BORANG SR/KSLP

(Nama Ibu/Bapa/Penjaga Yang Sah)

Alamat Sekarang :

Tarikh :

Kepada :

Pengarah
Jabatan Pendidikan Perak
lalan Tun Abdul Razak
30640 Ipoh.
(u.p. : Ketua Unit Sekolah Rendah )

Tuan,

Kemasukan Semula / Lewat Pendaftaran

Dengan hormatnya saya merujuk perkara di atas.

2. Dimaklumkan bahawa saya memohon untuk mendaftar bagi kemasukkan semula /

lewat pendaftaran anak / jagaan saya di Sekolah Rendah Kerajaan / Bantuan Kerajaan
disebabkan perkara seperti berikut :-

2.t

3. Bersama-sama ini dikemukakan sesalinan fotostat perkara berikut yang telah

disahkan oleh x Pengetua / Guru Besar / Pegawai Kerajaan

3.1 Sijil Lahir E

3.2 Sijil Anak AngkaU ( jika berkenaan ) tI
3.3 Sijil Berhenti Sekolah Lama/Swasta E
3.4 Akuan Doktor Kerajaan / Swasta; ( Kes perubatan ) E
3.5 Salinan Kad Pengenalan Ibu Bapa/Penjaga E
3.6 Lain-lain surat / dokumen berkaitan dengan permohonan
(S'rjil Nikah/ SUil Perkahwinan, Akuan Sumpah jika bercerai/berpisah)
E
( * Pengetua / Guru Besar Sekolah Kerajaan / Sekolah Bantuan Kerajaan
dan Pegawai-Pegawai Kerajaan sahaia yang boleh membuat pengesahan
salinan para 3 tersebut )
 -2-

4. Butir-butir anak xx saya / anak di bawah jagaan saya adalah seperti berikut :

4.1 Nama Murid :

4.2 Tarikh Lahir : Jantina :

4.3 No. Surat Lahir : Darjah Yang Dipohon :

4.4 Aliran : xx Melayu / Cina / Tamil :

4.5 Sekolah Belajar Dahulu :

( kes berhenti )

4.6 Sekolah Sedang Belajar Sekarang :

( swasta / antarabangsa / luar negara )

4.7 Nama xx Ibu / Bapa / penjaga ( yang sah

) :

4.8 Alamat Surat Menyurat :

4.9 Pekerjaan xx Ibu / Bapa / penjaga ( yang sah

) :

4.10 Alamat penuh xx Ibu / Bapa / penjaga ( yang sah sekarang

) :

4.1L Telefon : (P) (R) (HiP)

----
4.L2 Perhubungan dengan pemohon :
( Contoh : anak, anak saudara dll )

4.L3 Pernah / Tldak Pernah dikenakan tindakan Tatatertib semasa beliau belajar di
Sekolah *xRendah Kerajaan/Bantuan Kerajaan/Sekolah Swasta/persendirian :

5. Sekolah yang dipohon ( mengikut keutamaan ) :

1.

2.

3.

5.2 saya sebagai xx Ibu / Bapa/ penjaga (yang sah) bersetuju menerima
kemasukan semula / lewat pendaftaran ke manalmana sekolah, jika tiada
kekosongan di sekolah-sekolah yang dipohon seperti para 5.
 -3-

6. Pengakuan Pemohon

6.1 Saya mengaku bahawa semua butiran dan maklumat adalah benar"

6.2 Saya bersetuju bahawa jika permohonan initidak memenuhi syarat sepefti
mana yang ditetapkan, maka permohonan ini dibatalkan dan jabatan berhak
menarik balik kelulusan penempatan.

6.3 Saya juga bersetuju dan akur dengan keputusan Jawatakuasa Penempatan
Murid adalah muKamad.

( Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga (Yang Sah)

()
No. K/P :

Nota :
xx Sila potongkan yang mana tidak berkenaan.

( UNTUK KEGUNAAN JABATAN PEI.IIARAN NEGERI )

Diluluskan penempatan ke sekolah

mulaisekarang.

Tarikh :
(Iandatangan Pengarah Pelajaran Negeri)