INSTITUT PENDIDIKAN GURU KAMPUS TENGKU AMPUAN AFZAN

27200 KUALA LIPIS, PAHANG.

Borang Akuan Pengisytiharan Kesihatan Guru Pelatih

Bahagian A: Akuan Pengisytiharan Kesihatan Guru Pelatih

Nama:

No K/P: No. Telefon:

Alamat Tempat Tinggal:

Alamat Tempat Bertugas:

No Tel Tempat Bertugas: Tempat pemeriksaan kesihatan:

Demam (suhu:...........) Batuk

Tahap kesihatan dalam 2 minggu lepas adalah:

Selsema Sakit Tekak
*Tandakan ( / ) jika berkenaan
Sesak nafas Sihat sepenuhnya
Luar negara ( YA / TIDAK )

* Jika Ya, nyatakan ................................................................

Sejarah perjalanan semasa tempoh PKP atau
PKPP. Adakah anda pernah pergi : Kawasan Zon merah COVID-19 (Ya / Tidak)

* Jika Ya, nyatakan ................................................................

Bahagian B: Pengesanan kontak rapat

Adakah anda dan keluarga pernah berhubung dengan orang yang DIKUARANTIN, disahkan atau disyaki positif
Covid19?

Jika Ya, nyatakan :

Tarikh kali terakhir jumpa

dengan orang yang yang
DIKUARANTIN, disahkan atau
disyaki positif:

Alamat:

Hubungan:

1
Akuan pengisytiharan kesihatan guru pelatih:
Saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar dan
betul. Saya sesungguhnya faham sekiranya apa-apa maklumat yang saya berikan atau pengesahan ini tidak benar,tidak
betul atau palsu, saya boleh dikenakan tindakan dibawah peruntukan mana-mana undang-undang. Walau
bagaimanapun, borang akaun pengisytiharan kesihatan yang baru hendaklah diisi jika ada perubahan maklumat di atas
selepas hari ini.

Akuan ini di buat oleh:

..........................................................................
(Nama: ) Tarikh: ......................................

No K/P :

Disaksikan oleh:

...................................................................
Tanda tangan dan cop Pegawai kesihatan Tarikh: ........................................

JHEP IPGKTAA *kemas kini Julai 2020