FORM KEP MEDIKAL BEDAH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU
KESEHATAN PROGRAM STUDI
NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tgl / jam MRS : 05-04-2022/ 13.00 Ruang : Catleya

Tgl. Pengkajian : 05-04-2022 /14.00 No. Register : 146xxx
Diagnosa Medis : CKD+Anemia+Melena

A. Identitas Klien
Nama : Tn.Y Suami / Istri / Orang tua :
Umur : 50th Nama : Ny.Y
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan :
Agama : Islam Alamat : Ambulu
Suku / Bangsa : Jawa
Bahasa : Indonesia Penanggung jawab :
Pendidikan : SMA Nama :Ny.Y
Pekerjaan : TNI/POLRI Alamat :Ambulu
Status : Kawin Sumber
Alamat : Tegalsari-Ambulu Biaya :BPJS KELAS II

B. Keluhan Utama
Sesak disertai batuk
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sering MRS kurang lebih 8x MRS, terakhir MRS ….. , pasien mengeluh
sesak napas dan batuk , serta bab warna hitam
Upaya yang telah dilakukan :
…………………………………………………………………………………………...................
Terapi yang telah diberikan :…………………………………………………………….................
…………………………………………………………………………………………...................
D. Riwayat Kesehatan Dahulu
Riwayat Alergi……...…………………………………………………………………...................
Riwayat Sakit…….……………………………………………………………………...................
Riwayat Pemakaian Obat...……………………………………………………………...................
Lain-lain….……………………………………………………………………………...................
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan didalam keluarga ada tidak memiliki penyakit yang sama, namun terdapat
anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit turunan yaitu DM dan hipertensi.

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP MEDIKAL BEDAH
Genogram :
Ket : : perempuan
: laki-laki
X : meningga
: pasien

F. Perilaku dan Lingkungan Yang Mempengaruhi Kesehatan

G. Riwayat Psikososial dan Spiritual

1. Adakah orang yang terdekat dengan pasien : Ada
2. Interaksi dalam keluarga?
Pola Komunikasi : sebelum dan saat sakit klien tidak memiliki masalah
komunikasi dengan keluarga
Pembuatan keputusan : kepala keluarga
Kegiatan kemasyarakatan :
3. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : perubahan peran dalam keluarga
4. Masalah yang mempengaruhi pasien? : masalah penyakit yang diderita saat ini
5. Mekanisme koping terhadap stress?
() Pemecahan masalah () Minum Obat
() Makan () Cari pertolongan
() Tidur () lain-lain : menonton TV atau
6. Persepsi pasien terhadap keluarga
Hal yang sangat dipikirkan saat ini :…………………………………………………...
Harapan setelah menjalani perawatan : dapat sehat kembali
Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : mulai mengurangi aktivitas seperti
biasanya
7. Sistem nilai Kepercayaan?
Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada
Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan : -
H. Pola Kebiasaan
1. Pola nutrisi dan metabolisme
Skreening Gizi (MST)
1. Adakah penurunan berat badan 6 bulan 2. Asupan makan menurun/tidak nafsu
terakhir makan
□ Tidak ada (Skor 0) □ Tidak (Skor 0) □ Ya (Skor 1)
□ Tidak yakin/tahu (Skor 1)
/baju longgar Hasil
□ Ada, berapa Penurunannya □ < 2 = tidak beresiko mal nutrisi
□ 1-5 Kg (Skor 1) □ 11-15 Kg (Skor 3) □ ≥ 2 = beresiko mal nutrisi
□ 6-10 Kg (Skor 2) □ >15 Kg (Skor 4)

Hal Yang Dikaji Sebelum Sakit Di RS/Saat ini

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH Jember
FORM KEP MEDIKAL BEDAH
Frekuensi makan : ...x/hari Makan 3x /hari
Porsi makan yang dihabiskan Porsi makan habis
Tidak ada
Makanan yang tidak disukai
Makanan yang membuat alergi
Makanan pantangan
Makanan diet
Penggunaan obat sebelum makanan
Penggunaan alat bantu (NGT, dll)

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH Jember
 3. Pola eliminasi
BAK
Frekuensi :………………………………………………………………….......................
Jumlah :……………………………………………………………………...................
Karakteristik :…………………………………………………...............................................
Alat Bantu :………………………………………………………………...........................
………………………………………………………………………………………….............
BAB
Frekuensi : BAB 5-6X
Jumlah :-
Karakteristik : berwarna hitam dan lembek
4. Pola aktifitas
Aktivity Daily Living (Mandiri, dibantu sebagian, dibantu total)
Makan/minum : sebelum sakit mandiri dan saat sakit dibantu sebagian
Berpakain : sebelum sakit mandiri dan saat sakit dibantu sebagian
Toileting : sebelum sakit mandiri dan saat sakit dibantu sebagian
Mobilisasi di tempat tidur : sebelum sakit mandiri dan saat sakit dibantu sebagian
Berpindah : sebelum sakit mandiri dan saat sakit dibantu sebagian
Ambulasi : sebelum sakit mandiri dan saat sakit dibantu sebagian
Respon tubuh terhadap aktifitas
5. Pola istirahat – tidur
Durasi : sebelum sakit tidur ± 7jam , saat sakit pasien tidurnya berkurang
Gangguan saat batuk tidak bisa tidur
6. Pola kognitif dan persepsi sensori
Tidak ada gangguan pada pola kognitif dan persepsi sensori
7. Pola konsep diri
Citra Tubuh : pasien merasa tidak percaya diri saat menderita sakit ini
Identitas Diri.: pasien seorang laki-laki
Harga diri : pasien ingin segera sembuh seperti sedia kala tanpa harus bergantung pada
orang lain
Ideal Diri : pasien ingin kembali menjalani sebagai kepala keluarga seperti dulu
Peran Diri : pasien ingin kembali menjadi ayah dan suami seperti saat sehat
8. Pola fungsi seksual – seksualitas
Klien menikah dan memiliki 3 anak perempuan

I. Pemeriksaan Fisik
1. Status kesehatan umum
Keadaan / penampilan umum :
Kesadaran :Composmentis G C S : E4 V5 M6
BB sebelum sakit :…………………………. TB : ..……………………...
BB saat ini :…………………………. BB ideal:………………………
Status gizi :…………………………..
Tanda– tanda Vital :
TD : 140/80 mmHg Suhu : 36,5 ° C
N : 70 x/mnt RR : 20 x/mnt

Intake Cairan :………………..cc Balance Cairan :………………cc

Output Cairan :………………..cc

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH Jember
 2. Kepala & Leher
Bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, mukosa bibir
pucat, konjungtiva anemis, bibir kering dan pecah-pecah
3. Thorax (dada)
Pemeriksaan Paru Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
ringan, warna kulit rata Perkusi : pekak
Perkusi : sonor Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan Auskultasi : S1 S2 tunggal
Auskultasi : tidak terdengar suara ronchi atau
wheezing

4. Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat luka ,
Auskultasi : bising usus 10x/menit
Perkusi : tympani
Palpasi : nyeri tekan pada ulu hati

5. Tulang belakang
Tidak ada lesi, bentuk simetris tidak terdapat kelainan tulang belakang
6. Ekstrimitas
Tangan : pergerakan bebas terpasang infus ditangan kanan
Kaki : Terdapat odema pada kaki sebelah kiri, pergerakan bebas
7. Integumen
Kulit tampak kering, turgor >3detik
8. Genetalia dan anus
Tidak terkaji .
9. Pemeriksaan neurologis
GCS : E4 V5 M6

J. Pemeriksaan Diagnostik
Tgl Jenis Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan

K. Terapi
Nama Obat Rute Dosis Efek Samping Nama Obat Rute Dosis Efek Samping

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH Jember
 1. PZ Infus 6. Oral 300
Candesartan
2. Kalnex IV 3x500mg 7. 5amp/24
pantoprazole Iv/pump jam
3. Asam folat Oral 3x1 8. Lasix 5mg/jam
Iv/pump
4. Codein Oral 3x15 mg 9
5. Amlodipin Oral 1x10mg 10

……………., …………………
Mahasiswa,

NIM : …………………….

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH Jember