SEKOLAH MENENGAH AGAMA MADRASAH IHSANIAH KG JANGKANG KARANGAN

BORANG MERUJUK KES / MASALAH PELAJAR

KEPADA KAUNSELOR

BAHAGIAN A : Untuk Dilengkapkan Oleh Guru Pelapor

Nama Pelajar . Ting .

Butiran Kes / Masalah / Aduan Mengenai Pelajar :

Tandatangan Guru Pelapor ..

Nama Guru Pelapor .. Tarikh ..

BAHAGIAN B : Maklum Balas Pegawai Kaunselor Kepada Guru Pelapor Kes

Kepada ..

Butiran Kes / Masalah / Aduan mengenai Pelajar :

Nama Pelajar . Ting .

Sesi Kaunseling Yang Telah Dilaksanakan : Tarikh Masa ..

Makluman Perkembangan Pelajar Ini :

Nota : Pegawai kaunselor hanya boleh membuat laporan secara umum sahaja. Perkara sensitif yang melibatkan
kerahsiaan / maruah pelajar tidak boleh didedahkan.

Tandatangan Kaunselor

Nama Kaunselor Tarikh ..