Capitulo 37 ] Vulvovaginitis MICHELLE VICHNIN INTRODUCCION La vulvovaginitis es uno de los problemas ginecologicos més frecuentes. Una amplia variedad de trastornos puede producir sintomas vulvovaginales. ‘ANATOMIA VULVOVAGINAL @ vulva Lavulva estéconstituida por el monte de Venus, los labios mayores y menores, l clitoris ye vestibulo; contiene el meato urinario, el orific io vaginal, las plindulas de Bartholin (glindulas vestibulares mayores), los conductos de las glindulas de Skene (uretrals) y las glindulas vestibulares menores (Figura 37-1). La vulva es susceptible a cualquier trastorno que afecte la piel y las estructuras relacionadas, incluidas psoriasis, reacciones de hipersensibilidad y neoplasia benignas y maligna 1. Anatomfa 2 a. La vulva esta cubierta en sutotalidad por epitlio plano estratficado queratinizado, b. Las regiones portadoras de vello contienen foliculs pilosos, glindiulas sebaceas y gléndulas sudoriparas apocrinas y ecrinas. c Las regiones sin vllo, como los labios menores y el prepucio del clitoris, contienen glindulas sebaceas, pero no foliculos plosos o gléndulas sudoriparas ecrinas 0 apocrinas, 4. Los labios mayores estin compuestos por piel que rodea a una cantidad variable de grasa y museu- lo liso (1) Se extienden desde ef monte de Venus por delante hasta la horquilla en la parte posterior. (2) Bl homélogo embriologico en el vardn es el escroto. € Loslabios menores son dos 6rganos eréctiles carentes de grasa y constituidos por piel y tjido vascular y conjuntivo. (1) Seextienden desde el prepucio en el 66% de la distancia hasta el periné. {2} El homélogo embrioldgico en el vardn es el piso de la uretra peniana. . Elelitoris es un érgano eréctil en extremo vascular e inervado, localizado entre los pliegues bifurcados de Jos labios menores, (1) Consta de glande y cuerpo, cubierto por el prepucio, (2) El homélogo embriol6gico en el vardn es el pene, El vestibulo es el espacio entre los labios menores que se extiende del clitoris al introito vaginal. Contiene 1 meato uretral y las aberturas de las glindulas de Skene (uretrales). hh, Las glindulas de Bartholin son las glandulas vestibulares mayores (1) Yacen por atrés y alos lados del introito vaginal. (2) El homélogo embriol6gico en el vardn corresponde a las glindulas de Cowper. i. Los conductos de las glindulas de Skene y las glindulas vestibulares menores son estructuras parauretrales. Inervacién, La inervacién de la vulva comprende fibras sensorials, receptores especiales y nervios auténo- 1mos en vasos y glindulas. Los sintomas de lo trastornos vulvovaginales 2 menudo son consecuencia de la invitacion de ls nervios sensoriales de la vulva. Los principales nervios de la vulva incluyen a los derivados de los nervios padendo interno, abdominogenital menor y cuténeo posterior del muslo. a. ELnervio pudendo interno da origen a los nervios hemorroidal, perineal y dorsal del clitorisVilbovaginitis rene tris § : Labios menores (/Meato hp Labios mayores, enact ‘ere file Sate Concucto de la ‘landula de Barthotin, structures anatomicas dela vu, b. El nervio abdominogenital menor da origen a los nervios lbiales anteriores El nervio cuténeo posterior del muslo da origen alos nervios labales posterioes 3. Inrigacién. Los principales vasos sanguineos que riegan la vulva se derivan de la arteria pudenda interna, {que nace de la iiaca interna, y las arterias pudendas externas superior e inferior que surgen de la arteria, femoral 4. Riegolinftico, Los ganglioslinaticos ferorales e inguinalesreciben el drenaje de la vulva. Los ganglioslin- faticosinguinales superficial son el sitio inicial de drenaje. Muchas infeccioneso trastornosinflamatorios de Ja vulva y la parte distal de la pared vaginal se acompafan de un aumento del drengje linfético, lo que causa linfadenopatiahipersensibleen la regién. Vagina Esta estructura es un cilindro hueco de casi9 a 10 em de longitud que se extiende desde el inroit hasta cl itero y yace det de la vejigay delante del recto. 1. Anatomia, La pared vaginal tene tres capas: mucoss, muscular y adventicia a. La mucosa estécubierta por un epitelio plano estratificado no queratinizado. (1) Se trata de una membrana mucosa sujeta a la influencie hormonal de los esteroides ovéricos. Los ‘estrégenos estimulan la proliferacion y maduracién de las e&lulas del epitlio vaginal, en tanto la progesterona es inibitora (2) No tiene estructuras glandulares, Las secreciones endocervicaes y la transudacion de liquido a través del epitlio vaginal proveen su lubricacion. », La muscular est consttuids por una capa longitudinal externa y una circular interna ¢ La adventicia es una sélida hoja de tejido conjuntivo condensada en la parte anterior para formar la aponeurosis pubocervical y fusionada a las coberturas aponeuréticas de los diafragmas pélvico y urogenital 2. Inervacion. Proviene del plexo lumbar y el nervio pudendo interno. El nervio pudendo interno no tiene una distribucién tan rica de fibras sensoriales delgadas como los nervios de la vulva.© Capito 3711 6 3. Inrigacion, Los principales vasos que riegan la vagina incluyen la arteria vaginal proveniente dea liaca inter- nao la tering; la arteria dcigos de la vagina que nace de la rama cervical de la artria uterina y ramas de a arteria pudenda interna, El drenaje venoso forma un plexo que rodea la vagina y las principales remassiguen Ja trayectoria de las arterias 4. Drenaje linfitico. Fl drenajelinfitico de la vagina incluye un plexo anastomésico completo que abarca los ganglios iliacos internos,pélvicos, sacros,ghiteos inferiores, anorrectales, femorales e inguinales. FISIOLOGIA VAGINAL El ecosistema vaginal es un ambiente con un delicado equiibrio que se conserva gracias a una interaccién compleja, centre la flora vaginal, los productos microbianos, los estrégenos y factores de la hospedadora. La vagina suele ser resistente a la infeccién por dos motivo: una acidez acentuada y un grueso epitelio protector. Otros factores de la hhospedadora, como el sistema inmunitario, también participan en los mecanismos de defensa vaginas. (A) Microbiologia La flora vaginal desempefia una funcién determinante en las defensas del érgano al mantener el pH dcido normal (3.8 a 4.2). 1. Normalmente, de cinco a 15 diferentes especies de bactrias(p. ej, estreptococos del grupo B, Escherichia coli) tanto aerobias como anaerobias habitan Ia vagina. E tipo yniimero puede variaren respuesta a cambios rnormales y anormales del ambiente vaginal 2, El Lactobacillus acidophilus es la bacteria predominante en el ecosistema vaginal sano. Estos bacilos tienen una funcin esencal en la conservacin del ambiente vaginal normal. a. Se mantiene el ambiente cdo de la vagina gracias ala produccin de écido lctco. ’. El dcido lético y el per6xido de hidrégeno producidos por los lactobacilos son toxicos para las bacterias anaerobias en la vagina 3, Las crcunstancias que afectan el pH dcido y levan a un ambiente mas alcalino causan la disminucin de los lactobacilos con sobrecrecimiento de microorganismos patogenos. Factores de la hospedadora 1, Se requieren concentraciones normales de estrogenos para lograr un ambiente vaginal normal y resistencia la infeccion ‘a. Los estrogenos estimulan la prolieracién y maduracién del epitelio vaginal, lo que forma una barrera fisca contra las infecciones, Ls trastornos asociados con cifras mas bajas de estrdenos se acompafian de tun aumento en la susceptibilidad a infecciones vaginales. '. El epitelio vaginal maduro provee glucégeno, necesario para el metabolismo de los lactobacils. i las concentraciones de glucégeno disminuyen, las de lactobacilos también. 2. La inmunidad celular y humoral participa en los mecanismos de defensas vaginales normales, Factores que alteran el ambiente vaginal Las circunstancias que afectan la microbiologta vaginal, el epitelio ol pH llevan a una mayor susceptibilidad @ ls infecciones. 1. Los antibiéticosalteran la microbiologia vaginal y pueden aumentar el riesgo de infeccién. 2. Lashormonas pueden afectar al epiteio vaginal eincrementar el riesgo de infecciones (pe, disminucion de las concentraciones de estrogenos, aumento de la progesterona). 3. Las duchas o los medicamentos intravaginales pueden modificar el pH o afectar la flora vaginal y alterar su resistencia alas infecciones 4. Elenite influye en el microambiente de la vagina porque el semen tiene pH alcalino y ademés puede intro- ducir nuevos microorganismos al érgano, 5. Las enfermedades de transmision sexual (sexually transmitted diseases, STD) afectan la microbiologia de la vagina, lo que modifica la resistencia alas infecciones. Otros microorgenismos pueden ser la causa de los sintomas vaginales. 6. Es probable que el estrés, una alimentacion deficiente y la fatiga tengan que ver en la alteracin dele micro biologie, el pH y el sistema inmunitario, 7. Los euerpos extraios alteran el pH y la microbiol, 8. de la vagina Los cambios en la funcién inmunitaria derivados de la infeccién por VIH se relacionan con candidosis vagi- nal recurrentVidvovaginiis « ‘DIAGNOSTICO Un interrogatorio exhaustivo, la exploracionfisca y el uso prudente de pruebas auiliares son determinantes pata alcanzar un diagn6stico correcto. Los antecedentes médicos on indispensables para valorar ls posiblescausas de los sintomas vulvovaginales de la paciente, que también son importantes. (A) Antecedentes Ciertos trastornos pueden predisponer a las mujeres a determinados tipos de infeccién vulvo- vaginal. Ls factores desencadenantes también pueden indicar otras causas, como las reaciones alérgcas, Los 1édicos deben tener en cuenta los siguientes factors 1. Actividad sexual (Hay manifestaciones de ivtacién? b. {Cul esa relacién entree nico de los sintomas ye coito w otra actividad sexual? ¢. Hla participado la paciente en alguna préctca sexual desusada 0 tiene nuevos compaleros? 2 Inicio, ntensidad y avance de los sintomas 4, Infeccién sstémicao local reciente 4, Uso de antibisticos 5, Antecedente de diabetes mellitus 6. Infecciones vulvovaginales previas 7. Hbitos de higiene (pein duchas vaginales) 8. Métodos anticonceptivos 9. Antecedentes menstruales 10, Tratamientos previos; uso de medicamentos por autoprescripcién hierbas medicinaleso remedios caseros 11, Cualquier otro factor que pudiese haber afectado el ambiente vaginal @& Sintomatologia 1. Sintomas vulvares. Los dos mas frecuentes son: a Ardor. La iritaciin o el ardor vulvares constituyen sintomas que se asocian con varios trastornos, como vulvovaginitis, vlvovestibuits y vulvodinia, b, Prurito. Es un sintoma frecuente en la vulva y puede ser secundario a vulvovaginitis. tras posibles causas incluyen cualquier trastorno cuténeo asociado con prurito, como las reacciones alérgicas 2, Secrecién vaginal. Es crucial la descripcién de la secrecion para establecer el diagnéstico y diferenciarlo de un hallazgofisiol6gico normal, Las caracterstcas incluyen: 1. Consistencia (espesa o acuosa). Una secrecién poco espesa y blanca a menudo es normal ». Viscosidad. El moco cervicouterino normalmente cambia durante el ciclo menstrual. El de a fas folicular es acuoso y abundant; el posovulatorio puede ser espeso y viscoso. Es posible que las pacientes observen estos cambios y os manifiesten como anormales. «© Color, La secrecién normal suele ser de color blanco a beige. Una secrecién verde, amarila 0 café suele asociarse con infeccién, un cuerpo extrafio 0 alguna otra anomalia, 3. Olor. La descripcin del olor ayuda a establecer un diagndstico diferencia. a. Puede haber olor sin secrecién asociada, detectado por la paciente. b. La manifestacién de un olor intenso y desagradable ocurre més a menudo con la retencién de euerpos extrafios, como los tampones. EXPLORACION FISICA Hts exploracién ginecolgica es indispensable para el tratamiento del vulvoagisy debe constr en una valoacén exhaustive 1, La inspeccién de los genitales externos permite detectar lesiones macroscépicas, edema (y cambio de color) de los labios, ulceracién y condilomas. También permite descartar pediculosis puibica. La regi6n inguinal debe palparse en busca de linfadenopatia y observarse cualquier cambio de color= Capito 37-—V18 Signos, sintomas y diagnéstico de vulvovaginitis Vaginitis por especies de Condido Tricomonosis Prurito Secrecin malotiente, Flujo blanco espeso; ‘BH 4.0-4.7 Flujo espumoso copioso de color Preparacion en fresco o con KOH (seudohifas) Preparacion en fresco (tricomonas prurito amarillo-verde; pH 5.0-7.0 moviles) Vaginosis bacteriana Secrecién, olor a pescado Secrecién poco espesa, Preparacian en fresco, prueba del cris: pH 5-0-5.5 tufo (células clave) Clamidiosis Secrecion Secrecién mucopurulenta, Cultivo; MicroTrak 0 erosién del cuello uterino Clamiiazima Gonorrea Secrecion Secrecion a través del Cultivo de cuello uterino: ‘uello uterina tincién de Gram Herpes genital Dolor Vesiculas ulcerosas y Cultivo de virus, preparacién lceras vulvares de Tzanck Quimica Secrecion Eritema: puede ser ulceroso —_Antecedentes y descartar otras causas Fisiologica Secrecion Sin olor o eritema Preparacién en fresco; antecedentes, descartar otras causas; cltivo dal cuello uterino KOH, hiro de potaio, (B) La exploracion con espejo, utilizando agua como tinico lubricante para no interferir con la obtencién y el cul- tivo de la muestra, debe revela: 1. Lanaturaleza dela secrecion vaginal (p. e, consstencia, viscosidad, color y olor) 2. Signos de traumatismos, anomalias congénitas o lesiones caracteristicas en las paredes vaginales (p. ej, “manchas en fresa” si se sospecha la presencia de Trichomonas vaginalis). 3. Presencia o ausencia de anomaias del cuello uterino. En un cultivo del endocérvix se detecte gonorrea 0 clamidiosis, yen un frotis de Papanicolaou, carcinoma o infeci6n, bas de Laboratorio 1, Guando se sospecha vaginitis infecciosa, el pH vaginal ayuda a diferenciar los diversos tipos de infecciones 2. Debe obtenerse una muestra para la preparacién en fresco. La inspeccién al microscopio de las secreciones vvaginales en solucion salina con adicién de hidréxido de potasio al 10% (KOH) es esencial para el diagnéstico de vaginitis. 3. En algunos casos dificil los cultivas son tiles. TRASTORNOS VULVOVAGINALES (véase Tabla 37-1) La vaginitis se caracteriza por uno 0 mas dels siguientes sintomas: aumento del volumen de secrecin; color anor- mal (amarillo o verde; prurito vulvar irritacin o ardor, dispareunia y mal olor. Las vaginitis pueden ser causadas por microorganismos infecciosos (pe. especies de Candida, Gardnerella y Trichomonas) 0 por cambios arsfcos, Los sintomas de otros trastornos valvovaginales, como las dstrofias vulvares, la dermatitis vulvares y otras afeccio- nes cuténeas de la vulva, pueden ser similares alos de ls vaginitis La infecion aguda por el virus del herpes simple ‘genital puede causa sintomas vulvares que requieren valoracion y tratamiento expeditos La vaginosis bacteriana es hoy la infeccién vaginel mis frecuente en Estados Unidos. Anteriormente ala vagi- nits bacteriana se le conocia como vaginitis inespecifica y por Gardnerella vaginalis. 1. Ftiologia 1. La vaginosis bacteriana es un sindrome linico polimicrobiano causado por proliferacién excesiva de una diversidad de especies microbianas, en particular anaerobios, que a menudo se observan normalmente enla vagina, Los microorganismos sefialados mas a menudo son especies de Bacteroides, Peptostreptococeus, Garderela vaginalis y Mycoplasma hominisCapitulo 371 © 2. Cuadro clinico. Las mujeres con vaginitis por especies de Candida manifiestan una secrecin caracterstica blanca yespesa asi como prurito vulvar extremo. La vulva puede estar eritematosa y edematosa ‘a. Los sintomas pueden reaparecer y ser més notorios inmediatamente antes de la menstruacién o en rela- cidn con ef coito. '. Las infecciones por levaduras pueden presentarse més a menudo durante el embarazo, ‘ Algunas pacientes con infecciones causadas por C. tropicals y T. glabrata tienen wn cuadto clinica desusa- do, Laieitacion quizis sea lo més importante, con poca secrecién o prurito. 3. Diagnéstico, Se establece por el interrogatoro, la exploracién fisicay el estudio de la secrecin vaginal con solucién salina y KOH al 10% al microscopio. 4, A la exploracién pueden observarseexcoriaciones de a vulva; es posible que la vulva yla vagina estén eri- tematosas con parches de secrecin adherente similar al requesOn. Las infecciones de la vulva por especies de Candida se caracterizan por lesiones satéiteclisicas. b. Lainfeccién por C. tropicals y T glabrata no siempre se acompafa de la secrecién habitual; ésta puede ser bianca grisicea y poco espesa, ¢. El pH vaginal es normal o un poco més bisico de lo normal (4.0 247). 4d. Laexploracién de la preparacién en fresco al microscopio revela hifas y seudohifas con levaduras en gema- cin en 308 a 70% de las mujeres con infecciones por especies de Candida, e. No se necesitan cultivos para establecer el diagndstico, excepto en algunos casos de infecciones, recurrentes. 4. Tratamiento, Se dispone de muchos firmacos para el tratamiento de la candidosis vulvovaginal,incluidos los t6picos, que se venden sin receta (over the counter, OTC) o por prescripcién,y los de administraciin oral, que sélo se surten con prescripcin, 2. Los antimicéticos intravaginales se administran como supositorios o cremas. Estn disponibles en tres esquemas: tna sola dasis, un ciclo de tes dias 0 uno de sete. Los firmacosincluyen butoconazo, clotri- ‘mazol, miconazo,tioconazol y teconazol. Los esquemas OTC deben usarlos slo equellas mujeres con diagnéstico anterior de una infeccién por evaduras y que experimentan sintomas idénticos. . Los farmacos oales incluyen fluconazol y ketoconazol (1) Se dispone de fluconazol como tratamiento de una sola dosis (150 mg) para la candidosis vaginal no complicada, (2) Ses ketoconazol con eficacia para el tratamiento de la candidosis cronica y recurrente; debido a una incidencia de hepatotoxicidad del 5% su uso no se ha generalizado. El esqueme de dosificacion es de 200 mg cada 12 h durante cinco dias y luego, 100 6.200 mg al dia durante seis meses. «, Las cépsullas de écido bérico intravaginales, 600 mg durante 14 dias, pueden sereficaces, 5. Infecciones cronicas recurrentes por levaduras (5% de las mujeres) En la. mayoria de las pacientes no se observa ningtin factor de exacerbacion; sin embargo, deben considerarse las siguientes posibilidades: a, Ciclo de tratamiento incompleto ’, Infeccién por VIH. La candidosis recalcitrante puede ser un sintome de presentacion en las mujeres con feccién por VIH. Debe tenerse en cuenta y realizar pruebas de VIH a esas pacientes, ¢. Antibioticoterapia de largo plazo 4. Infeccién por un microorganismo resistente, como C. tropicalis o T glabrata ¢. Transmisin sexual por el compariero masculino f. Reaccién alérgica al semen del compariero o a un espermatcida vaginal g. Diabetes. Convendria ordenar una cuantificacion de glucosa sérica en ayuno a la paciente si hay infeccio- nes recurrentes. La vaginitis por Trichomonas vaginalis (tricomonosis) constituye la tercera causa més frecuente de vaginitis y comprende 25% de los casos 1, Etiologia, E1 microorganismo causal es et protozoario movil T vaginalis. Se pueden sislar tricomonas del 70% al 80% de los companeros masculinos de la paciente infectadas por lo tanto, la vaginitis por Trichomonas vaginalis es una STD. 2. Quadro clinico, La vaginitis por Trichomonas vaginalis es una ineccion multifocal que afecta el epitelio de la ‘vagina las glindulas de Skene y Bartholin y la uretra, 1. A menos que se les pregunte ce manera direct, 259% a 50% de las mujeres no informa sintomas. ’. Casi todas las mujeres informan de un flujo que describen como abundante, verde y espumoso, La secre- cidn puede tener un olor desagradable y acompafarse de iritacin o prurito vulvares.Vilvowaginiis 3. Diagndstico a Exploracion fisca, Peden observarse signos comunes de trcomonosis, (1) La secreci6n verde caracterstica es evidente (2) E1puntile, descrito en forma clisca como “cull en fesse evident en slo 25% de los cass, b. Pruebas de aboratorio (1) El pH vaginal suele estar entre 5.0 y 7.0, (2) La preparacion en fresco con solucién salina de la secrecién vaginal revela numerosos leucocitos y tricomonas en extreno movies, flageladas (hata en 75% de los casos) (3) No suelen requerirse cultivos para establecer el diagndstico; es conveniente ordenarios cuando se ___sospecha el diagndstico, pero no puede confirmarse con estuidios en fresco. (@) Los frots de Papanicolaou son positive en hasta 65% de los casos, Deben confirmarse con el estudio en fresco porque hay una tasa alta defalsos positives. 4, Tratamiento. Debido a que la tricomonosis es de transmisién sexual, ambos integrantes de la pareja requie- ten tratamiento; 25% de las mujeres se reinfectaé si su compatiero no recibe tratamiento. 4. El tratamiento vaginal solo no surteelecto por los sitios multiples de infeccién y se requierenférmacos sistémicos '. Sie trata en forma simultinea @amobosintegrantes de la pareja, se lograntasas de curacién del 9096 con ‘metronidazol, Deberé advertitse a las pacientes de una reaccién de tipo dsuliram, por lo que tendrn que abstenerse del consumo ée alcohol durante el tratamiento, (1) Elesquema preferido es de 2g en una sola dosis por la facilidad de su cumplimiento, Hasta 10% de Jos pacientes puede experimentar vomit. (2) Otro esquema consist en 500 mg cada 12 h durante sete dias. 4. En algunos casos resistentes se requiere tratamiento con metronidazol intravenoso. Puesto que la resistencia es rata, deben considerarse otras causas, como el incumplimiento de la paciente o de su companero. «. El mettonidazol esti contraindicado durante el primer trimestre del embarazo. Despucs de esa fecha se ppuede usar para tratar las infecciones por Trichomonas vaginalis. £. En las pacientes infectadas es necesario realizar pruehas de deteccién de otras STD. (D) vaginitis atrética 1, Btiologia. La vaginitis atrofica asociada con la disminucion de las concentraciones de estradiol se observa muy a menudo en las posmenopéusicas, pero también se ve en aquellas que estin amantando. Los cambios atroficos de los tejidos valvovaginales son consecuencia dela privacién de estr6genos;el grosor normal pro- tector del epitelio vaginal depende de l estimulacion de los estrégenos. 2. Cuadeo clinico a. Sin estrogens suficientes y constantes, el epiteio vaginal se adelgaza; las estructuras vulvares pueden atrofiase. », La cantidad de glucdgeno también disminuye y el pH se tornaalcalino, «La vagina suele ser palida, con manchas hemorragicas puntiformes en toda su pared, No hay células epi- teliales superfciales y predominan las células parabasales. 3. Diagnéstico a, Debe sospecharse vaginitis atrofica en mujeres con hipoestrogenismo que acuden con leucorres,prurito, ardor, hipersensbildad y dispareunia b. La exploracién fisica de la vagina revela paredes atroficas y a veces inflamadas. Puede haber también secrecion, . Hl pH vaginal suele ser mayor de 4.5. 4, No se identifica infeccién vaginal en una preparacion en fesco. 4, Tratamiento, La administracion t6pica de una crema vaginal con estrOgenas revierte los sintomas y cambios tisulares, 4. Los sintomas responden al tratamiento de corto plazo, pero recurren al suspenderlo, . Los cambios en los tejidos requieren tratamiento a largo plazo y tal vez no se observen hasta después de ‘tes a cuatro meses. Se restablecen la proliferacién y maduracién del epiteio vaginal, asi como la distensi- bilidad y elasticidad de las paredes vaginales. Los medicamentos pueden ser sistémicas o tépicos,© Copituls 371 (1) Se puede prescribir tratamiento de restitucién hormonal de acuerdo con un esquema estinda. (2) Se administra crema de estrégenos intravaginal cada noche durante hasta dos semanas y después se continiia una o dos veces a la semana para mantener los resultados. (© distrofias vulvares 1, Ftiologta, Las distrofias vulvares son trastornos dermatolgicos dela pil de la vulva de causa desconocida Se observan con ms frecuencia en posmenopdusicas y suelen acompafar al antecedente de vulvovaginitis cxonica por especies de Candid. Las dstofias pueden ser: a. Hiperplisicas cuando lepitlio esté notoriamente engrosado b, Attics (liquen sclerosoy atrofico) Una mezcla de ambos 2, Cuadro clinico a. En la distrofiahiperplastica, el simtoma més freeuente ¢s un prurito constants. El rascado a menudo exacerba el prurito y crea un ctculovicoso. », Enel liquen escleroso se presenta a menudo prurto vulvar o ardor, o sensiblidad cronie asociada con “isuria vulvar 3. Diagnéstco. Finalmente, se necesita biopsia vulvar para establecer el diagndstco, pero st puede hacer uno preliminar con base en la exploracionfisica. 4 La distrofa hiperplsica se presenta con piel engrosada ("como de elefante")acompanada de excoriacio- nes lineales pore rascado, En ocasones tambien se observanéreas de leucoplasa b, Elliquen escleroso se presenta con una piel dlgada en extremo palida a menudo con hemorragis sube- piteliales. En la forma mas grave se observa contraccién dolorosa del intoito o el capuchén clitorideo. ‘Algunas veces se pierde a estructura de los labios. 4 4. La distrofia hiperplisica responde bien a un esquema de seis a ocho semanas con crema de esteroides fluorados topic En algunos casos se requiee tratamiento a largo plazo en forma intermitente. b. Liquen escleroso, Las cremas de esteroides fuorados potentes son el tratamiento ‘del. Ants se usaba la testosterona, pero ya no se recomienda, Puede requeritse también tratamiento de largo plazo, ©) vaginitis traumatica 1. Etiologia. La vaginitis traumatica suele ser consecuencia de lesiones o irrtacién quimica a. En las mujeres adultas, la causa mds frecuente de lesin vaginal es un tempén “perdido” b. En las pacientes pedidtricas, los cuerpos extraos colocados dentro de la vagina sirven como fuente de infeccién o traumatismo. (p.e bolitas de papel, goma de mascaro sujetapapeles). «La inritacién quimica puede ser secundaria al uso de duchas, desodorantes, lubricantes o preparados tépicosintravaginaes. 2, Tratamiento, Las vulvovaginitis derivadas de cuerpos extras oirrtantes quimicos responden de inmediato al rtirar el agente causal (© Neoplasias 1. Btiologia. Los cénceres pueden enmascararse durante meses como lesiones vulvares; por lo tanto, a menudo las pacientes ignoran su presencia 0 los médicos los tratan en forma equivocada como iritaciones o infeciones. 2. Diagnéstico. Las mujeres que acuden con antecedentes prolongados de sintomas ¢ ineficaca de los trta- mientos de lesiones vulvares deberdn someterse a biopsia antes de recibir cualquier otra farmacoterapia, 3, Tratamiento, Esti indicado el esquema terapéutico apropiado para el trastorno descrito en el informe de histopatologia (H) Herpes simple genital 1. Btiologia| ‘a. El herpes genital es causado por el virus del herpes simple (herpes simplex virus, HSV), tun miembro de la familia Herpesviridae de virus capaces de establecer un estado latente y producir enfermedad recurrente. b, Del 708 al 9096 de los casos de herpes genital es producto del tipo 2 de HSV (HSV-2) El tipo I (HSV-1), «sel mieroorganismo causal en slo 13% de los caso. «c. Del 60% al 8596 de las mujeres con anticuerpos contra HSV-2 nunca presenta una dleera genital reconocida.2 3. 4 Vulvornginits « 4. La transmision es por contacto directo con un individuo que descama en forma activa virus de la piel 0 lesiones de membranas mucosas. A menudo la enfermedad se transmite por descamacién asintomitica del Guadro clinico ‘a. Infeccién primaria (1) La infeccién suele adquirise por contacto sexual y os sintomas aparecen en dos a 12 dias, (2) Lainfeccién primaria se asocia con frecuencia a sintomas sistémicos similares alos dela gripe (Pes ‘malestar general, mialgiasy cefalea). Los sintomas primarios pueden durar de dos dias a tes semanas. ‘Los sintomas tal vez sean mas leves en mujeres con anticuerpos contra HSV-I (3) Eldolor y el prurito pueden preceder a la aparcién de lesiones vesiculares en los labios, pering, nalgas, uretra, vagina, cuello uterino y vejiga. Se observa afeccién del cuello uterino en 7096 de las mujeres con infeccién genital, (4) Las vesiculas se convierten en tilceras y pueden coalescer. Son en extremo hipersensibes, Las lesiones primarias persisten durante tres a seis semanas y suelen curar sin cicatrzacidn, (6) Los sintomas locales constan de hiperestesia, ardor, prurito, disuria y (2 menudo) dolor e hiper- sensibilidad intensos de la vulva. El dolor vulvar hace intolerable el coito y puede causar retencién urinaria, (6) En ocasiones hay linfadenopatia inguinal hipersensible. (7) La descamacién viral puede persistir durante 12 dias. (6) Las complicaciones incluyen radiculopatia sacra con retencién urinariao fecal y meningitis aséptica (infrecuente) b. Infeccién recurrente (2) El vicus del herpes latente reside en las neuronas de los ganglios sacros,correspondientes 8 2onas de afeccién cuténea (2) Hay descamaci6n viral asintomitica peridia, en particular durante los primeros seis meses que siguen a a infeecién. (3) Las recurtencias son muy frecuentes durante el primer afioy la frecuencia es variable. Algunas pacien- tes nunca tienen otto brote; otras presentan recidivas frecuentes, (4) Muchas mujeres experimentan sintomas prodrémicos de pruito o ardor durante 30 min a dos dias antes de un btote. Por lo general no hay sintomas sistémicos en las recurrencias (5) Las lesiones recurrentestienden a ser de menor intensidad y son de duraciGn més breve (tres a siete las) Diagnéstico Cuando se observan las lesiones habituales, se puede establecer el diagndstico provisional de herpes genital ala exploracin fisica, Por lo tanto, el diagndstico del herpes es clinico, Debe sospecharse la presencia de HSV-2 cuando se identifican ulceraciones superfciles de los tejdos vulvovaginales, b. Elcultivo viral es el método de referencia por el que se hace el diagndstico de infeccidn por HSV y requiete 48 h para concluirse. La sensibilidad de los cultivos es ce 90% si se observan vesiculas, pero sélo de 30% silas lesiones presentan costa, «6, Los estudios citoldgicos y los métodos de identificacin directa como las pruebas de inmunofluorescencia, ‘oftecen pruebas confirmatorias dela infeccién por HSY, pero sélo tienen 50% de sensibilidad, ‘Tratamiento 1, Las medidas locales usadas para alivio durante el brote agudo incluyen baftos de asiento y cremas de anes- Aésicos tépicos. La zona debe mantenerse limpia y seca para evita infecciones secundaria, , En algunos casos se requiere cateterizacién para la retencién urinaria aguda. ¢ El antiviral aciclovir, un andlogo de nucleésido purinico eicico, fue el primer férmaco que mostré actividad contra el virus del herpes tanto in vivo como in vitro. Se puede aplicar de forma t6pica 0 tomarse por via oral ante una crisis primaria de infeccidn por HSV-2. En la actualidad se dispone de otros antiviales (1) Brote primatio de HSV. Los medicamentos antvirales orale disminuyen el tiempo de descamacién viral, a duracién de ls sintommas y el tiempo que se requiere para alcanzar la cicatrizacién en brotes de herpes primario. La opciones son (a) Aciclovir, 400 mg por via oral cada 8h durante siete a 10 dias (b) Valaciclovir, 1g por via oral cada 12 h durante siete a 10 dias= Capitulo 37—VI (©) Famciclovi, 250 mg por via oral cada 8 h durante siete #10 dias (@) Aciclovir, 400 mg por via oral cinco veces al dia durante siete a 10 dias (2) Infeccién recurrente por HSV. Si se inicia el medicamento antiviral oral al comicnzo de la recu- ‘rencia, también disminuye la descamacién vial, el tiempo transcurrido hasta la cicatrizacion y los sintomas locales (@) Aciclovir, 400 mg cada 8 b durante tres a cinco dias (b) Aciclovir, 800 mg cada 8 h durante dos dias (©) Valaciclovr, 800 mg por via oral cada 12 h durante tres dias (4) Famciclovir, 125 mg por via oral cada 12 h durante tres a cinco dias __ (3) Tratamiento de supresién. Los estudios demostraron que el acilovir oral disminuye la frecuencia de las reeurrencias hasta 75%, El tratamiento se suspende cada ato y se registran ls frecuencias de las recurrencias se reinicia segin et€ indicedo, (a) Aciclovir, 400 mg cada 12 h. Esté aprobado como tratamiento supresor durante hasta seis afos, (b) Famciclovi, 250 mg cada 12 h (6) Valaciclovir, 500 mg a 1 g une ver al dla. El tratamiento de supresin con valaciclovir tiene apro bacién de hasta un ao