PEMERINTAH KABUPATEN MAHAKAM ULU

PUSKESMAS LONG HUBUNG

Alamat : Jl. Pembangunan RT. IV, Kampung Long Hubung Ulu, Kabupaten Mahakam Ulu
Kode Pos 75576

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pekerjaan :

Instansi :

Dengan ini membuat pernyataan bahwa apabila dikemudian hari ada pemeriksaan atau temuan

BPK/Inspektorat yang bersangkutan dengan pembayaran insentif, maka saya bersedia

mengembalikannya.

Demikian pernyataan ini sya buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Long Hubung, ……………………….2018

Yang Membuat Pernyataan,

(Materai 6000)

(…………………………………)
NIP.