LAMPIRAN 6

BORANG AKUAN PENGISYTIHARAN KESIHATAN MURID

AKUAN PENGISYTIHARAN KESIHATAN BAGI MURID

Nama Murid:

Nama Ibu: No. K/P:

No. Telefon:
Nama Bapa: No. K/P:
No. Telefon:
Alamat Tempat Tinggal:

Alamat Kampung Ibu/Bapa:

No. Telefon Ibu/Bapa: No. Telefon Rumah:

Maklumat adik beradik murid:

Bi Nama Umur Tahap Kesihatan Dalam Masa 2 Minggu Lepas: Lain-

l Tandakan ( √ ) untuk “Ya” lain
Dema Batuk Selsema Sakit Masalah
m Tekak Pernafasan
1.
2.
3.
4.
5.

Semasa tempoh PKP, adakah murid dan adik-beradik tinggal tinggal bersama ibu bapa? Jika tidak, sila nyatakan
alamat dan hubungan penjaga bersama murid

Adakah ahli keluarga lain atau sesiapa yang tinggal bersama kanak-kanak dalam tempoh PKP?

Sejarah perjalanan semasa tempoh PKP. Adakah murid pernah pergi ke:

Luar negara. Jika ya.

Nyatakan: …………………………
Melawat hospital atau orang sakit
Menghadiri perhimpunan ramai
Menghadiri majlis keagamaan
Menghadiri majlis keramaian
Tandakan ( √ ) untuk “Ya”
Adakah murid dan keluarga pernah berhubung dengan orang disahkan atau disyaki Covid-19?

Saya ……………………………………………………………………... No. K/P: …………………………………. sebagai

ibu/bapa/penjaga berjanji tidak akan menghantar murid di atas ke PRASEKOLAH sekiranya murid didapati tidak
sihat. Saya memahami bahawa pihak pengurusan PRASEKOLAH boleh tidak menerima anak saya sekiranya tidak
berpuas hati dengan tahap kesihatan murid. Murid hendaklah terus dirujuk kepada pegawai perubatan oleh
ibu/bapa/penjaga sendiri.

Saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar dan
betul. Saya sesungguhnya faham sekiranya apa-apa maklumat yang saya berikan atau pengesahan ini tidak benar,
tidak betul atau palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah peruntukan mana-mana undang-undang. Walau
bagaimanapun, borang akuan pengisytiharan kesihatan yang baru hendaklah diisi jika ada perubahan maklumat di
atas selepas hari ini.

No. K/P:

Tandatangan: Tarikh: