Long Term Care - Engl Spa

Molina Community Plus
Long Term Care (LTC)
Member Handbook
Florida | 2013 - 2014
37355FL0114
Table of Contents
Welcome To Molina.......................................................................................................................................................4
Your Member Handbook...................................................................................................................................4
Your Case Manager.............................................................................................................................................4
Molinas Member Services Department...........................................................................................................6
Translations..........................................................................................................................................................6
After-Hours..........................................................................................................................................................7
Your ID Card .......................................................................................................................................................7
Important Phone Numbers ...............................................................................................................................8
Enrollment and Disenrollment Information .............................................................................................................9

Enrollment ...........................................................................................................................................................9
Open Enrollment ................................................................................................................................................9
Reinstatement......................................................................................................................................................9
Disenrollment......................................................................................................................................................9
Involuntary Disenrollment ...............................................................................................................................10
Loss of Medicaid Eligibility ...............................................................................................................................11
Pregnancy and Newborn Care .....................................................................................................................................11
Choosing A Provider.....................................................................................................................................................11
Provider Directory..............................................................................................................................................12
Non-Emergency Care Outside of the Service Area........................................................................................12
Authorization Process ...................................................................................................................................................13

Second Opinions ................................................................................................................................................13
Emergency Services.......................................................................................................................................................13
Access to Behavioral Health Services .........................................................................................................................14
Your Benefits ..................................................................................................................................................................14

Home and Community Services ......................................................................................................................14
Expanded Services ..............................................................................................................................................17
The Grievance Process .................................................................................................................................................. 18
Complaints and Grievances ..............................................................................................................................18
Filing a Complaint ..............................................................................................................................................19
Filing a Grievance ...............................................................................................................................................19
Appeals .................................................................................................................................................................20
Filing an Appeal ..................................................................................................................................................20
Continuing Benefits during the appeal process .............................................................................................. 21
Expedited or Rushed Appeals............................................................................................................................ 22
Filing a rushed Appeal ....................................................................................................................................... 22
What Happens If Molina Denies the Request for A Rushed Appeal? ......................................................... 22
Medicaid Fair Hearing ....................................................................................................................................... 22
Beneficiary Assistance Program (BAP)............................................................................................................ 22
Rights & Responsibilities .............................................................................................................................................. 23

Your Member Rights .......................................................................................................................................... 23
Your Membership Responsibilities .................................................................................................................. 24
The Quality of Care Your Receive is Important to Us .............................................................................................. 25

Disease Management Programs ....................................................................................................................... 25
Caregiver Support .............................................................................................................................................. 26
Other Information ......................................................................................................................................................... 26

Participant Direction Option (PDO) ............................................................................................................... 26
What Do I Have to Pay For? ............................................................................................................................. 26
What If I get a Bill?.............................................................................................................................................. 26
Access to regular Medicaid Benefits ............................................................................................................. 27
Medicare or other Coverage .............................................................................................................................. 27
Notifying you of Changes .................................................................................................................................. 27
Abuse and Neglect .............................................................................................................................................. 27
Advance Directives ............................................................................................................................................. 28
Disaster/Emergency Plan .................................................................................................................................. 29
Non-Discrimination........................................................................................................................................... 29
Fraud and Abuse ................................................................................................................................................. 29
Your Healthcare Privacy ............................................................................................................................................... 31

Notice of Privacy Practices ................................................................................................................................ 33
I __________________________________ have received the Member Handbook, the

Member Name
Provider Directory, along with the New Member Welcome Packet. Should I have any
questions, I can call my Case Manager or Member Services at (866) 472-4585 or
(800) 955-8771 TTY/TTD.
____________________________ _________________________
Member/Authorized Representative Date
Signature
Welcome to the Molina family. | 3

Welcome to Molina Healthcare of Floridas Molina Community Plus
We are happy that you are a member of Molina Community Plus. Molina will take care of your health care and
long term care needs. We will help you and your families choose the right care for you. Our goal is to keep you
healthy so you can live at home.
You will be given your own Case Manager. Your Case Manager will talk to your providers and those who take
care of you. Your Case Manager will take care of all your needs.
We have staff ready to help you if you have questions. If you want to know the structure of Molina and how we
operate, call the Member Services Department or your Case Manager at (866) 472-4585.
Your Member Handbook

This Member Handbook will help you answer questions you may have. For example:
Your benefits
How to get care
Phone numbers
Your Case Manager
Please read this handbook carefully. Our goal is to make this handbook a useful tool for you. That is why we
review it every year. If you need this book in another language, call the Member Services Department.
You can also ask for this book in:
Large Print
Braille
Audio (sound)
These requests are free. You can call the Member Services Department at (866) 472-4585, Monday to Friday,
8:00 am to 7:00 p.m. You may also go to the website at www.MolinaHealthcare.com . You can print a copy of the
Member Handbook.
Your Case Manager

As a member of Molina Community Plus you will have your own Case Manager. The Case Manager is ready to
help you with your care. We will always talk to you and your family. We will also talk to your caregiver and your
providers. Your Case Manager will take care of all your needs.
A plan of care will be created to help you live in your home and community or in a Nursing Home. The care plan
lets you know the services that you need. As your needs change, we can review the care plan with you. If
needed, your care plan will be changed. If you have any questions, please call your Case Manager at
(866) 472-4585, Monday to Friday, 8:00 a.m. to 7:00 p.m. We are here to help you.
Your care plan is based on:
Your medical needs

Your home setting
Support available from family and friends
4 | Welcome to the Molina family.

The Case Manager will help you by:
Completing your review and initial care plan. This will let us know what services you need.
Making an appointment
Approving your services
Answering any questions
Sending meals to your home
Assisted living services and/or personal care aides
Hospitals and home health care
Medical supplies and equipment
Talking with you and your family/caregiver often about your needs
Teaching you and your family/caregiver about your plan of care. (This includes treatments and goals).
Making changes to your care plan as needed.
Talking to your providers of care about your needs.
Giving your providers a copy of your care plan.
Talking to you about any gaps in service.
Checking and keeping a record that you are receiving the services per your care plan
Making sure a Service Gap Contingency and Backup Plan is completed for you. We review services such
as:
Personal Care, including participant directed services
Attendant Care Services, including participant directed services
Homemaker
In-home respite
Nursing
Talking to you about the Grievance and Appeals policies
Talking to you about a disaster/emergency plan if you are in a home setting
Making sure you get this Member Handbook and a Provider Directory.
Talking to you about how to combine community activities to your personal goal planning. Also making
sure you know that you can be part of this process.
Talking to you or your caregiver about Advance Directives.
Telling you about your right to receive home and community-based services in a home-like environment
no matter how your living arrangements are.
Giving you information about community integration/personal goal planning process and how you can
be a part of that process.
Call us if any of these changes happen:

Your address
Your telephone number
You have other insurance
You are admitted to a hospital or nursing home

You should also call your DCF case/worker at (866) 762-2237.
We will help you if you are not getting the care you need. Let us know if you have problems like:
If the number of hours for a service is less than what was approved.
If you are not receiving the services that were ordered.
You can also call the Member Services Department at (866) 472-4585, Monday to Friday, 8:00 a.m. to 7:00 p.m.
Molinas Member Services Department

Our Member Services Department can answer all your questions. You may call us at (866) 472-4585 or
(800) 955-8771 for TTY/TDD, Monday to Friday, 8:00 am to 7:00 pm, but not on state approved holidays. We
can help you in English, Spanish or Creole. If you need to talk to us in another language, we can help you. This
will not cost you anything.
When you call us, please have your ID card so we can help you with:
Your benefits
Info on providers
How to get services
Your concerns
If you call when we are closed, please leave a message. We will call you back the next working day. If you have
an urgent question, you may call our Nurse Advice Line at (888) 275-8750, or (866) 648-3537 in Spanish. Our
nurses are able to help you 24 hours a day and 7 days a week.
You can have someone talk to us for you about joining the plan or your plan of care. That person can also talk to
us about services you need. If you need this, call the Member Services Department at (866) 472-4585 and we will
let you know if that can happen.
Translation Services
If you need to talk to us in your own language, we can help. A translator is always available when you call to
speak with us. They can also help you talk to your provider. A translator can help you:
Make an appointment
Talk with your provider
Get emergency care
File a complaint, grievance, or appeal
Follow up about a prior approval
With sign language
This is a free service. If you need a translator, call the Member Services Department or your Case Manager at
(866) 472-4585.
If you are hearing or sight impaired, Molina can help you. You may ask for the member materials in braille. You
can call our TTY/TDD line at (800) 955-8771 (English) or (877) 955-8773 (Spanish).

After-Hours
You might need to call your provider when the office is closed. Molina Healthcare has a 24-Hour Nurse Advice
Line to help you understand and get the medical care you need.
You can call the Nurse Advice Line, 24 hours a day, 7 days a week at:
(888) 275-8750 or (866) 648-3537 for Spanish.
For TTY/TDD, please call (866) 735-2929 or (866) 833-4703 for Spanish.
They can help you:
Access to care
Call 911 or find an emergency department near you
Make an appointment
Answer questions you may have
Your ID Card
You will receive an ID card from Molina Community Plus. Please have this ID card with you at all times. The
card will have your name, ID #, effective date. It has important information for you and your providers.
Please review your ID card as soon as you get it to make sure it is correct.
Call the Member Services Department if you:
Did not get your ID card

Need to make changes
Lost your ID card.
If you need to make changes to:

Your name
Your physical address
Your mailing address
Your county
Your telephone number
You will need to call the Member Services Department at (866) 472-4585, the Department of Children and
Family at (866) 762-2237 and/or the Social Security Administration Office at (800) 772-1213.

Important Phone Numbers
If you need : You may Call:

To join or leave the plan. Choice Counseling: (877) 711-3662
TTY/TDD: (866) 467-4970
Help when your providers office is closed. Nurse Advice Line: (888) 275-8750 (English) or
(866) 648-3537 (Spanish)
For TTY/TDD: (866) 735-2929 (English) or
(866) 833-4703 (Spanish)
A Medicaid Fair Hearing Office of Administrative Hearing: (850) 488-1429
The Area Medicaid Offices Area 5 Pasco and Pinellas: (800) 299-4844 or (727) 552-1900
Area 6 Hardee, Hillsborough, Highlands, Manatee and Polk:
(800) 226-2316 or (813) 350-4800
Area 11 Miami - Dade and Monroe: (800) 953-0555
or (305) 593-3000
The Department of Children and You can call the Customer Call Center at (866) 762-2237
Families (DCF)
The Member Services Department (866) 472-4585
For TTY/TDD: (800) 955-8771 (English) or
(877) 955-8773 (Spanish)
Transportation to Long Term Care Services You may contact your Logisticare at (866) 528-0454 or
(866) 288-3133 for TTY/TDD
Dental Care Dentaquest: (888) 696-9541
Vision Care Marchvision: (888) 493-4070
Help because someone is physically hurting Call the National Domestic Violence hotline at
you (800) 799-SAFE (7233) or for TTY/TDD at (800) 787-3224.
If you are hurt, call 911 or go to the nearest hospital if you need
emergency care.
Help because you are a victim of fraud or To report any abuse, neglect and exploitation, you may contact
abuse the Statewide Abuse Hotline at (800) 96ABUSE or
(800) 962-2873.
You may also call the Agency for Health Care Administration
with questions or concerns at (800) 419-3456.
Help finding consumer residential facilities Got to www.FloridaHealthFinder.gov and the Department
information or other long term care of Eder Affairs Florida Affordable Assisted Living consumer
providers website at http://elderaffairs.state.fl.us/faal
You may also call the Elder Helpline toll free at (800) 96ELDER
(800-963-5337)
The Floridas Aging and Disability Resource You may call the Elder Helpline (800)-96ELDER
Centers (800-963-5337)
You can also visit the website at www.agingcarefl.org

Enrollment and Disenrollment Information
Enrollment
If you are a mandatory enrollee required to enroll in a plan, once you are enrolled in Molina Community Plus
or the state enrolls you in a plan, you will have 90 days from the date of your first enrollment to try the managed
care plan. During the first 90 days you can change managed care plans for any reason. After the 90 days, if you
are still eligible for Medicaid, you will be enrolled in the plan for the next nine months. This is called lock-in.
Open Enrollment
If you are a mandatory enrollee, the state will send you a letter 60 days before the end of your enrollment year
telling you that you can change plans if you want to. This is called open enrollment. You do not have to change
managed care plans. If you choose to change plans during open enrollment, you will begin in the new plan at the
end of your current enrollment year. Whether you pick a new plan or stay in the same plan, you will be locked
into that plan for the next 12 months. Every year you may change managed care plans during your 60 day open
enrollment period.
Reinstatement (Renewal of Molina Membership):

If you lose your Medicaid eligibility temporarily and regain it within (60) days, Molina will stay as your health
plan. Your Case Manager can help you with the eligibility process.
Medicaid Pending
You may be enrolled with Molina Community Plus even if your Medicaid is pending and you are waiting to see if
you are financially eligible.
Molina will help you complete the Department of Children and Family (DCF) financial eligibility process. There
will be no delay in services pending your eligibility.
Disenrollment
If you are a mandatory enrollee and you want to change plans after the initial 90-day period ends or after your
open enrollment period ends, you must have a state-approved good cause reason to change plans. The following
are state-approved case reasons to change managed care plans:
1. The enrollee does not live in a region where the Managed Care Plan is authorized to provide services, as
indicated in FMMIS.
2. The provider is no longer with the Managed Care Plan.
3. The enrollee is excluded from enrollment.
4. A substantiated marketing or community outreach violation has occurred.
5. The enrollee is prevented from participating in the development of his/her treatment plan/plan of care.
6. The enrollee has an active relationship with a provider who is not on the Managed Care Plans panel, but
is on the panel of another managed care plan. Active relationship is defined as having received services
from the provider within the six months preceding the disenrollment request.

7. The enrollee is in the wrong Managed Care Plan as determined by the Agency.
8. The Managed Care Plan no longer participates in the region.
9. The state has imposed intermediate sanctions upon the Managed Care Plan, as specified in 42 CFR
438.702(a) (3).
10. The enrollee needs related services to be performed concurrently, but not all related services are available
within the Managed Care Plan network, or the enrollees PCP has determined that receiving the services
separately would subject the enrollee to unnecessary risk.
11. The Managed Care Plan does not, because of moral or religious objections, cover the service the enrollee
seeks.
12. The enrollee missed open enrollment due to a temporary loss of eligibility, defined as sixty (60) days or
less for LTC enrollees and one hundred eighty (180) days or less for MMA enrollees.
13. Other reasons per 42 CFR 438.56(d) (2) and s. 409.969(2), F.S., including, but not limited to: poor quality
or care; lack of access to services covered under the Contract; inordinate or inappropriate changes of
PCPs; service access impairments due to significant changes in the geographic location of services;
an unreasonable delay or denial of service; lack of access to providers experienced in dealing with the
enrollees health care needs; or fraudulent enrollment.
Some Medicaid recipients may change Managed Care Plans whenever they choose, for any reason. To find out if
you may change plans, call the Enrollment Broker or Choice Counseling at (877) 711-3662.
A mandatory enrollee may ask for a disenrollment from the Health Plan for cause at any time. A Voluntary
enrollee may ask for a disenrollment from the Health Plan at any time.
All changes must be made with Choice Counseling at (877) 711-3662. They are the only ones that can make the
change for you. There must be a Good Cause reason. Molina cannot make the change for you.
If you are not happy with Molina, we hope you will call the Member Service Department. Please let us fix any
problems. But if you still want to disenroll, you may call Choice Counseling at (877) 711-3662.
If you want to change to another plan, you may not have the same provider. Each plan has their own list of
providers. Please learn about the new plan first. Learn about their benefits and their rules. Choice Counseling
can help you with any questions you may have. If you still want to leave the Molina, remember that you can ask
for the change in the first (90) days with us. To disenroll, call the Choice Counseling at (877) 711-3662.
If you want to leave Molina you must stay with Molina providers until the day you are with the new plan. Your
new plan will send you an ID card. If you have a new plan, call the new plan to make sure that the provider is on
the plan.
Involuntary Disenrollment
Molina Healthcare can ask that you be removed from the Plan if:
1. You lose Medicaid
2. You move out of the service area
3. You let someone use your Molina ID card
4. Your behavior is disruptive or abusive. (The Plan will give warnings.)
Even after you have changed plans you will still be able to file an appeal or grievance.

Loss of Medicaid Eligibility (Termination of Benefits)
It is important that you go to all appointments with the Department of Children and Families (DCF). You can
lose your Medicaid benefits by:
Missing a planned visit
Missing information
This can result in loss of membership.
Pregnancy and Newborn Care

If you are pregnant, please call the Department of Children and Families (DCF) caseworker to let them know. You
must also call DCF, when your baby is born DCF will review the babys Medicaid benefits. They will give your baby
a Medicaid ID number. You can call DCF at (866) 762-2237.
Although Molina does not cover your medical benefits we want to make sure that you see an OBGYN and have a
healthy baby. Please contact your medical plan.
Choosing a Provider
You must pick a provider that is on the Molina Community Plus plan. You have the right to choose any provider
that is part of Molina. If you do not use one of our providers, we will not pay for your care. Call us or go to our
website at www.MolinaHealthcare.com to find a provider.
Providers sign a contract with Molina. Molina does not reward providers for choices they make on your care. We
do not give any bonuses to our providers to give you less care. If you want to know more about how we pay our
providers call the Member Services Department. If you want to know about your provider, you can call us. You
may want to know about:
If they are certified or licensed

What languages they speak
Hours of operations
Molina tries to make sure that our providers are easy to get to if you are disabled. We also try to be sure our
provider locations are easy to get to. We can help you find a provider whose facility has these services. Call the
Member Services Department if you need help.
If you need to see a provider that is not in the plan, it must be approved. Your provider will need to call for the
approval. You can call the Member Services Department or your Case Manager at (866) 472-4585 for help.

Provider Directory
The Provider Directory is a list of providers that are with Molina Community Plus. It is updated every six
months. You can find:
Provider names by type of provider

Office hours
Addresses
Telephone
Languages they speak
Age limits
If the provider is taking new patients
The online provider directory has the latest provider listing. It is updated every week. It is on our website at
www.MolinaHealthcare.com. You can look up provider by:
Name
Type of provider
Close to where you live
Zip Code
Languages they speak
If the provider is taking new patients
If you need a copy of the provider directory, you can call the Member Services Department at (866) 472-4585.
You can also get a copy at our website at www.MolinaHealthcare.com.
Molinas providers must meet our values. We want you to have the best care. We review if a provider should be
added to our group. Every three years all providers are checked to make sure they meet our rules. If you like to
know this process, you may call the Member Services Department at (866) 472-4585.
Non-Emergency Care Outside the Service Area

You must get all services in our service area. The provider must be part of our plan. The service areas are:
Pasco County
Pinellas County
Hillsborough County
Polk County
Manatee County
Hardee County
Highlands County
Miami Dade County
Monroe County
If you are not in the above areas, you must call your Case Manager or the Member Services Department. You
must call us before you get care. Home and community based services are not covered outside the service area.

Authorization Process
All covered services need to be approved. This is called a prior -authorization.
There are two types of covered services:
Home and Community Services which are services provider in your home or community like Adult Day
Care, Personal Care, Home Delivered Meals and supplies.
Nursing Home which are nursing services you receive while in a health care facility,
We can give you a copy of this process. This lets you know how we make decisions. You may call the Member
Services Department to ask for a copy. You can also call your Case Manager. If you would like to talk to the
medical staff, we can help.
The following services do not need approval:
Over the Counter Medication

Vision Services
Second Opinions
You or your provider has the right to ask for a second opinion. You can ask for a second opinion for any plan of
care services. You can do so by calling the Member Services Department. You can also call your Case Manager
at (866) 472-4585. This will need to be approved.
If it is approved, we will help arrange the service. You will not have to pay for the services. If we cannot find a
provider that is part of Molina, we will find a provider for you.
If it is not approved, we will send you a letter with the appeal rights.
Emergency Care Services

While Molina does not cover your medical services, we want to make sure you get care right away when you
have an emergency. You do not need approval for an emergency. Call 911 or go to an emergency room near you.
This includes any hospital setting or other emergency facility. You can get Emergency care (24) hours a day, (7)
days a week.
Some examples of emergency are:
Pregnancy problems
Seizures or convulsions
Unusual or a lot of bleeding
Unconsciousness
Overdose/Poison
Very bad Pain
Severe burns
Trouble breathing
Chest Pains
Call your Case Manager as soon as you can to let them know that you had an emergency. Your Case Manager
may need to help coordinate services

Access to Behavioral Health Services
Molina can help you get behavioral health services for you and your family. You need to see a provider, if you are
having any of the following feelings or concerns
Sadness that does not go away
Feeling hopeless and/or helpless
Guilt
Worthlessness
Anxious
Thinking of hurting yourself of others
We can help you find a provider. You can call your Case Manager or Member Services at (866) 472-4585.
Emergency Behavioral Health Services

A behavioral health emergency is a mental health condition that may cause great harm to the body. It may even
cause death. Some examples of these emergencies are:
Attempted suicide
Danger to self or others
So much harm that the person is not able to carry out actions of daily life
Harm that will likely cause death.
If you have an emergency, go to an emergency room near you. You can always call 911.
While Molina does not cover inpatient or outpatient behavioral health care services, we can help you coordinate
services with your provider. Call your Case Manager for help at (866) 472-4585
Your Benefits
Home and Community Services
These services deal with your health and social needs. These services must be received by providers that are part
of the Molina Community Plus network. All services need to be approved.
These services help you with:

Non-Medical Care
Adult Companion Care Supervision
Socialization
This service does not include hands-on nursing care.
Adult Day Health Centers are centers that provide social and health activities
Adult Day Health Care
in a day program.
Assistive Care Services These are 24-hour service if you are in an adult family care home.

These services include:
Personal Care
Homemaker
Assisted Living Companion Care
Therapeutic social and recreational programs in a home-like
environment in an Assisted Living Facility.
Note: The Florida Department of Children and Families will let you know if
you have to pay for room and board.
These are services that are hands-on both for helpful and health-related type,
Attendant Care specific to the needs of a medically stable, physically handicapped person.
These services may be provided by a nurse.
Caregiver Training These are services that teach and help those that take care of you. This person
Service can be your friend, your neighbor, or your family.
These are changes to your home to help you stay healthy and safe in your
Home Accessibility home. They can also help you to be active on your own. Without these
Adaptation changes, you could not be at home. This does not cover those changes to the
home that are of general use.
These are meals sent to you at your home if you have a hard time shopping
Home-Delivered Meals or making food without help. They are also covered if you have a medical
need.
These are services that help you with household activities. Help such as
Homemaker Services
preparing meals and routine chores.
These are services that are forms of palliative healthcare and supportive to
Hospice meet the physical, social, emotional and spiritual needs of terminally sick
members and their families
Intermittent and Skilled These are skilled nursing care services for members who do not need
Nursing continuous nursing supervision. Services must be listed in your care plan.
These are services that cover medical devices, equipment, supplies, or

Medical Equipment and
appliances that help you increase the ability to perform activities of daily
Supplies
living.
Medication These are services to help you take your medicine if you are in a home or in a
Administration facility.
These are services that review the medication you are taking. A nurse reviews
to make sure:
Medication Management You are taking the right medicine
It is for your condition
You are taking the right amount

These are 24-Hour a day nursing services you receive while in a health care
Nursing Facility Services facility, licensed as a Nursing Facility. The Florida Department of Children
and Families will let you know if you have to pay.
Nutritional Assessment/Risk These are services that teach you and your family about nutrition.
Reduction
These services are treatments to restore, improve, or maintain impaired

Occupational Therapy functions that you need to do daily tasks. This is to improve your ability to
live safely in your home.
These are in-home services to help you with:

Bathing
Personal Care Dressing

Eating
Personal Hygiene
These are services that cover an electronic device which helps you if you
Personal Emergency need help at home in an emergency.
Response System (PERS) This is if you live alone or you are alone for a long time and need to be taken
care of.
These services are treatments to restore, improve or maintain impaired

functions by using:
Chemical with heat, light, electricity or sound
Physical Therapy Massage
Active, resistive or passive exercises
Services may also be provided to improve the ability to live safely in the
home setting.
These services are treatments of conditions that interfere with respiratory

Respiratory Therapy
functions or other deficiencies of the cardiopulmonary system.
These services are provided, for a short term, when you are unable to care
Respite Care Services for yourself because the person that normally takes care of you is absent or
needs time off.
These are services to treat problems related to an oral motor dysfunction

Speech Therapy
when treatment will help you live safely in a home setting.
These services cover non-emergent transportation services. This includes

Transportation
trips to and from covered services

Expanded Services
These are extra services that are covered because you are a Molina Community Plus Member.
24-Hour Nurse Advice Access to registered nursing to help you with medical questions you may
Helpline Services have if your providers office is closed.
If you need to leave your Assisted Living Facility or Adult Family Care Home
Assisted Living Facility/Adult
and plan on going back, your bed will be held for 14 days. The facility must
Family Care Home Bed Hold
let Molina know and get an approval.
These services cover a year preventive exam for adults 21 and over. It also
covers X-rays every 3 years. You will need to see a dentist that is part of
Dental Services DentaQuest. You can call DentaQuest at (888) 696-9541.
If you have a concern or a complaint, please call Molinas Member Services
Department at (866) 472-4585 or for TTY/TDD (800) 955-8771.
This covers a $15 maximum per month for OTC drugs. You must use
Navarro Pharmacy. You can call (888) 628-2770. You can also go to the
website at www.molinaotchs.com/molina_WEB/molina_login.asp.
Over the Counter (OTC)
Call Member Services to find out what drugs are covered. You can also go to
Pharmacy Services
www.MolinaHealthcare.com for a list of drugs that you can choose from.
Support to Move Out of a There is a $1,500 per member per lifetime to help you move from a Nursing
Nursing Facility Facility to your home.
These services include one pair of eyeglasses per year. You must see a doctor
that is part of March Vision. You can call them at (888) 493-4070.
Vision Services
Note: If we do not cover a counseling or referral service because of moral or religious reasons, you may call your
enrollment broker for help on how and where to get these services.

The Grievance Process
Molina has a grievance process for your questions or problems. You may also use this process when you do not
like a choice we made. The Grievance and Appeals Department and the Member Services Department can help
you with this process. They are free by calling (866) 472-4585, Monday through Friday, from 8:00 a.m. to 7:00
p.m. or for TTY/TDD at (800) 955-8771.
If you wish to talk in your own language, we can help. A translator is available to talk with you and help you file
the request. This service is free to all members.
If you agree in writing, we can take your complaint, grievance, or appeal from:
Yourself
A friend
A family member
A provider that is part of Molina
A provider that is not part of Molina
A lawyer
In order to be fair, cases will not be looked at by the same person that made the first decision. All cases about
medical services are looked at by our medical staff.
We keep files of all your cases. You may ask for copies at any time. Your file will include:
All of your medical records
Documents related to your case
The information from before and during the appeal process
Benefits, rules and criteria used to make the decision
We will not take any bad action if your provider files a grievance or appeal for you.
Complaints and Grievances

A complaint or a grievance is when you are not happy with issues that are not related to a denial. A complaint
is the first part of the grievance process. Complaints are solved by the end of the next day. If they are not solved,
they are moved to a grievance within (24) hours.
Types of complaints and grievances may include:
You have a problem with the quality of your care

Wait times are too long
Your provider behaves badly
You cant reach someone by phone
You cant get information
Your enrollment ends
You cant find a provider in your area

We will try to solve all complaint or grievance over the phone. This is true if the problem is because:
Someone has the wrong information

Someone did not understand
Someone needs more information
Filing a Complaint
If you have a complaint, you can call or write to the Member Services Department at:
Molina Healthcare of Florida

Attention: Member Services Department
8300 SW 33rd Street, Suite 400
Doral, Florida 33122
(866) 472-4585
Fax: (877) 508-5738
Filing a Grievance
We must have all grievances in one (1) year from the date of the event that you are unhappy with.
To file your grievance you can:

Call the Member Services Department
Write a letter
Fill out the Grievance/Appeal Form.
Mail the letter or fax the form to:

Attention: Grievance & Appeals Department
P.O. Box 521838
Miami, FL 33152
(866) 472-4585
Fax: (877) 508-5748
If you need a copy of the Grievance/Appeal Form, you can call the Member Services Department. The form is
also on our website at www.MolinaHealthcare.com. We can help you write your grievance.
Your request needs:

Your first and last name
Your Signature
Date
Your Molina ID number. It is on the front of your member ID card.
Your address and telephone number.
Explain the problem.

Your grievance is looked at by a Grievance and Appeals Coordinator. A letter is mailed to you in (5) days. This
letter lets you know that we have your grievance. The Coordinator will note and take care of your grievance. The
coordinator will work with the right departments to solve your grievance. We will mail our decision in (90) days
from the day we received it.
At any time you may ask for your file, medical records or any other material used in the review. There is no cost
to look or get copies of your case.
You may call us if you need more time to send new information. We will give you fourteen (14) days. If we need
more time, we will ask for your approval and a letter will be mailed to you in five (5) days.
Appeals
If you receive a denial letter and do not like the choice we made, you can file an appeal. An appeal is a request to
review a denial. The appeal must be about the following:
The care you want is denied
The amount of care is decreased
Your approved care was ended
When payment for services is denied.
Filing an Appeal
All appeals must be filed in (30) days from the day of the denial. If you call, you will be asked to send more
information in writing. You will need to send the letter in (10) days from your verbal appeal.
To file your appeal you can:

Call the Member Services Department
Write a letter
Fill out the Grievance/Appeal Form.
Mail the letter or fax the form to:

P.O. Box 521838
Miami, FL 33152
(866) 472-4585
Fax: (877) 508-5748
If you need a copy of the Grievance/Appeal Form you can call Member Services Department. The form is also
on our website at www.MolinaHealthcare.com. We can help you write your appeal
Your request needs:
Your first and last name
Your Signature
Date
Your Molina ID number. It is on the front of your member ID card.
Your address and telephone number.
Explain the problem.

We try to solve your appeal right away. Your appeal is looked at by a Grievance and Appeals Coordinator. A letter
is mailed to you, in (5) days. This letter lets you know we have your appeal. The Coordinator will note and take
care of your appeal. The Coordinator will work with the right departments to solve your appeal. We will mail our
decision in (30) days from the day we received it.
In order to be fair, cases will not be looked at by the same person that made the first decision. All appeals about
medical services are reviewed by our medical staff.
At any time you may look at your file, medical records or any other material used in the review. There is no cost
to look or get copies of your case.
You may call us if you need more time to send new information. We will give you fourteen (14) days. If we need
more time, we will ask for your approval and a letter will be mailed to you in five (5) days.
Continuing Benefits during appeal process:

If you would like to go on with your benefits while you are appealing you must:
1. Let us know in (10) days from the date on the denial letter.
2. Let us know in (10) days after the effective date of the action, whichever is later.
The appeal must be about a service that was:
1. Stopped
2. Paused, or
3. Reduction of a treatment that was approved before
The service must have been asked for by an approved provider
The approval cannot have ended.
If you request an extension of benefits
If we decide to go on with your benefits, your benefits will go on until:

You withdraw the appeal.
Ten days have passed from the date of the denial and you have not asked for a Medicaid Fair Hearing.
The Medicaid Fair hearing makes a decision not in your favor.
The authorization for the benefits has ended or the limits are met.
If you asked to go on with your benefits and the decision is not in your favor you may have to pay for the services
that were given to you.
Mail letter, call or fax the request to:

P.O. Box 521838
Miami, FL 33152
(866) 472-4585
Fax: (877) 508-5748

Expedited or Rushed Appeals
An expedited or a rushed appeal is when waiting for a regular appeal may risk your life or health. All rushed
appeals will be solved in 72 hours.
Filing a Rushed Appeal

You, your provider or someone else, with your approval in writing, may call or write to ask for an appeal to be
rushed. We can help you with this. Molina will decide if your appeal meets a rushed review. If the appeal meets a
rush review, we will let you know in 24 hours.
The decision is made in (72) hours from the time we received your appeal. We will let you know our answer in
writing. A letter will be mailed to you in two (2) days from the time the decision was made.
What Happens if Molina Denies a Rushed Appeal?

If the appeal is not rushed, we will let you know by calling you in 24 hours. We will let you know the appeal will
be looked at as a regular appeal. A letter will be sent to you with a new due date.
Medicaid Fair Hearing

You have the right to ask for a Medicaid Fair Hearing. You can do this at any time by calling the Department of
Children and Families Services at:
Office of Appeals Hearings
1317 Winewood Blvd.
Bldg. 5 Room 255
Tallahassee, FL 32399-0700
(850) 488-1429
You, your provider, or someone else, with your written approval, may call or write to ask for a hearing. You must
request this hearing in (90) days or less from the first decision. If you ask for a Medicaid Fair Hearing, you give
up the right to the review by the Beneficiary Assistance Program.
You will receive a letter from the hearing officer. The letter will tell you know the date and time of the hearing.
The letter tells you how to get ready for the hearing. You may have the meeting by phone or in person. You have
the chance to explain why you asked for the service. The hearing office will review the case and make a decision.
The Office of Appeals will give you a final decision. This happens in (90) days or less from the date you asked for
the hearing.
Beneficiary Assistance Program (BAP)

You can ask for a review from the BAP if you are not happy with an appeal decision. You have the panel review
your case. You can do this after you completed the Molinas grievance and appeals process. You have one (1) year
from the time of denial to submit to BAP for review. The BAP will not consider a Grievance or Appeal taken to a
Medicaid Fair Hearing. The BAP only hears certain kinds of cases. These are:
If you are not able to get health care services.
The benefits that are covered.
An action or denial we made.
A benefit action/denial made by us.
Payment of a claim.
The way we handle a claim.
Paying you back for benefits.

You can choose to have a Medicaid Fair Hearing. You may not have a BAP review if you do.
If you wish to request a BAP please contact:
Agency for Health Care Administration
Beneficiary Assistance Program
Building 1, MS #26
2727 Mahan Drive, Tallahassee, Florida 32308
(850) 412-4502
(888) 419-3456 (toll-free)
Rights & Responsibilities
Your Member Rights

As a member of Molina Healthcare, you have the following rights:
To be treated with response and with due consideration for their dignity and privacy.
To receive information on available treatment options and alternatives, presented in a manner
appropriate to his or her condition and ability to understand.
To a prompt and reasonable response to questions and requests.
To participate in decisions regarding their health care, including the right to refuse treatment.
To be free from any form of restraint or seclusion used as means of coercion, discipline, convenience, or
retaliation.
To request and receive a copy of their medical records, and request that they be amended or corrected as
specified in 45 CFR 164.524 and 164.526.
To be furnished health care services in accordance with federal and state regulations.
To be free to exercise their rights and that the exercise of those rights does not adversely affect the way
the managed care plan and its providers treat the member.
To know who is providing medical services and who is responsible for his or her care.
To know what patient support services are available, including whether an interpreter is available if he or
she does not speak English.
To know what rules and regulations apply to his or her conduct.
To be given by health care provider information concerning diagnosis, planned course of treatment,
alternatives, risks, and prognosis.
To be able to take part in decisions about your health care. To have an open discussion about your
medically necessary treatment options for your conditions, regardless of cost or benefit.
To refuse any treatment, except as otherwise provided by law.
To be given, upon request, full information and necessary counseling on the availability of known
financial resources for his or her care.
If you are eligible for Medicare, to know, upon request and in advance of treatment, whether the health
care provider or health care facility accepts the Medicare assignment rate.
To receive, upon request, prior to treatment, a reasonable estimate of charges for medical care.
To receive a copy of reasonably clear and understandable, itemized bill and, upon request, to have the
charges explained.

To impartial access to medical treatment or accommodations, regardless of race, national origin, religion,
physical handicap, or source of payment.
To treatment for any emergency medical condition that will deteriorate from failure to provide treatment.
To know if medical treatment is for purposes of experimental research and to give his or her consent or
refusal to participate in such experimental research.
To receive information about Molina Healthcare, its services, its practitioners and providers and
members right and responsibilities.
To make recommendations about Molina Healthcares member rights and responsibilities policies.
To voice complaints or appeals about the organization or the care it provides.
To express grievance regarding any violation of his or her rights, as stated in Florida law, through the
grievance procedure of the health care provider or health care facility which served him or her and to the
appropriate state licensing agency listed below.
Office of Civil Rights
United States Department of Health and Human Services
Sam Nunn Atlanta Federal Center, Suite 16T70
Atlanta, GA 30303-8909
Voice Phone (800) 368-1019
FAX (404) 562-7881
TDD (800) 537-7697
Bureau of Civil Rights

Florida Agency of Health Care Administration
2727 Mahan Drive
Tallahassee, FL 32308
(888) 419-3456
Your Membership Responsibilities

You have the responsibility:
For providing to the health care provider, to the best of your knowledge, accurate and complete
information about present complaints, past illnesses, hospitalizations, medications and other matters
relating to his or her health.
For reporting unexpected changes in your condition to the health care provider.
For reporting to the health care provider whether he or she comprehends a contemplated course of action
and what is expected of him or her.
To follow the care plan that you have agreed on with your provider.
For keeping appointments and, when he or she is unable to do so for any reason, to notify the health care
provider or health care facility.
For his or her actions if he or she refuses treatment or does not follow the health care providers
instructions.
For assuring that the financial obligations of his or her health care are fulfilled as promptly as possible.
For following health care facility rules and regulations affecting patient care and conduct.
To understand your health problems and participate in developing mutually agreed-upon treatment goals
to the degree possible.

The Quality of Care You Receive is Important to Us
Molina wants you and your family to get the best care possible. We work hard to be sure you get the care you ask
for. To give you the best quality care, we have a Quality Improvement (QI) Program. This program makes sure
you are getting the care that is recommended. It also makes sure your concerns are heard and dealt with.
Each year Molina tries to improve all services provided. We do this by setting goals. These goals are part of the
QI Program. Our goal is to help you and your families take better care of yourself. As part of the QI Program,
Molina helps you take care of your health and get the best service possible.
One way that we measure quality is by looking at a survey. A survey is sent to many of you each year. This survey
tells us if you are happy with your care. This survey asks you about the care you receive from Molina. We may
send you a few questions about how we are doing. We want to know what is important to you. Based on what
you tell us, we will continue to work to improve our services.
To learn more about this program or if there are any ways we can serve you even better, please call the Member
Services Department at (866) 472-4585. You can also go to our website at www.MolinaHealthcare.com
You may call the Member Services Department at (866) 472-4585 if you:
Want to learn more about what we are doing to improve.
See ways we can improve
Want to ask about our Quality Performance Measures in certain areas of service.
Want to get information about our Quality Enhancements
Disease Management Programs

Molina Healthcare wants you to stay healthy. We have programs that can help you control your condition. These
include programs, such as:
The Breathe with Eases asthma program is adults who are with Molina. You and will learn how to
control asthma and work with your provider.
The Healthy Living with Diabetes program is for members 18 years and over with diabetes. You will
learn about diabetes self-care.
The Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) program is for members who have emphysema
and chronic bronchitis.
The Heart-Healthy Cardiovascular program is for members 18 years and older who have one or more of
these conditions: coronary artery disease, congestive heart failure or high blood pressure
Dementia and Alzheimers issues this program follows the Guideline for Alzheimers Disease
Management. It helps you manager the disease.
Cancer This program follows the disease management and treatment plan described by the National
Comprehensive Cancer Network (NCCN.)
A Care Manager/Nurse will teach you about your disease. He/she will manage your care with your provider. He/
she will also give you other resources. You may be enrolled in these programs based on your care plan.
For more info about our programs, please call the Member Services Department or your case manager at
(866) 472-4585. You can also go to www.MolinaHealthcare.com .

Caregiver Support
We can help you to manage certain symptoms that can help you improve your health and quality of life. We can
help you obtain health goals such as smoking cessation, constipation prevention, pain management, and weight
loss.
For more info about our programs, please call your Case Manager at (866) 472-4585.
Other Information
Participant Direction Option (PDO)
You may want to lead your own care. You may want to control services that you need. This is called the
Participant Direction Option or PDO. You may hire, train, supervise or dismiss providers for the following
services:
Adult Companion Care
Attendant Care
Homemaker Services
Intermittent and Skilled Nursing
Personal Care Services
If you need information on this option, please call your Case Manager. You may also call the Member Services
Department at (866) 472-4585 or (800) 955-8771 for TTY/TDD.
What Do I Have to Pay For?

You do Not have to pay for services you receive while you are with Molina Community Plus. As long as the
services are:
Approved
Covered
From providers in the plan
If you receive a bill from a plan provider are approved and covered services, call the Member Services
Department. Do not pay the bill until you have talked to us and we are able to help you with this matter.
You may have to pay for services not covered or from providers not part of the plan. If the services were an
emergency, you do not have to pay. If you need help, call the Member Services Department at (866) 472-4585 or
for TTY/TDD (800) 955-8771.
What If I get a Bill?

You might receive a bill for a covered service. It may have been approved or not need approval. Send us the bill as
soon as you can. We will pay the amount we have agreed to in our contract.
Mail or fax us a copy of the bill to:

Attention: Member Services Department
(866) 472-4585
Fax: (877) 508-5738

We will respond to you within (90) calendar days. If your claim is accepted, we will mail you a check or pay the
provider. If not, we will send you a letter with the reason and the appeal rights.
Access to regular Medicaid Benefits Coverage

You may want to know services that are NOT covered under the Molina Community Plus plan but are covered
with regular Medicaid. You may also need help on how to get these benefits and if you have to pay. You can call
your local Medicaid office or Molinas Member Services Department at (866) 472-4585.
Medicare or other Coverage

You may have Medicare or other medical coverage. That other medical coverage is separate from your coverage
with Molina Community Plus. For example, your provider and hospital visits will be covered with your other
medical plan.
Molina Community Plus covers your long-term care services. Please call the Member Services Department or
your Case Manager if you have any questions.
Notifying You of Changes

There are times when changes are made that may affect you. This may have to do with changes made by
Government Regulatory Agencies. We will first let the agency know. If changes are made, we will let you in (30)
days before the change start.
Abuse and Neglect

You should never be treated badly. No one has the right to physically or emotionally hurt you. This also includes
your right to control your finances, your properties and your personal belongings.
If you feel that you are being mistreated or neglected you can call the Elder Abuse Hotline at
(800) 96-ABUSE (800-500-1119) or for TTY/TDD at (800)-453-5145.
You can also call the hotline if you know of someone else that is being mistreated.
Some signs of abuse are:
Cuts or wounds
Soiled clothing or bed
Lack or water or food
Bruises
Not wanting to talk
Confusion
depression
You may also contact the following:

Agency for Health Care Administration at (800) 419-3456.
Domestic Violence Hotline at (800) 500-1119
Fraud Hotline at (800) 378-0445
Elder Helpline at (800) 96-ELDER (800-963-5337) or for TTY/TDD at (800) 955-8771.

Advance Directives
You have the right to make choices about your health. You have the right to choose your own medical care. If you
dont want a certain type of care, you have the right to
tell your provider you dont want it. You can make this happen at any time. This form is called an Advance
Directive. This form allows your family and provider to know what care you want or dont want. It also says when
to stop care that will continue your life in case of a serious illness.
An Advance Directive helps others give you the care that you want even when you are not able to make decisions
for yourself. The form can list the name of someone you trust to make these choices for you. This is if you are
not able to do so.
We have dedicated staff responsible to educate our staff and our providers to direct your care according to your
Advance Directive
Molina will let you know of state law changes no more than (90) days after the change starts.
Who can fill out an Advance Directives?

Anyone who is 18 years of age or older can make can fill complete an Advance Directive.
Why do you need to an Advance Directive?

You could have an accident or get sick. You might live with a mental or physical illness and not be able to make
decisions. If you do not have this form, those making choices for you may not know what you want. Worse yet,
your family and friends could fight over the care you should get. They also can NOT agree about who gets to
make choices for you. Help your family and friends to help you name a person and tell that person and family
about your wishes.
Molina respects your culture and traditions. Per our policy, we would not place any limits in the execution of
your Advance Directive as a matter of conscience. The person giving you medical care may not be able to follow
your wishes because they go against his or her conscience. If so, they will help you find someone else who will
follow your wishes. We will also respect any limits you may place in your Advance Directive.
When should I complete an Advance Directive?

The best time to have an Advance Directive is before you need one! You need one before you become too sick.
You may want to get or refuse care. It can be changed or stopped at any time.
Most people can make their wishes about their medical care known to their providers, but some people become
too sick to tell their providers about the type of care they want.
How Can I get More Information on Advance Directives?
We can tell you more about Advance Directives. Call the Member Services Department, Monday to Friday, 8:00
a.m. to 7:00 p.m. at (866) 472-4585. We can also talk with you about Molinas policies. You may also go to our
website at www.MolinaHealthcare.com .
If you have an Advance Directive and your provider will not follow it, you or your representative can file a
complaint with Advance Directive Laws and Regulations. To file a complaint, you may call the States complaint
hotline at (888) 419-3456. Or you may also call Molinas a Member Services at (866) 472-4585.

Disaster/Emergency Plan
If you need help preparing for disasters, you can visit www.floridadisaster.org. You can find information and help
with the following:
Personal and family plan and shelters

Special medical needs
Local shelter listings
Special needs registry
Evacuation information
Emergency preparedness for the disabled
Information for caregivers
You may also call the Florida Division of Emergency Management at (850) 413-9969. For the hearing impaired,
you may call (800) 226-4329. If you need help, you can also call your Case Manager or the Member Services
Department at (866) 472-4585 or (800) 955-8771 TTY/TTD.
Non-Discrimination
Molina treats people the same. We are also are fair when we hire our staff. We dont look at:
Race
Color
Religion
Sex
Sexual orientation
Age
Disability
National origin
Veterans status
Ancestry
Health status
Need for health services.
If you think you have not been treated fairly please call the Member Services Department at (866) 472-4585.
Fraud and Abuse

Molina Healthcares Fraud, Waste and Abuse Plan benefits Molina, its employees, members, providers, payors
and regulators by increasing efficiency, reducing waste, and improving the quality of services. Molina Healthcare
takes the prevention, detection, and investigation of fraud, waste and abuse seriously, and complies with state
and federal laws. Molina Healthcare investigates all suspected cases of fraud, waste and abuse and promptly
reports all confirmed incidences to the appropriate government agencies. Molina Healthcare takes the appropriate
disciplinary action, including but not limited to, termination of employment, termination of provider status, and/
or termination of membership.

Definitions:
Abuse means provider practices that are inconsistent with sound fiscal, business, or medical practices, and
result in unnecessary cost to the Medicaid program or in reimbursement for services that are not medically
necessary or that fail to meet professionally recognized standards for health care. It also includes recipient
practices that result in unnecessary cost to the Medicaid program. (42 CFR 455.2)
Fraud means an intentional deception or misrepresentation made by a person with the knowledge that the
deception could result in some unauthorized benefit to himself or some other person. It includes any act that
constitutes fraud under applicable Federal or State law. (42 CFR 455.2)
Here are some ways you can help stop fraud:

Do not give your Molina Healthcare ID card, Medical ID Card, or ID number to anyone other than a health
care provider, a clinic, or hospital, and only when receiving care.
Never let anyone borrow your Molina Healthcare ID card.
Never sign a blank insurance form.
Be careful about giving out your social security number.
To report suspected fraud and/or abuse in Florida Medicaid, call the Consumer Complaint Hotline toll-free at
(888) 419-3456 or complete a Medicaid Fraud and Abuse Complaint form, which is available online at
https://apps.ahca.myflorida.com/InspectorGeneral/fraud_complaintform.aspx
If you report suspected fraud and your report results in a fine, penalty, or forfeiture of property from a provider
other health care provider, you may be eligible for a reward through the Attorney Generals Fraud Rewards
Program (toll-free (866) 966-7226 or (850) 414-3990). The reward may be up to twenty-five percent (25%) of the
amount recovered, or a maximum of $500,000 per case (Section 409.9203, Florida Statutes). You can talk to the
Attorney Generals Office about keeping your identity confidential and protected.
You can report potential fraud, waste and abuse without giving us your name by:
Phone: Toll-free (866) 606-3889
Fax: Compliance Manager (866) 440-8591
Mail:
Attention: Compliance Officer
(CONFIDENTIAL)
8300 NW 33rd Street, Suite 400
Doral, FL 33122
Or you can report online at https://molinahealthcare.AlertLine.com

Your Privacy
Your privacy is important to us. We respect and protect your privacy. Molina uses and shares your information
to provide you with health benefits. We want to let you know how your information is used or shared.
Your Protected Health Information
PHI means protected health information. PHI is health information that includes your name, member number
or other identifiers, and is used or shared by Molina.
Why does Molina use or share our Members PHI?

To provide for your treatment
To pay for your health care
To review the quality of the care you get
To tell you about your choices for care
To run our health plan
To use or share PHI for other purposes as required or permitted by law.
When does Molina need your written authorization (approval) to use or share your PHI?
Molina needs your written approval to use or share your PHI for purposes not listed above.
What are your privacy rights?

To look at your PHI
To get a copy of your PHI
To amend your PHI
To ask us to not use or share your PHI in certain ways
To get a list of certain people or places we have given your PHI
How does Molina protect your PHI?

Molina uses many ways to protect PHI across our health plan. This includes PHI in written word, spoken word,
or in a computer. Below are some ways Molina protects PHI:
Molina has policies and rules to protect PHI.
Molina limits who may see PHI. Only Molina staff with a need to know PHI may use it.
Molina staff is trained on how to protect and secure PHI.
Molina staff must agree in writing to follow the rules and policies that protect and secure PHI
Molina secures PHI in our computers. PHI in our computers is kept private by using firewalls and
passwords.
What must Molina do by law?
Keep your PHI private.

Give you written information, such as this on our duties and privacy practices about your PHI.
Follow the terms of our Notice of Privacy Practices.

What can you do if you feel your privacy rights have not been protected?
Call or write Molina and complain.

Complain to the Department of Health and Human Services.
We will not hold anything against you. Your action would not change your care in any way.
The above is only a summary. Our Notice of Privacy Practices has more information about how we use and
share our Members PHI. Our Notice of Privacy Practices is in the following section of this document. It is
on our web site at www.MolinaHealthcare.com. You may also get a copy of our Notice of Privacy Practices by
calling our Member Services Department at (866) 472-4585.

NOTICE OF PRIVACY PRACTICES
MOLINA HEALTHCARE OF FLORIDA, INC.
THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND
DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION. PLEASE REVIEW IT
CAREFULLY.
Molina Healthcare of Florida, Inc. (Molina Healthcare, Molina, we or our) uses and shares protected
health information about you to provide your health benefits. We use and share your information to carry out
treatment, payment and health care operations. We also use and share your information for other reasons as
allowed and required by law. We have the duty to keep your health information private and to follow the terms of
this Notice. The effective date of this Notice is September 23, 2013.
PHI stands for these words, protected health information. PHI means health information that includes your
name, Member number or other identifiers, and is used or shared by Molina.
Why does Molina use or share your PHI?

We use or share your PHI to provide you with health care benefits. Your PHI is used or shared for treatment,
payment, and health care operations.
For Treatment
Molina may use or share your PHI to give you, or arrange for, your medical care. This treatment also includes
referrals between your provider or other health care providers. For example, we may share information about
your health condition with a specialist. This helps the specialist talk about your treatment with your provider.
For Payment
Molina may use or share PHI to make decisions on payment. This may include claims, approvals for treatment,
and decisions about medical need. Your name, your condition, your treatment, and supplies given may be
written on the bill. For example, we may let a provider know that you have our benefits. We would also tell the
provider the amount of the bill that we would pay.
For Health Care Operations

Molina may use or share PHI about you to run our health plan. For example, we may use information from your
claim to let you know about a health program that could help you. We may also use or share your PHI to solve
Member concerns. Your PHI may also be used to see that claims are paid right.
Health care operations involve many daily business needs. It includes but is not limited to, the following:
Improving quality;
Actions in health programs to help Members with certain conditions (such as asthma);
Conducting or arranging for medical review;
Legal services, including fraud and abuse detection and prosecution programs;
Actions to help us obey laws;
Address Member needs, including solving complaints and grievances.
We will share your PHI with other companies (business associates) that perform different kinds of activities
for our health plan. We may also use your PHI to give you reminders about your appointments. We may use
your PHI to give you information about other treatment, or other health-related benefits and services.

When can Molina use or share your PHI without getting written authorization (approval) from you?
The law allows or requires Molina to use and share your PHI for several other purposes including the following:
Required by law
We will use or share information about you as required by law. We will share your PHI when required by the
Secretary of the Department of Health and Human Services (HHS). This may be for a court case, other legal
review, or when required for law enforcement purposes.
Public Health
Your PHI may be used or shared for public health activities. This may include helping public health agencies to
prevent or control disease.
Health Care Oversight
Your PHI may be used or shared with government agencies. They may need your PHI for audits.
Research
Your PHI may be used or shared for research in certain cases.
Legal or Administrative Proceedings
Your PHI may be used or shared for legal proceedings, such as in response to a court order.
Law Enforcement
Your PHI may be used or shared with police to help find a suspect, witness or missing person.
Health and Safety
Your PHI may be shared to prevent a serious threat to public health or safety.
Government Functions
Your PHI may be shared with the government for special functions. An example would be to protect the
President.
Victims of Abuse, Neglect or Domestic Violence
Your PHI may be shared with legal authorities if we believe that a person is a victim of abuse or neglect.
Workers Compensation
Your PHI may be used or shared to obey Workers Compensation laws.
Other Disclosures
Your PHI may be shared with funeral directors or coroners to help them do their jobs.
When does Molina need your written authorization (approval) to use or share your PHI?
Molina needs your written approval to use or share your PHI for a purpose other than those listed in this Notice.
Molina needs your authorization before we disclose your PHI for the following: (1) most uses and disclosures of
psychotherapy notes; (2) uses and disclosures for marketing purposes; and (3) uses and disclosures that involve
the sale of PHI. You may cancel a written approval that you have given us. Your cancellation will not apply to
actions already taken by us because of the approval you already gave to us.

What are your health information rights?
You have the right to:
Request Restrictions on PHI Uses or Disclosures (Sharing of Your PHI)

You may ask us not to share your PHI to carry out treatment, payment or health care operations. You
may also ask us not to share your PHI with family, friends or other persons you name who are involved
in your health care. However, we are not required to agree to your request. You will need to make your
request in writing. You may use Molinas form to make your request.
Request Confidential Communications of PHI
You may ask Molina to give you your PHI in a certain way or at a certain place to help keep your PHI
private. We will follow reasonable requests, if you tell us how sharing all or a part of that PHI could put
your life at risk. You will need to make your request in writing. You may use Molinas form to make your
request.
Review and Copy Your PHI
You have a right to review and get a copy of your PHI held by us. This may include records used in
making coverage, claims and other decisions as a Molina Member. You will need to make your request
in writing. You may use Molinas form to make your request. We may charge you a reasonable fee for
copying and mailing the records. In certain cases we may deny the request. Important Note: We do not
have complete copies of your medical records. If you want to look at, get a copy of, or change your medical
records, please contact your provider or clinic.
Amend Your PHI
You may ask that we amend (change) your PHI. This involves only those records kept by us about you
as a Member. You will need to make your request in writing. You may use Molinas form to make your
request. You may file a letter disagreeing with us if we deny the request.
Receive an Accounting of PHI Disclosures (Sharing of Your PHI)
You may ask that we give you a list of certain parties that we shared your PHI with during the six years
prior to the date of your request. The list will not include PHI shared as follows:
for treatment, payment or health care operations;
to persons about their own PHI;
sharing done with your authorization;
incident to a use or disclosure otherwise permitted or required under applicable law;
PHI released in the interest of national security or for intelligence purposes; or
as part of a limited data set in accordance with applicable law.
We will charge a reasonable fee for each list if you ask for this list more than once in a 12- month period. You will
need to make your request in writing. You may use Molinas form to make your request.
You may make any of the requests listed above, or may get a paper copy of this Notice. Please call our Member
Services Department at (866) 472-4585.

What can you do if your rights have not been protected?
You may complain to Molina and to the Department of Health and Human Services if you believe your privacy
rights have been violated. We will not do anything against you for filing a complaint. Your care and benefits will
not change in any way.
You may file a complaint with us at:

Molina Healthcare of Florida, Inc.
Manager of Member Services
Miami, FL
Phone: (866) 472-4585
You may file a complaint with the Secretary of the U.S. Department of Health and Human Services at:
Office for Civil Rights
U.S. Department of Health & Human Services
61 Forsyth Street, S.W.
(800) 368-1019; (800) 537-7697 (TDD);
(404) 562-7881 (FAX)
What are the duties of Molina?

Molina is required to:
Keep your PHI private;
Give you written information such as this on our duties and privacy practices about your PHI;
Provide you with a notice in the event of any breach of your unsecured PHI;
Not use or disclose your genetic information for underwriting purposes;
Follow the terms of this Notice.
This Notice is Subject to Change
Molina reserves the right to change its information practices and terms of this Notice at any time. If we do,
the new terms and practices will then apply to all PHI we keep. If we make any material changes, Molina
will post the revised Notice on our web site and send the revised Notice, or information about the material
change and how to obtain the revised Notice, in our next annual mailing to our members then covered by
Molina.
Contact Information
If you have any questions, please contact the following office:
Attention: Manager of Member Services
Miami, FL
Phone: (866) 472-4585

Atencin a largo plazo (LTC)
Manual del afiliado

Florida | 2013 - 2014
Ests en familia.
37355FL0114
ndice
Bienvenido a Molina......................................................................................................................................................4
Su Manual para Miembros.................................................................................................................................4
Su Administrador de Caso.................................................................................................................................4
Departamento de Servicios para Miembros de Molina.................................................................................6
Traducciones........................................................................................................................................................6
Despus de las horas de consulta......................................................................................................................7
Su tarjeta de identificacin ................................................................................................................................7
Nmeros telefnicos importantes ....................................................................................................................8
Informacin acerca de inscripcin y cancelacin de inscripcin ...........................................................................9

Inscripcin ...........................................................................................................................................................9
Inscripcin abierta .............................................................................................................................................9
Restitucin............................................................................................................................................................9
Cancelacin de inscripcin................................................................................................................................9
Cancelacin de inscripcin involuntaria .........................................................................................................10
Prdida de la elegibilidad con Medicaid ..........................................................................................................11
Atencin mdica durante el embarazo y para el recin nacido ...............................................................................11
Cmo escoger un proveedor.........................................................................................................................................11

Directorio de proveedores..................................................................................................................................12
Atencin mdica que no es de emergencia fuera del rea de servicio.........................................................12
Proceso de autorizacin ................................................................................................................................................13

Segundas opiniones ............................................................................................................................................13
Servicios de emergencia................................................................................................................................................13
Acceso para servicios de salud mental .......................................................................................................................14
Sus beneficios .................................................................................................................................................................14

Servicios en el hogar y comunitarios ...............................................................................................................14
Servicios expandidos ..........................................................................................................................................17
Proceso para presentar quejas ..................................................................................................................................... 18
Quejas y reclamaciones ......................................................................................................................................18
Cmo presentar una queja ................................................................................................................................19
Presentacin de una reclamacin .....................................................................................................................19
Apelaciones .........................................................................................................................................................20
Cmo presentar una apelacin .........................................................................................................................20
Continuacin de beneficios durante el proceso de apelacin ...................................................................... 21
Apelaciones aceleradas o apresuradas.............................................................................................................. 22
Cmo presentar una apelacin apresurada ..................................................................................................... 22
Qu ocurre si Molina deniega la peticin de una apelacin apresurada? ................................................. 22
Audiencia Imparcial de Medicaid .................................................................................................................... 22
Programa de asistencia para beneficiarios (BAP)........................................................................................... 22
Derechos y responsabilidades ...................................................................................................................................... 23

Sus derechos como miembro ............................................................................................................................ 23
Sus responsabilidades de membresa ............................................................................................................... 24
La calidad de la atencin mdica que usted recibe es importante para nosotros ................................................. 25
Programas para el control de enfermedades ................................................................................................... 25
Apoyo del cuidador ............................................................................................................................................ 26
Otra informacin ........................................................................................................................................................... 26

Opcin de direccin del participante (PDO) ................................................................................................. 26
Cules cosas tengo que pagar? ........................................................................................................................ 26
Qu debo de hacer si recibo una factura?....................................................................................................... 26
Acceso a los Beneficios de Medicaid regular ............................................................................................... 27
Medicare u otra cobertura ................................................................................................................................. 27
Notificacin de cambios .................................................................................................................................... 27
Abuso y negligencia ........................................................................................................................................... 27
Directivas anticipadas ........................................................................................................................................ 28
Plan para emergencias/desastres ...................................................................................................................... 29
No discriminacin............................................................................................................................................... 29
Fraude y abuso .................................................................................................................................................... 29
Su privacidad de atencin mdica ............................................................................................................................... 31

Aviso sobre prcticas de privacidad ................................................................................................................. 33
Yo, __________________________________ , he recibido el Manual para Miembros, el

Nombre del miembro
Directorio de Proveedores y el Paquete de Bienvenida para Miembros Nuevos. En caso de
que tenga alguna pregunta, puedo llamar a mi Administrador de Caso o a los Servicios para
Miembros al (866) 472-4585 o al (800) 955-8771 TTY/TTD.
____________________________ _________________________
Miembro/Representante autorizado Fecha
Firma
Bienvenido a la familia de Molina. | 3

Bienvenido al Programa Community Plus de Molina Healthcare de Florida
Estamos felices de que sea miembro de Molina Community Plus. Molina se encargar de su atencin mdica
y de sus necesidades de atencin a largo plazo. Nosotros ayudaremos a usted y a su familia a elegir la mejor
atencin para ustedes. Nuestro objetivo es mantenerlo saludable para que pueda vivir en casa.
Le asignaremos su propio Administrador de Caso. Su Administrador de Caso hablar con sus proveedores y
con las personas que cuiden de usted. Su Administrador de Caso se encargar de todas sus necesidades.
Contamos con un personal dispuesto a ayudarlo en caso tenga preguntas. Si desea conocer la estructura de
Molina y cmo funciona, llame al Departamento de Servicios para Miembros o a su Administrador de Caso
al (866) 472-4585.
Su Manual para Miembros

Este Manual para Miembros lo ayudar a contestar las preguntas que pueda tener. Por ejemplo:
Sus beneficios
Cmo recibir atencin
Nmeros de telfono
Su Administrador de Caso
Srvase leer este manual detenidamente. Nuestra meta es hacer de este manual una herramienta til para usted.
Es por ello que lo actualizamos cada ao. Si necesita este manual en otro idioma, llame al Departamento de
Servicios para Miembros.
Tambin puede solicitarlo en:
Texto grande
Sistema Braille
Audio (sonido)
Estos pedidos son gratuitos. Puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros al (866) 472-4585, de
lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 7:00 p.m. Tambin puede ingresar a nuestro sitio web, www.MolinaHealthcare.com.
Puede imprimir una copia del Manual para Miembros.
Su Administrador de Caso
Como miembro de Molina Community Plus, usted tendr su propio Administrador de Caso. El Administrador
de Caso est dispuesto a ayudarlo con su atencin. Siempre hablaremos con usted y su familia. Tambin
hablaremos con su cuidador y sus proveedores. Su Administrador de Caso se encargar de todas sus necesidades.
Se crear un plan de atencin para ayudarlo a vivir en su casa y comunidad o en un centro de enfermera
especializada. El plan de atencin le permite conocer los servicios que necesita. A medida que sus necesidades
cambien, nosotros podemos revisar el plan de atencin con usted. Si es necesario, se modificar su plan de
atencin. Si usted tiene alguna pregunta, por favor llame a su Administrador de Caso al (866) 472-4585,
de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 7:00 p.m. Estamos aqu para ayudarlo.
Su plan de atencin se basa en:
Sus necesidades mdicas
El ambiente de su hogar
Apoyo disponible de parte de la familia y amigos
4 | Bienvenido a la familia de Molina.

El Administrador de Caso lo ayudar:
Completando su revisin y su plan de atencin inicial. Esto nos permitir saber qu servicios necesita.
Programando una cita
Aprobando sus servicios
Respondiendo a sus preguntas
Enviando comidas a domicilio.
Servicios de asistencia cotidiana y/o auxiliares para el cuidado personal
Hospitales y atencin mdica domiciliaria
Suministros y equipos mdicos
Hablando a menudo con usted y su familia/cuidador sobre sus necesidades
Ensendoles a usted y a su familia/cuidador sobre su plan de atencin. (Esto incluye tratamientos
y metas).
Haciendo cambios en su plan de atencin si es necesario.
Hablando con sus proveedores de atencin sobre sus necesidades.
Entregando a sus proveedores una copia de su plan de atencin.
Hablando con usted sobre alguna brecha en el servicio.
Revisando y manteniendo un registro de que est recibiendo los servicios segn su plan de atencin
Asegurando que se complete un Plan de Apoyo y Contingencia para Brechas de Servicio para usted.
Revisamos servicios como:
Atencin personal, incluyendo servicios dirigidos al participante
Servicios de atencin de asistentes, incluyendo servicios dirigidos al participante
Ama de casa
Descanso en casa
Enfermera
Hablando con usted sobre las polticas de Quejas y Apelaciones
Hablando con usted sobre un plan de desastres/emergencias si est en un ambiente domstico
Asegurndose de que usted reciba este Manual para Miembros y un Directorio de Proveedores.
Hablando con usted sobre cmo combinar actividades comunitarias para la planificacin de su meta
personal. Asegurndose tambin de que usted sepa que puede ser parte de este proceso.
Hablando con usted o su cuidador sobre las Directivas Anticipadas.
Dicindole sobre su derecho a recibir servicios dentro del hogar o comunitarios en un ambiente de vida
domstica independientemente de cules sean sus arreglos de vivienda.
Brindndole informacin sobre el proceso de integracin comunitaria/planificacin de metas personales
y cmo puede ser parte de ese proceso.
Llmenos si ocurre alguno de estos cambios:

Su direccin
Su nmero de telfono
Usted tiene otro seguro
Usted est internado en un hospital o centro de enfermera especializada

Tambin debe llamar a su administrador de caso del DCF al (866) 762-2237.
Lo ayudaremos si no est recibiendo la atencin que necesita. Avsenos si tiene algn problema como:
Si la cantidad de horas de un servicio es menor de la que se aprob.
Si no est recibiendo los servicios que se solicitaron.
Tambin puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros al (866) 472-4585, de lunes a viernes,
de 8:00 a.m. a 7:00 p.m.
Departamento de Servicios para Miembros de Molina

Nuestro Departamento de Servicios para Miembros puede responder todas sus preguntas. Puede llamarnos al
(866) 472-4585 o al (800) 955-8771 para los usuarios de TTY/TDD, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 7:00 p.m.,
pero no en feriados estatales aprobados. Le podemos ayudar en ingls, espaol o criollo. Si necesita hablar con
nosotros en otro idioma, podemos ayudarlo. No se le cobrar por esto.
Cuando nos llame, tenga a la mano su tarjeta de identificacin para que lo ayudemos con:
Sus beneficios
Informacin sobre proveedores
Cmo recibir servicios
Su inquietudes
Si nos llama cuando no estamos atendiendo, srvase dejarnos un mensaje. Nos comunicaremos con usted el
da hbil siguiente. Si tiene una pregunta urgente, comunquese con la Lnea de Consejos de Enfermera al
(888) 275-8750, o al (866) 648-3537 en espaol. Nuestras enfermeras estn disponibles para ayudarlo las
24 horas del da, los 7 das de la semana.
Puede hacer que una persona hable con nosotros por usted sobre su inscripcin en el plan o su plan de atencin.
Esa persona tambin puede hablar con nosotros sobre servicios que usted necesite. Si usted necesita esto, llame al
Departamento de Servicios para Miembros al (866) 472-4585 y le haremos saber si puede ocurrir.
Servicios de traduccin
Si necesita hablar con nosotros en su propio idioma, podemos ayudarlo. Un traductor siempre est disponible
cuando llame para hablar con nosotros. Tambin pueden ayudarlo a hablar con su proveedor. Un traductor
puede ayudarlo a:
Programar una cita
Hablar con su mdico
Recibir atencin mdica de emergencia
Entablar una queja, reclamacin o apelacin
Hacer un seguimiento sobre una autorizacin previa
Con lenguaje de seas
Este es un servicio gratuito. Si necesita un traductor, llame al Departamento de Servicios para Miembros o a su
Administrador de Caso al (866) 472-4585.
Si usted tiene problemas de audicin o visin, Molina lo puede ayudar. Puede pedir los materiales para
miembros en sistema Braille. Puede llamar a nuestra lnea TTY/TDD al (800) 955-8771 (ingls) o al
(877) 955-8773 (espaol).

Despus de las horas de consulta
Puede que necesite llamar a su proveedor cuando el consultorio est cerrado. Molina Healthcare cuenta con una
Lnea de Consejos de Enfermera de 24 horas al da para ayudarlo a entender y obtener atencin mdica que necesite.
Puede llamar a la Lnea de Consejos de Enfermera las 24 horas del da, los 7 das de la semana al:
(888) 275-8750 o al (866) 648-3537 para espaol.
Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al (866) 735-2929 o al (866) 833-4703 en espaol.
Pueden ayudarlo a:
Tener acceso a atencin
Llamar al 911 o encontrar un departamento de emergencia cercano a usted
Programar una cita
Responder las preguntas que pueda tener
Su tarjeta de identificacin
Usted recibir una tarjeta de identificacin de Molina Community Plus. Por favor, tenga esta tarjeta de
identificacin con usted en todo momento. La tarjeta tendr su nombre, su nmero de identificacin y la fecha
de vigencia. Contiene informacin importante para usted y sus proveedores.
Srvase revisar su tarjeta de identificacin tan pronto la reciba para asegurarse de que no tenga errores.
Comunquese con el Departamento de Servicios para Miembros si usted:
No recibi su tarjeta de identificacin
Necesita hacer cambios
Perdi su tarjeta de identificacin.
Si necesita hacerle cambios a:

Su nombre
Su direccin fsica
Su direccin postal
Su condado
Su nmero de telfono
Necesitar llamar al Departamento de Servicios para Miembros al (866) 472-4585, al Departamento de Nios y
Familias al (866) 762-2237 y/o a la Oficina de Administracin del Seguro Social al (800) 772-1213.

Nmeros telefnicos importantes
Si usted necesita: Puede llamar:

Unirse o abandonar el plan. Choice Counseling: (877) 711-3662
Para usuarios de TTY/TDD: (866) 467-4970
Ayuda cuando el consultorio de su Lnea de Consejos de Enfermera: (888) 275-8750 (ingls) o
proveedor est cerrado. (866) 648-3537 (espaol)
Para usuarios de TTY/TDD: (866) 735-2929 (ingls) o
(866) 833-4703 (espaol)
Una Audiencia Imparcial de Medicaid Oficina de Audiencias Administrativas: (850) 488-1429
Las oficinas de Medicaid en el rea rea 5 Pasco y Pinellas: (800) 299-4844 o (727) 552-1900
rea 6 Hardee, Hillsborough, Highlands, Manatee y Polk:
(800) 226-2316 o (813) 350-4800
rea 11 Miami - Dade y Monroe: (800) 953-0555
o (305) 593-3000
El Departamento de Nios y Familias (DCF) Puede llamar al Centro Telefnico para Clientes al
(866) 762-2237
Departamento de Servicios para Miembros (866) 472-4585
Para usuarios de TTY/TDD: (800) 955-8771 (ingls) o
(877) 955-8773 (espaol)
Transporte a los Servicios de Cuidado de Puede comunicarse con Logisticare al (866) 528-0454 o
Largo Plazo (866) 288-3133 para usuarios de TTY/TDD:
Atencin dental Dentaquest: (888) 696-9541
Cuidado de la vista Marchvision: (888) 493-4070
Ayuda debido a que alguien lo lastima Llame a la Lnea Directa Nacional de Violencia Domstica al
fsicamente (800) 799-SAFE (7233) o para usuarios de TTY/TDD al
(800) 787-3224.
Si est herido, llame al 911 o vaya al hospital ms cercano si
necesita atencin de emergencia.
Ayuda debido a que es vctima de fraude Para reportar cualquier abuso, negligencia y explotacin,
o abuso comunquese con la Lnea Directa Estatal para Abuso al
(800) 96ABUSE o al (800) 962-2873.
Tambin puede llamar a la Agencia Administrativa para
Atencin Mdica para preguntas o dudas al (800) 419-3456.
Ayuda para encontrar informacin sobre Visite www.FloridaHealthFinder.gov y el sitio web de Vivienda
centros residenciales para consumidores u Asistida Accesible para consumidores de Florida de la Oficina
otros proveedores de atencin de largo plazo Procuradora de Personas de Edad Avanzada en
http://elderaffairs.state.fl.us/faal
Tambin puede llamar a la Lnea de Asistencia para Personas de
Tercera Edad sin costo alguno al (800) 96ELDER (800-963-5337)
Centros de Recursos para Discapacidad y Tambin puede llamar a la Lnea de Asistencia para Personas de
Tercera Edad de Florida Tercera Edad al (800)-96ELDER (800-963-5337)
Tambin puede visitar el sitio web, www.agingcarefl.org

Informacin acerca de inscripcin y cancelacin de inscripcin
Inscripcin
Si usted es un afiliado obligatorio que debe inscribirse en un plan, tan pronto se inscriba en Molina Community
Plus o el estado lo inscriba en el plan, usted tendr 90 das a partir de la fecha de su primera inscripcin para
probar el plan de atencin administrada. Durante los primeros 90 das, usted puede cambiar de plan de atencin
administrada por cualquier razn. Despus de los 90 das, si usted todava es elegible para Medicaid, usted estar
inscrito en el plan de salud durante los prximos 9 meses. Esto se denomina asignacin cerrada (lock-in).
Inscripcin abierta
Si usted tiene inscripcin obligatoria, el estado le enviar una carta 60 das antes de finalizar su ao de
inscripcin para informarle que usted puede cambiar su plan de salud si lo desea. Esto se denomina inscripcin
abierta. No tiene que cambiar su plan de atencin administrada. Si usted decide cambiar el plan de salud durante
la inscripcin abierta, usted comenzar en el nuevo plan de salud al final de su ao de inscripcin actual. Si usted
escoge un nuevo plan de salud o si decide quedarse en el mismo plan de salud, usted estar confinado en ese
plan de salud durante los prximos 12 meses. Cada ao usted puede cambiar el plan de atencin administrada
durante su perodo de inscripcin abierta de 60 das.
Restitucin (Renovacin de la membresa con Molina):

Si usted pierde elegibilidad con Medicaid temporalmente, y la restaura dentro de sesenta (60) das, Molina
seguir siendo su plan de salud. Su Administrador de Caso puede ayudarlo con el proceso de elegibilidad.
Medicaid pendiente
Puede inscribirse en Molina Community Plus incluso si su Medicaid est pendiente y est esperando ver si es
econmicamente elegible.
Molina lo ayudar a completar el proceso de elegibilidad financiera del Departamento de Nios y Familias
(DCF, por sus siglas en ingls). No habr retraso en los servicios mientras su elegibilidad est pendiente.
Cancelacin de inscripcin
Si usted tiene una inscripcin obligatoria y quiere cambiar su plan de salud despus de terminar el perodo
inicial de 90 das o despus de terminar el perodo de inscripcin abierta, debe tener una causa justa aprobada
por el estado para cambiar de plan. Las siguientes son causas aprobadas por el estado para cambiar de plan de
atencin administrada:
1. El inscrito no vive en la regin donde el Plan de Atencin Administrada est autorizado para brindar
servicios, segn se indica en el FMMIS.
2. El proveedor ya no participa con el Plan de Atencin Administrada.
3. El afiliado est excluido de la inscripcin.
4. Ha ocurrido una violacin corroborada de mercadotecnia o de promocin comunitaria.
5. Se le impide al afiliado participar en el desarrollo de su plan de tratamiento/atencin.
6. El afiliado tiene una relacin actual con su proveedor que no participa en el panel del Plan de Atencin
Administrada, pero participa en el panel de otro plan de atencin administrada. Relacin actual se
define como haber recibido servicios por parte del proveedor durante los seis meses anteriores a la
solicitud de cancelacin de inscripcin.

7. El afiliado est en el Plan de Atencin Administrada equivocado, conforme a lo determinado por la Agencia.
8. El Plan de Atencin Administrada ya no participa en la regin.
9. El estado ha impuesto sanciones intermedias sobre el Plan de Atencin Administrada, conforme se
especifica en el artculo 42 CFR 438.702(a) (3).
10. El afiliado necesita que los servicios relacionados se realicen simultneamente, pero todos los servicios
relacionados no estn disponibles dentro de la red del Plan de Atencin Administrada, o el PCP del
afiliado ha determinado que el recibir los servicios por separado podra exponer al afiliado a riesgos
innecesarios.
11. El Plan de Atencin Administrada, debido a objeciones religiosas o morales, no cubre los servicios que el
afiliado desea.
12. El afiliado perdi el perodo de la inscripcin abierta debido a prdida temporal de elegibilidad, definida
como sesenta (60) das o menos para los inscritos en LTC y ciento ochenta (180) das o menos para los
inscritos bajo la ley MMA.
13. Otras razones segn los artculos 42 CFR 438.56(d) (2) y s. 409.969(2), F.S., incluyendo pero no
limitndose a: mala calidad o atencin; falta de acceso a servicios cubiertos bajo el Contrato; cambios de
PCP desproporcionados o inadecuados; deficiencia en acceso de servicio debido a cambios significantes
en la rea geogrfica de los servicios; deficiencia en acceso de proveedores con experiencia en tratar las
necesidades mdicas del afiliado; o inscripcin fraudulenta.
Algunos beneficiarios de Medicaid pueden cambiar su Plan de Atencin Administrada cuando lo deseen y
por cualquier razn. Para enterarse si usted puede cambiar su plan, llame al Agente de Inscripcin o a Choice
Counseling al (877) 711-3662.
Un afiliado obligatorio puede solicitar la cancelacin de inscripcin del plan de salud por causa justificada en
cualquier momento. Un afiliado voluntario podr solicitar la cancelacin de inscripcin del plan de salud en
cualquier momento.
Todos los cambios deben realizarse con Choice Counseling al (877) 711-3662. Ellos son los nicos que pueden
hacer el cambio por usted. Debe haber una Buena Causa. Molina no puede hacer el cambio por usted.
Si usted no est satisfecho con Molina, esperamos que llame al Departamento de Servicios para Miembros. Por
favor, permtanos resolver algn problema. Pero, si an desea cancelar su inscripcin, puede llamar a Choice
Counseling al (877) 711-3662.
Si desea cambiarse a otro plan, es posible que no tenga el mismo proveedor. Cada plan tiene su propia lista de
proveedores. Por favor, estudie el nuevo plan de salud primero. Conozca los beneficios y sus normas. Choice
Counseling le puede ayudar con cualquier pregunta que tenga. Si usted an desea abandonar Molina, recuerde
que puede pedir el cambio dentro de los primeros noventa (90) das con nosotros. Para cancelar la inscripcin,
comunquese con Choice Counseling al (877) 711-3662.
Si desea abandonar Molina, usted debe permanecer con los proveedores de Molina hasta el da que inicie la
membresa con el nuevo plan de salud. Su nuevo plan de salud le enviar una nueva tarjeta de identificacin.
Si usted tiene un nuevo plan, llame al nuevo plan para confirmar que el proveedor est con ese plan.
Cancelacin de inscripcin involuntaria

Molina Healthcare puede solicitar que usted sea retirado del plan si:
1. Usted pierde Medicaid
2. Se muda fuera del rea de servicio
3. Permite que alguien use su tarjeta de identificacin de Molina
4. Su conducta es perturbadora o abusiva. (el plan de salud le dar advertencias)
An despus de cambiar su plan de salud, usted podr presentar una apelacin o queja.

Prdida de elegibilidad con Medicaid (Cancelacin de beneficios)
Es importante que asista a todas sus citas con el Departamento de Nios y Familias (DCF, por sus siglas en
ingls). Usted puede perder todos sus beneficios de Medicaid cuando:
Falta a una cita programada
Falta informacin
Esto puede resultar en prdida de membresa
Atencin mdica durante el embarazo y para el recin nacido

Si est embarazada, llame al administrador de caso del Departamento de Nios y Familias (DCF) para informarles.
Tambin debe llamar al DCF cuando nazca su beb; el DCF revisar los beneficios de Medicaid del beb. Ellos le
asignarn a su beb un nmero de identificacin de Medicaid. Puede llamar al DCF al (866) 762-2237.
A pesar de que Molina no cubre beneficios mdicos queremos asegurarnos de que vea a un gineclogo-obstetra
y tenga un beb saludable. Contacte su plan mdico.
Cmo escoger un proveedor

Usted debe escoger un proveedor que est en el plan de Molina Community Plus. Usted tiene el derecho de
elegir cualquier proveedor que sea parte de Molina. Si no usa ninguno de nuestros proveedores, no pagaremos su
atencin. Llmenos o visite nuestro sitio web, www.MolinaHealthcare.com, para encontrar a un proveedor.
Los proveedores firman un contrato con Molina. Molina no le ofrece recompensas a los proveedores por las
elecciones que hacen acerca de su salud. No les damos bonificaciones a nuestros proveedores por darle a usted
menos cuidados. Si desea saber ms sobre cmo les pagamos a nuestros proveedores, llame al Departamento de
Servicios para Miembros. Si desea saber sobre su proveedor, puede llamarnos. Es posible que quiera saber sobre:
Si son certificados o autorizados
Los idiomas que habla
Horas de operaciones
Molina intenta asegurar que todos nuestros proveedores estn fcilmente disponibles si usted tiene una
discapacidad. Tambin, intentamos asegurar que los consultorios de los proveedores tengan acceso fcil.
Podemos ayudarlo a encontrar un proveedor cuya instalacin cuente con estos servicios. Llame al Departamento
de Servicios para Miembros si necesita ayuda.
Si necesita ver a un proveedor que no est en el plan, se debe autorizar. Su proveedor necesita llamar para
obtener la autorizacin. Puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros o a su Administrador
de Caso al (866) 472-4585 para obtener ayuda.

Directorio de proveedores
El Directorio de Proveedores es una lista de proveedores que trabajan con Molina Community Plus. Se actualiza
cada seis meses. Usted puede encontrar:
Nombres de proveedores por tipo de proveedor
Horas de consulta
Direcciones
Telfonos
Idiomas que hablan
Lmites en edades
Si el proveedor est aceptando nuevos pacientes
El directorio de proveedores en lnea tiene la lista de proveedores ms reciente. Se actualiza cada semana. Se
encuentra en nuestro sitio web www.MolinaHealthcare.com. Puede buscar proveedores segn:
Nombre
Tipo de proveedor
Cercana a su domicilio
Cdigo postal
Idiomas que hablan
Si el proveedor est aceptando nuevos pacientes
Si necesita una copia del directorio de proveedores, puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros
al (866) 472-4585. Tambin puede obtener una copia en nuestro sitio web, www.MolinaHealthcare.com.
Los proveedores de Molina cumplen con nuestros valores. Deseamos que usted reciba la mejor atencin.
Revisamos si se debe agregar un proveedor a nuestro grupo. Cada tres aos, se inspecciona a todos los
proveedores para asegurarnos de que cumplan con nuestras reglas. Si desea conocer este proceso, puede llamar
al Departamento de Servicios para Miembros al (866) 472-4585.
Atencin mdica no de emergencia fuera del rea de servicio

Usted puede obtener estos servicios en nuestra rea de servicio. El proveedor debe ser parte de nuestro plan. Las
reas de servicio son:
Condado de Pasco
Condado de Pinellas
Condado de Hillsborough
Condado de Polk
Condado de Manatee
Condado de Hardee
Condado de Highlands
Condado de Miami Dade
Condado de Monroe
Si usted no est en ninguna de las reas antes mencionadas, debe llamar a su Administrador de Caso o al
Departamento de Servicios para Miembros. Debe llamarnos antes de que reciba la atencin. Los servicios dentro
del hogar o comunitarios no tienen cobertura fuera del rea de servicios.

El proceso de autorizacin
Todos los servicios cubiertos necesitan ser aprobados. A esto se le llama una autorizacin previa.
Existen dos tipos de servicios cubiertos:
Servicios en el hogar y comunitarios que son servicios brindados en su hogar o comunidad como cuidado
diurno para adultos, cuidado personal, comidas y suministros entregados en la vivienda.
Enfermera especializada que son servicios de enfermera que recibe en un centro de atencin mdica,
Podemos darle una copia de este proceso. Esto le hace saber cmo tomamos decisiones. Puede llamar al
Departamento de Servicios para Miembros para solicitar una copia. Tambin puede llamar a su Administrador
de Caso. Si desea hablar con el personal mdico, podemos ayudarle.
Los servicios siguientes no necesitan aprobacin:
Medicamentos de venta libre

Servicios para la vista
Segundas opiniones
Usted o su proveedor tiene derecho a pedir una segunda opinin. Puede pedir una segunda opinin para
cualquier plan de servicios de atencin. Puede hacerlo llamando al Departamento de Servicios para Miembros.
Tambin puede llamar a su Administrador de Caso al (866) 472-4585. Esto necesitar una aprobacin.
Si se aprueba, ayudaremos a arreglar el servicio. Usted no tendr que pagar por estos servicios. Si no podemos
encontrar un proveedor que participe con Molina, nosotros le encontraremos uno.
Si no se aprueba, le enviaremos una carta con los derechos de apelacin.
Servicios de atencin de emergencia

Aunque Molina no cubra sus servicios mdicos, queremos asegurarnos de que reciba atencin de inmediato
cuando tenga una emergencia. Usted no necesita una aprobacin para una emergencia. Llame al 911 o vaya
a una sala de emergencias cercana a usted. Esto incluye cualquier ambiente de hospital u otro centro de
emergencia. Puede obtener atencin mdica de emergencia las 24 horas del da, los 7 das de la semana.
Algunos ejemplos de emergencias incluyen:
Problemas de embarazo
Ataques o convulsiones
Sangrado inusual o abundante
Inconsciencia
Sobredosis/envenenamiento
Dolor muy intenso
Quemaduras graves
Dificultad respiratoria
Dolores de pecho
Llame a su Administrador de Caso tan pronto pueda informarle que tuvo una emergencia. Su Administrador de
Caso probablemente necesite ayudar a coordinar los servicios

Acceso para servicios de salud mental
Molina puede ayudarle a conseguir los servicios de salud mental para usted y su familia. Necesita ver a un
proveedor si est teniendo alguno de los siguientes sentimientos o preocupaciones
Tristeza que no desaparece
Desesperanza y/o ineptitud
Culpa
Inutilidad
Ansiedad
Piensa en hacerse dao a s mismo o a otras personas
Podemos ayudarlo a encontrar un proveedor. Puede llamar a su Administrador de Caso o a Servicios para
Miembros al (866) 472-458.
Servicios de emergencia para la salud mental

Una emergencia de salud mental es una condicin psiquitrica que podra causar gran dao al cuerpo. Incluso,
puede causar la muerte. Algunos ejemplos de estas emergencias incluyen:
Intento de suicidio
Peligro a s mismo u otras personas
Tanto dao que la persona no tiene la capacidad de realizar acciones de la vida cotidiana
Dao que probablemente cause la muerte.
Si tiene una emergencia, dirjase a la sala de emergencias ms cercana a usted. Siempre puede llamar al 911.
Aunque Molina no cubra servicios de atencin de salud mental para pacientes internos y externos, podemos
ayudarlo a coordinar sus servicios con su proveedor. Llame a su Administrador de Caso al (866) 472-4585 para
obtener ayuda.
Sus beneficios
Servicios en el hogar y comunitarios
Estos servicios tratan su necesidades sociales y mdicas. Estos servicios deben ser brindados por proveedores
que sean parte de la red de Molina Community Plus. Todos los servicios necesitan ser aprobados.
Estos servicios le ayudan con:

Atencin que no es mdica
Atencin de compaa
Supervisin
para adultos
Socializacin
Este servicio no incluye atencin prctica de enfermera.
Atencin mdica diurna Los centros de atencin mdica diurna para adultos son centros que brindan
para adultos actividades sociales y de salud en un programa diurno.
Estos son servicios disponibles las 24 horas si est en un hogar de cuidado

Servicios de atencin asistida
familiar para adultos.

Estos servicios incluyen:
Cuidado personal
Ama de casa
Vivienda asistida. Atencin de compaa
Programas recreativos y sociales teraputicos en un ambiente de vida
domstica dentro de un Centro de Vida Asistida.
Nota: El Departamento de Nios y Familias de Florida le har saber si debe
pagar por habitacin y comidas.
Estos servicios son prcticos tanto en lo que se refiere a utilidad como a

salud y estn destinados especficamente a las necesidades de personas
Atencin de asistentes mdicamente estables que poseen una discapacidad fsica.
Estos servicios pueden ser proporcionados por una enfermera.
Capacitacin del cuidador Estos son servicios que les ensean y ayudan a las personas que cuidan de
Servicio usted. Esta persona puede ser su amigo, su vecino o su familiar.
Estos son los cambios en su casa para ayudarle a mantenerse sano y seguro
Accesibilidad de casa en su casa. Tambin pueden ayudarle a estar activo por s solo. Sin estos
Adaptacin cambios, usted no podra estar en casa. Estos no cubren aquellos cambios
a su hogar que son de uso general.
Estas son las comidas que le envan a su casa si usted tiene dificultades para
Comidas entregadas en la
ir de compras o hacer la comida sin ayuda. Tambin estn cubiertas si tiene
vivienda
una necesidad mdica.
Estos son servicios que le ayudan con las tareas de su hogar. Ayuda como la
Servicios de ama de casa
preparacin de comidas y quehaceres de rutina.
Estos servicios son formas de atencin mdica paliativa y de apoyo para

Cuidados paliativos cumplir con las necesidades fsicas, sociales, emocionales y espirituales de
enfermos terminales y sus familias.
Estos son servicios de atencin de enfermera especializada para miembros

Enfermera especializada
que no requieren supervisin de enfermera continua. Los servicios deben
e intermitente
estar incluidos en su plan de atencin.
Estos son servicios que cubren dispositivos mdicos, equipo, suministros o

Suministros y equipos
dispositivos que lo ayudan a mejorar su capacidad para realizar actividades
mdicos
de su vida diaria.
Medicamentos Estos son servicios que lo ayudan a tomar su medicina si usted est en su
Administracin hogar o en un centro.
Estos son servicios que revisan la medicacin que est tomando. Un

enfermero revisa para asegurarse de que:
Control de medicamentos Usted est tomando la medicina correcta
Sea para su afeccin
Usted est tomando la cantidad correcta

Estos son servicios de enfermera de 24 horas al da que usted recibe
Servicios de enfermera mientras se encuentre en un centro de atencin mdica, autorizado como
especializada Centro de Enfermera. El Departamento de Nios y Familias de Florida le
har saber si debe pagar.
Evaluacin nutricional/ Estos son servicios que les ensean a usted y a su familia sobre la nutricin.
reduccin de riesgo
Estos servicios son tratamientos para restaurar, mejorar o conservar las

Terapia ocupacional funciones defectuosas que usted necesita para hacer tareas diarias. Esto es
para mejorar su capacidad para vivir de manera segura en su hogar.
Estos son servicios en casa para ayudarlo con:

Baarse
Cuidado personal Vestirse

Comer
La higiene personal
Estos son servicios que cubren un dispositivo electrnico que lo ayuda a

Emergencia personal usted si necesita ayuda en casa en una emergencia.
Sistema de respuesta (PERS) Esto es si vive solo o si est solo por un largo perodo y necesita que cuiden
de usted.
Estos servicios son tratamientos para restaurar, mejorar o conservar

funciones defectuosas usando:
Sustancias qumicas con el calor, la luz, la electricidad o el sonido
Fisioterapia Masajes
Ejercicios activos, resistivos o pasivos
Los servicios tambin se pueden brindar para mejorar la capacidad de vivir
con seguridad en el ambiente domstico.
Estos servicios son tratamientos de afecciones que interfieren con funciones

Terapia respiratoria
respiratorias u otras deficiencias del sistema cardiopulmonar.
Estos servicios se prestan, por un corto plazo, cuando usted no puede cuidar
Servicios de descanso
de s mismo porque la persona que usualmente cuida de usted est ausente o
del cuidado necesita tiempo libre.
Se trata de servicios para tratar problemas relacionados con una disfuncin

Terapia del habla motora oral de manera que el tratamiento le ayudar a vivir con seguridad
en un ambiente domstico.
Estos servicios cubren servicios de transporte planificados. Esto incluye

Transporte
viajes de ida y vuelta para servicios cubiertos

Servicios expandidos
Estos son servicios adicionales que se cubren porque usted es un miembro de Molina Community Plus.
Servicios de Lnea de Consejos Acceso a enfermera registrada para ayudarlo con preguntas mdicas que
de Enfermera las 24 horas pueda tener si la oficina de su proveedor est cerrada.
Si necesita salir de su Centro de Vida Asistida o de un Hogar de Cuidado

Centro de vida asistida/
Familiar para Adultos y est pensando en regresar, su cama se conservar
Cama de cuidado familiar
durante 14 das. La instalacin debe permitir que Molina sepa y obtenga
para adultos
una aprobacin.
Estos servicios cubren un examen preventivo anual para adultos mayores de

21 aos. Tambin cubre radiografas cada 3 aos. Deber ver a un dentista
que sea parte de Dentaquest. Puede llamar a Dentaquest al (888) 696-9541.
Servicios dentales
Si tiene alguna inquietud o queja, llame al Departamento de Servicios para
Miembros de Molina al (866) 472-4585 o para usuarios de TTY/TDD al
(800) 955-8771.
Esto cubre un mnimo de $15 por mes para medicamentos de venta libre.
Debe usar la farmacia Navarro. Usted puede llamar al (888) 628-2770.
Tambin puede ir al sitio web en
www.molinaotchs.com/molina_WEB/molina_login.asp.
Servicios de medicamentos
Llame al Departamento de Servicios para Miembros para conocer qu
de venta libre (OTC, por sus
medicamentos estn cubiertos. Tambin puede ir a www.MolinaHealthcare.
siglas en ingls)
com para obtener una lista de medicamentos de los que puede elegir.
Si tiene alguna inquietud o queja, llame al Departamento de Servicios para
(800) 955-8771.
Apoyo para salir de un centro Hay $1,500 por miembro de por vida para ayudarlo a pasar de un centro de
de enfermera enfermera a su hogar.
Estos servicios incluyen un par de anteojos por ao. Usted deber ver a un
mdico que sea parte de March Vision Puede llamarlos al (888) 493-4070.
Servicios para la vista Si tiene alguna inquietud o queja, llame al Departamento de Servicios para
(800) 955-8771.
Nota: Si nosotros no ofrecemos cobertura para servicios de asesoramiento o remisin por razones morales o
religiosas, puede llamar a su agente de inscripcin para obtener ayuda sobre cmo y dnde conseguir estos servicios.

El proceso para presentar quejas
Molina tiene un proceso de quejas para sus preguntas o problemas. Tambin puede utilizar este proceso
cuando no le agrade una decisin que tomemos. El Departamento de Quejas y Apelaciones y el Departamento
de Servicios para Miembros pueden ayudarlo con este proceso. Son gratuitos y puede comunicarse con ellos
llamando al (866) 472-4585, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 7:00 p.m., o al (800) 955-8771 para usuarios de
TTY/TDD.
Si desea hablar en su propio idioma, podemos ayudarlo. Un traductor est disponible para hablar con usted y
para ayudarle a presentar su peticin. Este servicio es gratuito para todos los miembros.
Si muestra que est de acuerdo por escrito, podemos tomar su queja, reclamacin o apelacin de:
Usted mismo
Un amigo
Un familiar
Un proveedor que sea parte de Molina
Un proveedor que no sea parte de Molina
Un abogado
Para ser justos, los casos no se revisarn por la misma persona que determin la primera decisin. Todos los
casos sobre servicios mdicos son revisados por nuestro personal mdico.
Mantenemos expedientes de todos nuestros casos. Puede solicitar copias en cualquier momento. Su
expedienteincluir:
Todos sus antecedentes mdicos
Documentos relacionados a su caso
Su informacin de antes y durante el proceso de apelacin
Beneficios, normas y criterios utilizados para tomar la decisin
No tomaremos ninguna accin negativa si su proveedor presenta una queja o apelacin en su nombre.
Quejas y reclamaciones
Una queja o reclamacin significa que no est contento con asuntos no relacionados a una denegacin. Una
queja es una primera parte del proceso de quejas. Las quejas se resuelven antes del fin del prximo da. Si no se
resuelven, se trasladan a un proceso de quejas en veinticuatro (24) horas.
Quejas y reclamaciones pueden incluir:
Un problema con la calidad de su atencin mdica
Los tiempos de espera son muy largos
Su proveedor se comporta mal
No puede comunicarse con alguien por telfono
No puede obtener informacin
Su inscripcin termina
No puede encontrar a un proveedor en su rea

Trataremos de resolver todas sus quejas o reclamaciones por telfono. Esto es posible si el problema existe porque:
Alguien tiene informacin incorrecta

Alguien no entendi
Alguien necesita ms informacin
Cmo presentar una queja

Si usted tiene una queja, puede llamar o escribir al Departamento de Servicios para Miembros a:
Atencin: Member Services Department
(866) 472-4585
Fax: (877) 508-5738
Presentacin de una queja

Debemos tener todas las quejas antes de cumplirse un (1) ao posterior a la fecha en que ocurri el evento del
cual no est satisfecho.
Para presentar su queja, usted puede:

Comunicarse con el Departamento de Servicios para Miembros
Escribir una carta
Llenar un formulario para queja o apelacin.
Enve la carta por correo o el formulario por fax a:

Atencin: Grievance & Appeals Department
P.O. Box 521838
Miami, FL 33152
(866) 472-4585
Fax: (877) 508-5748
Si usted necesita una copia del Formulario para peticin de miembros para queja/apelacin, puede comunicarse
con el Departamento de Servicios para Miembros El formulario tambin est en nuestro sitio web,
www.MolinaHealthcare.com. Nosotros podemos ayudarle a escribir su queja.
Su solicitud necesita:
Su nombre y apellido
Su firma
Fecha
Su nmero de identificacin de Molina. Se encuentra al frente de su tarjeta de identificacin de miembro.
Su direccin y nmero de telfono.
Una explicacin del problema.

Su queja ser revisada por un coordinador de Quejas y Apelaciones. Se le enviar una carta en cinco (5) das. Esta
carta le informa que tenemos su queja. El coordinador considerar y se encargar de su queja. El coordinador
trabajar con los departamentos correctos para resolver su queja. Le informaremos de nuestra decisin por correo
antes de cumplirse noventa (90) das de haber recibido su queja.
En cualquier momento, usted puede solicitar su expediente, historial mdico o cualquier otro material usado en
la revisin. No existe ningn costo por revisar u obtener copias de su caso.
Puede llamarnos si necesita ms tiempo para enviar la nueva informacin. Le daremos catorce (14) das. Si nosotros
necesitamos ms tiempo, le pediremos su autorizacin y se le mandar una carta por correo en cinco (5) das.
Apelaciones
Si usted recibe una carta de denegacin y no est de acuerdo con la decisin que tomamos, puede presentar una
apelacin. Una apelacin es una peticin para revisin de la denegacin. La apelacin debe tratarse de lo siguiente:
La atencin que desea se deneg
La cantidad de servicios de atencin se redujo
Su atencin aprobada fue cancelada
Cuando el pago por los servicios es denegado.
Cmo presentar una apelacin

Toda apelacin se debe de presentar en los treinta (30) das posteriores a la denegacin. Si usted llama, se le
pedir que enve ms informacin por escrito. Usted necesitar enviar una carta en los diez (10) das posteriores
a la fecha de su apelacin verbal.
Para presentar su apelacin, usted puede:
Comunicarse con el Departamento de Servicios para Miembros
Escribir una carta
Llenar un formulario para queja o apelacin.
Enve la carta por correo o el formulario por fax a:

P.O. Box 521838
Miami, FL 33152
(866) 472-4585
Fax: (877) 508-5748
Si usted necesita una copia del Formulario para peticin de miembros para queja/apelacin puede comunicarse
con el Departamento de Servicios para Miembros. El formulario tambin est en nuestro sitio web,
www.MolinaHealthcare.com. Nosotros podemos ayudarle a escribir su apelacin
Su solicitud necesita:
Su nombre y apellido
Su firma
Fecha
Su nmero de identificacin de Molina. Se encuentra al frente de su tarjeta de identificacin de miembro.
Su direccin y nmero de telfono.
Una explicacin del problema.

Intentamos resolver su apelacin rpidamente. Su apelacin ser revisada por un coordinador de Quejas
y Apelaciones. Se le enviar una carta en cinco (5) das. Esta carta le informa que tenemos su apelacin. El
coordinador considerar y se encargar de su apelacin. El coordinador trabajar con los departamentos
correctos para resolver su apelacin. Le informaremos de nuestra decisin por correo antes de cumplirse treinta
(30) das de haber recibido su queja.
Para ser justos, los casos no se revisarn por la misma persona que determin la primera decisin. Todas las
apelaciones sobre servicios mdicos son revisadas por nuestro personal mdico.
En cualquier momento, usted puede revisar su expediente, historial mdico o cualquier otro material usado en la
revisin. No existe ningn costo por revisar u obtener copias de su caso.
Puede llamarnos si necesita ms tiempo para enviar la nueva informacin. Le daremos catorce (14) das. Si nosotros
necesitamos ms tiempo, le pediremos su autorizacin y se le mandar una carta por correo en cinco (5) das.
Continuacin de beneficios durante el proceso de apelacin

Si desea continuar con sus beneficios mientras est apelando, usted debe:
1. Informarnos en los diez (10) das posteriores a la fecha de la carta de denegacin.
2. Informarnos en los diez (10) das posteriores a la fecha de vigencia de la accin, cualquiera
que sea la fecha que ocurra con mayor posterioridad.
La apelacin debe tratarse de un servicio que fue:
1. Cancelado
2. Detenido, o
3. Reduccin de un tratamiento que fue aprobado antes
El servicio debe haber sido solicitado por un proveedor aprobado
La aprobacin no puede haber terminado.
Si usted solicita una extensin de beneficios
Si decidimos continuar sus beneficios, sus beneficios continuarn hasta que:

Usted retire su apelacin.
Diez das han transcurrido desde la fecha de la denegacin y usted no le ha pedido a Medicaid una
Audiencia Imparcial de Medicaid.
La Audiencia Imparcial de Medicaid toma una decisin que no es a su favor.
La autorizacin para los beneficios haya terminado o se hayan cumplido los lmites.
Si usted solicit continuar con sus beneficios y la decisin no es a su favor, puede que deba pagar por los
servicios que se le brindaron.
Enve la carta por correo, llame o mande la solicitud por fax a:

P.O. Box 521838
Miami, FL 33152
(866) 472-4585
Fax: (877) 508-5748

Apelaciones aceleradas o apresuradas
Una apelacin acelerada o apresurada sucede cuando esperar una apelacin normal puede poner en riesgo su
vida o su salud. Todas las apelaciones apresuradas se solucionan en 72 horas.
Cmo presentar una apelacin apresurada

Usted, su proveedor u otra persona, con su autorizacin por escrito, puede llamar o escribir para pedir que
se apresure una apelacin. Le podemos ayudar con esto. Molina decidir si su apelacin rene los requisitos
para una evaluacin apresurada. Si su apelacin rene los requisitos para una evaluacin apresurada, se lo
informaremos dentro de 24 horas.
La decisin se realiza en las setenta y dos (72) horas a partir del tiempo de haber recibido su apelacin. Le haremos
saber nuestra respuesta por escrito. Se le enviar una carta en dos (2) das luego de haber tomado la decisin.
Qu sucede si Molina deniega la apelacin apresurada?
Si la apelacin no es apresurada, se lo informaremos llamndole dentro de 24 horas. Le informaremos que la
apelacin se considerar como una apelacin normal. Se le enviar una carta con una nueva fecha lmite.
La Audiencia Imparcial de Medicaid
Usted tiene derecho a pedir una Audiencia Imparcial de Medicaid. Puede hacerlo en cualquier momento
llamando al Departamento de Servicios para Nios y Familias en:
Office of Appeals Hearings
1317 Winewood Blvd.
Bldg. 5 Room 255
Tallahassee, FL 32399-0700
(850) 488-1429
Usted, su proveedor u otra persona, con su autorizacin por escrito, puede llamar o escribir para pedir una
audiencia. Usted debe solicitar su audiencia luego de noventa (90) das o menos luego de la primera decisin.
Si usted pide una Audiencia Imparcial de Medicaid, usted renuncia a su derecho de revisin por el Programa
de Asistencia para Beneficiario.
Usted recibir una carta del funcionario de la audiencia. La carta le indicar la fecha y la hora de la audiencia. La carta
le explicar cmo prepararse para la audiencia. Es posible que tenga la cita por telfono o en persona. Usted tendr la
oportunidad de explicar por qu pidi el servicio. La oficina de la audiencia evaluar su caso y tomar una decisin.
La Oficina de Apelacin le dar la decisin final. Esto se realiza en noventa (90) das o menos a partir de la fecha
que usted pidi la audiencia.
Programa de asistencia para beneficiarios (BAP, por sus siglas en ingls)

Usted puede pedir una revisin por el BAP si no est satisfecho con la decisin de una apelacin. Se realizar
una revisin de su caso por un panel. Puede hacer esto despus de terminar el proceso de quejas y apelaciones
de Molina. Tiene un (1) ao a partir de la fecha de la denegacin para presentar el caso al BAP para revisin. El
BAP no evaluar una Queja o Apelacin que se ha presentado a una Audiencia Imparcial de Medicaid. El BAP
solamente escucha ciertos tipos de casos. Estos incluyen:
Si usted no puede conseguir servicios de atencin mdica
Los beneficios que tienen cobertura.
Una accin o denegacin que realizamos.
Una accin o denegacin de beneficios hecha por nosotros.
El pago de una factura.
La manera que procesamos una factura.
Reembolso a usted debido a beneficios.

Usted puede elegir tener una Audiencia Imparcial de Medicaid. Si lo hace, no puede recibir una revisin por el BAP.
Si desea solicitar una revisin por el BAP, por favor comunquese con:
Agency for Health Care Administration
Beneficiary Assistance Program
Building 1, MS #26
2727 Mahan Drive, Tallahassee, Florida 32308
(850) 412-4502
(888) 419-3456 (llamada gratuita)
Derechos y responsabilidades
Sus derechos como miembro

Como miembro de Molina Healthcare, usted tiene derecho a:
Ser tratado con respeto y con la debida consideracin a su dignidad y privacidad.
Recibir informacin acerca de las opciones y alternativas de tratamientos disponibles, presentadas de una
manera apropiada en consideracin con su condicin y su capacidad de entender.
Una respuesta oportuna y razonable a preguntas o solicitudes.
Participar en decisiones relacionadas con su atencin mdica, incluyendo su derecho a rechazar
tratamientos.
Estar libre de cualquier forma de restriccin o reclusin usada como medio de coaccin, disciplina,
conveniencia o represalia.
Solicitar y recibir una copia de su historial mdico y solicitar que se corrijan segn se indica en el artculo
45 CFR 164.524 y 164.526.
Que se le brinden servicios de atencin mdica de acuerdo a las normas estatales y federales.
Ser libre de ejercer sus derechos y que el ejercicio de tales derechos no afecte de manera adversa la
manera cmo el plan de atencin administrada y sus proveedores tratan al miembro.
Saber quin est proporcionando servicios mdicos y la persona responsable por su cuidado.
Saber cules servicios de apoyo para pacientes estn disponibles, incluyendo la disponibilidad de
intrpretes si l o ella no habla ingls.
Saber cules reglas y normas son aplicables a su conducta.
Recibir informacin acerca del diagnstico, curso de tratamiento planificado, alternativas, riesgos y
pronstico por un proveedor mdico.
Participar en las decisiones acerca de su salud. Tener plticas abiertas acerca de las opciones de
tratamientos mdicamente necesarios para su condicin, independientemente de su costo o beneficio.
Rechazar cualquier tratamiento, salvo las excepciones establecidas por la ley.
Recibir, cuando lo solicita, informacin completa y asesoramiento necesario sobre la disponibilidad de
recursos econmicos conocidos para su cuidado.
Si usted es elegible para recibir Medicare, saber, conforme se solicite y en anticipo de tratamiento, si el
proveedor de atencin mdica o la instalacin mdica acepta la cuota asignada de Medicare.
Recibir, conforme se solicite, antes del tratamiento, un presupuesto razonable de los cobros para atencin
mdica.
Recibir una copia razonablemente clara y comprensible de una factura detallada y, conforme se solicite,
recibir una explicacin de los cargos.

Acceso imparcial de tratamiento mdico o a las instalaciones, independientemente de su raza,
nacionalidad, religin, discapacidad fsica o fuente de pago.
Tratamiento para cualquier condicin mdica de emergencia que puede empeorar si no se le proporciona
tratamiento.
Saber si tratamiento mdico es para propsitos de investigacin experimental y dar su consentimiento o
rechazo para participar en dicha investigacin experimental.
Recibir informacin acerca de Molina Healthcare, sus servicios, sus mdicos y proveedores, y los
derechos y responsabilidades de los miembros.
Hacer recomendaciones acerca de las polticas de los derechos y responsabilidades para miembros de
Molina Healthcare.
Expresar quejas y apelaciones acerca de la organizacin o la atencin mdica que se proporciona.
Expresar quejas acerca de cualquier violacin de sus derechos, conforme se establece en la ley de Florida,
a travs del procedimiento de reclamaciones del proveedor de atencin mdica o centro de salud que le
sirvi y a la agencia estatal apropiada que otorga las licenciaturas indicadas a continuacin.
Office of Civil Rights
United States Department of Health and Human Services
Telfono de voz (800)368-1019
FAX (404) 562-7881
TDD (800)537-7697
Bureau of Civil Rights

Florida Agency of Health Care Administration
2727 Mahan Drive
Tallahassee, FL 32308
(888) 419-3456
Sus responsabilidades de membresa

Usted tiene la responsabilidad de:
Proporcionarle al proveedor mdico, segn su leal saber y mejor conocimiento, informacin precisa y
completa acerca de sus quejas actuales, enfermedades pasadas, hospitalizaciones, medicamentos y otros
asuntos relacionados a su salud.
Reportar cambios inesperados de su condicin a su proveedor mdico.
Reportar a su proveedor mdico si l o ella entiende el curso de accin contemplado y lo que se espera de
l o ella.
Seguir el plan de atencin mdica que usted ha aceptado con su proveedor.
Mantener sus citas y, cuando no es posible hacerlo por cualquier razn, notificrselo al proveedor mdico
o al centro de atencin mdica.
Sus propias acciones si rechaza el tratamiento o si no sigue las instrucciones de su proveedor mdico.
Asegurar que las obligaciones econmicas para su atencin mdica se cumplan lo ms pronto posible.
Seguir las reglas y normas de las instalaciones mdicas que afectan la atencin mdica y conducta.
Entender sus problemas de salud y participar en el desarrollo de metas de tratamiento mutuamente
acordados hasta el grado posible.

La calidad de la atencin mdica que usted recibe es importante para nosotros
Molina desea que usted y su familia reciban la mejor atencin posible. Trabajamos duro para asegurarnos de
que reciba la atencin que solicita. Para brindar la mejor atencin de calidad, contamos con un Programa de
Mejoramiento de Calidad (QI, por sus siglas en ingls). Este programa se asegura de que usted est recibiendo la
atencin recomendada. Tambin se asegura de que sus inquietudes sean escuchadas y tratadas.
Cada ao, Molina Healthcare intenta mejorar todos los servicios que ofrece. Lo realizamos estableciendo metas.
Estas metas forman parte del Programa QI. Nuestra meta es ayudarle a usted y a sus familiares a cuidarse mejor.
Como parte del Programa QI, Molina Healthcare le ayuda a cuidar de su salud y obtener el mejor servicio posible.
Una manera en la que medimos la calidad es mediante una encuesta. Se enva una encuesta a muchos de
ustedes todos los aos. Esta encuesta nos informa si usted est satisfecho con su atencin mdica. Esta encuesta
incluye preguntas acerca de la atencin mdica que usted recibe de Molina. Es posible que le enviemos algunas
preguntas sobre cmo nos desempeamos. Deseamos saber lo que es importante para usted. En funcin de la
informacin que usted nos brinda, continuaremos trabajando en mejorar nuestros servicios.
Para obtener ms informacin sobre este programa o si existe alguna manera de servirlo aun mejor, llame al
Departamento de Servicios para Miembros al (866) 472-4585. Tambin puede visitar nuestro sitio web en
www.MolinaHealthcare.com
Puede comunicarse con el Departamento de Servicios para Miembros al (866) 472-4585 si usted:
Quiere aprender ms acerca de lo que estamos haciendo para mejorar.
Sabe cmo nosotros podemos mejorar
Quiere preguntar acerca de nuestras Medidas de Desempeo de Calidad en ciertas reas de servicio.
Desea obtener informacin sobre nuestras Mejoras en Calidad
Programas para el control de enfermedades

Molina Healthcare desea que usted se mantenga saludable. Tenemos programas que le pueden ayudar a controlar
su condicin. Estos incluyen programas como:
El programa para el asma Breathe with Eases (Respire sin Problemas) es para adultos que estn con
Molina. Usted aprender a controlar el asma y a trabajar con su proveedor.
El programa para la diabetes Healthy Living with Diabetes (Viviendo Saludable con Diabetes), es para
miembros de 18 aos de edad en adelante que padecen de diabetes. Aprender acerca del auto cuidado
de diabetes.
El programa Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD, por sus siglas en ingls), (Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crnica), es para miembros que padecen de enfisema y bronquitis crnica.
El programa Heart-Healthy Cardiovascular, (Viviendo con un Corazn Saludable), es para miembros
de 18 aos de edad en adelante que tienen una o ms de las siguientes condiciones: enfermedad de las
arterias coronarias, insuficiencia cardiaca o alta presin arterial
Dementia and Alzheimers issues (Problemas de Demencia y Alzheimer) Este programa sigue las Pautas
para Controlar la Enfermedad de Alzheimer. Lo ayuda a controlar la enfermedad.
Cancer (Cncer) Este programa sigue el plan de tratamiento y control de enfermedades descrito por la
Red Nacional Integral del Cncer (NCCN, por sus siglas en ingls).
Un Administrador de Caso/Enfermero le informar sobre su enfermedad. l/ella administrar su atencin
mdica con su proveedor. l/ella tambin le dar otros recursos. Puede inscribirse en estos programas segn su
plan de atencin.
Para obtener ms informacin sobre nuestros programas, llame al Departamento de Servicios para Miembros o
a su administrador de caso al (866) 472-4585. Tambin puede visitar www.MolinaHealthcare.com.

Apoyo del cuidador
Podemos ayudarlo a controlar ciertos sntomas, lo que puede mejorar su salud y calidad de vida. Podemos ayudarlo
a llegar a sus metas de salud como dejar de fumar, prevenir el estreimiento, controlar el dolor, perder peso.
Para obtener ms informacin sobre nuestros programas, llame a su Administrador de Caso al (866) 472-4585.
Otra informacin
Opcin de direccin del participante (PDO)
Puede que necesite guiar su propia atencin. Es posible que desee controlar los servicios que necesita. Esto es
llamado opcin de direccin del participante (PDO, por sus siglas en ingls). Usted puede contratar, capacitar,
supervisar o despedir a proveedores de los siguientes servicios:
Atencin de compaa para adultos
Atencin de asistentes
Servicios de ama de casa
Enfermera especializada e intermitente
Servicios de atencin personal
Si necesita informacin sobre esta opcin, llame a su Administrador de Caso. Tambin puede llamar al
Departamento de Servicios para Miembros al (866) 472-4585 o al (800) 955-8771 para usuarios de TTY/TDD.
Cules cosas tengo que pagar?

No necesita pagar por los servicios que recibe mientras est con Molina Community Plus. Mientras los
servicios sean:
Aprobados
Cubiertos
De proveedores en el plan
Si recibe una factura de servicios cubiertos y aprobados brindados por un proveedor del plan, llame al
Departamento de Servicios para Miembros. No pague la factura hasta que haya hablado con nosotros y seamos
capaces de ayudarlo en este asunto.
Puede que deba pagar por servicios que no estn cubiertos o de proveedores que no son parte del plan. Si los
servicios fueron una emergencia, no deber pagar. Si necesita ayuda, llame al Departamento de Servicios para
Miembros al (866) 472-4585 o al (800) 955-8771 para usuarios de TTY/TDD.
Qu debo de hacer si recibo una factura?

Puede que reciba una factura por un servicio cubierto. Es posible que se haya aprobado o que no necesita
autorizacin. Enve la factura lo ms pronto posible. Nosotros pagaremos por la cantidad que hemos acordado
en nuestro contrato.
Enve por correo o por fax una copia de la factura a:
Atencin: Member Services Department
(866) 472-4585
Fax: (877) 508-5738

Le responderemos dentro de noventa (90) das naturales. Si aprobamos su reclamacin, le enviaremos un pago por
correo o pagaremos al proveedor. De lo contrario, le enviaremos una carta con la razn y sus derechos de apelacin.
Acceso a los Beneficios de Medicaid regular

Es posible que desee conocer servicios que NO estn cubiertos por el plan de Molina Community Plus pero que
estn cubiertos por Medicaid regular. Tambin puede que necesite ayuda sobre cmo recibir estos beneficios
y si debe pagar. Puede llamar a su oficina local de Medicaid o al Departamento de Servicios para Miembros de
Molina al (866) 472-4585.
Medicare u otra cobertura

Puede tener Medicare u otra cobertura mdica. Esa otra cobertura mdica es aparte de su cobertura con Molina
Community Plus. Por ejemplo, sus consultas con el proveedor y sus visitas al hospital estarn cubiertas por su
otro plan mdico.
Molina Community Plus cubre sus servicios de atencin a largo plazo. Srvase llamar al Departamento de
Servicios para Miembros o a su Administrador de Caso si tiene alguna pregunta.
Notificacin de cambios
En ocasiones, cuando se hacen cambios, estos pueden afectarle a usted. Esto puede incluir cambios hechos por
Agencias Regulatorias Gubernamentales. Primero le haremos saber a la agencia. Si se planean hacer cambios,
se lo informaremos treinta (30) das antes de que se hagan.
Abuso y negligencia
Nunca debe recibir un mal trato. Nadie tiene derecho a lastimarlo fsica o emocionalmente. Esto tambin incluye
su derecho a controlar sus finanzas, propiedades y objetos personales.
Si siente que est sufriendo maltrato o negligencia, puede llamar a la Lnea Directa de Abuso a Ancianos al
(800) 96-ABUSE (800-500-1119) o al (800)-453-5145 para usuarios de TTY/TDD.
Tambin puede llamar a la lnea directa si sabe de alguien que est siendo maltratado.
Algunos signos de abuso son:
Cortes o heridas
Ropa o cama sucias
Falta de agua o comida
Moretones
No querer hablar
Confusin
Depresin
Tambin puede comunicarse con:

Agencia Administrativa para Atencin Mdica al (800) 419-3456.
Lnea Directa Nacional de Violencia Domstica al (800) 500-1119
Lnea Directa de Fraudes al (800) 378-0445
Lnea de Asistencia para Personas de Tercera Edad al (800) 96-ELDER (800-963-5337) o al
(800) 955-8771 para usuarios de TTY/TDD.

Directivas anticipadas
Usted tiene derecho a tomar decisiones sobre su salud. Tiene derecho a elegir su propia atencin mdica. Si no
desea cierto tipo de atencin, tiene derecho a
decirle a su proveedor que no lo desea. Usted puede hacer que ocurra en cualquier momento. Esta forma se
denomina una Directiva Anticipada. Este formulario les permite saber a su familia y a su proveedor el tipo de
atencin que usted desea o no. Tambin establece cundo suspender la atencin que prolongar su vida en caso
de una enfermedad grave.
Una Directiva Anticipada ayuda a otras personas a brindar la atencin que usted desea aun cuando usted no
puede realizar esas decisiones por s mismo. El formulario puede indicar el nombre de alguien en que usted
confe para que tome estas decisiones por usted. Esto es en caso de que usted no sea capaz de hacerlo.
Contamos con un personal responsable de educar a nuestro personal y a nuestros proveedores para que dirijan
su cuidado conforme a su Directiva Anticipada.
Molina le har saber acerca de cambios a las leyes estatales en los noventa (90) das posteriores a que el cambio
entre en vigor.
Quin puede completar las Directivas Anticipadas?
Cualquier persona que tenga 18 aos o ms puede completar una Directiva Anticipada.
Por qu es necesario tener una Directiva Anticipada?

Usted puede tener un accidente o enfermarse. Puede vivir con una enfermedad mental o fsica y no ser capaz de
tomar decisiones. Si usted no tiene este formulario, aquellas personas tomando decisiones por usted podran no
saber cules son sus deseos. Aun peor, su familia y amigos pueden enfrentarse por el tipo de atencin que usted
debera recibir. Tambin puede que NO estn de acuerdo sobre quin deba tomar decisiones por usted. Aydele a
su familia y a sus amistades para que le ayuden a elegir una persona y hable con ella y su familia para informarles
sobre sus deseos.
Molina respeta su cultura y tradiciones. Segn nuestra poltica, no estableceremos ningn lmite en la ejecucin
de su Directiva Anticipada por cuestin de principios. La persona que le brinda atencin mdica podra no ser
capaz de seguir sus deseos porque van en contra de su conciencia. Si es as, lo ayudarn a encontrar a alguien
ms que siga sus deseos. Tambin respetaremos los lmites que establezca en su Directiva Anticipada.
Cundo debera completar una Directiva Anticipada?

El mejor momento para preparar una Directiva Anticipada es antes de que la necesite! Necesita una antes de
que est demasiado enfermo. Es posible que desee recibir o rechazar algn tipo de atencin. Se puede cambiar o
suspender en cualquier momento.
La mayora de las personas pueden dar a conocer sus deseos sobre su atencin mdica a sus proveedores, pero
algunas personas pueden enfermarse demasiado como para informar a sus proveedores sobre el tipo de atencin
que quieren.
Cmo puedo obtener ms informacin acerca de Directivas Anticipadas?

Nosotros le podemos dar ms informacin acerca de las Directivas Anticipadas. Llame al Departamento de
Servicios para Miembros de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 7:00 p.m., al (866) 472-4585. Tambin podemos hablar
con usted sobre las polticas de Molina. Tambin puede visitar nuestro sitio web, www.MolinaHealthcare.com.
Si tiene una Directiva Anticipada y su proveedor no la sigue, usted o su representante puede presentar una queja
con las Leyes y Normas de Directivas Anticipadas. Para presentar una queja, puede llamar a la lnea directa
de quejas del Estado al (888) 419-3456. O bien, puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros de
Molina al (866) 472-4585.

Plan para emergencias/desastres
Si necesita ayuda para prepararse para desastres, puede visitar www.floridadisaster.org. Puede encontrar
informacin y ayuda sobre lo siguiente:
Refugios y planes personales y familiares
Necesidades mdicas especiales
Listas de refugios locales
Registro de necesidades especiales
Informacin sobre evacuacin
Preparacin para emergencias para discapacitados
Informacin sobre cuidadores
Tambin puede llamar a la Divisin de Manejo de Emergencias de Florida al (850) 413-9969. Para las personas
con problemas de audicin, puede llamar al (800) 226-4329. Si necesita ayuda, tambin puede llamar a su
Administrador de Caso o al Departamento de Servicios para Miembros al (866) 472-4585 o al (800) 955-8771
para usuarios de TTY/TTD.
No discriminacin
Molina trata a todas las personas por igual. Tambin somos justos cuando contratamos a nuestro personal. No
nos fijamos en:
Raza
Color
Religin
Sexo
Orientacin sexual
Edad
Discapacidad
Origen nacional
Estado de veterano
Ascendencia
Estado de salud
Necesidad por servicios mdicos.
Si usted cree que no se le ha tratado justamente, por favor comunquese con el Departamento de Servicios para
Miembros al (866) 472-4585.
Fraude y abuso
El Plan de fraude, despilfarro y abuso de Molina Healthcare beneficia a Molina, sus empleados, miembros,
proveedores, pagadores y reguladores aumentando la eficiencia, reduciendo el despilfarro y mejorando la calidad
de servicios. Molina Healthcare considera la prevencin, deteccin e investigacin de fraude, despilfarro y abuso
seriamente, y cumple con las leyes estatales y federales. Molina Healthcare investiga todos los casos sospechosos de
fraude, despilfarro y abuso y rpidamente reporta todos los incidentes confirmados a las agencias gubernamentales
apropiadas. Molina Healthcare toma las acciones disciplinarias apropiadas, incluyendo, pero sin limitarse a cese de
empleo, trmino de estado como proveedor, y/o cancelacin de membresa.

Definiciones:
El abuso se define como prcticas de proveedores inconsistentes con prcticas sensatas fiscales, profesionales o
mdicas, y que resultan en costos innecesarios al programa de Medicaid o en restitucin por servicios que no son
mdicamente necesarios o que no cumplen con las normas profesionales reconocidas para la atencin mdica.
Tambin, incluye las prcticas de destinatarios que resultan en costos innecesarios al programa de Medicaid.
(42 CFR 455.2)
Fraude se refiere a la decepcin o distorsin hecha por una persona con el conocimiento que la decepcin
puede resultar en algunos beneficios no autorizados para s mismo u otra persona. Incluye cualquier acto que
se constituye como fraude conforme a las leyes estatales y federales pertinentes. (42 CFR 455.2)
Las siguientes son algunas maneras que usted puede ayudar a ponerle fin al fraude:
No d su tarjeta de identificacin de Molina Healthcare, su tarjeta mdica de identificacin o su nmero de
identificacin a ninguna entidad que no sea un proveedor de atencin mdica, una clnica o un hospital,
y slo cuando reciba atencin mdica.
Nunca preste su tarjeta de identificacin de Molina Healthcare.
Nunca firme un formulario de seguros en blanco.
Tenga cuidado cuando otorgue su nmero de seguro social.
Para reportar sospechas de fraude y/o abuso del Medicaid de Florida, comunquese a la lnea directa gratuita
para quejas de consumidores al (888) 419-3456 o llene un Formulario para Queja de Fraude o Abuso, la cual est
disponible en lnea en
https://apps.ahca.myflorida.com/InspectorGeneral/fraud_complaintform.aspx
Si usted reporta una sospecha de fraude y su reporte resulta en una multa, pena o confiscacin de propiedad de
un proveedor u otro proveedor de atencin mdica, usted podra calificar para recibir una recompensa a travs del
Programa de Recompensa de Fraude del Procurador (lnea telefnica gratuita, (866) 966-7226 o al (850) 414-3990).
La recompensa puede ser hasta veinticinco por ciento (25%) de la cantidad recuperada, o un mximo de $500,000
por caso (Estatuto de Florida, Seccin 409.9203). Puede hablar con la oficina del Procurador acerca de mantener su
identidad confidencial y protegida.
Puede reportar fraude, despilfarro y abuso potencial sin dar su nombre, por medio de:
Telfono: lnea gratuita al (866) 606-3889
Fax: Administrador de Cumplimiento al (866) 440-8591
Por Correo:
Atencin: Funcionario de Cumplimiento
(CONFIDENCIAL)
Doral, FL 33122
O puede reportarlo en lnea a https://molinahealthcare.AlertLine.com

Su privacidad
La privacidad de cada Miembro es importante para nosotros. Por eso, la respetamos y protegemos. Molina
utiliza y comparte la informacin personal de cada Miembro para brindarle los beneficios mdicos. Deseamos
hacerle saber de qu forma se utiliza o comparte su informacin.
Su Informacin Mdica Protegida
PHI significa informacin mdica protegida. PHI es la informacin de salud que incluye su nombre, nmero de
afiliado u otra informacin de identificacin que Molina utiliza o comparte.
Por qu Molina utiliza o comparte la PHI de nuestros miembros?
Para proporcionarle tratamiento
Para pagar su atencin mdica
Para supervisar la calidad de la atencin mdica que recibe
Para informarle sobre sus opciones de atencin mdica
Para administrar nuestro plan de salud
Para usar o compartir la PHI para otros propsitos segn lo exige o permite la ley.
Cundo requiere Molina su autorizacin (aprobacin) por escrito para usar o compartir su PHI?
Molina necesita su autorizacin por escrito para usar o compartir su PHI para cualquier propsito no
enumerado anteriormente.
Cules son sus derechos de privacidad?

El poder ver su PHI
Obtener una copia de su PHI
Corregir su PHI
Poder pedirnos que no usemos ni compartamos su PHI de ciertas maneras
Obtener una lista de ciertas personas o lugares a quienes les hemos dado su PHI
Cmo protege Molina su PHI?

Molina utiliza distintas maneras para proteger su PHI en todo el plan de salud. Esto incluye la PHI en forma
escrita, oral o en una computadora. A continuacin, figuran algunas maneras en que Molina protege la PHI:
Molina cuenta con polticas y reglamentos para proteger la PHI.
Molina limita las personas que pueden ver la PHI. Solamente el personal de Molina que necesite conocer
la PHI puede usarla.
El personal de Molina est capacitado para proteger y resguardar la PHI.
El personal de Molina debe acordar por escrito el cumplimiento de las reglas y las polticas que protegen
y resguardan la PHI
Molina resguarda la PHI en nuestras computadoras. La PHI en nuestras computadoras se mantiene en
privado y se resguarda con la utilizacin de contraseas y cortafuegos.
Qu debe hacer Molina segn los requerimientos legales?

Mantener en privado su PHI.
Ofrecerle informacin por escrito, como sta, referente a nuestras obligaciones y prcticas de
confidencialidad de su PHI.
Cumplir con las condiciones de nuestro Aviso de Prcticas de Privacidad.

Qu puede hacer si usted cree que sus derechos a privacidad no se han protegido?
Llame o escriba a Molina y presente una queja.
Presente un reclamo ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and
Human Services).
No tomaremos ninguna medida en su contra. Su litigio no cambiar en modo alguno la atencin que recibe.
Lo que antecede es slo un resumen. Nuestro Aviso de Prcticas de Privacidad tiene ms informacin acerca
de cmo usamos y compartimos la PHI de nuestros miembros. Nuestro Aviso de Prcticas de Privacidad se
encuentra en la siguiente seccin de este documento. Est en nuestro sitio web en www.MolinaHealthcare.
com. Tambin puede obtener una copia de nuestro Aviso de Prcticas de Privacidad llamando a nuestro
Departamento de Servicios para Miembros al (866) 472-4585.

NOTIFICACIN DE PRCTICAS DE PRIVACIDAD
MOLINA HEALTHCARE OF FLORIDA, INC.
ESTE AVISO DESCRIBE CMO SU INFORMACIN MDICA SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR Y

CMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIN. LEA CON ATENCIN.
Molina Healthcare of Florida, Inc. (Molina Healthcare, Molina, nosotros o nuestro) utiliza y comparte
informacin mdica protegida sobre usted para brindar sus beneficios de salud. Utilizamos y compartimos su
informacin para realizar tratamientos, pagos y trmites relacionados con la atencin a la salud. Asimismo,
usamos y compartimos su informacin debido a otras razones conforme lo permite y exige la ley. Debemos
mantener en privado su informacin mdica y seguir los trminos de esta Notificacin. La fecha de vigencia de
este Aviso es el 23 de septiembre de 2013.
Las siglas PHI representan en ingls, informacin mdica protegida. PHI significa la informacin de salud que
incluye su nombre, nmero de miembro u otra informacin de identificacin que Molina utiliza o comparte.
Por qu Molina utiliza o comparte su PHI?
Usamos o compartimos su PHI para suministrarle beneficios de atencin mdica. Su PHI se utiliza o comparte
para la realizacin de tratamientos, pagos y operaciones de atencin mdica.
Para tratamiento
Molina puede usar o compartir su PHI para brindarle u organizarle la atencin mdica. Este tratamiento
tambin incluye derivaciones entre su proveedor u otros proveedores de atencin mdica. Por ejemplo, podemos
compartir informacin sobre su estado de salud con un especialista. Esto ayuda a que el especialista hable con su
proveedor sobre su tratamiento.
Para el pago
Molina puede usar o compartir su PHI para tomar decisiones sobre pagos. Esto puede incluir facturacin de
cobro, autorizaciones para tratamiento y decisiones sobre necesidades mdicas. Es posible que en la factura
aparezca su nombre, afeccin, tratamiento y suministros utilizados. Por ejemplo, podemos informarle a un
proveedor que usted cuenta con nuestros beneficios. Asimismo, podramos informarle al proveedor el monto de
la factura que nosotros pagaramos.
Para operaciones de atencin mdica
Molina puede usar o compartir su PHI para el funcionamiento de su plan de salud. Por ejemplo, podemos usar la
informacin de sus datos de facturacin para hacerle saber acerca de un programa de salud que podra ayudarle.
Tambin podemos usar o compartir su PHI para resolver problemas de los miembros. Su PHI tambin se puede
usar para garantizar que se pague correctamente la facturacin.
Las operaciones de atencin mdica implican diversas actividades diarias. Estos incluyen, pero no se limitan a lo
siguiente:
Mejoramiento de calidad;
Acciones en programas de salud para ayudar a los miembros que sufren ciertas enfermedades (como asma);
Realizar o coordinar revisiones mdicas;
Servicios legales, que incluyen programas de enjuiciamiento y deteccin de fraude y abuso;
Acciones que nos permiten cumplir con la ley;
Abordar las necesidades de los Miembros, incluyendo la resolucin de reclamos y quejas formales.
Compartiremos su PHI con otras compaas (socios comerciales) que realizan diferentes actividades para
nuestro plan de salud. Tambin, podemos usar su PHI para darle recordatorios acerca de sus citas. Podemos
utilizar su PHI para brindarle informacin sobre tratamientos adicionales u otros beneficios y servicios
relacionados con su salud.

Cundo puede usar o compartir Molina su PHI sin su autorizacin (aprobacin) por escrito?
La ley permite y requiere que Molina use y comparta su PHI para varios otros propsitos, incluyendo lo siguiente:
Cuando lo requiere la ley
Usaremos o compartiremos su informacin de conformidad con lo que exigen las leyes. Compartiremos la
informacin protegida sobre su salud cuando as lo requiera el Secretario del Departamento de Salud y Servicios
Humanos (HHS, por sus siglas en ingls). Es posible que sea para un proceso judicial u otra revisin legal, o
cuando se requiera para propsitos de cumplimiento con la ley.
Salud Pblica
Su PHI puede usarse o compartirse para actividades de salud pblica. Esto puede incluir ayudar a agencias de
salud pblica para prevenir o controlar enfermedades.
Supervisin de la atencin mdica
Su PHI puede usarse o compartirse con agencias del gobierno. Podran necesitar su PHI para realizar auditoras.
Investigacin
Su PHI se puede utilizar o compartir para investigaciones en ciertos casos.
Procesos judiciales o administrativos
Se puede usar o compartir su PHI para procedimientos legales, tales como en respuesta a una orden judicial.
Cumplimiento de la ley
Se puede usar o compartir su PHI con la polica para ayudar a encontrar a una persona sospechosa, un testigo o
un desaparecido.
Salud y seguridad
Se puede compartir la PHI para evitar una amenaza grave a la salud o seguridad pblica.
Funciones del gobierno
Su PHI se puede compartir con el gobierno para funciones especiales. Un ejemplo sera para proteger al
Presidente.
Vctimas de abuso, abandono o violencia domstica
Se puede compartir su PHI con las autoridades legales si creemos que una persona es vctima de abuso o
negligencia.
Compensacin laboral
Se puede usar o compartir su PHI para obedecer leyes Compensacin Laboral.
Otras divulgaciones
SU PHI puede ser compartida con jueces o directores fnebres para que stos puedan cumplir con sus labores.
Cundo requiere Molina su autorizacin (aprobacin) por escrito para usar o compartir su PHI?
Molina necesita su aprobacin por escrito para usar o compartir su PHI para un fin distinto de aquellos
mencionados en este Aviso. Molina necesita su autorizacin antes de divulgar su PHI para lo siguiente: (1) la
mayora de usos y divulgaciones de notas de psicoterapia; (2) usos y divulgaciones para fines comerciales; y (3)
usos y divulgaciones que involucran la venta de la PHI. Usted puede cancelar una autorizacin por escrito que
nos ha otorgado. Su cancelacin no se aplicar a las acciones ya tomadas por nosotros como consecuencia de la
aprobacin que nos dio previamente.

Cules son sus derechos con respecto a la informacin mdica?
Usted tiene derecho a:
Solicitar restricciones sobre el uso y la divulgacin de su PHI (Compartir su PHI)
Puede solicitar que no compartamos su PHI para realizar el tratamiento, pago u operaciones de atencin
mdica. Asimismo, puede pedir que no compartamos su PHI con familiares, amigos o con personas
que usted designe que estn vinculadas con sus cuidados de atencin mdica. No obstante, no estamos
obligados a aceptar su peticin. Necesitar presentar su peticin por escrito. Puede utilizar el formulario
de Molina para hacer su peticin.
Pedir Comunicacin Confidencial de la PHI
Puede solicitarnos que le demos su PHI de una determinada manera o en un cierto lugar para ayudar a
mantener la privacidad. Cumpliremos con solicitudes razonables, si nos informa cmo la divulgacin de
la totalidad o parte de su PHI podra poner en riesgo su vida. Necesitar presentar su peticin por escrito.
Puede utilizar el formulario de Molina para hacer su peticin.
Revisin y copia de su PHI
Usted tiene derecho a revisar y obtener una copia de su PHI que consta en nuestros archivos. sta puede
incluir registros utilizados para realizar cobertura, reclamos y otras disposiciones como Miembro de
Molina. Necesitar presentar su peticin por escrito. Puede utilizar el formulario de Molina para hacer
su peticin. Podemos cobrarle un precio razonable para copiar y enviarle estos registros. En ciertos
casos, podemos negar su peticin. Nota Importante: No contamos con copias completas de sus registros
mdicos. Si usted quiere ver, obtener una copia o hacer cambios en sus registros mdicos, comunquese con
su proveedor o con la clnica.
Modificacin de su PHI
solicitar enmiendas (modificaciones) a su PHI. Esto incluye solamente aquellos registros que nosotros
conservamos sobre usted como Miembro. Necesitar presentar su peticin por escrito. Puede utilizar el
formulario de Molina para hacer su peticin. Si esta solicitud es rechazada, usted puede presentar una
carta manifestando su disconformidad.
Recibir un Informe de la Divulgacin de su PHI (Divulgacin de su PHI)
Puede solicitarnos una lista de las partes con las que compartimos su PHI durante los seis aos anteriores
a la fecha de su solicitud. La lista no incluir la PHI compartida en casos de:
para realizar tratamientos, pagos o trmites relacionados con la atencin de la salud;
aquella destinada a personas acerca de su propia PHI;
la informacin compartida con su autorizacin;
causa para usar o divulgar informacin de lo contrario permitida o exigida por la ley pertinente;
La PHI revelada en inters de la seguridad nacional o para el propsito de inteligencia; o
como parte de un grupo limitado de datos en conformidad con la ley aplicable.
Le cobraremos un honorario razonable por cada lista si usted las solicita ms de una vez en un perodo de 12 meses.
Necesitar presentar su peticin por escrito. Puede utilizar el formulario de Molina para hacer su peticin.
Usted puede solicitar cualquiera de lo anterior mencionado arriba, u obtener una copia en papel de este Aviso.
Por favor, comunquese con el Departamento de Servicios para Miembros al (866) 472-4585.

Qu puede hacer si sus derechos no se han protegido?
Puede quejarse ante Molina y el Departamento de Salud y Servicios Humanos si opina que se violaron sus
derechos a la privacidad. No haremos nada en su contra por presentar una queja. Su atencin mdica y
beneficios no cambiarn de ninguna manera.
Puede presentarnos una queja en:
Manager of Member Services
Miami, FL
Telfono: (866) 472-4585
Puede presentar una queja ante la Secretara del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. en:
Office for Civil Rights
U.S. Department of Health & Human Services
61 Forsyth Street, S.W.
(800) 368-1019; (800) 537-7697 (TDD);
(404) 562-7881 (Por FAX)
Cules son las obligaciones de Molina?

Molina tiene la obligacin de:
Mantener su PHI en privado;
Proporcionarle informacin por escrito, tal como la presente notificacin sobre las obligaciones y
prcticas de privacidad de la empresa en relacin a su PHI;
Brindarle un aviso en el caso de producirse una violacin a su PHI no asegurada;
Ni usar o divulgar su informacin gentica para fines de suscripcin;
Cumplir con las condiciones de este Aviso.
Esta notificacin est sujeta a cambios

Molina se reserva el derecho de cambiar sus prcticas de informacin y los trminos de este Aviso en
cualquier momento. Si lo hiciramos, las nuevas normas y condiciones se aplicarn a toda la PHI que est
en nuestro poder. Si realizamos algunos cambios materiales, Molina publicar el Aviso revisado en nuestro
sitio web y enviar el Aviso revisado, o informacin sobre el cambio material y cmo obtener el Aviso
revisado, en nuestro siguiente correo anual a nuestros miembros que tengan cobertura de Molina.
Informacin de contacto
Si tiene alguna pregunta, pngase en contacto con la siguiente oficina:
Atencin: Manager of Member Services
Miami, FL
Telfono: (866) 472-4585

Long Term Care - Engl Spa

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Molina Community Plus

Long Term Care (LTC)

Enrollment and Disenrollment Information .............................................................................................................9

Pregnancy and Newborn Care .....................................................................................................................................11

Authorization Process ...................................................................................................................................................13

Access to Behavioral Health Services .........................................................................................................................14

Your Benefits ..................................................................................................................................................................14

Rights & Responsibilities .............................................................................................................................................. 23

The Quality of Care Your Receive is Important to Us .............................................................................................. 25

Other Information ......................................................................................................................................................... 26

Your Healthcare Privacy ............................................................................................................................................... 31

I __________________________________ have received the Member Handbook, the

questions, I can call my Case Manager or Member Services at (866) 472-4585 or

(800) 955-8771 TTY/TTD.

Welcome to the Molina family. | 3

Your Member Handbook

You can also ask for this book in:

Your Case Manager

Your care plan is based on:

Your medical needs

4 | Welcome to the Molina family.

Call us if any of these changes happen:

Welcome to the Molina family. | 5

Molinas Member Services Department

6 | Welcome to the Molina family.

They can help you:

Call the Member Services Department if you:

Did not get your ID card

If you need to make changes to:

Welcome to the Molina family. | 7

If you need : You may Call:

8 | Welcome to the Molina family.

Reinstatement (Renewal of Molina Membership):

Welcome to the Molina family. | 9

10 | Welcome to the Molina family.

Missing a planned visit

This can result in loss of membership.

Pregnancy and Newborn Care

If they are certified or licensed

Welcome to the Molina family. | 11

Provider names by type of provider

Non-Emergency Care Outside the Service Area

12 | Welcome to the Molina family.

The following services do not need approval:

Over the Counter Medication

Emergency Care Services

Welcome to the Molina family. | 13

Emergency Behavioral Health Services

These services help you with:

14 | Welcome to the Molina family.

These services may be provided by a nurse.

These are services that cover medical devices, equipment, supplies, or

Welcome to the Molina family. | 15

These services are treatments to restore, improve, or maintain impaired

These are in-home services to help you with:

Personal Care Dressing

These services are treatments to restore, improve or maintain impaired

These services are treatments of conditions that interfere with respiratory

These are services to treat problems related to an oral motor dysfunction

These services cover non-emergent transportation services. This includes

16 | Welcome to the Molina family.

Welcome to the Molina family. | 17

Complaints and Grievances

Types of complaints and grievances may include: