Jovan Bamburaé, Zdenka Budanko i Vlado Jukié STRAH — PSIHIJATRISKA PERSPEKTIVA Jax koje je voljeno osjeca se jakim, ono koje je napusteno osjeca se slabim i izlogenim opas- nostt. »Jax koje je voljeno plasi se moguénosti da bude napusteno, O. Fenichel Uvod Naée izlaganje o strahu bit ¢e u ovim okolnostima odredeno i ome- deno nasom pripadnos¢u psihijatrijskoj struci pa samim tim i reducira- no u promisljanju, premda smo duboko svjesni koliko strah kao >uni- verzalni ljudski fenomene nadilazi takav pristup.' Stalna i sveobuhvat- na prijetnja vremena u kojemu Zivimo, stalna anticipacija lomova i ka- lastrofa Sto nas kao pripadnike ljudskog roda éini nesigurnim, zabrinu- tim, tfeskobnim, a povremeno i ugrozenim, koliko god bile drustvena pojava i kojim god sve spoznajnim sustavima i redovima pripadala, du- boko zadiru i u nagu djelatnost veé i samim tim Sto je u krajnjoj konzek- venciji pojedini éovjek taj koji th nosi kao dozivljaj, boji se i pati i katka- da obraéa za pomoé. Slozeni su putovi kojima se opéa egzistencijalna Ijudska, strepnja prelama kroz svjesno, a jos i vise nesvjesno pojedinca i uskovitlava osobne sukobe, dvojbe i napetosti. A vjerojatno su ~ ukoli- ko { postoje — jo8 slozeniji putovi koji bi nas oslobodili straha i patnje u viastitu Zivotu? S obzirom na slozenost fenomena, nije iznenadujuce da nema op- éeprihvaéene definicije straha, Sto medu ostalim odrazava i mnogosloj- nost i raznolikost shvaéanja o strahu, od najgire — filozofskih, teclos- kih, socioloskih i drugih — pa do »u%e struénihe pristupa pojedinih psi- holo’kih Skola.* Mogli bismo se sloziti da je osjecanje straha posebno dusevno sta- nje, afekt, koje je nelagodno i u sebi sadrzi prijetnju, a posljedica je TPoku8aj sintetiékog, iako dosta pojednostavijenog, pristupa fenomenu straha Gitatelj moze na¢i u hrvatskom prijevodu u knjizi: RAPHAEL LENNE, Strah — analiza | terapija, Popularna psiholoska biblioteka, Zagreb 1083. * Postoje misijenja da od svih poznatih kulture. samo gréka u jelu procvata nije poznavala strah, Ziveti u izmirenju s prirodom | bogovima i »u povjerenju prema kozmiékom reduc. * Izuzmemo li najnovije radove, iscrpan uvid u literaturu i razliéite koncep- cije tog problema u medicinsko-psihologijskim okvirima moze se na¢i u knjizi dr Lubomira ERICA Strah, anksioznosti i anksiozna stanja, Beograd 1972. 250unutrasnjeg ili vanjskog podrazaja. Premda to osjecanje pripada prife svega normainoj psihiékoj pojavnosti i moze biti manje ili vie korisno kao signal opasnosti u nasem psihi¢kom, tjelesnom ili drustvenom ok- ruzju, istodobno je i jedno od najvaznijih pitanja psihopatologije ili kako je to Freud formulirao: strah je sredi&nji problem psihiékih bolesti. Nalazimo ga izrazena u razlicitim stupnjevima i opsezima gotovo u svim psihiékim poremeéajima i bolestima, pa i kada nije eksplicitan, slutimo ga u kakvoj obrani, simptomu ili ponasanju. U psihijatriji je uobidajeno osjecaje straha pojmovno dijeliti na strah i anksioznost (njem. Angst, engl. anxiety, franc. angoisse). Strah bi predstavljao dugevno stanje koje nastaje zbog realne i konkretne prije- teée opasnosti, dok je anksioznost muéan, vige difuzan osje¢aj bojazni, tjeskobe, strepnje od neceg ugoréavajuceg ali nejasnog, skrivenog, amorfnog.‘ Ovu podjelu nije uvijek moguée dosljedno provesti pa u ne- kim jezicima i nije izrazena.$ Ako stanje straha i (ili) anksioznosti prepla- vi osobu, govorimo o panici. Ta stanja imaju osim svoje psihologke rep- rezentacije i vrlo jasne tjelesne korelate, posebno u reakciji vegetativ- nog Zivéanog sustava (promjena motorike, npr. nemir, ukogenost, bijeg: uz vegetativne simptome, kao ato su drhtanje, bijedilo lica, znojenje, ub- rzan rad srca, suhoéa u ustima, u¢estalo mokrenje, proljev, povisent krvnt pritisak i dr)? «Prema. ego-psihologiji, u anksioznosti je cijeli ego ispunjen strahom, a u strahu samo onaj vid ega koji se odnosi prema predmetu ili situaciji od koje se ‘osoba plas 51 naé jezik se koleba u potrazi za najprikladnijim izrazom kako bi se sto preciznije preveo smisao te distinkcije, a da se istovremeno nasilno ne razdvoji ono Sto se prepliée u oba pojma. Rezultat je, medutim, cesto dvojben pa tako | u nagem tekst. Rijeé anksioznost inace najéesée prevodimo kao bojazan, zebnja, plagnja, strepnja, zabrinutost, tjeskoba, koja mozda i najbolje odgovara stoga so se najéesée i susrecu osobe § pomijeSanim osjecajima anksioznosti 1 depresije. (Prema NUNBERGU; cit. prema Ivan NASTOVIC, neurotskt sindromi, Deéje novi- ne, Gornj! Milanovac 1984) U radu »Angst als erlebtes Bedrohtsein. Hinweis auf die Angst-Lehre des Jakob Bochmes, Nervenarzt, 55:349 —357, 1984, W. von BAEYER u svom antrolos- ko-fenomenoloski orijentiranom pristupu psihopatologiji straha govori o Ijud- skoj anksioznosti — strahu (Angst-Furcht) ne keo 0 alternativnim pojmovima, vee takvima u kojima je bitan naglasak. Pritom anksioznost prema danasnjoj jeziénoj upotrebi znaéi { sveobuhvatne smisleno motivirane i nesvjesno narasle dotivijaje prijetnje, s naglaskom na tjelesna I dugevna stanja. Strah, naprotiv, znati i upozo- Tava vide ne racionalno utemeljene oblike, vide upravijene na predmete nego po- ‘vudene na ego, u smislu straha »pred éim. Istodobno, on naglageva da op¢a svjetska j egzistencijalna anksioznost ni- kada dosad nije dosegla takav stupanj konkretiziranja i Zivog predo¢avanja, su- gerirajuci kako je gotovo usvojila karakter straha (Furchtcharakter). Premda se ‘empirijski ne da sigurno utvrditi, autor smatra da se to krece u pravcu proboja anksioznog raspolozenja u podrudju individualne psihologije odraslih ljudi, dok je kod djece i mladih vise povezano s ovisni¢kim i disocijalnim oblicima ponaie- nije. ©Upravo na principu djelovanja na te tjelesne senzacije povezane sa stra- ‘hom { anksioznoséu temelje se pojedine tehnike lijeéenja anksioznih stanja, (pri- mijerice, tehnika povratne sprege — biofeedback), a djelomice i tehnike relaksaci- je (primjerice, Jakobsonova progresivna migiéna relaksacija i Schultzov autogeni trening) te mnogi postupci desenzitactje u bihevioralnoj terapi}i 251Ovisno o razligitim pristupima, postoje i razlicite podjele straha, u koje ovdje neéemo pobliée ulaziti, Navest emo samo jednu posve des- kriptivno-fenomenologijsku podjelu koja razlikuje a} vitalni strah, b) re- alni strah, c) strah savjest! i d) egzistencijaini strah — stoga 8to obuhva- éa neke pojmove o kojima smo veé raspravijali (primjerice o realnom strahu, koji je naé »odgovor- na opasnost iz vanjskog svijeta, odnosno odgovara, pojmu »strahe) ili Gemo vide raspravljati kasnije (0 strahu sav- jesti i egaistencijalnom strahu). Vitalni strah oznaéava pak ono stanje (jake) neugode koje se zna, javiti prije pojave ugrozavajucih tjelesnih bo- lesti kao ato je sréani infarkt ili pluéna embolija. U vezi s uzrokom straha takoder nema jedinstvenog misljenja, ¢ak ni na razini redukcionisti¢kih, biologistiékih ili pak akademskih psiho- logijskih prediozaka. Govori se o urodenom strahu (animainom), zatim © prvom { paradigmatskom stresnom dogadaju ~ rodenju — kada smo preplavljeni snaznim tjelesnim ekscitacijama ugrozavajuceg karaktera, pa sve do suprotnih gledista da se radamo bez straha i da se tek kasnije ugenjem I potkrepljivanjem stvara veza ugrozavajucih predmeta, osoba ili situactja s nasim odgovorom u obliku straha, odnosno stvara se isku- stvo anticipiranja patnje. Ovo posljednje moglo bi biti korisno za razu- mijevanje realnog straha’, ali nedostatno za objaénjenje drugih pojav- nih oblika straha odnosno anksioznosti. Priklanjamo se miéljenju kako nijedan postoje¢i »psihijatrijskie odgovor na pitanja o strahu ne pruza razrjesenje znacenja te antropologijske ¢injenice, upozoravajuci nas sa- mo djelomiéno na to sto strah jest i otkud se javija. Totno fe ipak da »specijalna iskustva psihijatrije i psihoterapije s problemom suicida i ta- natofobiékih neuroza pruzaju bogata znanja«, na priliéno visokom stupnju integracije, a anksioznost u rzvoju i dinamici li¢nosti ima svoje stalno, prepoznatijivo 1 nezaobilazno mjesto i funkciju, pa tako i psiho- patoloske otklone. Neke teorijske osnove o strahu | anksioznostt Razumijevanje straha i anksioznosti potragit éemo prije svega u osnovama psihoanalitidke teorije, ego-psihologiji, teoriji objektivnih od- *Zanimljivo je { pitanje o ~anatomiji straha«: u kojim bi djelovima ilf dijelu mozga bio smjesten »centar- za strah? Pravog odgovora nema, ali se zna da su vaine strukture mozdanog stabla tzy. limbiéki sustav te kora velikeg mozga, na- pose frontalni i temporaini reznjevi. Pitanje je koliko se taj fenomen i moze svesti na kakvu anatomski omedenu strukturu. Iskustva leukotomije, u kojoj se presije- ca veza deonog dijela mozga s mozdanim stablom, pokazuju da osobe gube osje- ¢aj straha, premda zadrzavaju iskustvo 0 tome da su neke situacije ugrozavajuce pa ih mogu izbjegavati (staviti ruku na vrelu peé i sl). ° W. von BAEYER u navedenom élanku kaze: Sto je anksioznost kao doziv- Vien i Zivljen naéin postojanja vanjskih i unutarnjih prijetnji, u svojo} biti, ne mo- temo iskusiti ni putem najegzaktnijih statistiékih procjena, a ni psthoanalitiékom metodologijom.., ma koliko svemu tome imali zahvaliti zbog detaljnih znanja i korisnih. empirijskih priblizavanja.« Istiéuéi kako su u posljednjem desetljecu smrti umiranje i s njima povezane anksioznosti i strahovanja privukli pove¢anu paznju autora s podrudja medicine, teologije, psihologije | drugih, citira knjigu psihijatra J. E. MEYERA Strah i svjesnost o sinrti u sadasnjosti, 2. izd., 1982. O to- me problemu joé Ce biti rijedi, a ovdje valja jos dodati kako, ko i mnogi drugi, au- tor smatra da je nezaobilazan filozofsko-teoloskdi razgovor o strahu. 252,nosa_ i teoriji separacije-individuacije, koje sve zajedno éine temelj suv- remenoj psihodinamskoj psihoterapijskoj praksi. Prema Freudovoj psihodinamsko} teoriji, inost funkcionira u tri sustava, kvalitete ili razine (tipografija lignosti): svjesno, predsvjesno f nesyjesno (nesvjesnom se daje sredisnje znaéenje), i na tri instancije: id, ego i superego (struktura liénosti). Id je potpuno u nesvjesnom, biologki je i nasljedan, sjediste instik- tivnih poriva, nagona (njem. die Triebe, engl. drives). Spremiste je psi- hicke energije koje tezi rasterecenju na neorganiztran nagin, prema pri- neipu ugode (das Lustprinzip) bez uvazavanja realnosti, tj. izradava se teinjom za neodgodivim zadovoljenjem libidnih i (ili) agresivnih pulzija kao psihiékih reprezentacija poriva. Ovdje valja odmah istaéi da danas- nji smisao termina instinktni poriv, nagon, pulzija uvijek postulira dvoj- nost poriva, tj. nagladava se vaznost agresije u razvoju i funkcioniranju lignosti jednako kao 1 libida (pri prvobitau oblikovanju svoje teorije Fre- ud se Koristio terminom /ibido, dok agresivni poriv nije bio eksplicitan). Smatra se da se priblizno poslije Sest mjeseci Zivota zbiva fuzija obaju poriva (ako je razvoj optimalan) pod previaséu libida kao éuvara Zivota, ali jo8 i u kasnijem razvoju i u toku cjelokupnog postojanja individue moze do¢i i dolazi do razli¢itih stupnjeva ponovnog razdvajanja, pri ce- mu é¢ agresija na neposrednift naéin biti generator anksioznosti Iz ida, éak i onda kada ne predstavlja samo reakciju na uskratu (frustracifu) li- bidnog zadovolienja.” *Brojne su i druge teorije lignosti koje se vise ili manje (pa i nimalo} bave strahom. Vidi A. FULGOSI, Psihologija Henosti — teorije i istrazivanja, Skolska knjiga, Zagreb 1981, Taj vidik Freudove -hedonisticke psihologije« kritiziran je na vide nagina, alii rabljen i zlorabljen tijekom slojevitog i mnogostranog asimiliranja, razracu- navanja (Cesto Zestokog) ili pak samo referiranja u najgirem smisiu te rijedi, Um- jesto sa. Zeljom, agresijom i s njima povezanim nesvjesnim fantazijama i anksioz- no8¢u, izjednagavalo se katkada sa srediinjim mjestom psihoanalize, dok je u udim struénim psihoterapijskim krugovima pitanje ve¢ otprije pokuSavano da se rijegi koncepetjom objektnih odnosa. W. R. FAIRBAIRN u knjizi Psthoanaliticke studije liénosti (hrvatski prijevod u biblioteci »Psiha«, Naprijed, Zagreb 1982) ka- Ze: »Krajnji je cilj libida objekt« (str. 35). Tako ¢e o objektu i objektnom odnosu biti vise rijeti kasniie, kazimo ovdie da se u psihoanalitickom znaéenju tog termina ne radi o objektu u psthologij- skom smislu percipirajuée i »objektivne« realnosti, Pojam je veoma slozen, krece se od vanjskog objekta do unutarnje predodsbe tog objekta, t]. 0 slikama (imago) koje nastavljaju, popunjavjau | izgraduju unutarn}i psihitki svijet putem fantazij- ske preobrazbe vanjskog. Isprva, majka ili njezin supstitut je objekt u sklopu pri- mitivnog objektnog odnosa koji sluzi opstanku. O. FENICHEL, u knjizi Psthoanaliti¢ka teortia neuroza, (Medicinska knjiga, Beograd — Zagreb 1961), nia str. 27 pie: »Prvi znaci predodzbe o objektu javijaju se ustanju gladi. Kad se pojave jasniji znaci kasnijih funkcija ega, dojenée ‘shvata’ da vanjski svijet treba nesto udiniti da bi se smanjili stimulansi, sto stvara prvu teznju k objektima. Taj primarni odnos prema objektu postojl samo dok je objekt odsutan. S njegovom pojavom teznja nestaje i dolazi sans. I dalje: -Cinjenica da su vanjski objekti stvorili Zeljeno stanje relaksacije zadovoljenjom, dovela je do komplikacije da se pojavi teznja k objektimae (str. 29). 253Smatra se takoder da agresija od pocetka postoji neovisna, slobod- na, identiéna s pokretom" i da funkcionira u dva temeljna vidika: kon- struktivnom, kojim se u toku razvoja — a i kasnije, jer Govjek psihickt nikada nije -dovrgen« i stalno posjeduje spremnost za stvaranje 2relijih, ali i aktiviranje -starth« psihi¢kih konfiguracija — razgraduju psihitke organizacije ranijih faza i stvaraju na sloen nagin nove;i destruktiv- nom, neprijateliskom vidiku, s teZnjom za unistenjem. Spajanjem s libi- dom i aktivnosu ega agresija se u svom razvoju neutralizira i mijenja svoj prvobitni biologijski, nagonski znagaj, ali Ge na tom putu u mnogim vige ili manje patogenim okolnostima stvoriti egu motiv straha. Ego je instancija licnosti koja preteZno funkcionira na svjesnoj i predsvjesnoj, ali i na nesvjesnoj razini, a u nekom je smislu »izvréni or- gan« li¢nosti, omoguéavajuéi zadovoljenje pulzija iz ida, u skladu sa za- htjevima realnosti (kasnije i moralnim dopustenjem superega). Ego bi, prema. prvobitnoj koncepeiji, bio najovisnija instancija liénosti, pod utje- cajem >triju snaZnih gospodarae: realnosti, ida i superega. Novija istra- zivanja funkcije ega, koncipirana u sklopu ego-psihologije”, upozorava- ju na znatnu samostalnost ega u odnosu na spomenute »gospodares, na njegovu urodenu sposobnost da unapreduje rast i razvoj liénosti i izvan podrugja sukoba. Ipak, kako smo vet prije rekli — u vezi s anksioznoséu Gije je sjediste uvijek u egu — ono ato u nesvjesnom idu stvara potrebu. zadovoljenja dovest Ge ego u konfliktno stanje, stvoriti motiv strahe. Ego se pritom moze udruiiti s idom u Zelji za zadovoljenjem i sukobit ¢e se sa suprotstavljenim zahtjevima vanjske okoline ili unutarnje zabrane iz superega, ili 6e pak razviti konflikt s idom oko neprihvatljivog kvantita- tivnog porasta pulzijske aktivnbdsti.* Superego funkcionira pretezno u nesvjesnom i predsvjesnom, a unutarnji je predstavnik druétva sa svim zakonitostima i sustavima vri- jednosti introjiciranim u procesu socijalizacije, prije svega moralog ko- deksa roditelja i drugih vaznih osoba iz odgojnog procesa." Funkcioni- ranje superega dozivijavamo kao nagu savjest (internalizirane zabrane i zadaci u najgirem smislu) i kao naga stremijenja (prema idealu ega koji je izluéen unutar superega, a predstavlja pozeljne i rano internalizirane " Vidi Glanak: M. BECK-DVORZAK, »Anksioznost, agresija i depresija u djegjoj psihoterapijic, Psihoterapija 11:19—24, 1981. \? Zagetnik je ego-psihologije H. Hartmann, s péznatim djolom Ego Psycho- Jogy and the Problem of Adaptation, New York, International Universities Press 1958, © Te tipove konflikta razradila je A, FREUD u knjizi Normality and Patho- logy in Childhood, International Universities Press 1965. * U svom posijedniem, nedovrenom djelu, Abriss der Psychoanalyse (Ima- go Publishing Co., Lid, London 1946) Freud 1938. govori o tome kako superego, naslfednik edipskog kompleksa, u njegovoj nuznoj likvidactji, svojom presuduju- ¢om ulogom esto biva tezi od pravih roditelja. Njegova ekscesivna krutost ne stvara se prema slici realnog modela, vec se u tome kako nadzire ego, daje mu red, upravija { prijeti kaznom, zrcalt intenzitet obrambene borbe, agresije poteg- nute protiv tendencija edipskog kompleksa. Kada se u razvoju u priblizno petoj godini poéinje odbacivati jedna frakcija vanjskog svijeta, time ato se putem iden- tifikactie objekt integrirac u ego i postao dijelom unutarnjeg svijeta, superego nastavija s ulogom vanjskog svijeta, Sto osjecamo kao savjest. Pritom integrira ne 254osobine roditeljskih figura). Ta stremljenja, porijeklom od idealiziranih predodzbi o roditeljima', u obliku ideala ega stvaraju sa superegom par, koji funkcionira i kao regulator osje¢aja samopostovanja, Gije je na- rugavanje takoder u bliskom odnosu s afektima napetosti i anksioznos- ti Dinamika anksioznosti najkoherentnije je prikazana u tzv. drugoj Freudovoj teoriji anksioznosti, koja pruza moguénost integracije s rani- je spomentuim postfrojdovskim psihodinamskim konceptima. Ova teo- Tija pretpostavlja sposobnost ega da razvije signaini strah u sluéaju pri- jetnje opasnost! {z kojega god izvora ona dolazila, tj. da se putem princi- pa ugode, prema kojemu svaka napoetost te#i rasterecenju na najnizi moguéi stupanj, zbog prijetnje od preplavijenosti ega pulzijama ida, jav- lja ublazena anksioznost kao signal egu da mobilizira obrane, bez kojih bi strah postao traumatski (Sto se dogada u slucajevima tzv. traumat- skih neuroza i u nekim psihoticénim dezintegracijama ega). Signalni strah je pojava normalne intrapsihiéke dinamike' i istodobno je karak- teristiéan za psihoneuroze, dok kod stanja s izrazitijim poremeéajem ra- nog razvoja, s formiranjem vrio fragilnog i nedovoljno integriranog ega, moze biti nedovoljno djelotvoran, a u nekim ée okolnostima i izos- tati (kao i u sluéajevima pojave realnog straha »pred Gime, u sludaju iz- razito stresnih vanjskih okolnosti, ali { tada je vjerojatno da osoba koja panikom reagira, na te okolnosti nema dovoljno dobro razvijenu funkci- ju signalnog straha). Ego za obranu ima sve svoje funkcije, njihove svjesne i nesvjesne vidike, sve identifikacije, kapacitet za migijenje, za samopostovanije i ljubav. Usto, sve postoji u dinamici obrane od anksioz- nosti, pa i specificni sustav obrana kojima se ego primarno koristi pri samo osobne kvalitete roditelja, ve¢ i zahtjeve socijalne okoline, njihove sklonos- ti, karakter i tradictju. Tako se, misli Freud, odvija ponavljanje vrlo starih filoge- netskih dogadaja ( ujedinjuju se utjecaji sadasnjosti i proglostl. Vanjski svijet u kojem se individua nalazi predstavija moé sadagnjosti, id, organsku proglost, a superego, kao siznova dogavéie, predstavija figure proslosti civilizacije, koje 6 dijete obavezno ponovno proiivjeti u kratkom vijeku svojega djetinjstva. 25 Sto se tie pojma imago i njegova odnosa s poimom objekta, koji se u psi- hoanaliti¢kim tekstovima isprepli¢u ili pak razlucuju na izrazito sloZen nacin, te bi odvojeno i sukcesivno prikezivanje uzrokovalo nedopustiva pojednostavijenja, za ovu Gemo priliku napomenuti kako je izraz imago u mnogo blizem odnosu s pojmom nesvjesne fantazijske aktivnosti, koja prema Freudu postoji od prvih po- éetaka Zivota Covjeka, a priskrbljuje zadovoljenje unutarnjih potreba u stadiju kada se jos ne podrazumijeva psihi¢ka reprezentacija objekta, odnosno kada do- jence jos ne prodivijava intrapsihicko razdvajanje izmedu subjekta i objekta. Smjeranje fantazma je prema majci, potom prema ocu, i dijete ée introjicirati materinski { o¢inski imago identificirajuci se s njima. Radi se o nesvjesnom pro- cesu kojim subjekt tei nadoknaditi svoju zelju, a takoder ponovo vratiti onaj dio ljubavi prema, sebi koji je investirao u vanjski svijet. Tom procesu idealizacije ma- terinskog i odinskog imaga psihoanaliti¢ari daju ime imago.« Razvojem afektiv- ne ambivalencije, stvara se { imago loge majke (djelovanjem agresivnih pulzija), a generacijskim konfliktom i dva suprotstavljena imaga oca, oca zastitnika toca osvetnika. (Vidi u; »La psychoanalyse-, Encyclopédie Du Monde Actuel, ed. Ch. — H. Favrod, Le Livre de Poche, Paris 1975, str. 122 i 123.) ‘ Prema Fenichelu, nav. djeio, svaki Covjek neprekidno osjeca male »signa- le savjesti« koji reguliraju ponaganje i odreduju ono Sto se naziva raspolozenjem. 255anticipaciji opasnosti, a koje je razradila Anna Freud.” Medu njima su opée poznate obrane kao Sto su potiskivanje, regresija, projekcija, subli- macija i identifikacija, koja nije samo obrana veé i vidik razvojnog psi- higkog procesa. (Sli¢no se i sublimacija u psihoanaliti¢koj literaturi ne razmatra samo kao obrana ve¢ kao najoptimalniji ishod nesvjesne in- stinktne dinamike] Vaino je jo3 ukratko objasniti sto se u psihoanaliti¢koj terminolo- giji podrazumijeva ped »situacijama opasnostic, cije anticipiranje mobi- lizira ego a stvara signalni strah. U toku covjekova psiholoskog razvoja pretpostavlja se postojanje etiriju tipova takvih situacija, koje su potom temelj ostalim Covjekovim iskustvima povezanim s dodivljavanjem stra- ha i patnje. Prva je strah od »gubitka objekta« (u psihodinamskom smislu te rijeci — vidi biljedku 10), koji se tipiéno javija u okolnostima se- paracije ili prijetnje separacijom (pritom je separacija — odvajanje — najéesce fiziéka ali je moguée da bude i samo psihi¢ka; primjerice, u od- nosu djeteta i izrazito depresivne mejke koja, povucena u sebe, kao da za, dijete psihiéki »ne postoji«). Dijete je za takve dozivijaje najranjivije od rodenja do pribliZno Sesnaestog mjeseca Zivota, pa i cijele druge go- dine, kada, je u toku, ali se jo dovoljno stabilno ne uspostavlja, tzv. kon- stantnost objekta (sposobnost djeteta da zemislja majku — objekt — i dozivljava kao dio vlastite psihitke strukture i u okolnostima njezina re- alnog odsustva}, Katkada se kaze da je rijed o gubitku voljenog objekta, premda je tu na mjestu opaska kako je u razdoblju najranijeg djetin- jstva te’ko govoriti o tako -kompleksnom osje¢aju kao Sto je liubav«. Druga opasnost se karakteristino javlja u drugoj i treéoj godini Zi- vota, kada, je za dijete najveéi izvor straha prijetnja »gubitka Ijuba- vi objekta« u okolnostima kada je osoba — izvor zadovolistva i sigur- nosti — fiziéki ili u predodsbi djeteta, prisutna, ali zbog bilo kojih oblika neuskladenosti, posebice ako jaéaju agresivne pulzije (u tome razdoblju kod djeteta je dominantan zamah motori¢kog razvoja koji je na slozen naéin povezan s agresijom, a tu su jos neki razvojni zadaci, npr. postiza- nje Gistoée, potiéu se prkos, nezadovolistvo, pa i bijes, a time 1 pojatava- nje agresivnih fantazija prema objektu), djetetu prijeti smanjenje ljubavi i uvazavanja. Daljnja tipiéna opasnost u srediitu je psihitke dinamike od treée do pete godine Zivota, a predstavlja strah od gubitka penisa za djecaka i strah od kakve tjelesne povrede za djevojéicu, tzv. kastracijski je u vezi sa masturbacijskim fantazijama i radnjama isa slo- Zenim osjeéajima djeteta prema suprotnospolnom roditelju {tzv. edipski kompleks u psihoanalitiékoj terminologiji i poimanju unutar obiteljskih biologijski odredenih i civilizacijski uvjetovanih odnosa). Kasnije, sve 2i- votvne okolnosti u kojima se asocira stvarna ili simboli¢ka tjelesna po- vreda mogu aktivirati kastracijski strah ako edipski konflikt nije zado- voljavajuée rijegen (odustajanjem od instinktnih zahtjeva prema rodite- Jju suprotna spola i identifikacijom u svom najjednostavnijem obliku sa istospolnim roditeljem), Prema nekim eksperimentalnim istrazivanjima snova, utvrdeno je da u normalnoj populaciji kod muskaraca ima znat- ® Koncepciju mehanizama obrane razradila je A, FREUD 1936; vidi u: Das Ich und die Abwehrmechanismen, Kindler Verlag, Miinchen. 2x6no vise kastracijskih elemenata nego u snovima Zena. Valja ipak nagla- siti da se izrazi kastracija, kastrativna prijetnja i kastracijski strah rabe uéirem smislu (dosljedno, psihoanalititki stay i smrtnu prijetnju simbo- liéki izjednagava s kastracijom, a takoder i prijetnju ludila), pa se tim iz- razima oznaéava gotovo svaka prijetnja kojom superego kainjava ego. ‘Tu postoji veza s posljednjom opasnoséu koja se izrazava pojavom osje- éaja krivnje, neodobravanja i kazne od strane superega, sto je od pete ilt Seste godine nadalje, na sve visim razvojnim stupnjevima, temelj dovjekovoj savjesti i strahu od nje, sa svim slozenim odnosima ko- je u opéoj ljudskoj egzistenciji savjest potiée, oblikuje, odrZava i preure- duje. Ne danagnjem stupnju psthodinamske teorije kao psihologije lic- nosti { kao psihoterapijske tehnike bitno je u vezi s izvoriétem i dinami- kom anksioznosti stalno imati na umu kvalitetu i razinu pristignutog objektivnog odnosa, koji se kao temelj oblikuje u prvo| i sljedede dvije do tri godine Zivota, a kasnije se dograduje, uévrécuje ali i dinamicki preia- ze u smislu sve visih razina pounutarnjenja (internalizacija) ako dobra iskustva s objektom prevladavaju nad loSima i tako postaju pouzdani vi- dik vlastite psihicke grade, na temelju kapaciteta za ljubav { struktur- nog osiguranja protiv patoloske anksioznosti kao trajnog ili povreme- nog izvora patnje.* U tim okvirima nezaobilazna je koncepcija britanske psihoanaliti¢arke M. Klein (zaéetnice tzv. klajnijanske Skole, s ¢ime u ve- zi postoje mnoga opretna stajalista, ali se Gini da su ovdje spomenute koncepcije postale trajno vrijedan prinos razumijevanju tzv. progon- stvene anksioznosti, kao najarhaitnijeg modela anksioznosti, i u njezinu Sirem, antroplologijskom, i u psihopatologijskom znaéenju) 0 shizo-pa- ranoidnoj i depresivnoj poziciji unutar prvih Sest mjesect Zivota, a koju je u svoju terapiju objektivnih odnosa ukljucio W. R. Fairbairn, skotski psihoanalititar (vidi biljeSku 10). U prvo, paranoidnoj poziciji, negdje u treéem mjesecu divota, loSa iskustva od objekta koji osim zadovoljenja (hrana, njega, toplina) pruza djetetu i dozivijaj frustracije, uskrate, Sto je takoder nuzno i neminovno iskustvo dojenéeta, projiciraju se, »izbacu- jue izvan sfere doZivljaja sebe i tako se ponistavaju u fantaziji kao sas- tavni dio vlastita iskustva, U drugoj depresivnoj poziciji, priblizno u Ses- tom mijesecu Zivota, loa se kao i dobra iskustva doZivljavaju kao da su smjedtena. u istom objektu unutar sfere dozivljaja sebe, s pojavom »fizio- logkee depresije i anksioznosti zbog fantazija o moguéem unistenju ob- ‘© Francuski psihoanaliti¢ar D. LAGACHE u svojoj knjizi La Folle du Logis. La psychanalyse comme science exacte, Oeuvres VI, 1964— 1968. Bibliothegue de Psychanalyse, Presses Universitaires de France, Paris 1986, u kojoj se, medu osta- lim, bavi i odnosom izmedu svjesne { nesvjesne fantazije, na str. 21 kaze; »To je nadasve sluéaj i s anksioznosti, za koju su fenomenolozi govorili da je ’strah ni od Gega’ (Karl Jaspers); dospjelo bi se tako do neke vrste fenamenoloske nakaze, znanja o ‘intenciji' koja ne bi bila svjesnost o nekoj stvarie; pravo rekavéi, psthoa- nalitiéko istrazivanje isto kao i fenomenologijska eksploractja, ogranidivisi se na to da anksioznost ponovno smiesti u svoj Zivijeni kontekst, pokazuju kako egzisti- ra jedna fantazmatika anksloznostt i kako bi se s tog naslova anksioznost mogia poimati kao afektivni ekvivaient fantazma gubitka objekta i identifikacija, koma- danja osobnog svijeta i viastitog tijela, i kako jo} psihoanalitiéko istrazivanje to redovito moze pridati kao znaéenje. Tako nas studija odnosa izmedu afekta i fan- tazije vodi do odnosa izmedu fantazije | objekta, 257jekta kao cjeline, nakon uni8tenja njegovih losih vidova u prethodnoj poziciji. Drugim rijecima, dijete sada loga iskustva osjeca kao »opasni« dio sebo, koji sadrzava agresivni, ugrozavajuci, anksiogeni element. Te rane psihologijske paradigme progonstvene anksioznosti i depresije ne- lazimo kasnije aktivirane u tzv. graniénim strukturama liénosti, u stje- canju za njih nepovoljnih psiholoskih okolnosti, a posebice u uzasavaju- im strahovima, tipa »propasti svijeta« i razgradnje viastite osobnosti shizofrenth bolesnika, najée¢e u pocetnim psihotiénim slomovima. Te rane aspekte stvaranja objektivnog odnosa dopunjuje i pojam =prijelaz- nog objektae britanskog psihoanalitiéara i pedijatra D. R. Winnicotta, kao | pojam »dovoljno dobrog majéinstva«, koje dopusta da se djetetovo dobro osjecanje zrcali iz majéina pogleda, stave, -holdingas, emocional- nog prihvaéanja, To je djetetu bedem protiv ugrozavajucih dozivijaja u »stranome svijetu, Sto Gini i temelj uspostavijanju prijelaznog objekta simboliziranog kakvom mekom igra¢kom, pokrivaéem i sli¢nim, 8to tje- Si dijete u odsutnosti majke, sadrzavajuci elemente majke kao dijela vanjskoga svijeta { njezine unutarnje slike kao dijela »sebstva« djeteta. Smatra se da takvi stranzitorni fenomeni« u direm smislu Cine osnovu za, kasniji kulturni Zivot covjeka u onome njegovu vidiku koji je ovisan o afektivnim stanjima, pa tako is otpornos¢u ili pak podloznosti razvija- nju straha. Vazno je jo5 u tom kontekstu afektivnog razvoja liénosti uka- zati i na Bionov (engleski psihoanalitiéar) par pojmova. container — contained. (sadriavaju¢i — sadrzani), koji pretpostavija materinski ka- pacitet za »sadrzavanje- kao jedan od temelja covjekovoj sigurnosti i sposobnosti za obranu od dezintegrirajucih strahova (djetetovih losih is- kustava, koje majka prima u sebe i tako oslobada dijete, reeno vrlo po- jednostavljeno). Teorija, separacije — individuacije ameriéke psihoanaliti¢arke M. Mahler bitan je sastavni dio suvremene psihodinamske teorije, a bavi se jednim od najvaznijih razvojnih vidika psiholoskog Zivota — stvaranjem éovjekove psihiéke autonomije separacijskim procesima iz prvobitne »svemocne« simbioze s primarnim objektom. Budu¢i da ti separacijski (individuacijski) procesi i u najpovoljnijim okolnostima sadrie elemente anksioznosti (veé smo govorili o pojmu separacijskog straha, koji je je- dan od osnovnih ljudskih strahova), u slu¢aju manje povoljnog odvija- nja oni brzo postaju poticaj za, pojavu jakih pa i nepodnodljivih anksioz- nosti, Empatijski stav majke podupire manje bolno, postupno odvajanje, ublazeno, odmjeravano u skledu s djetetovim prirodnim kapacitetima da se odvoji, koji su uvijek i individualno odredeni. Osobito je vazno da majka moze dobro emocionalno prihvatiti i djetetov ~odlazak (podupi- ran razvojem motorike i konstruktivnog vidika agresije) i ponovo pribli- Zavanje u mnogostrukim varijacijama, kako bi obnovilo »libidno punje- nje« i potom dalje slijedilo svoj razvoj, bez opasnosti da ée biti (nesvjes- no) odbaéeno i prepusteno agresivnoj viastito] fantazijskoj aktivnosti zbog nesvjesnog dozivijavanje. ugrozenosti od logeg objekta, koji prijeti odbacivanjem i preranim iskljucivanjem iz jos djelomiéno potrebne sim- biotske zastite. Obratno, predugo zadrzavanje u simbiozi Cini dijete izra- zito osjetljivim na kasnije zahtjeve za samostalno8¢u pa. ga tako izlaze anksioznosti zbog odvajanja na koje psiholoski nije bilo spremno. Samo uzgred, iako ne zbog manje vaznosti, spomenimo separirajucu ulogu 2580ca u tim procesima, odnosno spoznaju da je dobro i uskladeno roditelj- stvo bitan element u rastu i razvoju Govjeka. Valja jos istaknuti da su se- paracljski strahovi pod razliéitim koncepcijskim pristupima potvrdivani u neposrednim istrazivanjima rane razvojne dobi, a uvijek iznova pro- nalazent u psthoterapijama djece, adolescenata i odraslih osoba, u vrlo razligitim odnosima s ostalim stanjima anksioznosti, kako ih razumije- mo iz postavki psihodinamske teorije."" Strah savjesti Sada bismo se jo8 posebno osvrnuli na specifitni pojavni oblik straha od superega, na strah savjesti, koji se Gesto izrazava muénim os- jecajem krivnje. (Strah je u ovom sluéaju na slogen nagin preobrazen u osjecaj krivnje.) Strah savjesnih osoba psihodinamski se svodi na strah od »kazne superega« odnosno od »gubitka ljubavi superegac. Nije rijec 0 strahu od realne kazne veé o strahu od moguénosti kazne koja je u na- ma, introjicirana, Zabranjena Zelja moze se sakriti od vanjskib autorite- ta, ali ne i od superega (kao i zabranjena mrznja, »zla namjerax, agresija vezana uz unutarnje reprezentacije autoriteta). RazrjeSavanje ove »mo- ralne anksioznostic ide od agresije do identifikacije s autoritetom ili spe- cifiénog oblika -udruzivanja« 5 njim u psihiékom smislu, sto znadi da previadavaju libidne ivesticije (ljubavi) u dinamici odnosa s unutarnjim autoritetom I prihva¢anja Zakona kao osobnog opredjeljenja. Podsjeti- mo se ovdje jo8 jednom da izvorna strogost superega ne reproducira strogost realnih roditelja, ve¢ odrazava djetetovu agresiju prema objek- tw zbog dozivijenih uskrata na putu pribavijanja zadovoljenja. Vezano za strah od kazne je i iskustvo stjecanja, oprosta kaznom Sto dovodi do znatnog rasterecenja tjeskobe, a kod mazohistiékth stuktura, moze se ja- Viti Gak specifidan osjeaj zadovoljstva U odnosu prema drugim ljudi- ma pojavljuje se odredeni opseg »socijalnog strahae, jer su nam postup- ci trajno izloZeni provjeri i kritici drugih judi. Opéenito se moze reci da ée osoba to manje upravljati svoje ponasanje prema oéekivnjima iz soci- jalne okoline &to je potpunije introjiciran strah od superega, i to u njego- vom manje krutom obliku; ve¢ina »normalnihe odraslih osoba koje se upravljaju prema idealu ega nema tako snaznu potrebu za naklonos¢u i "° Oval prikaz —skica osnovne strukture, dinamike i funkcioniranja lignosti predstavlja »opéa mjesta« suvremenih sastavnica psihodinamske teorije i sazeti su i pojednostavljeni iskaz onoga éto psihoterapeut pokugava razumjeti i za dim. traga U susretu s osobom koja pokazuje anksioznosti. Citatelja upucujemo na jos neke temeljna djela o tim pitanjima, osim veé navedenih, kao i na dostupne prije- vode na nagem jeziku: Ch. BRENNER, An Elementary Textbook of Psychoanaly- sis, International Universities Press, Inc, New York 1955; M.S. MAHLER, On Hu- man Symbiosis and the Vicissitudes of Individuation, International Universities Press, New York 1968; D. W. WINNICOTT, The Maturational Processes and the Facilitating Enviroment, International Universities Press, New York 1965. U bibli- oteci »psihax (Naprijed, Zagreb), vidi knjige: G. i R. BLANCK, Ego-psihologija, 1985; M. KLEIN, Zavist i zahvalnost, 1983; D. W. WINNICOTT, Dijete, obitelj i vanj- ski svijet, 1980. * Nije rijetkost u kazneno-popravnim domovima susresti !juue (Koji nisu psthopatske osobe) koji vrlo uvjerljivo iznose osjetaj olakSanja koji je nastupio iz- ricanjem kazne i odlaskom u zatvor. 259odobravanjem okoline, vet vise za potvrdom u onom pogledu koji se slaze s viastitim stavovima. Cvrst, siguran, dosljedan i sto je moguée manje ambivalentan odgoj, s postavijanjem granica djetetovim prekom- jernim agresivnim (ali i libidnim) potrebama, osigurat ¢e optimalne uv- jete razvoju odgovorne osobe, bez prekomjernog samosumnjitenja, pri- silnth kopkanja i istrazivanja po viastitoj savjesti, koja vie upozoravaju na nesvjesne agresivne porive i obranu od njih nego na toleranciju { bri- gu v odnosu s drugim liudima u svom socijalnom okruzenju. Egzistencijaini sirah Premda nema neposrednog uporista u psihodinamskoj teoriji, a neki mu i odritu postojanje, dotati éemo se egzistencijalnog straha, jer bi ga bilo tesko negirati u okolnostima opazanim i u psihijatrijskim ok- virima — kada su u samom postojanju prekoraéene granice sigurnosti, ane mogu se dokuéiti drugi izvori do same ¢injenice »batenosti u svi- jet: #! Separacijski strah { strah od smrti kao njegova kulminacija, prema egzistencijalistitkom konceptu, mogu se promatrati pod dvostrukim vi- dikom: kao imanentni Zivotu i transcendentni u odnosu na Zivot. Prvi, kao odraz opée prolaznosti, nerazdvojan je od aspekta postojanja, dok u odnosu na divot transcendentna, »potpuna smrte, u smistu J. E. Meyera, nije predstavijiva, ali moze biti predmetom »jedne mislece, vjerujuce, pa i bojeée se egzistencijalne pozicije«# Strah od smrti imati ée razlicitu di- ® Prema Heideggeru, spoznaja tog >dogadajes izvor je strana kon uz sriv- nju postaje temelj Ijudskog bivstovanja. To se dovodi u vezu, prema filozofiji eg- zistencije, s nasiljem novovjekog covjeka nad bitkom, zbog njegove subjektivistié- ke, antropologistitke i nihilisti¢ke orijentacije, cime ostaje »bez zavitajas, »stra- nac u tudinis, Poznato je da se Heidegger ogradivao od egzistencijalizma, kao { od nekih fenomenoloskih pristupa svojoj filozofskoj misli, @ ispitivanje egzisten- cije u vremenitosti, t, pitanje o Ijudskom postojanju (Dasein), sluzi kao primjereni pristup pitanju samom bitlu. Otuda, iako se u tome smislu ées¢e citira, Heldeg- gerove postavke u manjoj su mferi mogle dovesti do operacionalizacije nekih te- rapijskih tehnika egzistencijalno humanisti¢ke orijentacije, s naglaskom na aktu- alnom dogadaju (ovdje i sada). U znatno blizu vezu s psihijatrijskim modelom midljenja mote se dovesti Kierkegaardova analiza specifiéne ljudske Ginjenice »egzistencijex — sa svim uvagzavanjem razlika izmedu filozofskog shvaéanja i medicinske struke — 1 smi- sao izraza, prema kojemu -apstraktno ne egzistirae, a »subjektivnost je istina« Misli se da je Kierkegaardova pobuna protiv despotnog eutoriteta oca do- vela do iznimno dubokog poniranja u vlastitu dusu, nalazeti pritom »strah, stid i ovajanjec. = W. von BAEYER u nav. élanku Meyerovoj tezi o nepredstavifivosti viasti- te smrti suprotstavija Gebsattelovu tezu o postojanju komunikacije s pravcem smrti u sklopu postojanje (Dasein), i to u obliku neodredenog straha u kome se iz- nutra opaza i svoje poznavanje ne-postojanja. Unutar psihopatologije to se opaza, u obliku teskih kriza i ustragnih snova, koji se pokuSavaju predujmiti putem pri- silnih rituala ili ovisnickih nacela ponadanja. Autor se slade s Gebsattelom: ako je transcendentan iivotu, pojam smrti ostaje racionalno nedohvatna tajna, po- jmijiva jedino u vjerovanju u uskrsnuée; od zrelog Covjeka oéekuje da se postavi u okviru svojega poziva, egzistencijalno se na taj nagin ponagajuti naspram svoje transcendentne smrti. Prema Meyerovu miéljenju, danas na mjestu straha od smrti stoji strah od umiranja. Poznato je takoder prvobitno Freudovo stejaliéte da smrt nema reprezen- tacije u nesvjesnom. U svojo} kasnoj djelomiéno} reformulaciji teorije pretposta- 260menziju, ovisno o individualnom i kolektivnom iskustvu i sustavu vjero- vanja. (Vrlo religiozan éovjek vjeroratno neée imati strah od smrti, ali Ge mozda imati strah od pakla.) Strah od smrti mogao bi se svesti na drugu egzistencijalnu kategoriju straha od niéta Jaspers), a dalje pak na strab od zaborava, Sto tjera Govjeka da neato ostavi iza sebe. Prema Jerotiéevu misijenju, uprvo strahovi od nista i od zaborava mogu posluziti kao »moéni podsticaji na individuaciju i stvaranje: U klini¢koj praksi sa strahom i anksiozno8éu susrecemo se u broj- nim psihi¢kim poreme¢ajima i bolestima.* Tako u podetku endogenog (shizofrenog) procesa neke osobito senzibilne i inteligentne osobe mogu sa strahom zamijetiti neka neobie- na dogadanja u viastitu psihiékom divotu, prve znakove buduce bolesti Koju je Bleuler tako ispravno nazvao shizofrenija (gréki shizein znaéi ci- jepati): dozivijaj cijepanja psihickog integriteta i osobnosti Sto izaziva strah od gubitka razuma. (Prije se vjerovalo da oni koji iskazuju strah od ludila nikada ne¢e poludjeti i da je to fobiéki neurotski strah, no u ne- kim sluéajevima takva predvidanja odrazavaju sposobnost iznijansira- ne introspekcije pa se i ostvare,) Poslije, kada se shizofrenija veé jasno formira kao bolest, javijaju se strahovi psihotitnog karaktera (medu ko- jima je karakteristi¢an jak strah sto prati fantazam ~propasti svijetas, potom strah od utjecaja drugih Ijudi, aparata, natprirodnth sila, od kra- de misli, trovanja i dr), ali se strahovi mogu i »razrijesiti« stvaranjem obrane ega u vidu autistiénog svijeta, s iracionalnom intrapsihickom sobnovom. izgubljenth objekata, sto mode biti i smisao sumanutth do- diviavania Depresivni bolesnici ne morayu suanitestno izrazavati strah, ali gotovo u pravilu imaju jak osje¢aj krivnje (prije smo spomenuli preob- razbu straha u krivnju), koja moze tako progimati osobu da potpuno po- tisne strah od smrti, koja se éak prizeljkuje kao jedino { konacno »izbav- Venje« od patnje. Mnoga psihotiéna stanja koja nisu dugevne boelsti u uzem smishr riject Gesto su praéena vrlo izrazenim strahom. Tako bolesnici u deliri- um tremensu (psihicka komplikacija zbog alkoholizma) mogu imati strah zbog vidnih i taktilnih halucinacija ugroZavajuéeg sadrZaja. Isto tako, osobe u patoloski opitom stanju mogu halucinantno doiivijavati okolinu, imati osjeéaj Zivotne ugrozenosti, na koju u »samoobrani« rea- giraju veoma agresivno, Sto moze uzrokovatl te&ke kriviéne delikte, a vio je postojanje instinkta smrti koji Zivot vuée u neorgansko stanje. M. Klein, pri- hvacajuCi postojanje pulzija smrtl, uskladuje taj stay sa svojim analiti¢kim istra- divanjima djece i psihotiénih osoba, koja su je upozoravala ne to da u nesvjesnom postoji strah od ponistenja Zivota, u Gemu vidi i primarni uzrok anksioznosti. * Vidi niz poticajnih refleksija u: V. JEROTIC, Neuroza kao izazov, Medi- cinska knjiga, Beograd—Zagreb 1984. * U naéoj kulturi i danas ono éime se psihijatrija bavi izaziva iractonalni strah od ludila, gubitka razuma, odnosno gubitka kontrole nad mislima i postup- cima, 8to uz mnoge predrasude uvjetuje pretezno negativan stav drustva prema dugevnoj bolesti, dugevnom bolesniku pa i prema psihijatriji8to je predmet sudskopsihijatrijske prakse.* I u ostalim stanjima pomu- Gene ili suzene svijesti (npr. zbog posljedica raznih intoksikacija gljiva- ma, lijekovima, zbog febrilnih stanja ili droge) mogu se o¢itovati strah 1 tjeskoba promjenljivog intenziteta. _| _ Prije spomenutim teorijskim razmatranjima najéedée se koristimo u kliniékoj praksi pri razumijevanju neuroza, psihi¢kih poremecaja bez organskog uzroka, od kojih pati priblizno 15% populacije. Razlikuje se vie oblika neuroze u kojima je strah prisutan u razliéitom intenzitetu: od potpuno potisnutog i »konvertiranoge u neurotski, histeriéni sim- ptom, kao ato je to slucaj u »klasi¢noj« konverzivnoj neurozi ili histeriji, pa do onih oblika neuroze kad su strah i tjeskoba osnovni simptomi (an- ksiozna neuroza, fobije). U spomenutoj konverzivnoj neurozi odredeni emocionalni kompleks »pretvorio« se u neki tjelesni simptom. U tom simptomu, koji simboli¢no moze znaciti »ispunjenje« nesvjesne Zelje iz ida, i istovremeno kaznu zbog Zelje (kljenut ruke, teSko¢a ili nemogué- nost hoda ili govora, te&ko¢e pri gutanju, disanju i drugo) -utopio« se i strah koji je pratio spomenuti kompleks, tako da su te osobe upravo i uoéljive prema tome sto su »gotovo sretnes (la belle indifferance) jer su -— laicima se tako cini — tesko bolesne. U hipohondrijskom obliku neu- roze dominira strah i uvjerenost u ozbiljno organsko oboljenje, a. u neu- rasteniji, u kojoj su jaée izrazeni simptomi vegetativnog Zivéanog susta- va, javlja se difuzna anksioznost. Kod prisilne ili opsesivno-kompulziv- ne nguroze karakteristiéne su prisilne misli ili radnje koje bolesnik mo- ra — Gesto beskrajno — ponavijati (bez shvatijiva razloga) ili mu se pak neke misli ili ideje opsesivno nameéu. Simptomi imaju simobliéno zna- éenje i njihovo ispunienie 4titi bolesnika od neéeg nepoznatog ali opas- nog, ugrozavajuéeg i kaznjivog, pa ako se ne bi ucinile neke prisilne ~ # Sudska (forenzicka) psihijatrija susrece se s fenomenom siraha u vise as- pekata. Strah kofi prati neugodna psthotitna dozivijavanja, pa i sam ima »psiho- tiénu kvalitetu«, mode toliko preplaviti ego da osoba zbog tog straha uéini krivié- no djelo u stanju u kofemu snije mogla shvatiti znacenje svog djela ili nije mogla upravljati svojim postupcimes (stanje neuracunljivosti). Procjena kvalitete i inten- ziteta straha te njegova utjecaja na ponasanje u takvim slu¢ajevima stvar je fo- srenzitkog psihijatra, Osim &to strah moze biti pokretaé kriviénog djela, on moze biti uzrok ne¢injenju (necbavljanju) neke radnje, sto moze imati vrlo nepovoljne posljedice za bolesnika i njegovu okolinu. Zbog straha pojedinac moie Ciniti i od- redene pravne radnje (davanje otkaza, sklapanje kojekakvth ugovora i sliéno) ko- jisu suprotni njegovim interesima. Sve to moze biti (I Gesto je) predmet sudskopsi- hijatrijskog vjestacenja. U forenzitko) psthijetriji (I pravu) o strahu se posebno go- vori kada se raspravija o neimovinskoj steti. Psihijatrijsko vjestaéenje kvalitete, intenziteta i trajanja straha (npr. posljedica prometnog udesa, ozljede na radu, kod fizizkog sukoba i sl,) iznimno je komplicirano. Ovdje se o tome ne mtoze govo- riti Gak ni opéenito, pa samo napominjemo da je uobiajeno govoriti o tzv. pri- marnom (onaj strah koji nastaje odmah, u samoj situaciji ugrozenosti) i sekun- darnom strahu. Intenzitet i trajanje straha, ovise o brojnim okolnostima, a poseb- no treba da se naglasi znadenje strukture licnosti osteGenoga. Uobigajno je u fo- renziékoj praksi primarni strah stupnjevati (jakog, srednje jakog i slabog intenzi- teta), a sekundarni strah | njegove posljediice opisivati. (Zainteresiranog citatelja, upuéajemo da, se o tome detaljnije raspravlja u: B. KAPAMADZVJA, »Psihijatrij- sko vestaéenje neimovinske Stetes, i M. BRKIC, »Medicinsko vjestaéenje u sud- skoj praksix, oba rada u Medicinska vjestacenja u sudskoj praksi, Zagreb 1976.) 262radnje, javija se vrlo intenzivna anksioznost (porijeklom od krutog i kaz- njavajuéeg superega — savjesti) koja osobu sili na -besmislenue akciju, Depresivnu neurozu prati i odredeni — katkad vrlo visok — stupanj an- ksioznosti, pa se u kliniékoj praksi obiéno i susre¢emo, posebice kod re- aktivnih stanja uzrokovanih nekim stresnim dogadajem, sa slozenim anksiozno-depresivnim sindromom. . Strah i tjeskoba su, kako je spomenuto, dominantni simptomi u anksioznoj neurozi (neurozi straba) i u fobijama, U anksioznoj neurozi anksioznost nije povezana s odredenim sadr- Zajom (porijeklo neuroze je i inace u nesvjesnom), veé se radi o =slobod- nolebde¢em strahu«, spremnom da se poveze s bilo kojom predodzbom, objektom ili situacijom. Javlja se i »strah od strahae i stvara zatvoreni krug. Anksiozna neuroza u naie je vrijeme u porastu*, o Gemu izvjebta- vaju i evropski, ali posebno ameriéki autori, nalazeci zapravo »stahje opée anksioznosti«, iz Gega se mogu razviti ili neke specifiéne fobife ili pak paniéni napadi. U neurozi straha osoba silno Zeli pronaéi neki organski razlog za svoju tjeskobu, pa ako bi se takav »nadao« (i vezao lebdeti strah), javilo bi se kratkotrajnije poboljanje. Zbog toga, a i zbog straha od psihijatrij- skog, ti bolesnici Ge8¢e traze pomoé lijeénika sorhatske medicine nego psihijatara. Tako u Engleskoj tek svaki cetvrti bolesnik zatrazi pomoé psihijatra. (Ta stanja valja razlikovati od -akutnih reakcija straha- na stvarnu i ugro¢avajuéu opasnost.) U stanjima kada anksioznost preplavi osobu koja ostane bez obrane, govorimo o paniti. Najées¢i je strali od smrti, vezan za kakvu sréanu senzaciju. Bez obzita sto objektivyno ne pp- stoji Zivotna ugrozenost, treba vjerovati da je boldsnik subjektivno u tom . trenutku doista, izmedu Zivota i smrti«. Ti su bolesnici vrlo césti posjeti- oci ambulante hitne pomoéi ili kardiologijske amiulante, u gréevitoj po- trebi da ih se spasi i zastiti, Sto se kakvim lijekom i moze postici, ali na- kratko, do sljedeteg ataka. Fobife Posebno zanimanje u sklopu nage teme privla¢e neurotski pere- - me¢aji koje zovemo fobije.* Osnovni simptom je strah koji se u fobiji up ravo ekstremno izrazava, ali vrlo selektivno za svakog bolesnika, isklju- éivo u susretu s »izvorome njegova straha. Strah se od neurotskog kon- : flikte, osiobada premjeétanjem i vezivanjem za simptom, odnosno fobié- . nu situaciju, koju bolesnik potom moée izbjegavati i tako cuvati ego od preplavijenosti strahom. Ono éega se fobiéna osoba boji nesvjesna su nagonska stremljenja koja superego odbacuje, predstavijena, simbolié- no U Opasnoj vanjskoj situaciji. Najées¢e su to strahovi od odredene okolnosti, predmeta ili Zivotinja. U literaturi se moze nagi oko 200 raz! éitih fobija, imenovanih prema grékom nazivlju. Prema Nastoviéu, nt dedke su ove fobije: a) fobije od otvorena prostora. — osoba ne smije iz kuée sara, a —— : *U telsstu je vet bilo rijeéi o -~proboju anksioznosti u danainje vrijeme. % Phobos, sin boga rata Aresa i boginje ljubavi i ljepote Afrodite, utjelovije- nje je straha, as bratom Dejmonom pratt oca u svim ratovima, Gini se | danda- nas... . 263fobija nestaje kad taxvu osobu prati bilo tko, éak i malo dijete pa katkad i pas; b) fobije od zatvorena prostora (najéeSée kino, kazaliste, dizalo i drugo); ©) fobije od predmeta simboliénog karaktera (noZevi, Skare, Siljas- ti predmeti — sve ato bi moglo »kastrirati«); d) fobije od Zivotinja” Prema psihodinamsko} teoriji, o fobijama bi se radilo samo onda kada neurotski konflikt nade razrjeSenje u fobiji kao neurotskom sim- ptomu, a mnogi strahovi koje takoder zovemo fobijama zapravo su, di- namski gledano, sasvim druge prirode, obiéno preuzeti od roditelja ili drugih osoba ili je pak rijeé o kakvoj drugoj ugrozenosti izvan neurot- skog konflikta, 8to ne znadi da nesvjesni strah u takvoj fobiénoj pojavi nema mozda jos i dublii 1 arhaigniji temelj nego Sto Je to u neurotskih fo- bija (npr. strah od raka, side i dr.). Fobije katkad mogu osobu uéiniti pra- vim socijalnim invalidom Jos neke napomene i zakljuéak Posebno bi zbog uéestalosti trebalo spomenuti strah od skole i is- pita, Strah od Skole ée8¢t je u pogetku skolovanja (prvi razred osnovne $kole) i tada se temelji na strahu od odvajanja, tj. na strahu od stranth okolnosti 1 osoba koje se doZivijavaju ugrozavajucima. Kod starije djece i adolescenata taj strah moge prije¢i u strah od ispita. Psihodinamski gledano, kod straha od ispita rije¢ je o slabom samopostovanju i neuro- tiénom strahu od autoriteta. Strah od ispita i inaée je uvijek prisutan, bez obzira na dob, jer se Covjek stavlja u testnu situaciju, na koju se u nagoj kulturi gleda kao na posebno vrijedan »dogadaj«. Prema jednom istrazivanju, nadeno je da 92,7% studenata ima strah od ispita, od kojih svaki peti-Sesti (18,6%) takvog intenziteta da ga to sprecava u normalnu skolovanju* Konaéno, valja spomenuti i tzv. jatrogeno uvjetovane strahove, ko- je u pacijentu moze izazvati lijetnik svojom zabrinutoséu, davanjem ve- likog znaenia nekom nalazu. niegovem pogresnom interpretacijom #1 Upravo analizom ponadanja petogodisnjeg djecaka Hansa, koji se bojao ugriza konja, Freud je i spoznao da se djetak zapravo boji kazne od »brkatog ocas (kastracijski strah), &to je simboliéno pretvorio u strah od ugriza konja. Posli- je su i mnogi drugi analitiéari mogli naét sli¢nu stmboliku izmedu straha od ne- kih Zivotinja i straha od oca. Katkada se, medutim, unato¢ -hiperintelektualno} akrobatici« ne moze na¢i zadovoljavajuce rjesenje. Kad je rijez o razumijevanju straha od Zivotinja, treba da spomenemo jos jednog djetaka, jedanaestogodis- njeg Alberta, koii je uSao u povijest bihevioralnog eksperimenta. Naime Watson i Raynor su 1920, godine eksperimentirali s Albertom tako Sto su mu, dok se bez- brigno igrao s psima, kuni¢ima, i bijelim atakorima, svakiput kad bi dodirnuo bt jelog Stakora, pustali neugodnu buku koja je plasila djecaka, Poslije nekoliko tak- vih pokusaja djetak se poéeo pladiti Stakora i kad nije €uo buku. Taj strah je u pur nom intenzitetu prenio { na kuniéa, a nesto manje na psa. Takvo uvjetovanje ne nalazi se u neurotiénim fobijama, éiji je nastanak vrlo slozen, kako fe djelomice prikazano. * Lj, ERIC, Strah od ispita, Medicinska knjiga. Beograd—Zagreb, 1977 264kakvim neodmjerenim izrazom, primjerice »Gdje ste bili dosada?« i slié- no. Premda smo strahu pristupili vige s psihijatrijskog aspekta, sigur- no fe da odredent stupanj tjeskobe prati svakog bolesnika, o cemu bi svaki lijeénik morao voditi racuna, Ako je rijeé o neurotskom strahu, te- raplja izbora bit ¢e svakako jedan od oblika psihoterapije, pri emu se bolesnika i njegov strah promatra u kontekstu svih ostalih znakova, po- remeéaja ili bolesti. (Ako je rijeé o izoliranom strahu, smatra se da su us- pjegne razlitite bihevioralne tehnike.) U mnogim sluéajevima bit ée ko- Tisna i kratkotrajna primjena psihofarmaka (obiéno iz skupine benzodi- azepina), pri Gemu treba, biti oprezan jer gotovo svi tl lijekovi prije ili kasnije izazivaju ovisnost. Bez obzira, koji emo pristup i terapijsku teh- niku odabrati, uspjesnost lijecenja, osim Sto ovisi o naravi straha i an- ksioznosti, bit ¢e razmjerna i nagemu zanimanju, razumijevanju i empa- tiji koju pokazujemo prema osobi koja se plasi, odnosno o nagem tera- pijskom kapacitetu za zadrzavanje (straha), ali i o moguénosti (koja je uvjetovana mnogim diniteljima) anksiozne osobe da primi razumijeva- nfe i brigu kao dobro iskustvo koje Ce je prozeti i pomoci joj da previada razarajuéi dozivijaj unutarnje ugrozenosti. FEAR — PSYCHIATRIC PERSPECTIVES Summary The authors discuss fear from the theoretical and clinical aspects of psychiatry. In an attempt to understand the phenomenon of patholo- gical fear, contemporary theories and experience are taken into acco- unt, differentiating such fear from that having a basis in reality. Anxie- ty signals are discussed which stimulate the ego to mobilize defense in dangerous situations. The significance of fear arising from the super ego (from the conscience) is discussed separately. An elaboration is pre- sented on real and existential fear. Fear as a source of suffering is examined in the clinical context, with particular attention to disorders and psychiatric disturbances in which fear is the dominant symptom (especially in anxiety and phobic neuroses). Several therapeutic approaches are mentioned.