Annex A

BORANG SIASATAN PERTUSSIS

BAHAGIAN KAWALAN PENYAKIT
KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

A. MAKLUMAT PESAKIT

Nama Penuh (HURUF BESAR): MUHAMMAD SHAH IMAN BIN MOHD SHALAHUDDIN
Nama Ibu/Bapa/Penjaga (jika berumur di bawah 12 tahun): NUR IZZATI

No. Pengenalan Diri: 230214020693

Warganegara Malaysia: Ya Keturunan: M

Tidak Negara asal:
Izin Tanpa izin Pemaustautin tetap

Jantina: Lelaki Perempuan

Tarikh lahir: Umur: 2 Hari / Bulan / Tahun

Alamat Kediaman: NO. 391,

JALAN SEROJA 2/8 PERSIARAN
AMANJAYA BANDAR
AMANJAYA

Poskod: 08000 Negeri: KEDAH

Nombor telefon: Rumah: Pejabat:

Tel. Bimbit: 014-9030778 e-mail:

B. PEMBERITAHUAN

Tarikh notifikasi: 16/4/2023 Sumber notifikasi: Klinik swasta

Klinik kerajaan Hospital swasta
Hospital kerajaan Makmal swasta
Tarikh masuk wad:15/4/2023 Makmal kerajaan Pencarian secara aktif
Komuniti Lain-lain
HSAH MELOR 1 Kontak kes
SP00821701
C. MAKLUMAT KLINIKAL
Batuk
– Tarikh mula: 13/3/2023
Tempoh gejala batuk (tarikh dari mula gejala sehingga tarikh mendapatkan rawatan) : ____ hari

Ya Tidak Tidak diketahui

Paroxysmal cough
Inspiratory whoop
Muntah selepas batuk
Cyanosis selepas batuk
paroxysm
Apnea
(exclude cyanotic episode)

Diagnosis : ______________________ Tarikh diagnosis: ____/___/___

KOMPLIKASI
Ya Tiada Tidak diketahui
Pneumonia
Seizure
Encephalopathy
Lain- lain: ______________________

Status pesakit: Hidup Mati Tidak diketahui

Jika mati, tarikh mati: _____________
Sebab kematian: __________________________________________

D. IMUNISASI ( Untuk diisi bagi pesakit yang berumur< 15 tahun sahaja)

Imunisasi DTP atau DTap Ya Tidak Tidak diketahui

Tarikh Imunisasi Jenis Tempat Kod jenis vaksin Kod Tempat menerima vaksinasi
1. __/__/___ ___ ___ A. DTP A. fasiliti kerajaan
2. __/__/___ ___ ___ B. DTap B. fasiliti swasta
3. __/__/___ ___ ___ C. DTP/Hib C. fasiliti kerajaan & swasta
4. __/__/___ ___ ___

Sumber maklumat imunisasi: Kad lisan Buku rekod Tidak diketahui

Jika tiada vaksinasi, nyatakan sebabnya: ________________________________

E. DATA MAKMAL

Adakah ujian dilakukan bagi Bordetella pertussis Ya Tidak Tidak diketahui

Culture: Tarikh sampel diambil:___/___/___

Keputusan:

PCR: Tarikh sampel diambil:16/4/2023

Keputusan:

IgM IgG Tarikh sampel diambil:___/___/___ Keputusan:

Total Ig Tarikh convalescent sample di ambil: ___/___/___ Keputusan:

Nota: Kenaikan 4 - kali ganda titer dari sampel convalescent boleh dipertimbangkan sebagai serologi positif bagi
Whooping cough. Keputusan dari satu sampel tidak boleh diterima sebagai pengesahan makmal bagi suspected kes
Whooping cough.

F. Rawatan

Adakah rawatan antibiotik diberi? Ya Tidak

Apakah antibiotik pertama yang diberi? ______________________
Tarikh mula: ___/___/___
Tempoh rawatan: ____ (hari)

G: Punca jangkitan disyaki:

Tadika Jiran
Sekolah Perjalanan ke luar Negara
Klinik Lain- lain
Hospital Tidak diketahui
Rumah

H: Pergerakan dalam tempoh 3 minggu kebelakangan

PESAKIT DUDUK BERSAMA 5 ORANG AHLI KELUARGA. SEMUA TIDAK

BERSIMPTOM. PESAKIT DIJAGA OLEH EMAK DI RUMAH SELEPAS
DILAHIRKAN

Pegawai Penyiasat: PPKP DANISH KUMAR Disemak oleh:

Tarikh siasatan: 16/4/2023 Tarikh: : 16/4/2023

I: ULASAN PEGAWAI KESIHATAN DAERAH

Nama:

Tanda tangan:

Tarikh :

Jawatan:

Nama hospital / klinik / pejabat kesihatan &

alamat