Lampiran. Permintaan RKO KC.. Divre IX

Lampiran
Daftar Rencana Kebutuhan Obat Program Rujuk Balik

Total Untuk Kebutuhan September - Desember 2015
Kab/Kota PALOPO
Kantor Cabang PALOP Divisi Regional IX
RKO APOTIK AYU FARMA
Diagnosa/ Nama Obat/ Kekuatan
a b c
Anti Diabetes OraL
Akarbose tab 50 mg
Akarbose tab 100 mg
Glibenklamid tab 2,5 mg
Glibenklamid tab 5 mg
Gliklazid tab MR 30 mg
Gliklazid tab SR 60 mg
Gliklazid tab 80 mg
Glimepirid tab 1 mg
Glimepirid tab 2 mg
Glimepirid tab 3 mg
Glimepirid tab 4 mg
Glipizid tab 5 mg
Glipizid tab 10 mg
Glikuidon tab 30 mg
Metformin tab 500 mg
Metformin tab 850 mg
Anti Diabetes Parenteral
Human insulin* : Human insulin short acting inj 100 UI/ml, penfill
cartridge (Human Insulin (Short Acting))
Human insulin short acting inj 100 UI/ml, penfill

cartridge (Insulin human Rapd)
Human insulin short acting inj 100 UI/ml, penfill
Human insulin short acting inj 100 UI/ml, vial
(Human Insulin (Short Acting))
(Insulin human Rapd)
Human insulin short acting inj 100 UI/ml,
vial/cartridge disposible/penfill cartridge
Human insulin* : Human insulin intermediate acting inj 100 UI/ml,
vial (Human Insulin (Intermediate-Acting))
Human insulin intermediate acting inj 100 UI/ml,
vial (Insulin human Basal)
Human insulin intermediate acting inj 100 UI/ml,
Human insulin intermediate acting inj 100

UI/ml,penfill cartridge (Human Insulin
(Intermediate-Acting))
UI/ml,penfill cartridge (Insulin human Basal)
Human insulin* : Human insulin mix insulin inj 100 UI/ml, penfill
cartridge (Human Insulin (Premix: 30% Soluble +
70 % NPH Insulin))
Human insulin mix insulin inj 100 UI/ml, penfill
cartridge (Insulin human Comb)
Human insulin mix insulin inj 100 UI/ml, vial
(Human Insulin (Premix: 30% Soluble + 70 %
NPH Insulin))
Human insulin mix insulin inj 100 UI/ml, vial
(Insulin human Comb)
Analog insulin* : Analog insulin rapid acting inj 100 UI/ml,
vial/cartridge disposible/penfill cartridge (Insulin
Aspart (Analogue))
Analog insulin rapid acting inj 100 UI/ml,
Aspart (Analogue))
Analog insulin rapid actinginj 100 UI/ml,
glulisine 100 IU/ml)
Analog insulin rapid actinginj 100 UI/ml,
lispro (rDNA origin))
Analog insulin* : Analog insulin long acting inj 100 UI/ml,
glargine 100 IU/ml)
Analog insulin* : Analog insulin mix acting inj 100 UI/ml, Analog
insulin mix acting inj 100 UI/ml (Premix 30%
Insulin Aspart + 70% Protaminated Insulin Aspart
(Analogue))
Analog insulin mix insulininj 100 UI/ml,
vial/cartridge disposible/penfill cartridge (25%
insulin lispro, 75% insulin lispro protamine
suspension, (rDNA))
OBAT UNTUK PENYAKIT HIPERTENSI
Anti Hipertensi
Amlodipin tab 5 mg
Amlodipin tab 10 mg
Atenolol tab 50 mg
Atenolol tab 100 mg
Bisoprolol tab 5 mg
Diltiazem tab 30 mg
Diltiazem kaps SR 100 mg
Diltiazem kaps SR 200 mg
Doksazosin tab 1 mg
Doksazosin tab 2 mg
Hidroklorotiazid tab 25 mg
Imidapril tab 5 mg
Imidapril tab 10 mg
Irbesartan tab 150 mg
Irbesartan tab 300 mg
Kandesartan tab 8 mg
Kandesartan tab 16 mg
Kaptopril tab 12,5 mg
Kaptopril tab 25 mg
Kaptopril tab 50 mg
Klonidin tab 0,15 mg
Lisinopril tab 5 mg
Lisinopril tab 10 mg
Lisinopril tab 20 mg
Metildopa tab sal 250 mg
Nifedipin kaps 10 mg
Nifedipin tab SR 20 mg
Nifedipin tab SR 30 mg
Perindoprilarginin tab 5 mg
Propranolol tab 10 mg
Ramipril tab 2,5 mg
Ramipril tab 5 mg
Ramipril tab 10 mg
Telmisartan tab 40 mg
Telmisartan tab 80 mg
Valsartan tab 80 mg
Valsartan tab 160 mg
Verapamil tab 80 mg
Verapamil tab 240 mg
OBAT UNTUK PENYAKIT JANTUNG
Anti Angina
Atenolol tab 50 mg
Diltiazem HCl tab 30 mg
Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg
Gliseril trinitrat kap SR 2,5 mg
Gliseril trinitrat kap SR 5 mg
Isosorbid dinitrat tab 5 mg
Isosorbid dinitrat tab 10 mg
Anti Aritmia
Amiodaron tab 200 mg
Digoksin tab 0,25 mg
Verapamil tab 80 mg
Anti Agregasi Platelet
Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg
Klopidogrel tab 75 mg
Obat untuk Gagal Jantung
Bisoprolol tab 2,5 mg
Bisoprolol tab 5 mg
Digoksin tab 0,25 mg
Furosemid tab 40 mg
Kaptopril tab scored 12,5 mg
Kaptopril tab scored 25 mg
Kaptopril tab 50 mg
Karvediol kaps 6,25 mg
Spironolakton tab 25 mg
Ramipril tab 5 mg
Ramipril tab 10 mg
OBAT UNTUK PENYAKIT ASMA
Anti Asma
Aminofilin tab 150 mg
Aminofilin tab scored 200 mg
Budesonid serbuk ih100 mcg/dosis
Budesonid ih 200 mcg/dosis , 100 dosis
ih 200 mcg/dosis , 200 dosis
Budesonid-formoterol (fixed combination)
inh 80/4,5 mcg
inh 160/4,5 mcg
Deksametason tab 0,5 mg
Fenoterol HBr aerosol ih 100 mcg/puff
Fenoterol HBr Cairan inh 0,1%
Ipratropium bromida inh 20mcg/puff
Metilprednisolon tab 4 mg
Salbutamol tab 2 mg
Salbutamol tab 4 mg
Salbutamol lar ih 0,5 %
Salbutamol sir 2 mg/5 mL
Salbutamol aerosol 100 mcg
Salbutamol serb inh 200 mcg/kaps + rotahaler. Ket : 1 paket
berisi 100 caps @ 200 mcg + rotahaler
Teofilin tab 100 mg
Teofilin tab 150 mg
Teofilin tab SR 300 mg
Terbutalin tab 2,5 mg
Kombinasi: inh 50 mcg/puff
Salmeterol 25 mcg
Flutikason propionat 50 mcg
kombinasi: inh 100 mcg/puff
Salmeterol 50 mcg
Kombinasi: inh 250 mcg/puff
Salmeterol 50 mcg
Antitusif
Kodein tab 10 mg
Kodein tab 15 mg
Kodein tab 20 mg
Espektoran
N-asetil sistein kaps 200 mg
OBAT UNTUK PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS (PPOK)
Ipratropium bromida inh 20 mcg/puff
Tiotropium kaps 18 mcg + handihaller
Tiotropium kaps 18 mcg, refill
OBAT UNTUK PENYAKIT EPILEPSY
Fenitoin Na kaps 50 mg
Fenitoin Na kaps 100 mg
Fenobarbital tab 30 mg
Fenobarbital tab 100 mg
Karbamazepin tab 200 mg
Karbamazepin sir 100 mg/5 mL
Valproat tab sal 250 mg
Valproat tab sal 500 mg
Valproat tab SR 250 mg
Valproat tab SR 500 mg
Valproat sir 250 mg/5 mL
OBAT UNTUK PENYAKIT SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS
Imunosupresan
Hidroksi klorokuin tab 200 mg
Hidroksi klorokuin tab 400 mg
Klorokuin phosphat tab 150 mg
Klorokuin phosphat tab 250 mg
Kortikosteroid
Prednison tab 5 mg
Analgesik Non Narkotik
Asam mefenamat kaps 250 mg
Asam mefenamat kaps 500 mg
Ibuprofen tab 200 mg
Ibuprofen tab 400 mg
Ibuprofen sir 100 mg/5 mL
Ibuprofen sir 200 mg/5 mL
Natrium diklofenak tab 25 mg
Natrium diklofenak tab 50 mg
Viatamin dan Mineral
Kalsium karbonat tab 500 mg
Kolekalsiferol (vitamin D3) kaps lunak 0,25 mcg
Kolekalsiferol (vitamin D3) kaps lunak 0,5 mcg
OBAT UNTUK PENYAKIT SCHIZOPHRENIA
Antipsikosis
Haloperidol tab 0,5 mg
Haloperidol tab 1,5 mg
Haloperidol tab 5 mg
Klorpromazin tab 100 mg
Risperidon tab 1 mg
Risperidon tab 2 mg
Risperidon tab 3 mg
Trifluoperazin tab 5 mg
OBAT UNTUK PENYAKIT STROKE
Klopidogrel tab 75 mg
B. OBAT TAMBAHAN
Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg
Piridoksin (vitamin B6) tab 25 mg
Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg
Tiamin (vitamin B1) tab 50 mg
Simvastatin tab sal 10 mg
Simvastatin tab sal 20 mg
Rujuk Balik
mber 2015
al IX
Keterangan
Jumlah Satuan 1 Mohon untuk mengisi HANYA pada kolom D
Kebutuhan 2 Kolom D Hanya DIISI Jumlah satuan, bukan dalam jumlah boks atau dus
d e
tab
tab
tab
tab
tab
tab
tab
tab
25000 tab
tab
tab
tab
tab
tab
60000 tab
tab
cartridge
cartridge
cartridge
vial
vial
vial
vial
vial
vial
cartridge
cartridge
cartridge
cartridge
cartridge
vial
vial
400 cartridge
cartridge
400 cartridge
cartridge
300 cartridge
vial
vial
18000 tab
24000 tab
tab
tab
1000 tab
1000 tab
1000 Kaps
Kaps
tab
tab
tab
tab
tab
2000 tab
2000 tab
3000 tab
2400 tab
tab
25000 tab
tab
1000 tab
1200 tab
1200 tab
tab
tab
kaps
tab
tab
tab
2000 tab
2000 tab
2000 tab
tab
1200 tab
1200 tab
4000 tab
tab
tab
tab
1000 tab
tab
tab
kaps
kaps
2000 tab
2000 tab
1000 tab
tab
tab
tab
tab
tab
tab
1200 tab
tab
2000 tab
6000 tab
tab
tab
tab
tab
tab
2000 tab
2000 tab
2000 tab
1000 tab
tab
botol
botol
botol
botol
botol
tab
botol
botol
botol
tab
tab
3000 tab
2000 tab
botol
botol
botol
100 botol
1000 tab
tab
tab
2000 tab
satuan
satuan
satuan
4000 tab
1000 tab
tab
500 kaps
200 satuan
satuan
satuan
1000 kaps
kaps
4000 tab
tab
4000 tab
botol
tab
tab
tab
tab
200 botol
tab
tab
1000 tab
tab
5000 tab
3000 tab
4000 tab
kaps
5000 kaps
3000 tab
2000 tab
300 botol
botol
tab
5000 tab
tab
kap
kaps
1000 tab
1000 tab
1000 tab
500 tab
tab
tab
tab
tab
5000 tab
5000 tab
750 tab
5000 tab
tab
5000 tab
5000 tab
tab
tab
12000 tab
tab
alam jumlah boks atau dus
Lampiran
Daftar Rencana Kebutuhan Obat Program Rujuk Balik
Total untuk Kebutuhan Januari - Desember 2016
Kab/Kota
Kantor Cabang.. Divisi Regional
Diagnosa/ Nama Obat/ Kekuatan

a b
Anti Diabetes OraL
Akarbose
Akarbose
Glibenklamid
Glibenklamid
Gliklazid
Gliklazid
Gliklazid
Glimepirid
Glimepirid
Glimepirid
Glimepirid
Glipizid
Glipizid
Glikuidon
Metformin
Metformin
Anti Diabetes Parenteral
Human insulin* :
Human insulin* :
Human insulin* :
Analog insulin* :
Analog insulin* :
Analog insulin* :
OBAT UNTUK PENYAKIT HIPERTENSI

Anti Hipertensi
Amlodipin
Amlodipin
Atenolol
Atenolol
Bisoprolol
Diltiazem
Diltiazem
Diltiazem
Doksazosin
Doksazosin
Hidroklorotiazid
Imidapril
Imidapril
Irbesartan
Irbesartan
Kandesartan
Kandesartan
Kaptopril
Kaptopril
Kaptopril
Klonidin
Lisinopril
Lisinopril
Lisinopril
Metildopa
Nifedipin
Nifedipin
Nifedipin
Perindoprilarginin
Propranolol
Ramipril
Ramipril
Ramipril
Telmisartan
Telmisartan
Valsartan
Valsartan
Verapamil
Verapamil
OBAT UNTUK PENYAKIT JANTUNG
Anti Angina
Atenolol
Diltiazem HCl
Gliseril trinitrat
Gliseril trinitrat
Gliseril trinitrat
Isosorbid dinitrat
Isosorbid dinitrat
Anti Aritmia
Amiodaron
Digoksin
Propranolol
Propranolol
Verapamil
Anti Agregasi Platelet
Asam asetilsalisilat (asetosal)
Klopidogrel
Obat untuk Gagal Jantung
Bisoprolol
Bisoprolol
Digoksin
Furosemid
Kaptopril
Kaptopril
Kaptopril
Karvediol
Spironolakton
Ramipril
Ramipril
OBAT UNTUK PENYAKIT ASMA
Anti Asma
Aminofilin
Aminofilin
Budesonid
Budesonid

Deksametason
Fenoterol HBr
Fenoterol HBr
Ipratropium bromida
Metilprednisolon
Metilprednisolon
Salbutamol
Salbutamol
Salbutamol
Salbutamol
Salbutamol
Salbutamol
Teofilin
Teofilin
Teofilin
Terbutalin
Kombinasi:
Salmeterol 25 mcg
kombinasi:
Salmeterol 50 mcg
Kombinasi:
Salmeterol 50 mcg
Antitusif
Kodein
Kodein
Kodein
Espektoran
N-asetil sistein
OBAT UNTUK PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS (PPOK)
Ipratropium bromida
Tiotropium
Tiotropium
OBAT UNTUK PENYAKIT EPILEPSY
Fenitoin Na
Fenitoin Na
Fenobarbital
Fenobarbital
Karbamazepin
Karbamazepin
Valproat
Valproat
Valproat
Valproat
Valproat
OBAT UNTUK PENYAKIT SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS
Imunosupresan
Hidroksi klorokuin
Hidroksi klorokuin
Klorokuin phosphat
Klorokuin phosphat
Kortikosteroid
Metilprednisolon
Metilprednisolon
Prednison
Analgesik Non Narkotik
Asam mefenamat
Asam mefenamat
Ibuprofen
Ibuprofen
Ibuprofen
Ibuprofen
Natrium diklofenak
Natrium diklofenak
Viatamin dan Mineral
Kalsium karbonat
Kolekalsiferol (vitamin D3)
Kolekalsiferol (vitamin D3)
OBAT UNTUK PENYAKIT SCHIZOPHRENIA
Antipsikosis
Haloperidol
Haloperidol
Haloperidol
Klorpromazin
Risperidon
Risperidon
Risperidon
Trifluoperazin
OBAT UNTUK PENYAKIT STROKE
Klopidogrel
B. OBAT TAMBAHAN
Piridoksin (vitamin B6)
Piridoksin (vitamin B6)
Sianokobalamin (vitamin B12)
Tiamin (vitamin B1)
Simvastatin
Simvastatin
ana Kebutuhan Obat Program Rujuk Balik
uk Kebutuhan Januari - Desember 2016
Kab/Kota
ntor Cabang.. Divisi Regional
Keterangan
Jumlah Satuan 1 Mohon untuk mengisi HA
sa/ Nama Obat/ Kekuatan Kebutuhan 2 Kolom D Hanya DIISI Jum
c d e
tab 50 mg tab
tab 100 mg tab
tab 2,5 mg tab
tab 5 mg tab
tab MR 30 mg tab
tab SR 60 mg tab
tab 80 mg tab
tab 1 mg tab
tab 2 mg tab
tab 3 mg tab
tab 4 mg tab
tab 5 mg tab
tab 10 mg tab
tab 30 mg tab
tab 500 mg tab
tab 850 mg tab
Human insulin short acting inj 100 UI/ml, penfill cartridge

cartridge (Human Insulin (Short Acting))

Human insulin short acting inj 100 UI/ml, vial vial
(Human Insulin (Short Acting))
Human insulin short acting inj 100 UI/ml, vial vial
(Insulin human Rapd)
Human insulin intermediate acting inj 100 UI/ml, vial
vial (Human Insulin (Intermediate-Acting))
vial (Insulin human Basal)
Human insulin intermediate acting inj 100 cartridge

UI/ml,penfill cartridge (Human Insulin
(Intermediate-Acting))
Human insulin mix insulin inj 100 UI/ml, penfill cartridge
cartridge (Human Insulin (Premix: 30% Soluble +
70 % NPH Insulin))
Human insulin mix insulin inj 100 UI/ml, penfill cartridge
cartridge (Insulin human Comb)
Human insulin mix insulin inj 100 UI/ml, vial vial
(Human Insulin (Premix: 30% Soluble + 70 %
NPH Insulin))
Human insulin mix insulin inj 100 UI/ml, vial vial
(Insulin human Comb)
Analog insulin rapid acting inj 100 UI/ml, cartridge
Aspart (Analogue))
Analog insulin rapid acting inj 100 UI/ml, cartridge
Aspart (Analogue))
Analog insulin rapid actinginj 100 UI/ml, cartridge
glulisine 100 IU/ml)
Analog insulin rapid actinginj 100 UI/ml, cartridge
lispro (rDNA origin))
Analog insulin long acting inj 100 UI/ml, cartridge
glargine 100 IU/ml)
Analog insulin mix acting inj 100 UI/ml, Analog vial
insulin mix acting inj 100 UI/ml (Premix 30%
Insulin Aspart + 70% Protaminated Insulin Aspart
(Analogue))
Analog insulin mix insulininj 100 UI/ml, vial
vial/cartridge disposible/penfill cartridge (25%
insulin lispro, 75% insulin lispro protamine
suspension, (rDNA))
tab 5 mg tab
tab 10 mg tab
tab 50 mg tab
tab 100 mg tab
tab 5 mg tab
tab 30 mg tab
kaps SR 100 mg Kaps
kaps SR 200 mg Kaps
tab 1 mg tab
tab 2 mg tab
tab 25 mg tab
tab 5 mg tab
tab 10 mg tab
tab 150 mg tab
tab 300 mg tab
tab 8 mg tab
tab 16 mg tab
tab 12,5 mg tab
tab 25 mg tab
tab 50 mg tab
tab 0,15 mg tab
tab 5 mg tab
tab 10 mg tab
tab 20 mg tab
tab sal 250 mg tab
kaps 10 mg kaps
tab SR 20 mg tab
tab SR 30 mg tab
tab 5 mg tab
tab 10 mg tab
tab 2,5 mg tab
tab 5 mg tab
tab 10 mg tab
tab 40 mg tab
tab 80 mg tab
tab 80 mg tab
tab 160 mg tab
tab 80 mg tab
tab 240 mg tab
tab 50 mg tab
tab 30 mg tab
tab sublingual 0,5 mg tab
kap SR 2,5 mg kaps
kap SR 5 mg kaps
tab 5 mg tab
tab 10 mg tab
tab 200 mg tab

tab 0,25 mg tab
tab 10 mg tab
tab 40 mg tab
tab 80 mg tab
tab 80 mg tab
tab 100 mg tab
tab 75 mg tab
tab 2,5 mg tab

tab 5 mg tab
tab 0,25 mg tab
tab 40 mg tab
tab scored 12,5 mg tab
tab scored 25 mg tab
tab 50 mg tab
kaps 6,25 mg tab
tab 25 mg tab
tab 5 mg tab
tab 10 mg tab
tab 150 mg tab

tab scored 200 mg tab
serbuk ih100 mcg/dosis botol
ih 200 mcg/dosis , 100 dosis botol
ih 200 mcg/dosis , 200 dosis botol
inh 80/4,5 mcg botol
inh 160/4,5 mcg botol
tab 0,5 mg tab
aerosol ih 100 mcg/puff botol
Cairan inh 0,1% botol
inh 20mcg/puff botol
tab 4 mg tab
tab 16 mg tab
tab 2 mg tab
tab 4 mg tab
lar ih 0,5 % botol
sir 2 mg/5 mL botol
aerosol 100 mcg botol
serb inh 200 mcg/kaps + rotahaler. Ket : 1 paket botol
berisi 100 caps @ 200 mcg + rotahaler
tab 100 mg tab
tab 150 mg tab
tab SR 300 mg tab
tab 2,5 mg tab
inh 50 mcg/puff satuan
tab 10 mg tab
tab 15 mg tab
tab 20 mg tab
kaps 200 mg kaps

RUKSI KRONIS (PPOK)
kaps 18 mcg + handihaller satuan
kaps 18 mcg, refill satuan
kaps 50 mg kaps
kaps 100 mg kaps
tab 30 mg tab
tab 100 mg tab
tab 200 mg tab
sir 100 mg/5 mL botol
tab sal 250 mg tab
tab sal 500 mg tab
tab SR 250 mg tab
tab SR 500 mg tab
UPUS ERYTHEMATOSUS
tab 200 mg tab

tab 400 mg tab
tab 150 mg tab
tab 250 mg tab
tab 4 mg tab
tab 8 mg tab
tab 5 mg tab
kaps 250 mg kaps

kaps 500 mg kaps
tab 200 mg tab
tab 400 mg tab
tab 25 mg tab
tab 50 mg tab
tab 500 mg tab

kaps lunak 0,25 mcg kap
kaps lunak 0,5 mcg kaps
tab 0,5 mg tab

tab 1,5 mg tab
tab 5 mg tab
tab 100 mg tab
tab 1 mg tab
tab 2 mg tab
tab 3 mg tab
tab 5 mg tab
tab 80 mg tab
tab 100 mg tab
tab 75 mg tab
tab 10 mg tab
tab 25 mg tab
tab 50 mcg tab
tab 50 mg tab
tab 80 mg tab
tab 100 mg tab
tab sal 10 mg tab
tab sal 20 mg tab
Mohon untuk mengisi HANYA pada kolom D
Kolom D Hanya DIISI Jumlah satuan, bukan dalam jumlah boks atau dus

Lampiran. Permintaan RKO KC.. Divre IX

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Lampiran. Permintaan RKO KC.. Divre IX

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Lampiran

Daftar Rencana Kebutuhan Obat Program Rujuk Balik

Human insulin short acting inj 100 UI/ml, penfill

Human insulin intermediate acting inj 100

Diagnosa/ Nama Obat/ Kekuatan

OBAT UNTUK PENYAKIT HIPERTENSI

Budesonid-formoterol (fixed combination)

Human insulin short acting inj 100 UI/ml, penfill cartridge

Human insulin short acting inj 100 UI/ml, penfill cartridge

Human insulin intermediate acting inj 100 cartridge

tab 200 mg tab

tab 2,5 mg tab

tab 150 mg tab

inh 100 mcg/puff satuan

inh 250 mcg/puff satuan

kaps 200 mg kaps

tab 200 mg tab

kaps 250 mg kaps

tab 500 mg tab

tab 0,5 mg tab

You might also like