JUKNIS PENGISIAN FORM TB 01

Kartu ini disimpan di Unit Pelayanan Kesehatan (Puskesmas, RS, BBKPM/ BKPM/ BP4, dan
lain-lain) dimana penderita tersebut mendapat pengobatan.

Nama penderita : Tulis nama lengkap pasien.

Telp. : Bila ada tulis nomor telepon pasien yang dapat dihubungi

NIK : wajib isi nomor induk kependudukan pasien sesuai yang tertera di KTP

Alamat lengkap : Tulis alamat lengkap pasien

Jenis kelaman : isi kotak sesuai jenis kelamin dengan tanda √ didalam kolom

Jika wanita usia subur : isi sesuai dengan tanda kondisi pasien dengan tanda √

Tanggal Lahir : isi tanggal lahir pasien tuliskan umur ..tahun …bulan

Berat badan : isi sesuai dengan hasil pemeriksaan ..Kg

Tinggi badan : isi sesuai dengan hasil pemeriksaan ..cm

Parut BCG : dengan tanda √ sesuai hasil pemeriksaan

Jumlah skoring TB anak : sesuai hasil pemeriksaan dr spesialis anak

Nama pengawas pengobatan/ PMO : Tulis lengkap,

Telp. : Bila ada tulis nomor telepon PMO yang dapat dihubungi

Alamat lengkap PMO : Tulis alamat lengkap PMO

Nama faskes : tulis RSPI Prof Dr Sulianti Saroso

Kab /kota : tulis Jakarta Utara

Tahun : Tahun mulai pengobatan pasien

Provinsi : tulis DKI Jakarta

No. Reg. TB.03 UPK/ No. Reg. TB Kabupaten : Diisi oleh wasor sesuai nomor register Tb
kabupaten/ kota (TB03)

Lakukan pemeriksaan sesuai petunjuk, kemudian tulislah tanggal dan hasil pemeriksaan
tersebut. akhir bulan ke 2, dan seterusnya. Tanggal : Adalah tanggal gradasi positif tertinggi

No. Reg. Lab : Nomor Register Lab sesuai formulir TB.05 yang dikirim kembali ke anda.
BTA : Tulis hasil tingkat positif (gradasi) yang tertinggi (misal : ++ = ditulis 2+, +++ =
ditulis 3+). Tulis hasil TCM.

Catatan : Tulis hasil pemeriksaan lain yang dilakukan

Uji tuberculin :……………………..mm (indurasi bukan ertimia )

Foto toraks : tulis tanggal :……/……/…….. No. seri :

Kesan : tulis hasil exspertise

Biopsi jarum halus ( FNAB): tanggal……./……/……. Hasil : tulis hasil pemeriksaan

Biakan hasil contoh uji selain dahak : beri tanda √ sesuai hasil pemeriksaan di kolom yang
tersedia.

Kegiatan TB DM

Riwayat DM : lingkari sesuai konsisi pasien apakah ya atau tidak

Hasil Tes DM (Hba1c): lingkari sesuai pemeriksaan apakah postif atau negative

Terapi DM : lingkari sesuai terapi yang didapat apakah OHO atau Insulin

Tipe diagnosis dan klasifikasi pasien TB

Tipe diagnosis : Beri tanda √ pada kotak yang sesuai. Jika pilihan pada terkonfirmasi
bakteriologis jika hasil BTA dan TCM menunjukkan hasil positif untuk diagnosis klinis jika
hasil rontgen menunjukkan hasil TBb paru/infiltrate. Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi :
beri tanda √ untuk pasien lokasi TB paru atau beri tanda √ pada kotak Ekstra Paru, tulislah
dimana lokasinya, misalnya kelenjar limfe.

Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya : Beri tanda √ pada kotak yang
sesuai. Jika pilihan pada kotak lain-lain, sebutkan tipenya, misalnya Gagal.

Klasifikasi berdasarkan status HIV : beri tanda √ sesuai hasil pemeriksaan HIV pasien

Dirujuk oleh : beri tanda √ pada kolom yang sesuai hasil pengkajian misal : inisiatif
pasien/keluarga, dll.

Pindahan dari : Nama Faskes, Alamat Faskes, Kab/Kota , Provinsi sesuai hasil pengkajian.

Pemeriksaan kontak , kontak erat dengan anak, sebutkan :….. isi sesuai hasil pengkajian

: Tulis nama, jenis kelamin, umur dari semua orang yang tinggal serumah dengan pasien
BTA positif. Dan isi dikolam hasil pemeriksaan kontak : *) hasil diisi : untuk Dewasa : sehat/
sakit TB, untuk Anak : Sehat / infeksi laten TB/ sakit TB tindak lanjut sesuai tindakan yang
diberikan (diobati /diberi profilaksis di puskesmas/ poli konseling jika pasien positif.
Halaman ke 2 (bagian belakang) formulir TB.01:

Panduan OAT : Beri tanda √ pada kotak kategori obat yang sesuai.

Bentuk OAT : Beri tanda √ pada kotak bentuk obat yang sesuai.

Sumber obat : : Beri tanda √ pada kotak sumber obat yang sesuai.

Tahap awal /intensif : Isi kolom yang sesuai apakah KDT ( Kombinasi Dosis Tetap /FDC) :

Bulan isi nama bulan saat pasien pertama kali meminum obat ,kotak-kotak tanggal, beri tanda
√ jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas. Jika
obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah, beri tanda ⎯⎯⎯ (garis lurus) pada kotak-
kotak tersebut sebanyak jumlah obat yang diberikan, misalnya diberi 4 blister maka beri
tanda garis lurus pada 4 kotak. Hitung jumlah obat yang diminum setiap akhir bulan. Tulis
BB pasien sesuai hasil pemeriksaan.

Tahap Lanjutan : Isi jenis obat yang diberikan apakah lepasan Rifampisin dan INH atau 2
FDC. Beri tanda √ pada kotak kategori obat yang sesuai. Kolom pemberian obat : Cara
pengisiannya hampir sama seperti pada tahap awal/intensif. Pada kotak tanggal beri tanda √
jika penderita datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas
kesehatan. Beri tanda ⎯ (strip) pada setiap “kotak-tanggal” dimana obat akan diminum dan
diberikan untuk dibawa pulang. Hitung jumlah obat yang diminum setiap akhir bulan . tulis
BB sesuai hasil pemeriksaan.

Catatan : Disediakan untuk menulis informasi lain yang dianggap penting dari penderita tsb.

Rujukan / Pindahan Pasien TB

*) apakah pasien pindah pengobatan beri tanda √ pada kolom yang tersedia tuliskan nama
faskes Tujuan………kabupaten/kota…….. dan provinsi…………………..

Pindah pengobatan beri tanda √ pada kolom yang tersedia tulis nomor register TB RO……

Layanan Tes dan Konseling HIV selama pengobatan TB :

Tanggal pre test konseling : Tulis tanggal pelaksaaan pre test konseling. Tempat/ tanggal test
Tulis tanggal dan tempat pelaksanaan test.

Tanggal dianjurkan tes : Tulis tanggal yang dianjurkan untuk pasien dan hasil Tes * (R/I/NR)
hasil Tes ditulis dengan kode R : Reaktif, I : Indeterminate NR : Non Reaktif.

Layanan PDP ( Perawatan Dukungan dan Pengobatan)

Nama Faskes PDP : Tulis nama PDP tulis No.Reg. Nasional , PPK (Pengobatan Pencegahan
Kotrimoksazol) tuliskan Ya atau Tidak.,Pemberian ART (Anti retro viral ) tuliskan Ya atau
Tidak

Hasil akhir pengobatan : Tulislah tanggal hasil akhir pengobatan dalam kotak yang sesuai.
Beri tanda √ pada kolom yang tersedia apakah pasien sembuh ( jika pasien pengobatan paru
dengan hasil BTA awal positif dan diakhir pengobatan menjadi negative. pengobatan lengkap
( pada pasien ekstra paru ),gagal ( hasil bta awal positif bulan ke dua negative dan diakhir
menjadi positif. Kolom meninggal jika pasien meninggal, putus berobat (loast of follow up )
2 bulan terkahir control. Tidak di evaluasi : dari petugas kesehatan tidak memeriksa
pemeriksaan penunjang.

Formulir TB.02 (Kartu Identitas Pasien) :

Kartu TB.02 disimpan oleh pasien. Selain mencatat identitas pasien, kartu ini dipakai pula
untuk mencatat paduan obat yang diberikan kepada pasien, jumlah obat yang telah diberikan
kepada pasien, tanggal harus kembali, tanggal pemeriksaan ulang dahak, dan catatan lain oleh
dokter atau perawat.

Cara pengisian halaman depan cukup jelas.

Nama : tuliskan sesuai yang tertera di kartu identitas pasien

Alamat lengkap : tuliskan sesuai yang tertera di kartu identitas pasien dan sesuai domisili
pasien.

Jenis kelamin : lingkari sesuai jenis kelamin pasien

Umur : isi berapa umur pasien dalam tahun.

No. Reg Kab : diisi sesuai registrasi

Nama unit pengobatan : tulis RSPI Prof Dr Sulianti Saroso

Klasifikasi penyakit : Beri tanda √ pada kolom yang tersedia apakah paru atau ekstra paru jika
ekstra paru tulis lokasi :…….

Tanggal mulai berobat : tulis tanggal saat pasien pertama kali berobat

Tipe penderita : Beri tanda √ pada kolom yang tersedia apakah baru , pindahan, kambuh, dll.

Tulis jenis panduan obat yang diberikan :……..

Cara pengisian halaman belakang :

Tanggal : Tulis tanggal kunjungan pasien sekarang

Tahap pengobatan : Tulis intensif atau lanjutan sesuai dengan tahap pengobatan yang
diberikan.

Jumlah obat yang diberikan : Tulis jumlah blister yang diberikan termasuk jumlah yang
dibawa pulang
Tanggal harus kembali : Tulis tanggal yang diminta pasien harus kembali untuk mendapat
pengobatan.

Tanggal perjanjian untuk pemeriksaan dahak ulang

: Cukup jelas Catatan penting : oleh dokter atau perawat

: Tulis catatan lain yang penting diketahui oleh penderita