PATIENT SAFETY

...Safe care is not option.

It is the right of every patient, who
entrust their care to our healthcare
systems..... Sir Liam Donaldson,
Chair WHO Alliance for Patient Safety,
Forward Programme, 2006 - 2007
Kenapa harus ada
Patient Safety .....???
 Risiko...
SELALU MELEKAT dengan proses
pengobatan kepada pasien itu
sendiri
 Laporan Insiden
Keselamatan Pasien ke
KKPRS PERSI
2006 - 2010
Laporan Insiden berdasarkan kejadian

6.00%

48.00%
46.00%

KNC KTD LAIN-LAIN

 Insiden berdasarkan tempat kejadian
1.3%

3.4%
3.4%

5.5%

25.50%
5.5%

6.9%

8.3%
12.40%

10.30%

Ruang Rawat Umum IGD Ruang Rawat Anak ICU OK Ruang Rawat Bedah Kamar Bersalin Radiologi Ruang Rawat Kebidanan Poliklinik
Insiden berdasarkan unit penyebab
2.8%
3.4%
3.4%

4.8%

28.30%
5.5%

6.2%

6.9%

15.20%
8.30%

KEPERAWATAN FARMASI IPSRS RADIOLOGI BEDAH OBSGYN IGD IPD LAB GIZI
 Katagori Insidens
2.10%
1.40%
2.10%
2.80%

4.10%

24.80%
5.50%

6.90%

13.10%
15.20%

PEMBERIAN OBAT PATIENT ACCIDENTS PENGELOLAAN KLINIS ALAT MEDIS PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
DOKUMENTASI KOMUNIKASI INFRASTRUKTUR SUMBER DATA INOK
HOSPITAL PATIENT SAFETY

Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien agar lebih aman

Hal ini termasuk :
1. Manajemen Risiko thd perawatan pasien
2. Pelaporan
3. Analisis
4. Lesson learned
5. Follow Up
6. Implementasi solusi......untuk meminimalkan timbulnya risiko
TUJUAN PATIENT SAFETY

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS

2. Meningkatnya akuntabilitas RS terhadap pasien dan
masyrakat.
3. Menurunnya incident di RS.
4. Tidak terjadi pengulangan incident.
KOMPONEN PATIENT SAFETY

1. Identifikasi pasien dengan tepat

2. Tingkatkan komunikasi efektif.
3. Tingkatkan keamanan obat berisiko tinggi.
4. Pembedahan tepat sisi, prosedur dan pasien.
5. Mengurangi risiko infeksi nosokomial
6. Mengurangi risiko pasien cidera akibat jatuh
IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN TEPAT

1. Mengidentifikasi pasien dari :

Nama Pasien
Tanggal Lahir Pasien
IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN TEPAT

2. Identifikasi dilakukan setiap melakukan prosedur, terutama :

Memberikan obat, transfusi atau produk darah
Mengambil darah atau spesimen lainnya untuk pemeriksaan
Memberikan perawatan / prosedur pelayanan
IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN TEPAT

3. Gelang identitas pasien :

Putih : identitas pasien

Kuning : pasien risiko jatuh

Ungu : pasien DNR

Merah muda : bayi baru lahir perempuan

Biru muda : bayi baru lahir laki laki

Merah : pasien alergi

IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN TEPAT

TIPS :
1. Petugas meminta pasien untuk menyebutkan nama & tanggal
lahir sebelum melakukan prosedur.
2. Untuk kondisi pasien tak sadar/pasin anak/keterbatasan
lainnya, identitas dapat ditanyakan kepada penunggu pasien.
3. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan gelang pasien .
IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN TEPAT

TIPS :
1. Petugas meminta pasien untuk menyebutkan nama & tanggal
lahir sebelum melakukan prosedur.
2. Untuk kondisi pasien tak sadar/pasin anak/keterbatasan
lainnya, identitas dapat ditanyakan kepada penunggu pasien.
3. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan gelang pasien .
TINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF

1. Read Back

Bacakan kembali kepada pemberi instruksi

(konfirmasi & verifikasi dilakukan langsung).

Lengkapi dokumen verifikasi secara tertulis 24 jam.

TINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF

S-B-AR
Situation Background Assessment - Recommendation
Tingkatkan komunikasi efektif

Tips :

1. Utamakan komunikasi secara tertulis

2. Gunakan singkatan baku yang berlaku di RS

setempat
 TINGKATKAN KEAMANAN OBAT BERISIKO TINGGI
Daftar obat yang membutuhkan perhatian
Larutan pekat
Agonis adrenergik Obat Hipoglikemik oral
Antagonis adrenergik Insulin
Obat Inotropik
Anestesi (umum, inhalasi, iv) Obat Sedasi sedang
Antiaritmia Narkotik Opiat
Obat Neurmuculer Block
Antithrombotik Agen Radiokontras
Dextrose Hipertonik ( 20%) Total Parenteral nutrition
Tingkatkan keamanan obat berisiko tinggi

2. Lokasi penyimpanan :
a. Narkotika & Elektrolit Pekat

Terpusat di farmasi, kamar Operasi, UGD, ICU & kamar

bersalin

b. Golongan Agonis Adrenergik

Disimpan di setiap unit yang memiliki Emergency Trolley

Tingkatkan keamanan obat berisiko tinggi
Tips :
Pemberian elektrolit pekat harus dengan pengenceran.
Elektrolit pekat disimpan dalam lemari terkunci &
diberi label kuning.
Emergency trolley harus terkunci dan dilakukan
pengecekan setiap shift.
Obat high Alert diberi label kuning.
Pastikan untuk membaca daftar obat High Alert.
PEMBEDAHAN TEPAT SISI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN

1. Tandai lokasi operasi (MARKING)

2. Sebelum dilaksanakan operasi,
lakukan TIME OUT
PEMBEDAHAN TEPAT SISI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN

1. MARKING
Pada organ yg memiliki 2 sisi, kanan dan kiri
Multiple Structure (jari tangan, jari kaki)
Multiple level (operasi tulang belakang)
Multipel lesi yang pengerjaanya bertahap
PEMBEDAHAN TEPAT PASIEN, TEPAT SISI, TEPAT PROSEDUR

1. TIME OUT, untuk memastikan :

Tepat Pasien
Tepat sisi
Tepat prosedur
PEMBEDAHAN TEPAT PASIEN, TEPAT SISI, TEPAT PROSEDUR

TIME OUT, juga dilakukan tindakan :

Endoskopi
Cathlab
ESWL
Tndakan di poli gigi
Prosedur Invasif
 MENGURANGI RISIKO INFEKSI NOSOKOMIAL

CUCI TANGAN, pada saat :

SEBELUM menyentuh pasien
SEBELUM melakukan prosedur bersih/aseptik
SETELAH terpajan cairan tubuh pasien
SETELAH menyentuh pasien
SETELAH menyentuh area sekitar pasien
 MENGURANGI RISIKO PASIEN CIDERA AKIBAT JATUH

Identifikasi pasien dengan risiko jatuh

- Gelang warna kuning
- Tanda di tempat tidur
MENGURANGI RISIKO PASIEN CIDERA AKIBAT JATUH

Upaya pencegahan pasien jatuh :

Tempat tidur harus dijaga dalam
kondisi rendah dan terkunci.
Tombol pemanggilan harus diletakkan di
posisi yang mudah tercapai.
Panggilan harus segera dijawab oleh
perawat.
INFORMED CONSENT / PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Diberikan oleh DOKTER sebelum pasien menjalani :

pembedahan
anestesi
transfusi darah
hemodialisa
INFORMED CONSENT / PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Meliputi :
Kondisi pasien
Rencana tindakan dan pengobatan
Potensi manfaat dan kelemahan
Peluang alternatif
Kemungkinan keberhasilan
Kemungkinan komplikasi yang berkaitan dengan pemulihan
Peluang hasil tindakan/pengobatan
JENIS INSIDEN
KPC

Pasien Tidak
Terpapar KNC / Near Miss
PROSES
PERAWATAN
Pasien Tidak Cidera (KTC) /
Pasien No Harm Incident
Terpapar
Pasien Cidera ( KTD) /
Adverse Event
Sentinel
 KONDISI POTENSIAL CIDERA (KPC)

Suatu situasi/kondisi yang sangat berpotensi

untuk menimbulkan cidera, tetapi belum
terjadi insiden.
Contoh : tak menanyakan identitas pasien
KEJADIAN NYARIS CIDERA(KNC) / NEAR MISS

Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu

tindakan/tidak mengambil tindakan yg dapat
menciderai pasien, tetapi cidera tak terjadi
karena pencegahan atau peringatan
Contoh : Pada saat memberikan obat yang
salah, dan pasien menyadarinya
KEJADIAN TIDAK CIDERA (KTC) / NO HARM INCIDENT

Suatu insiden yang sudah terpajan ke pasien

tetapi tidak menimbulkan cidera.
Contoh : Pasien minum obat penurun demam
yang bukan miliknya
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) /
ADVERSE EVENT

Suatu kejadian yang tidak diharapkan, yang

mengakibatkan cidera akibat melaksanakan
tindakan/tidak melakukan tindakan dan
bukan karena penyakit dasarnya.
Contoh : pasien jatuh di kamar mandi karena
terpeleset
 KEJADIAN SENTINEL

Suatu KTD yang mengakibatkan kematian

atau cidera serius.
Misal :
Operasi pada bagian tubuh yang salah.
 7 LANGKAH MENUJU PATIENT SAFETY

1. Bangun kesadaran akan nilai patient safety

2. Pimpin dan dukung staf anda
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
4. Kembangkan sistem pelaporan
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang patient safety
7. Cegah cidera melalui implementasi sistem patient safety
 Langkah-langkah penerapan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS)
1. Tetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola
program KPRS.
2. Susun program KPRS jangka pendek 1-2 tahun
3. Sosialisasi konsep dan program KPRS.
4. Pelatihan KPRS bagi staf dan manajemen.
5. Tetapkan Sistem Pelaporan Incident Keselamatan Pasien
6. Terapkan standar KPRS dan lakukan Self Assessment
7. Evaluasi periodik pelaksanaan program KPRS.