P.

U (A) 275

JADUAL KETIGA
(Subperaturan 7 (1) )
PERATURAN-PERATURAN PENDIDIKAN
(PENERIMA MURID MASUK KE SEKOLAH, PENYIMPANAN DAFTAR DAN SYARAT
BAGI PENGEKALAN MURID BELAJAR DI SEKOLAH) 1998

PERMOHONAN UNTUK BERTUKAR SEKOLAH OLEH MURID WARGANEGARA

( PERTUKARAN DALAM DAERAH/NEGERI )

JABATAN PELAJARAN SELANGOR

Pengarah Pelajaran Negeri : __________________________________________________________

Nama dan Alamat Sekolah :

SK BUKIT GAMBIR, BUKIT GAMBIR, 84800,LEDANG, JOHOR.
__________________________________________________________

BUTIR-BUTIR TENTANG PERTUKARAN SEKOLAH

1. Nama Murid : SITI AISYAH BT ROSLAINE

2. Jantina : PEREMPUAN

3. Tarikh Lahir : 09.07.1999 No. Kad Pengenalan/Surat Beranak AM09790

: / 990709-03-5020

4. Bangsa : MELAYU 5. Tarikh Pendaftaran (Sekolah Sekarang) : 01.01.2006

TIADA
6. Nama Biasiswa : TIADA Jumlah Biasiswa Setahun : __________________________

7. Tahun Terakhir / Tingkatan Tertinggi : 4 ARIF/2009

TIADA
8. Jika Sekolah Menengah, Aliran (nyatakan) : ____________________________________________

9. *Kelulusan UPSR TIADA

: _____________________

PMR TIADA
: _____________________

SPM TIADA
: _____________________

(*sila lampirkan salinan keputusan peperiksaan)

10. Nama Ibu/Bapa/Penjaga : ROSLAINE B BUJANG

_____________________________________________________
207 JLN MANGGA TMN SRI JAYA BUKIT GAMBIR, LEDANG, JOHOR.
11. Alamat Ibu/Bapa/Penjaga : ______________________________________________________

12. Alamat Surat Menyurat : NO 41, PERSIARAN DESA PUTRI 2, TMN DESA PUTRI, 48020, RAWANG,
______________________________________________________
( jika lain dari no. 11) SELANGOR.

13. Sekolah Baru Yang Dipilih : Pertama : SK BANDAR TASIK PUTRI, 48020, RAWANG, SELANGOR.
_____________________________________________

Kedua : ____________________________________________
14. Sebab-sebab Pertukaran : MENGIKUT KELUARGA

15. Tarikh Pertukaran Yang Dikehendaki : 04.01.2010

16. Ulasan Guru Besar : DISOKONG

Cop Rasmi

Tarikh : 23.11.2009

Untuk Kegunaan Jabatan Pelajaran Negeri

* Diluluskan / Tidak diluluskan untuk penerimaan masuk ke sekolah : _____________________________

______________________________________ mulai dari tarikh yang dipohon.

* Potong jika tidak berkenaan

Cop Rasmi

.
( Tandatangan Pengarah Pelajaran Negeri) ( Tarikh )

Sila sertakan dokumen berikut dengan borang ini:

( i ) Surat nikah / akuan pendaftaran perkahwinan ibubapa.

( ii ) Perintah mahkamah tentang hak jagaan ibubapa bercerai / berpisah :
ATAU
( iii ) Surat daftar anak angkat mengikut seksyen 25 pengangkatan 1952.

Catatan : 1 salinan kepada Pengarah Pelajaran Negeri yang menerima

1 salinan kepada Pegawai Pelajaran Daerah berkenaan
1 salinan kepada Ibu/Bapa/Penjaga
1 salinan simpanan sekolah asal
 SEKOLAH KEBANGSAAN BUKIT GAMBIR
BUKIT GAMBIR, 84800, MUAR, NO. TEL : 069761044
JOHOR. NO FAKS : 069761044
KOD SEK : JBA 5012

Ruj. Kami : SKBG/02/09/02 jld 1 ( )

Tarikh : 23.11.2009

Pengarah Pelajaran Selangor

Jabatan Pelajaran Selangor,
Shah Alam, Selangor.

Tuan,

PERMOHONAN UNTUK PERTUKARAN SEKOLAH MURID WARGANEGARA

BAGI PERTUKARAN DALAM NEGERI DAN ANTARA NEGERI.

Perkara di atas dengan hormatnya dirujuk.

2. Sehubungan itu, bersama-sama ini disertakan borang permohonan dan dokumen-dokumen yang

berkaitan sebagaimana yang tercatat dalam Borang Jadual Ketiga (Subperenggan 7( 1 ) P.U.( A ) 275),

untuk pertukaran sekolah oleh murid warganegara bagi murid SITI AISYAH BT ROSLAINE

untuk perhatian dan tindakan pihak tuan selanjutnya.

Sekian, terima kasih.

BERKHIDMAT UNTUK NEGARA

Saya yang menurut perintah,

s.k.
1. Unit Sekolah Rendah / Menengah JPN
2. Pejabat Pelajaran Daerah
3. Fail sekolah
 SEKOLAH KEBANGSAAN BUKIT GAMBIR
BUKIT GAMBIR, 84800, MUAR, NO. TEL : 069761044
JOHOR. NO FAKS : 069761044
KOD SEK : JBA 5012

Ruj. Kami : SKBG/02/09/02 jld 1 ( )

Tarikh : 23.11.2009

Guru Besar
SK Bandar Tasik Putri,
48020, Rawang, Selangor.

Tuan,

BUKU REKOD & BUTIRAN PERIBADI MURID.

NAMA MURID : SITI AISYAH BT ROSLAINE

NO. SB / MYKID : AM09790 / 990709-03-5020
DARJAH/KELAS : 4 ARIF/2009
Merujuk perkara di atas, murid tersebut berpindah ke sekolah tuan.Bersama-sama ini disertakan semua dokumen yang
berkaitan seperti berikut;

i. Kad 001R
ii. Maklumat Murid (SMM)
iii. Buku Rekod Kesihatan
iv. Buku Rekod Tasmiq
v. Buku Rekod Adab Belajar
vi. Buku Rekod PLBS
vii. Buku Rekod SBOA
viii. Buku Rekod PAFA
ix. Buku RPK Fizikal

Sekian, terima kasih.

Saya yang menurut perintah,

..