LAMPIRAN 1

SURAT AKUAN PERSETUJUAN IBU BAPA / PENJAGA MENGHANTAR MURID HADIR

SESI PERSEKOLAHAN PRA SEKOLAH KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
SEKOLAH KEBANGSAAN SUNGAI PUSU

Saya : .........................................................................................................................................
No.Kad Pengenalan : .............................................
Beralamat : .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
No. Telefon ..............................................

Mengaku adalah waris kepada murid pra sekolah bernama di bawah :

Nama Pelajar : .........................................................................................................................................

Tahun : Pra Sekolah
No. MyKid / Surat Lahir : ................................................
Sekolah : ..........................................................................................................................................

Dengan ini **bersetuju / tidak bersetuju untuk menghantar anak / jagaan saya untuk menghadiri persekolahan pra sekolah
Kementerian Pendidikan Malaysia Sekolah Kebangsaan Taman Seri Gombak 2 bermula 1 Julai 2020.
**Potong mana-mana yang tidak berkenaan sahaja

2. SEKIRANYA SAYA BERSETUJU, saya memahami bahawa soal keselamatan dan kesihatan anak / jagaan adalah
menjadi tanggungjawab saya sepanjang tempoh persekolahan mereka di sekolah ini.
3. Saya dengan ini memberikan kebenaran kepada sekolah untuk mengambil langkah susulan mengikut Prosedur
Operasi Standard (S.O.P) Kementerian Kesihatan Malaysia dan Garis Panduan Pembukaan Pra Sekolah Kementerian
Pendidikan Malaysia sekiranya ada berlaku jangkitan atau penyebaran wabak dikalangan murid-murid pra sekolah di
sekolah ini.
4. Saya juga akan memberikan kerjasama sepenuhnya kepada pihak sekolah untuk memaklumkan lebih awal sekiranya
anak / jagaan saya menghadapi masalah kesihatan yang merangkumi tanda-tanda penularan wabak Covid-19 atau
Influenza A atau masalah-masalah kesihatan yang tidak membenarkan keupayaan anak / jagaan saya untuk hadir ke
sekolah.
5. Sekiranya anak / jagaan saya mengalami masalah kesihatan semasa dalam sesi persekolahan, saya berjanji akan
memberikan kerjasama secara segera untuk hadir dan mengambil anak / jagaan saya untuk membuat saringan dan
pemeriksaan kesihatan bagi mengelakkan sebarang jangkitan kepada murid-murid dan guru-guru yang terlibat di pra
sekolah ini.
6. Saya juga bersetuju untuk membuat pengisytiharan kesihatan dengan mengisi Borang Akuan Pengisytiharan
Kesihatan Kanak-Kanak Kementerian Kesihatan Malaysia (Lampiran 2). Segala maklumat yang dibekalkan dalam
borang tersebut akan dinilai terlebih dahulu untuk memastikan kesihatan anak / jagaan tuan dalam keadaan baik dan
tiada risiko jangkitan mana-mana penyakit-berjangkit kepada murid-murid lain.
7. Sekiranya ada, pihak sekolah boleh mengarahkan pihak tuan untuk mendapatkan nasihat pakar kesihatan / doktor
untuk memastikan anak / jagaan tuan dapat hadir ke sekolah tanpa membawa sebarang risiko penyebaran penyakit –
berjangkit yang lain kepada murid-murid di sekolah ini.
8. Dengan ini saya mengakui segala maklumat yang dibekalkan termasuk di dalam Borang Akuan Pengisytiharan
Kesihatan Kanak-Kanak Kementerian Kesihatan Malaysia (Lampiran 2) adalah benar dan mematuhi Akta Pencegahan
Dan Pengawalan Penyakit Berjangkit 1988 (Akta 342)
9. Saya juga mengesahkan anak / jagaan dan keluarga tidak mempunyai kontak rapat dengan mana-mana individu yang
telah disahkan positif Covid-19 dalam tempoh 14 hari selepas ianya berlaku.
10. Saya faham dan akur sekiranya penyiasatan sekolah mendapati maklumat yang telah diberikan oleh saya tidak benar,
anak / jagaan saya tidak akan dibenarkan hadir untuk satu tempoh yang telah ditetapkan oleh Kementerian Kesihatan
Malaysia setelah saringan dan pemeriksaan dijalankan menunjukkan ada tanda-tanda jangkitan berlaku terhadap anak
/ jagaan atau keluarga saya sendiri.

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga : ..........................................................

Nama Ibu Bapa / Penjaga : .............................................................................................................................................
Tarikh : ................................
 Lampiran 2
BORANG AKUAN PENGISYTIHARAN KESIHATAN KANAK-KANAK

AKUAN PENGISYTIHARAN KESIHATAN BAGI KANAK-KANAK

Nama kanak-kanak:
No K/P:
Nama ibu:
No. Telefon:
No K/P:
Nama bapa:
No. Telefon:

Alamat Tempat Tinggal:

Alamat Kampung Ibu/Bapa:

No Tel Ibu/Bapa: No. Tel Rumah:

Maklumat adik-beradik kanak-kanak

Bil Nama Umur Tahap Kesihatan: Dalam masa 2 minggu lepas adalah: Lain-lain
*Tanda ( ∕ ) untuk “Ya”
Demam Batuk Selsema Sakit Masalah
Tekak Penafasan
1
2
3
4
5

Semasa tempoh PKP, adakah kanak-kanak dan adik-beradik tinggal bersama ibu bapa? Jika tidak, sila nyatakan alamat dan hubungan penjaga
bersama kanak-kanak.

Adakah ahli keluarga lain atau sesiapa yang tinggal bersama kanak-kanak dalam tempoh PKP?

Sejarah perjalanan semasa tempoh PKP. Adakah kanak-kanak pernah pergi ke:
Luar negara. Jika ya. Nyatakan:
…………………………………………
Melawat hospital atau orang sakit
Menghadiri perhimpunan ramai
Menghadiri majlis keagamaan
Menghadiri majlis keramaian
Tanda ( ∕ ) untuk “Ya”

Adakah kanak-kanak dan keluarga pernah berhubung dengan orang yang disahkan atau disyaki positif Covid19? YA / TIDAK

Saya …………………………………………………………….................................................No.K/P..............................................................sebagai
ibu/bapa/penjaga berjanji tidak akan menghantar kanak-kanak di atas ke TASKA sekiranya kanak-kanak didapati tidak sihat. Saya memahami
bahawa pihak pengurusan TASKA boleh tidak menerima anak saya sekiranya tidak berpuas hati dengan tahap kesihatan kanak-kanak. Kanak-
kanak hendaklah dirujuk kepada pegawai perubatan sebagaimana dalam Peraturan TASKA 2012.
Saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar dan betul. Saya sesungguhnya
faham sekiranya apa-apa maklumat yang saya berikan atau pengesahan ini tidak benar,tidak betul atau palsu, saya boleh dikenakan tindakan
dibawah peruntukan mana-mana undang-undang. Walau bagaimanapun, borang akaun pengisytiharan kesihatan yang baru hendaklah diisi jika ada
perubahan maklumat di atas selepas hari ini.
Akuan ini di buat oleh:

No. K/P:

Tandatangan: Tarikh: