KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

CASE CLERKING

Nama Pelatih :

No. Matrik :

Tahun : Semester :

Kawasan Penempatan :

BAHAGIAN 1 : BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT

Nombor Pendaftaran : Nombor K/P :

-TIDAK PERLU DIISI-

Nama:

-TIDAK PERLU DIISI-

Jantina : Bangsa : Pekerjaan : Umur :

Lelaki / Perempuan

Alamat : No. Tel :

-TIDAK PERLU DIISI- -TIDAK PERLU DIISI-

Hospital / Jabatan / Klinik : Tarikh :

BAHAGIAN 2 : RIWAYAT PESAKIT

Aduan Utama :

Sejarah penyakit kini :

Sejarah penyakit lalu (Termasuk alahan ubatan) :

Sejarah keluarga :

Sejarah sosial :

Sejarah Obstetrik & Ginekologi :

KAJIAN SEMULA SISTEM TUBUH BADAN:

KHAS UNTUK PEDIATRIK :

Sejarah kelahiran :

Sejarah pemakanan :

Sejarah Tumbesaran :

IMUNISASI:

Jenis imunisasi Tarikh Jenis imunisasi Tarikh

BCG DPT + Polio Dos 1

Hepatitis B Dos 1 DPT + Polio Dos 2

Hepatitis B Dos 2 DPT + Polio Dos 3

Hepatitis B Dos 3 DPT + Polio Booster 1

Campak DT + Polio Booster 1

(Lain-lain imunisasi)

BAHAGIAN 3 : PEMERIKSAAN FIZIKAL

Pemeriksaan Am:

Tanda Vital:-

Penilaian kesakitan:

Suhu badan: Kadar pernafaan: Tekanan darah:

Kadar nadi: Ritma nadi: Isipadu nadi:

Berat badan:

Pemeriksaan kepala dan sistem deria khas: (mulut, tekak, telinga, hidung, mata dan leher)

Bahagian Dada:
Jantung:

Paru-paru:

Abdomen:
Sistem Saraf:

Anggota Tangan dan Kaki:

Lain-lain: (termasuk Genitalia, Rektum, dan sebagainya)

BAHAGIAN 4 : RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELEVAN

BAHAGIAN 5 : DIAGNOSIS

Diagnosis Sementara:

Diagnosis Perbezaan: 1.
2.
3.
4.

BAHAGIAN 6 : PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN YANG PENTING DAN RELEVAN

BAHAGIAN 7 : PENERANGAN PENGURUSAN RAWATAN

BAHAGIAN 8 : NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT/PENJAGA
LAPORAN REFLEKTIF:
(Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah diperolehi
daripada pengkajian kes ini)

Pengurusan kes: Baik Memuaskan Lemah

Refleksi pembelajaran yang diperolehi daripada pengkajian kes ini:

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………