Dr.

WIDYATI, MClin Pharm, Apt

Farmasis Klinik RSAL Dr. Ramelan, Surabaya
Magister Farmasi Klinik Ubaya
 Dokumentasi Praktek
Farmasi Klinik
0 If you didnt document it, you didnt do it, is a common
mantra in many fields of health care. Pharmacists have
experience maintaining prescription records, but many
lack experience documenting patient care activities. More
comprehensive documentation practices are essential
when pharmacists implement patient care services,
0 Documentation helps to ensure the delivery of high-quality
patient care. Cipolle, Strand, and Morley, pioneers of
pharmaceutical care, have written, If you are not
documenting the care you provide in a comprehensive
manner, then you do not have a practice.(Cipolle RJ, Strand
LM, Morley PC, 2004)

Tuesday, November 03, 2015 2

 Etiquette for Communicating
With Prescribers
0 It is important to carefully word recommendations
that are sent to prescribers. Many prescribers
recognize the value that pharmacists bring to the
patient care team.
0 pharmacists may encounter resistance from
prescribers and should strive to carefully word all
recommendations so that prescribers do not feel that
their judgments are coming under attack or that the
pharmacists documentation leaves them exposed
legally

Tuesday, November 03, 2015 3

 PHARMACEUTICAL CARE
KEGIATAN:
0 Penyusunan Data Base (S,O) pasien dengan cara
penelusuran rekam medik, interview riwayat
pengobatan.
0 Assessment untuk menemukan Drug Related Problem
(DRP) dengan mengkaji resep,order pengobatan
0 Penyusunan Care Plan meliputi Rekomendasi Terapi,
Rencana Monitoring, Rencana Konseling
0 Implementasi Care Plan
0 Follow-up
 Komunikasi dalam Tim
Multidisiplin
Tertulis: SOAP, CORE, TITRS,PRIME

Lisan: diskusi di bangsal (Ward Round), via telpon

Tuesday, November 03, 2015 5

 Dokumentasi
0 Pelaksanaan Pharm Care didokumentasikan dalam rekam
medik (rumah sakit) atau dalam PMR bagi pelaksanaan di
komunitas.
0 Bagi apoteker yang belum mendokumentasikan praktiknya di
rumah sakit dalam rekam medik, maka sebaiknya membuat
dokumentasi sendiri yang akan dilaporkan kepada Komite
Farmasi dan Terapi
0 Dokumentasi berguna selain sebagai wujud praktik farmasi
klinik juga memiliki kekuatan hukum yang sewaktu-waktu
dapat dijadikan bukti dalam proses pengadilan.
0 Dokumentasi dapat digunakan sebagai bahan penelitian,
penyusunan angka kredit kepegawaian, serta ukuran
pembayaran jasa profesi.
Tuesday, November 03, 2015 6
 DOKUMENTASI
0 The authority to document pharmaceutical care in the PMR
is granted by the health care organization and medical staff
policies.
0 The authority to document pharmaceutical care in the PMR
comes with a responsibility to ensure that patient privacy
and confidentiality are safeguarded and the
communication is concise and accurate.
0 Nonjudgmental language should be used, with care taken
to avoid words that imply blame (e.g., error, mistake,
misadventure, and inadvertent) or substandard care (e.g.,
bad, defective, inadequate, inappropriate, incorrect,
insufficient, poor, problem, and unsatisfactory).

Tuesday, November 03, 2015 7

 DOKUMENTASI
Documentation by pharmacists should meet established
criteria for:
legibility,
clarity,
lack of judgmental language,
completeness,
appropriate use of a standard format (e.g., SOAP [subjective,
objective, assessment,

Tuesday, November 03, 2015 8

 Penelusuran RM Interview Riwayat
Pengobatan
PENYUSUNAN DATA BASE
 1. INTERVIEW RIWAYAT PENGOBATAN

0 Tujuan:
Peroleh info ttg drug use
Building database
Dokumentasi alergi
Menilai compliance
Menilai alasan penulisan resep
Menilai bukti drug abuse
Menilai tehnik penggunaan obat
Identifikasi obat yg akan berinteraksi

10
INTERVIEW RIWAYAT PENGOBATAN(cont.)
Prosedur:
Penelusuran Rekam Medik ttg diagnosa, Hx/ penyakit,
presenting condition

Penilaian kemanfaatan interview

Penentuan kemampuan pasien u/ berkomunikasi

Pelaksanaan interview

Dokumentasi

11
 INTERVIEW RIWAYAT PENGOBATAN(cont.)
0 Interview:
0 Ciptakan privacy
0 Salam, Perkenalan
0 Terangkan tujuan interview
0 Menghormati hak pasien u/ menolak/mengakhiri
interview
0 Mulai dg open question, kemudian close question
0 Tunjukkan affeksi, perhatian

12
 Database
Identitas,
karakteristik Subyektif
pasien

Obyektif

Tuesday, November 03, 2015 13

 Data
Subyektif
Bersumber dari
pasien/keluarga inti
Tidak bisa dikonfirmasi
kebenarannya
Dapat berupa keluhan ttg
obat
Riwayat obat/penyakit
yang diperoleh dari
pengakuan pasien dapat
pula dituliskan pada data
subyektif.
Tuesday, November 03, 2015
Obyektif
Bersumber dari hasil observasi,
pengukuran yang dilakukan oleh
profesi kesehatan lain
Contoh: TTV, Hasil Lab, bacaan
X-Ray,CT-Scan,USG,dll
Terkait obat, problem medik
yang akan mempengaruhi obat
(misal:CH,CKD)
Data Farmakokinetik:
t1/2,ikatan protein
Physical signs and clinical
symptoms relevant to the
patients drug therapy.
14
 Data Obyektif
0 Hari ke-1: data yang mendukung problem medik
(Diagnosa, underlying diseases, co-morbid)
0 Hari selanjutnya: data hasil monitoring, data yang
mendukung problem medik baru

Tuesday, November 03, 2015 15

 Kasus
0 Tn MB 45th, MRS dengan keluhan mual, muntah 3 hari
berturut-turut. Mengaku memiliki riwayat DM 7 tahun
dan sudah mendapat insulin Humulin N 14 U malam
hari sejak 1 bulan lalu. Pasien mengaku malas suntik
karena sakit sejak 5 hari lalu. Hasil observasi perawat
temperatur 37,8oC, TD 135/80mmHg, Nadi
82x/menit. RR 18x/menit. Hasil Lab GDA 480mg/dl,
HbA1C 8,2%, WBC 8000/mm3, Na 129 meq/L, K 3,1
meq/L.
Dokter mendiagnosa pre-KAD

Tuesday, November 03, 2015 16

 Subyektif
0 Mual, muntah 3hr,
0 RP:DM 7tahun
0 RO:Humulin N 0-0-14 U sejak 1 bulan lalu, malas
suntik sejak 5 hari lalu.

Tuesday, November 03, 2015 17

 Obyektif
0 Temp. 37,8oC, GDA 480mg/dl, HbA1C 8,2%, WBC
8000/mm3, K 3,1 meq/L.

Tuesday, November 03, 2015 18

 Asesmen
0 Hasil asesmen yang ditulis adalah berupa DRP.
0 Proses asesmen/analisis hingga menghasilkan DRP tidak perlu
dinyatakan dalam rekam medik.
0 Bahasa penulisan DRP sebaiknya tidak bersifat kaku tetapi lebih
menerangkan problem terkait obat yang akan kita sampaikan,
sehingga bisa dinyatakan dalam bentuk kalimat.
0 Bahasa penulisan DRP tidak harus mengikuti kategori DRP yang
tercantum dalam berbagai literatur farmasi klinik (PCNE, dll).
0 Bahasa penulisan DRP harus non-judgmental
0 Hindari kata : salah, tidak tepat, error,
0 Rekomendasi sebaiknya diawali dengan kata disarankan
 Asesmen
The therapeutic appropriateness of the patients drug regimen,
including the route and method of administration.
Therapeutic duplication in the patients drug regimen.
The degree of patient compliance with the prescribed drug
regimen.
Actual and potential drugdrug, drugfood, druglaboratory
test, and drugdisease interactions.
Clinical and pharmacokinetic laboratory data pertinent to the
drug regimen.
Actual and potential drug toxicity and adverse effects.

Tuesday, November 03, 2015 20

 Kasus
0 Tn MB 45th, 63kg, 167cm MRS dengan keluhan mual,
muntah 3 hari berturut-turut. Mengaku memiliki riwayat
DM 7 tahun dan sudah mendapat insulin Humulin N 14 U
malam hari sejak 1 bulan lalu. Pasien mengaku malas
suntik karena sakit sejak 5 hari lalu. Hasil observasi
perawat temperatur 37,8oC, TD 135/80mmHg, Nadi
82x/menit. RR 18x/menit. Hasil Lab GDA 480mg/dl,
HbA1C 8,2%, WBC 8000/mm3, Na 129 meq/L, K 3,1
meq/L.
Dokter mendiagnosa pre-KAD dan mendapat terapi
Humulin N 16U malam, Novorapid 3x12U s.c.; RL :D5%
(2:2), Ondansetron 3 x 8mg iv.

Tuesday, November 03, 2015 21

 Asesmen
0 Proses asesmen

Karakteristik S O Terapi Obat DRP

Pasien

Laki2, 45th, Mual, muntah 3 GDA 480mg/dl, Humulin N 16U 1. Non-

63kg, 167cm hari, HbA1C 8,2%, malam, adherence
DM 7tahun RO: Humulin N, Na 129 meq/L, Novorapid 2. Pemilihan
5 hari tidak K 3,1 meq/L. 3x12U s.c.; RL insulin
suntik :D5% (2:2), kurang
Ondansetron 3 tepat
x 8mg iv. 3. Ondansetro
n tidak
tepat pada
pre-KAD
Tuesday, November 03, 2015 22
 Asesmen
0 1. Non-adherence (kurang patuh)
0 2. Terapi insulin sebaiknya secara intravena
0 3. Ondansetron sebaiknya tidak digunakan pada mual
karena pre-KAD

Tuesday, November 03, 2015 23

 Plan
Plan memuat hal-hal berikut:
Rekomendasi Terapi obat untuk setiap DRP lengkap
dengan dosisnya
Rencana Monitoring Terapi Obat (MTO)
Rencana Konseling
Dalam menyampaikan rekomendasi sebaiknya tidak
menggunakan kalimat perintah tetapi berupa saran.
Contoh: Disarankan .....................
Monitoring:................

Tuesday, November 03, 2015 24

 Plan
0 1. Konseling untuk meningkatkan adherence
0 2. Rekomendasi:Bila kontrol gula sulit dicapai, maka
sebaiknya terapi insulin secara iv
0 3. Rekomendasi: disarankan mengganti dengan
domperidon 3x1tab.

Tuesday, November 03, 2015 25

 Kasus Hari ke-2
0 Pasien mengeluh mual hilang, muntah 1x, tidak bisa tidur
karena terganggu pasien sebelah. Hasil TTV perawat: Temp
37,2oC, TD 150/90mmHg, Nadi 64x/menit, RR 18x/menit
0 Hasil Lab baru: Cr 2,3 mg/dl; BUN 20mg/dl, alb 3,1 mg/dl, Hb
10,9g/dl. Dokter bertanya perlu tambah albumin?

Tuesday, November 03, 2015 26

 SOAP Hari ke-2
0 S: mual (-), muntah (1x)

0 O: Cr 2,3 mg/dl; BUN 20mg/dl, alb 3,1 mg/dl, Hb 10,9g/dl

0 A: anemia belum diterapi, hipoalbumin.

0 P: Hitung ClCr, tunggu hasil pemeriksaan mendalam anemia dan

hipoalbumin.

Tuesday, November 03, 2015 27

 SBAR
Bila kita menemukan DRP yang perlu diselesaikan
segera, sehingga penyampaian rekomendasi secara
lisan.
Setelah disampaikan, ditulis bukti komunikasi secara
lisan tersebut ke dalam RM
Format penulisan komunikasi lisan adalah SBAR
Sebelumnya menyebutkan identitas pelapor ketika
berkomunikasi lisan
Dimintakan paraf dokter, bukti menerima
rekomendasi.

Tuesday, November 03, 2015 28

 Kasus
0 Tn KH 52 th, 63kg, 158cm, MRS dengan keluhan sakit
kepala berat yang tidak hilang selama 2 hari setelah
diobati. Mengaku tidak pernah sakit. Hasil observasi TTV:
TD 160/100 mmHg, Temp 36,8oC, nadi 72x/menit, RR
16x/menit. Hasil anamnese, dokter menemukan adanya
defisit neurologi sehingga diperiksa CT-Scan kepala. Hasil
CT Scan kepala menyebutkan adanya stroke perdarahan di
corona radiata sekitar 5ml dan memberikan terapi
Ketorolac inj 3x30mg; Mannitol 6x100ml dg tappering,
Citicholin 3x250mg iv. Saat visite, apoteker menjumpai
kelopak mata yang bengkak pada kedua mata meskipun
tidak sama besar. Segera Farmasis menghubungi dokter via
telp untuk menghentikan Ketorolac.

Tuesday, November 03, 2015 29

 Situation
0 Kedua kelopak mata bengkak

Tuesday, November 03, 2015 30

 Background
0 Pasien Stroke Perdarahan dan mendapat terapi
Ketorolac untuk sakit kepala berat.

Tuesday, November 03, 2015 31

 Asesmen
0 Kelopak mata bengkak menunjukkan tanda
hipersensitivitas. Obat yang berpotensi adalah NSAID
dhi Ketorolac

Tuesday, November 03, 2015 32

 Rekomendasi
0 Disarankan stop Ketorolac dan menghindari NSAID
lainnya karena akan berpotensi sama. Sebagai
alternatif analgesik tramadol injeksi dikombinasi
amitriptilin.
0 Disarankan Diphenhydramin inj dan atau
dexametason inj 3x1 amp selama 1 hari

Tuesday, November 03, 2015 33

Tuesday, November 03, 2015 34