Kelompok 11 blok 4 skenario a(4)

1. 1. I. SKENARIO Rasunan, male, ex-weight-lifter 54-years complains of lower back pain

that radiatesdown the back of his right leg. He states that the pain is worsened by
coughing or lifting butrelieved by lying down. He also feel that pain after standing or
sitting for an hour or morewith a tingling sensation on his right big toe. He mentions the
he has been suffering fromthe pain since 6 months ago after lifting a heavy box during
haousekeeping activity. He hadvisited his doctor who told him that he suffernig lumbago
and sciatica. The doctor told himthat he was not quite sure what causes the pain, but
mention some possibilities, and gavehim pain relieve medication. Since the pain persist,
he then went to consult a neurologist atRSMH hospital. On axamination, the strength and
sensation of his lower extremitis arenormal. During the examination, while the patient is
lying in supine position, the patientcomplains of severe pain when his right leg is raised
by clinicans. After a throughneurological examination the neurologist sent the patient for
a MRI examination just tomake sure that diagnosis is correct. MRI confirm the diagnosis
as prolapsed of nucleuspulposus at L5 level. II. KLARIFIKASI ISTILAH 1. Lower back
pain : Nyeri pada bagian punggung bagian bawah 2. Radicular pain down : Nyeri yang
menyebar pada bagian bawah 3. Coughing : Expulsi udara yang tiba-tiba sambil
mengeluarkan suara pada paru-paru 4. Tingling sensation : Rasa nyeri seperti ditusuk-
tusuk 1
2. 2. 5. Pain : Perasaan sedih atau menderita / agoni disebabkan oleh rangsangan pada
ujung-ujung syaraf khusus6. Lumbago : Nyeri pada pinggang7. Sciatica : Neuralgia
sepanjang perjalanan saraf sciatic lebih sering disertai dengan nyeri yang menyebar ke
bokong dan tungkai bawah, paling sering disebabkan oleh herniasi discus lumbali8. Pain
relieve medication: Obat penghilang rasa nyeri9. Neurologist : Orang yang menguasai
cabang ilmu kedokteran yang mempelajari sistem saraf baik normal maupun sakit10.
Strength : Kekuatan/ tenaga/ daya tahan11. Sensation : Impresi yang dihasilkan dengan
penyampaian nervus aferen ke sensorium12. Lower extremites : Alat gerak bagian
bawah13. Supine : Terlentang dengan wajah menghadap ke atas atau pada permukaan
dorsal14. Diagnosis : Penentuan sifat penyakit atau membedakan satu penyakit dengan
yang lainnya15. MRI examination : Pemeriksaan pencitraan resonansi magnetik16.
Neurogical : Ahli saraf17. Prolapsed : Jatuh atau penurunan bagian atau viskus18.
Nucleus pulposus : Masa serabut elastic dan serabut putih halus semi cair dan
membentuk bagian central (discus intervertebralis)19. L5 level : Bagian tulang vertebra
lumbar ke-5 2
3. 3. III. IDENTIFIKASI MASALAH1. Rasunan, laki-laki 54 th, mantan pengangkat besi
mengeluh sakit pada punggung bagian bawah yang menyebar ke bawah kaki
kanannya.2. Rasunan menyatakan bahwa sakitnya diperburuk ketika batuk atau
mengangkat sesuatu, tetapi berkurang ketika berbaring.3. Rasunan merasa sakit ketika
berdiri atau duduk selama 1 jam/lebih dengan sensasi tertusuk-tusuk di jempol kaki.4.
Dokter mengatakan bahwa Rasunan menderita lumbago dan sciatica, tetapi dr. belum
yakin dengan penyebab penyakit tersebut. Kemudian, dokter memberikan obat
penghilang rasa nyeri5. Kekuatan dan sensasi di ekstrimitas bawah normal, tetapi pada
saat telentang, kaki kanannya terasa sakit saat diangkat dokter.6. Hasil MRI
menunjukkan adanya pergeseran nucleus pulposus pada L5IV. ANALISIS MASALAH1.a.
Apa hubungan jenis kelamin, profesi dan usia dengan penyakit rasunan?b. Apa yang
menyebabkan lower back pain & radicular pain?c. Bagaimana struktur anatomi
punggung bagian bawah dan tungkai bagian belakang?d. Bagaimana aspek
pathophysiology dari kasus rasunan?2.a. Mengapa batuk dan mengangkat sesuatu bisa
memperburuk keadaan Rasunan?b. Mengapa ketika rasunan berbaring rasa sakit tidak
timbul?3.a. Apa hubungan antara berdiri/duduk dengan rasa sakit pada jempol kaki
rasunan? 3
4. 4. b. Apa etiologi dari rasa sakit seperti tertusuk pada jempol kaki?4.a. Bagaimana terapi
untuk menyembuhkan lumbago dan sciatica?b. Bagaimana cara mendiagnosis lumbago
dan sciatica?5.a. Mengapa saat berbaring lalu kakinya diangkat timbul rasa nyeri tetapi
dalam keadaan normal eksremitas bawah dalam keadaan normal ?6.a. Apa anatomi
nucleus pulposus (discus interveertebralis) ?b. Apa yang menyebabkan pergeseran
 nucleus pulposus?c. Bagaimana pathogenesis dari nucleus pulposus?d. Mengapa
nucleus pulposus dapat terjadi di L5?JAWABAN ANALISIS1.a. Ada hubungan antara
jenis kelamin, profesi, usia dengan penyakit Rasunan. Jenis kelamin, profesi, dan usia
merupakan faktor risiko terjadinya LBP. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi
Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang
terlalu lama, mengangkat atau menarik barang- barang berat, sering membungkuk atau
gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang
konstan seperti supir.b. Berikut adalah beberapa penyebab tersering dari nyeri pinggang
atau low back pain (LBP). - Peregangan tulang pinggang (akut, khronis) 4
5. 5. Peregangan tulang pinggang adalah cidera regangan pada ligamentum, tendon, dan
otot pinggang. Regangan akan menyebabkan luka yang sangat kecil pada organ
tersebut. Cidera yang paling sering menjadi biang kerok dari nyeri pinggang ini,
disebabkan oleh beberapa hal antara lain, pergerakan yang berlebihan, pergerakan yang
tidak benar atau trauma. Disebut akut bila keadaan ini berlangsung dalam beberapa hari
atau minggu, dan disebut kronis bila keadaan ini berlangsung lebih dari 3 bulan.- Iritasi
saraf Serat-serat saraf yang terbentang sepanjang tulang belakang dapat mengalami
iritasi oleh karena pergeseran mekanis atau oleh penyakit. Keadaan ini termasuk
penyakit diskus lumbar (radikulopathy), gangguan tulang, dan peradangan saraf akibat
infeksi virus.- Radikulopathy lumbar Radikulopathy lumbar adalah iritasi saraf yang
disebabkan oleh karena rusaknya diskus antara tulang belakang. Kerusakan ini terjadi
akibat dari adanya degenerasi dari cincin luar diskus, dan trauma atau kombinasi antara
keduanya. .- Kondisi tulang dan sendi Kondisi tulang dan sendi yang bisa menyebabkan
nyeri pinggang antara lain gangguang kongenital (bawaan), gangguan akibat proses
degeneratif dan peradangan yang terjadi pada sendi.- Spasme otot (ketegangan otot)
Spasme otot merupakan penyebab yang terbanyak dari LBP. Spasme ini dapat terjadi
karena gerakan pinggang yang terlalu mendadak atau berlebihan melampaui kekuatan
otot-otot tersebut. Misalnya waktu sedang olah raga dengan tidak kita sadari kita
bergerak terlalu mendadak dan berlebihan pada waktu mengejar atau memukul bola
(badminton, tennis, golf, dll. Pengapuran tulang belakang disekitar pinggang yang
mengakibatkan jepitan pada saraf yang bersangkutan dapat mengakibatkan nyeri
pinggang yang hebat juga.- HNP (Hernia Nukleus Pulposus) 5
6. 6. HNP yaitu terdorongnya nucleus pulposus suatu zat yang berada diantara ruas- ruas
tulang belakang, kearah belakang baik lurus maupun kearah kanan atau kiri akan
menekan sumsum tulang belakang atau serabut-serabut sarafnya dengan
mengakibatkan terjadinya rasa sakit yang sangat hebat. Hal ini terjadi karena ruda paksa
(trauma/kecelakaan) dan rasa sakit tersebut dapat menjalar ke kaki baik kanan maupun
kiri (iskhialgia). Adapun sebab lain yang perlu kita perhatikan adalah: tumor, infeksi, batu
ginjal, dan lain-lain. Kesemuanya dapat mengakibatkan tekanan pada serabut saraf.c.
Bagian-bagian penting dari tulang belakang lumbar meliputi : Tulang dan sendi Spina
lumbalis terdiri dari lima tulang yang lebih rendah. Terendah vertebra lumbar tulang
belakang, L5, menghubungkan ke puncak sakrum, tulang segitiga di dasar tulang
belakang yang cocok antara kedua tulang panggul. Setiap ruas dibentuk oleh blok
putaran tulang, disebut tubuh vertebral. Sebuah cincin bertulang menempel pada bagian
belakang setiap tubuh vertebral. Cincin ini memiliki dua bagian. Dua tulang gagang
bunga terhubung langsung ke bagian belakang tubuh vertebral. Dua tulang lamina
bergabung dengan pedikel untuk melengkapi cincin. Tulang lamina bentuk tepi luar dari
cincin tulang. Ketika tulang belakang ditumpuk di atas satu sama lain, membentuk
lingkaran tulang tabung hampa yang mengelilingi sumsum tulang belakang dan saraf.
lamina ini menyediakan atap pelindung di atas jaringan-jaringan syaraf. Antara setiap
segmen vertebra tulang belakang dua sendi facet. Permukaan sendi facet ditutupi oleh
tulang rawan artikular. Di sisi kiri dan kanan dari setiap tulang belakang adalah
terowongan kecil disebut foramen saraf. Saraf Sumsum tulang belakang seperti kawat
panjang yang terbuat dari jutaan serat saraf. Sumsum tulang belakang memanjang ke
bawah vertebra L2. Di bawah 6
7. 7. tingkat ini, saluran tulang belakang membungkus cauda equina yang pergi ke organ
tubuh bagian bawah dan panggul. Antara tulang belakang, dua cabang besar saraf dari
sumsum tulang belakang, satu di sebelah kiri dan satu di sebelah kanan. Saraf melewati
 foramina saraf dari setiap tulang belakang. Kelompok ini saraf tulang belakang bersama
untuk membentuk saraf utama yang pergi ke organ-organ dan anggota badan. Saraf
tulang belakang lumbar (cauda equina) pergi ke organ panggul dan tungkai bawah.
Jaringan ikat jaringan ikat adalah jaringan serat yang memegang sel-sel tubuh bersama-
sama. Ligamen adalah jaringan ikat kuat yang menempel tulang tulang lainnya.
Ligamentum longitudinal anterior berjalan memanjang di bagian depan badan vertebra.
Ligamentum longitudinal posterior melekat di bagian belakang badan vertebra. The
flavum ligamentum adalah sebuah band elastis panjang yang menghubungkan ke
permukaan depan tulang lamina (tepat di belakang sumsum tulang belakang). Suatu
jenis khusus dari struktur tulang belakang disebut disk intervertebralis juga terbuat dari
jaringan ikat. Serat- serat disk dibentuk oleh sel-sel khusus, sel-sel yang disebut kolagen.
Mungkin serat berbaris seperti helai tali nilon atau saling silang seperti jaring. Sebuah
cakram intervertebralis terbuat dari dua bagian. Pusat ini, yang disebut inti, adalah
spons. Menyediakan sebagian besar penyerapan shock di tulang belakang. inti ini
diadakan di tempat oleh anulus, serangkaian cincin ligamen yang kuat di sekitarnya.
Otot Otot-otot punggung bawah disusun berlapis-lapis. Mereka yang paling dekat dengan
permukaan kulit, lapisan dangkal, ditutupi oleh yang disebut jaringan fasia tebal. Lapisan
tengah, disebut erector spinae, memiliki otot berbentuk tali yang berjalan ke atas dan ke
bawah tulang rusuk yang lebih rendah, dada, dan kembali rendah. Mereka bergabung
dalam tulang belakang lumbal untuk membentuk sebuah tendon tebal yang mengikat
tulang belakang rendah, panggul, dan sacrum. Lapisan terdalam dari otot-otot melekat di
sepanjang 7
8. 8. permukaan belakang tulang tulang belakang, menghubungkan pinggang, panggul, dan
sacrum. Segmen tulang belakang Setiap segmen tulang belakang termasuk dua
tulang belakang dipisahkan oleh disc intervertebralis, saraf yang keluar dari kolom tulang
belakang di setiap tulang belakang, dan sendi facet kecil yang menghubungkan setiap
tingkat kolom tulang belakang. Cakram intervertebralis memisahkan dua badan vertebral
ruas tulang belakang. Disk biasanya bekerja seperti shock absorber. Ini melindungi
tulang terhadap tarikan gravitasi harian. Hal ini juga melindungi tulang belakang selama
aktivitas berat yang menempatkan gaya kuat pada tulang belakang, seperti melompat,
berlari, dan angkat. Ekstremitas bawah terdiri dari tulang pelvis, femur, tibia, fibula,
tarsal, metatarsal, dan tulang-tulang phalangs.d. Daerah lumbal adalah daerah yang
paling sering mengalami hernisasi pulposus, kandungan air diskus berkurang bersamaan
dengan bertambahnya usia. Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi
yang membantu perubahan yang mengakibatkan herniasi nukleus purpolus melalui
anulus dengan menekan akar akar syaraf spinal. Mula-mula nukleus pulposus
mengalami herniasi melalui cincin konsentrik anulus fibrosus yang robek dan
menyebabkan cincin lain di bagian luar yang masih intak menonjol setempat (fokal).
Keadaan seperti ini dinamakan sebagai protrusio diskus. Bila proses tersebut berlanjut,
sebagian materi nukleus kemudian akan menyusup keluar dari diskus (diskus ektrusi) ke
anterior ligamen longitudinalis posterior (herniasi diskus subligamentus) atau terus
masuk ke dalam kanalis spinalis (herniasi diskus fragmen bebas). 8
9. 9. Biasanya protusio atau ekstrusi diskus posterolateral akan menekan (menjepit) akar
saraf ipsilateral pada tempat keluarnya saraf dari kantong dura (misal: herniasi diskus
L4-5 kiri akan menjepit akar saraf L5 kiri). Jepitan saraf akan menampilkan gejala dan
tanda radikuler sesuai dengan distribusi persarafannya. Herniasi diskus sentral yang
signifikan dapat melibatkan beberapa elemen kauda ekuina pada kedua sisi, sehingga
menampilkan radikulopatia bilateral atau bahkan juga gangguan sfingter seperti retensio
urine.2.a. Karena batuk dan mengangkat sesuatu dapat meningkatkan beban tekanan
pada tulang belakang, jarak intervertabrae memendek, ruang intervertabrae mengecil,
nukleus pulposus semakin tertekan, tekanan terhadap nervus craniales di vertebrae
tersebut meningkat sehingga nyeri yang dirasakan meningkat.b. Karena beban tekanan
lebih minimal untuk menopang berat badan dibandingkan posisi berdiri sehingga rasa
nyeri lebih ringan bahkan tidak timbul.3.a. Sikap tubuh yang memberikan tekanan
memberikan tugas yang berat untuk bagian L5 yang harus menyangga tubuh atau berat
badan.b. L5 memiliki hubungan dengan saraf hingga daerah jempol. Rasa sakit pada
jempol kaki dapat disebabkan karena diskus vertebralis (bantalan di antara ruas tulang
 belakang) keluar dari tempatnya dan menekan radiks (akar) saraf. Akibatnya penderita
akan merasakan nyeri yang dirasakan menjalar pada daerah punggung, pinggang,
lengan dan kaki tergantung area yang terkena. Penderita juga dapat merasakan
kesemutan hebat dan dapat terasa bertambah nyeri jika disentuh pada bagian tulang
belakang yang mengalami herniasi.4.a. Terapi untuk lumbago dan sciatica dibagi
berdasarkan konservatif dan bedah Konservatif Tirah baring 9
10. 10. Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal,lama
yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akanmenyebabkan otot
melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali keaktivitas biasa.Posisi tirah
baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung,lutut dan punggung
bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan darivertebra lumbosakral akan
memisahkan permukaan sendi dan memisahkanaproksimasi jaringan yang
meradang.Diatermi/kompres panas/dinginTujuannya adalah mengatasi nyeri dengan
mengatasi inflamasi dan spasmeotot. Pada keadaan akut biasanya dapat digunakan
kompres dingin, termasukbila terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan
kompres panasmaupun dingin.Korset lumbalKorset lumbal tidak bermanfaat pada NPB
akut namun dapat digunakan untukmencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri
pada NPB kronis. Sebagaipenyangga korset dapat mengurangi beban pada diskus serta
dapatmengurangi spasme.Terapi operatifTerapi bedah berguna untuk menghilangkan
penekanan dan iritasi pada sarafsehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang.
Tindakan operatif pada HNPharus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa: 10Defisit
neurologik memburuk.Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).Paresis otot tungkai
bawah. 10
11. 11. Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi
tekanan terhadap nervus. Laminectomy dapat dilakukan sebagai dekompresi.b.
Penegakan diagnosis lumbago dan sciatica : Anamnesis Letak atau lokasi
nyeri,penyebaran nyeri, sifat nyeri, pengaruh aktivitas terhadap nyeri, pengaruh posisi
atau anggota tubuh, trauma, proses terjadinya dan perkembangan nyeri, obat-obat
analgetik yang pernah diminum dan kondisi mental emosional. Pemeriksaan fisik -
Observasi penderita saat berdiri, duduk, berbaring atau bangun dari berbaring -
Observasi punggung, pelvis dan tungkai selama bergerak - Observasi kurvatura yang
berlebihan, pendataran arkus lumbal, adanya angulasi, pelvis yang miring atau asimetris
dan postur tungkai yang abnormal, palpasi dan perkusi. - Meraba kolumna vertebralis
untuk menentukan kemungkinan adanya deviasi Pemeriksaan neurologis - Motorik,
menentukan kekuatan atrofi otot serta kontraksi involunter - Sensorik, periksa raba, nyeri,
suhu, rasa dalam dan getar - Refleks, refleks lutut dan tumit Pemeriksaan laboratorium
Laju endap darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis dan fungsi ginjal
Pemeriksaan radiologis - Foto polos pinggang - Foto caudografi - MRI 11
12. 12. 5.a. Karena adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 dan S1. Pada saat
berbaring telentang dan kaki kanan diangkat terasa nyeri karena adanya pengaruh saraf
siatik. Diketahui bahwa tuan Rasunan menderita Prolapse of nucleus pulposus pada L5
yang menyebabkan rupture annolus fibrosus dan kemudian terjadi penonjolan pada
daerah Ligamentum lateral posterius sehingga mengenai radiks saraf radikal pada L5.
Pada radiks saraf L5 terdapat salah satu sumber saraf sciatic yang utama yang
kemudian menjalar hingga bagian-bagian kaki.6.a. Diskus intervertabralis tersususn dari
: Nucleus Pulposus Merupakan suatu campuran gel mukoprotein yang kental dari air
dan merupakan proteoglikan dalam jaringan kolagen tipe II yang menyangga annulus
fibrosus Annulus fibrosus masa fibroelastik yang membungkus nucleus pulposus,
suatu cairan gel kolloid yang mengandung mukopolisakarida. Fungsi mekanik diskus
intervertebralis mirip dengan balon yang diisi air yang diletakkan diantara ke dua telapak
tangan . Bila suatu tekanan kompresi yang merata bekerja pada vertebrae maka tekanan
itu akan disalurkan secara merata ke seluruh diskus intervertebralis. Bila suatu gaya
bekerja pada satu sisi yang lain, nucleus polposus akan melawan gaya tersebut secara
lebih dominan pada sudut sisi lain yang berlawanan. Keadaan ini terjadi pada berbagai
macam gerakan vertebra seperti fleksi, ekstensi, laterofleksi Vertebral endplate Tulang
rawan yang membungkus apofisis korpus vertebra, membentuk batas atas dan bawah
dari diskus. 12
13. 13. b. Diskus intervertebralis merupakan jaringan yang terletak antara kedua tulang
vertebra, dilingkari oleh anulus fibrosus yang terdiri atas jaringan konsentrik dan
fibrokartilago dimana di dalamnya terdapat susbtansi setengah cair. Nukleus pulposus
terdiri dari jaringan kolagen yang hiperhidrasi dengan protein polisakarida yang tidak
mempunyai saraf sensoris. Herniasi terjadi oleh karena adanya degenerasi atau trauma
pada anulus fibrosus yang menyebabkan protrusi dari nukleus pulposus. Herniasi terjadi
pada daerah kostalateral yang menyebabkan ligamentum longitudinal posterior tergeser
dan menekan akar saraf yang keluar sehingga menimbulkan gejala skiatika. Herniasi
dapat juga terjadi ke arah posterior yang hanya menyebabkan gejala nyeri punggung
bawah. Kelainan ini jarang menyebabkan kompresi. Herniasi dapat pula terjadi ke atas
ke bawah melalui lempeng tulang rawan korpus vertebra untuk membentuk nodus
Schmorl.c. Peningkatan beban kompresi yang mendadak pada columna vertebralis
menyebabkan nucleus pulposus yang semi cair menjadi gepeng. Dorongan keluar dari
nucleus ini dapat ditahan oleh anulus fibrosus di sekelilingnya. Kadang-kadang dorongan
keluar ini terlalu kuat bagi anulus, sehingga anulus menjadi robek dan nucleus pulposus
keluar dan menonjol kedalam canalis vertebralis, tempat nucleus pulposus ini dapat
menekan radix nervus spinalis, nervus spinalis, bahkan medulla spinalis. Keadaan
seperti ini disebut hernia diskus invertebralis. Herniasi tersebut biasanya
menggelembung berupa massa padat dan tetap menyatu dengan badan diskus,
walaupun fragmen-fragmennya kadang-kadang dapat menekan keluar menembus
ligamentum longitudinalis posterior dan masuk serta berada bebas dalam kanalis
vertebralis. Melengkungnya punggung ke depan akan menyebabkan menyempitnya atau
merapatnya tulang belakang bagian depan, sedangkan bagian belakang merenggang,
sehingga nucleus pulposus akan terdorong ke belakang. Hanya prolapsus discus
intervertebralis yang terdorong ke belakang yang menimbulkan nyeri, sebab pada bagian
belakang vertebra terdapat serabut saraf spinal serta akarnya, dan apabila tertekan oleh
prolapsus discus intervertebralis 13
14. 14. akan menyebabkan nyeri yang hebat pada bagian pinggang, bahkan dapat
menyebabkan kelumpuhan anggota bagian bawah.d. Sebagian besar HNP terjadi pada
L4-L5 dan L5-S1 karena:1. Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas
yang berat, yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh
sendi L5-S1.2. Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat
tinggi. Diperkirakan hamper 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi
L5-S13. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum
longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi
yang paling sering adalah postero lateral.V. HIPOTESISRasunan,54 thn, menderita
lumbago dan sciatica disebabkan oleh prolapsed nucleuspulposis pada bagian L5. 14
15. 15. VI. KERANGKA KONSEP Rasunan, 54 th, sering melakukan aktivitas berat Nucleus
pulposus terdorong keluar Adanya penekanan pada akar saraf yg kaya nosiseptor HNP
(prolapsed nucleus pulposis) Menderita lumbago dan sciatica Nyeri 15
16. 16. VII. LEARNING ISSUEPokok What I What I don`t What I have to How I willBahasan
Know Know prove Learn1. Struktur Anatomi rangka -Fisiologis Pengaruh
Textbook,anatomi dan vertebralis dan rangka patofisiologis Internet,fisiologis rangka
ekstremitas vertebralis dan rangka terhadap Kamusvertebralis dan bawah ekstremitas
gejala pada Kedokteranekstremitas bawah. Rasunan. Dorlandbawah -patofisiologis
rangka vertebralis dan ekstremitas bawah2.anatomi dan - Anatomi otot Pengaruhfisiologi
otot vertebralis dan patofisiologisvertebralis ekstremitas otot terhadapdan bawah gejala
padaekstremitas Rasunan -patofisiologisbawah. otot vertebralis dan ekstremitas bawah
16
17. 17. 3. Struktur -Anatomi diskus Perubahan padadan fungsi vertebralis nucleusdiskus
pulposuslah -Nucleusinvertebralis penyebab pulposusdan nucleus berbagaipulposus. -
fisiologis symptoms pada diskus Rasunan. vertebralis -fungsi diskus vertebralis.4.
Pathogenesis -Definisi HNP -Patogenesis HNPprolapses HNP mempengaruhineucleus
nyeri-nyeriprolapsus yang terjadi5. Anatomi dan Anatomi dan Saraf radix Saraf
radixfisiologis saraf fisiologis saraf spinal yang mempengaruhispinal dan spinal. terkena
HNP nyeri yangpenyebarannya terjadi 17
18. 18. 6.penegakan Penegakan Diagnosis MRI dapatdiagnosis diagnosis HNP banding
HNP digunakan(diagnosis mendiagnosisbanding) HNP lebih valid dari pemeriksaan
neurologis.VIII. SINTESIS A. Rangka Vertebralis dan Ekstremitas Bawah Rangka
Vertebralis Kolumna vertebra terbentuk dari tulang-tulang individual yang disebut
sebagai vertebra. Terdapat sekitar 26 vertebra, meliputi 7 vertebra servikal, 12 vertebra
torakal, 5 vertebra lumbar, 1 vertebra sakral (yang terdiri atas 5 vertebra individual) dan 1
vertebra koksigeal (yang terdiri atas 4-5 koksigeal kecil). 18
19. 19. Secara umum, bentuk vertebra terdiri atas korpus vertebra, lengkung
vertebra,foramen vertebra, prosesus transversus, prosesus spinosa, prosesus artikular
inferior,prosesus artikular posterior, pedikulus dan lamina.Vertebra segmen
servikalKorpus berukuran relatif lebih kecil dibandingkan segmen torakal dan lumbar.
Padaprosesus transversus terdapat foramen (lubang) transversus, yang fungsinya
untukmelewatkan arteri vertebralis. Artikulasi antara satu vertebra servikal
denganvertebra servikal lainnya (melalui sendi apophyseal) membentuk sudut sekitar
45derajat. Khusus untuk segmen C1 (atlas), terdapat facies artikulasi untuk dens
axis(C2) serta facies artikulasi yang agak besar untuk perlekatan dengan
oksipital.Sedangkan pada segmen C2 (axis), terdapat dens axis yang akan
berartikulasidengan atlas (C1).Fungsi utama dari cervical spine adalah untuk mendukung
berat kepala (sekitar 10pon).Vertebra segmen torakalKorpus berukuran relatif lebih besar
dibandingkan segmen servikal namun lebihkecil dibandingkan dengan segmen lumbar.
Tidak ada foramen transversus. Khaspada vertebra segmen torakal adalah adanya
facies untuk artikulasi dengan tulangiga (kostal). Facies ini ada yang terletak di prosesus
transversus dan ada yangterletak di prosesus spinosa.Fungsi utama dari tulang dada
adalah untuk melindungi organ dada denganmemberikan lampiran untuk tulang rusuk. 19
20. 20. Vertebra segmen lumbarKorpus berukuran relatif lebih besar dibandingkan dengan
korpus pada segmenservikal dan torakal. Adanya prosesus asesorius pada prosesus
transversus danprosesus mamilaris pada prosesus artikulasi superior menjadi ciri khas
pada segmenlumbar.Fungsi utama dari tulang belakang lumbar adalah untuk
menanggung berat tubuh.Vertebra segmen sacralBentuknya khas seperti sayap yang
melebar dengan penonjolan ke depan padaartikulasi lumbo-sakral yang disebut sebagai
promontory. Vertebra segmen sakralterdiri atas 5 vertebra individual, yang dihubungkan
satu sama lain melalui celahtransversus dan memiliki 8 foramen sakral. Bersama dengan
tulang iliaka, merekamembentuk cincin yang disebut korset panggul. Di bagian posterior
terdapat celahyang disebut hiatus sakralis.Fungsi utama dari sakrum ini adalah untuk
memberikan lampiran untuk (pinggul)tulang iliaka dan melindungi organ-organ
panggul..Vertebra segmen koksigealterdiri atas 4-5 segmen koksigeal individual yang
terhubung dengan vertebrasegmen sakralis.tulang ekor-wilayah empat tulang menyatu
dari tulang ekor atau tailbone tidakbenar-benar memiliki fungsi. Ini adalah sisa embriologi
dari ekor dari nenekmoyang primata kita.Intervertebral disc 20
21. 21. Masing-masing dari 24 vertebra bergerak di tulang belakang Anda dipisahkan
dandiatasi dengan disc intervertebralis, menjaga mereka dari menggosok bersama.
Discdirancang seperti ban mobil radial. Luar ring, yang disebut anulus berserat,
telahberselang-persimpangan band berserat, seperti ban tapak. Band ini
melampirkanantara tubuh dari setiap tulang belakang dan mengandung pusat-diisi gel
disebutnucleus pulposus, seperti sebuah tabung ban.Cakram berfungsi seperti pegas
melingkar. Serat berselang-persimpangan darianulus tarik badan vertebra bersama
melawan perlawanan elastis dari inti gel diisi.inti bertindak seperti bantalan-bola saat
Anda bergerak, yang memungkinkan badanvertebra untuk berguling gel mampat. Inti gel
yang dipenuhi sebagian besar terdiridari cairan. Cairan ini diserap pada malam hari saat
Anda berbaring dan didorongkeluar pada siang hari saat Anda bergerak tegak.Dengan
usia, cakram kita semakin kehilangan kemampuan untuk menyerap kembalicairan dan
menjadi rapuh dan datar, inilah mengapa kita mendapatkan lebih pendeksaat kita
beranjak tua. Juga penyakit, seperti osteoarthritis dan osteoporosis, tulangmenyebabkan
taji (osteophytes) untuk tumbuh. Cedera dan ketegangan dapatmenyebabkan disk untuk
tonjolan atau herniate, suatu kondisi di mana nukleusdidorong keluar melalui anulus
untuk menekan akar saraf yang menyebabkan nyeripunggung.Vertebral arch & kanal
tulang belakang Di belakang setiap tubuh adalah proyeksi ruas tulang yang membentuk
 lengkung tulang belakang. lengkung terbuat dari dua pedikel mendukung dan dua lamina
melengkung. Kanal tulang belakang berongga berisi sumsum tulang belakang, lemak,
jaringan ikat, dan 21
22. 22. suplai darah kabelnya. Bawah masing-masing gagang bunga, sepasang keluar
saraftulang belakang sumsum tulang belakang dan melewati foramen
intervertebralisuntuk cabang ke tubuh Anda.Ahli bedah sering menghapus lamina dari
lengkungan tulang belakang(laminectomy) untuk mengakses dan dekompresi saraf
tulang belakang dan sarafuntuk mengobati stenosis tulang belakang, tumor, atau disk
hernia.Tujuh proses timbul dari lengkungan vertebralis: proses spinosus pusat, dua
prosesmelintang, dua sisi unggul, dan dua sisi inferior.Sendi facetsegi sendi tulang
belakang yang memungkinkan gerak kembali. Setiap ruas sendisegi empat, satu pasang
yang menghubungkan ke vertebra atas (aspek superior) dansatu pasang yang
menghubungkan ke vertebra bawah (aspek inferior).Ligamen Ligamen adalah pita
fibrosa yang kuat yang memegang tulang belakang bersama-sama, menstabilkan tulang
belakang, dan melindungi disk. Tiga ligamen utama tulang belakang adalah flavum
ligamentum, ligamen longitudinal anterior, dan posterior longitudinal ligamen. Para
ligament longitudinal anterior dan posterior longitudinal ligamen adalah pita terus
menerus yang berjalan dari atas ke bawah 22
23. 23. sepanjang tulang belakang tubuh vertebra. Mereka mencegah gerakan
berlebihandari tulang tulang belakang. The flavum ligamentum menempel antara lamina
darisetiap tulang belakang.Saraf tulang belakangSumsum tulang belakang sekitar 18 inci
panjang dan ketebalan ibu jari Anda. Iniberjalan dalam kanal tulang belakang pelindung
dari batang otak ke vertebra lumbar1. Pada ujung kabel tulang belakang, kabel serat
terpisah menjadi bagian caudaequina dan terus turun melalui kanal tulang belakang
untuk tailbone Anda sebelumbercabang ke kaki dan kaki. Sumsum tulang belakang
berfungsi sebagai jalan rayainformasi-super, menyampaikan pesan antara otak dan
tubuh. Otak mengirimkanpesan motor untuk anggota badan dan tubuh melalui tulang
belakang yangmemungkinkan untuk gerakan. Anggota badan dan tubuh mengirim pesan
sensorikke otak melalui tulang belakang tentang apa yang kita rasakan dan
sentuhan.Kadang sumsum tulang belakang dapat bereaksi tanpa mengirim informasi ke
otak.Jalur-jalur khusus, yang disebut refleks tulang belakang, dirancang untuk
segeramelindungi tubuh kita dari bahaya.Sel-sel saraf yang membentuk saraf tulang
belakang Anda sendiri disebut neuronmotor atas. Saraf yang bercabang saraf tulang
belakang Anda ke bawah punggungdan leher disebut motor neuron yang lebih rendah.
Ini keluar saraf antara masing-masing tulang Anda dan pergi ke seluruh bagian tubuh
Anda.Setiap kerusakan pada sumsum tulang belakang dapat mengakibatkan
hilangnyafungsi sensor dan motor di bawah tingkat cedera. Misalnya, cedera pada
daerahtoraks atau lumbal dapat menyebabkan motor dan kehilangan sensori dari kaki
dantrunk (disebut paraplegia). Cedera ke daerah (leher) rahim dapat
menyebabkankehilangan sensori dan motor dari lengan dan kaki (tetraplegia disebut,
sebelumnyadikenal sebagai quadriplegia). 23
24. 24. Saraf tulang belakangTiga puluh satu pasang saraf tulang belakang cabang dari
sumsum tulang belakang.Saraf tulang belakang bertindak sebagai "saluran telepon,"
membawa pesan bolak-balik antara tubuh dan sumsum tulang belakang untuk
mengendalikan sensasi dangerakan. Setiap saraf tulang belakang memiliki dua akar.
Akar (depan) ventralmembawa impuls motorik dari otak dan akar (belakang) punggung
membawaimpuls sensoris ke otak. Sumbu akar ventral dan dorsal bersama untuk
membentuksaraf tulang belakang, yang bergerak ke bawah saluran tulang belakang,
sampingkabel, hingga mencapai lubang keluarnya - foramen intervertebralis. Setelah
sarafmelewati foramen intervertebralis, itu cabang, setiap cabang memiliki kedua
motordan serat sensorik. Cabang yang lebih kecil (disebut posterior ramus
primer)ternyata posterior untuk memasok kulit dan otot-otot bagian belakang
tubuh.Cabang yang lebih besar (disebut anterior ramus primer) ternyata anterior
untukmemasok kulit dan otot-otot bagian depan tubuh dan bentuk sebagian besar
sarafutama.Saraf tulang belakang diberi nomor sesuai dengan tulang belakang di atas
yangkeluar dari kanal tulang belakang. The 8 saraf tulang belakang serviks C1
melaluiC8, 12 saraf tulang belakang toraks adalah T1 melalui T12, yang lumbalis
 saraftulang belakang 5 L1 melalui L5, dan saraf tulang belakang 5 sakral yang S1melalui
S5. Ada 1 saraf coccygeal.Saraf tulang belakang innervate bidang-bidang tertentu dan
membentuk pola garis-garis di tubuh yang disebut dermatom. Dokter menggunakan pola
ini untukmendiagnosis lokasi dari masalah tulang belakang yang didasarkan pada area
yang 24
25. 25. sakit atau kelemahan otot. Sebagai contoh kaki sakit ( linu panggul )
biasanyamengindikasikan adanya masalah dekat-S3 saraf L4.Penutup & ruang Sumsum
tulang belakang ditutupi dengan tiga membran yang sama dengan otak, disebut
meninges. Membran batin adalah piameter, yang erat melekat pada kabelnya. Membran
berikutnya adalah mater arakhnoid. Membran luar adalah dura mater sulit. Antara
membran adalah ruang yang digunakan dalam prosedur diagnostik dan pengobatan.
Ruang antara piameter dan arakhnoid adalahruang subarachnoid yang luas, yang
mengelilingi sumsum tulang belakang danberisi cairan cerebrospinal (CSF). Ruang ini
paling sering diakses saat melakukanpungsi lumbal untuk sampel dan menguji CSF atau
selama myelogram untukmenyuntikkan zat warna kontras. Ruang antara dura mater dan
tulang adalah ruangepidural. Ruang ini paling sering diakses untuk memberikan agen
mati rasa anestesi,biasa disebut epidural, dan untuk menyuntikkan obat steroid (lihat
SuntikanEpidural steroid ). 25
26. 26. Ekstremitas bawah Ekstremitas bawah terdiri dari tulang pelvis, femur, tibia, fibula,
tarsal, metatarsal, dan tulang-tulang phalangs. Pelvis Pelvis terdiri atas sepasang
tulang panggul (hip bone) yang merupakan tulang pipih. Masing-masing tulang pinggul
terdiri atas 3 bagian utama yaitu ilium, pubis dan ischium. Ilium terletak di bagian
superior dan membentuk artikulasi dengan vertebra sakrum, ischium terletak di bagian
inferior-posterior, dan pubis terletak di bagian inferior-anterior-medial. Bagian ujung ilium
disebut sebagai puncak iliac (iliac crest). Pertemuan antara pubis dari pinggul kiri dan
pinggul kanan disebut simfisis pubis. Terdapat suatu cekungan di bagian pertemuan
ilium-ischium-pubis disebut acetabulum, fungsinya adalah untuk artikulasi dengan tulang
femur. 26
27. 27. Femur Femur merupakan tulang betis, yang di bagian proksimal berartikulasi
dengan pelvis dan dibagian distal berartikulasi dengan tibia melalui condyles. Di daerah
proksimal terdapat prosesus yang disebut trochanter mayor dan trochanter minor,
dihubungkan oleh garis intertrochanteric. Di bagian distal anterior terdapat condyle lateral
dan condyle medial untuk artikulasi dengan tibia, serta permukaan untuk tulang patella.
Di bagian distal posterior terdapat fossa intercondylar. Tibia Tibia merupakan tulang
tungkai bawah yang letaknya lebih medial dibanding dengan fibula. Di bagian proksimal,
tibia memiliki condyle medial dan lateral di mana keduanya merupakan facies untuk
artikulasi dengan condyle femur. Terdapat juga facies untuk berartikulasi dengan kepala
fibula di sisi lateral. Selain itu, tibia memiliki tuberositas untuk perlekatan ligamen. Di
daerah distal tibia membentuk artikulasi dengan tulang-tulang tarsal dan malleolus
medial. Fibula Fibula merupakan tulang tungkai bawah yang letaknya lebih lateral
dibanding dengan tibia. Di bagian proksimal, fibula berartikulasi dengan tibia. Sedangkan
di bagian distal, fibula membentuk malleolus lateral dan facies untuk artikulasi dengan
tulang-tulang tarsal. Tarsal Tarsal merupakan 7 tulang yang membentuk artikulasi
dengan fibula dan tibiadi proksimal dan dengan metatarsal di distal. Terdapat 7 tulang
tarsal, yaitu calcaneus, 27
28. 28. talus, cuboid, navicular, dan cuneiform (1, 2, 3). Calcaneus berperan sebagai tulang
penyanggah berdiri. Metatarsal Metatarsal merupakan 5 tulang yang berartikulasi
dengan tarsal di proksimal dan dengan tulang phalangs di distal. Khusus di tulang
metatarsal 1 (ibu jari) terdapat 2 tulang sesamoid. Phalangs Phalangs merupakan
tulang jari-jari kaki. Terdapat 2 tulang phalangs di ibu jari dan 3 phalangs di masing-
masing jari sisanya. Karena tidak ada sendi pelana di ibu jari kaki, menyebabkan jari
tersebut tidak sefleksibel ibu jari tangan.B. Otot Vertebralis dan Ekstremitas BawahOtot-
Otot Dari Bagian Belakang Batang BadanOtot punggung (bagian belakang tubuh), otot
ini dibagi menjadi 3 bagian: 28
29. 29. a. Otot yang ikut menggerakkan lengan1. Trapezius (otot kerudung). Terdapat di
semua ruas-ruas tulang punggung.Berpangkal di tulang kepala belakang. Fungsinya:
mengangkat dan menarik sendi bahu.Bagian atas menarik skapula ke bagian medial dan
 yang bawah menarik ke bagianlateral.2. Muskulus latisimus dorsi (otot pungung lebar),
berpangkal pada ruas tulangpunggung yang kelima dari bawah fasia lumboid, tepi tulang
punggung dan iga III dibawah, gunanya menutupi ketiak bagian belakang, menengahkan
dan memutar tulangpangkal lengan ke dalam.3. Muskulus rumboid (otot belah ketupat),
berpangkal dari taju duri, dari tulang leher V,ruas tulang punggung V, di sisni menuju ke
pinggir tengah tulang belikat. Gunanyamenggerakkan tulang belikat ke atas dan ke
tengah.b. Otot antara ruas tulang belakang dan igaOtot yang bekerja menggerakkan
tulang iga atau otot bantu pernapasan, terdir dari duaotot yaitu:1. Muskulus seratus
posterior inferior (otot gergaji belakang bawah). Terletak di bawahotot pungung lebar,
berpangkal di fasia lumbodorsalis dan menuju ke iga V dari bawah.Gunanya menarik
tulang iga ke bawah pada waktu bernapas.2. Muskulus seratus posterior superior,
terletak di bawah otot belah ketupat danberpangkal di ruas tulang leher keenam dan
ketujuh dari ruas tulang punggung yangkedua. Gunanya menarik tulang iga ke atas
waktu inspirasi.c. Otot punggung sejati1. Muskulus interspinalis transversi dan muskulus
semispinalis, terdapat di antara kiri-kanan prosesus transversus dan prosesus spina.
Fungsinya untuk sikap dan pergerakantulang belakang.2. Muskulus sakrospinalis
(muskulus eraktor spina) terletak di samping ruas tulangbelakang kiri dan kanan.
Fungsinya memelihara dan menjaga kedudukan kolumnavertebra dan pergerakan dari
ruas tulang belakang3. Mukulus quadratus lumborum, terletak antara krista iliaka dan os
kosta, terdiri dari 2 29
30. 30. lapisan; fleksi dari vertebra lumbalis dan di samping itu juga merupakan dinding
bagianbelakang rongga perut.Otot Ekstremitas Bawah Terdiri dari: 1. Muskulus tibialis
anterior. Fungsinya mengangkat pinggir kaki sebelah tengah dan membengkokkan kaki.
2. Muskulus ekstensor talangus longus. Fungsinya meluruskan jari telunjuk ke tengah
jari, jari manis dan kelingking kaki. 3. Otot kedang jempol, fungsinya dapat meluruskan
ibu jari kaki. Urat-urat tersebut dipaut oleh ikat melintang dan ikat silang sehingga otot itu
bisamembengkokkan kaki ke atas. Otot-otot yang terdapat di belakang mata kaki luar
dipautoleh ikat silang dan ikat melintang. Fungsinya dapat mengangkat kaki sebelah
luar.4. Urat akiles (tendo achlilles). Fungsinya meluruskan kaki di sendi tumit
danmembengkokkan tungkai bawah lutut (muskulus popliteus). Yang:a. Berpangkal pada
kondilus tulang kering.b. Melintang dan melekat di kondilus lateralis tulang paha.
Fungsinya memutar fibia kedalam (endorotasi). Otot ketul jari (muskulus fleksor falangus
longus). Berpangkal padatulang kering dan uratnya menuju telapak kaki dan melekat
pada ruas jari kaki.Fungsinya membengkokkan jari dan menggerakkan kaki ke dalam5.
Muskulus falangus longus. Berpangkal pada betis, uratnya melewati tulang jadi
danmelekat pada ruas empu jari. Fungsinya membengkokkan empu kaki.6. Muskulus
tibialis posterior. Berpangkal pada selaput antara tulang dan melekat padapangkal tulang
kaki. Fungsinya dapat membengkokkan kaki di sendi tumit dan telapak 30
31. 31. kaki di sebelah ke dalam.7. Otot kedang jari bersama. Letaknya di punggung kaki,
fungsinya dapat meluruskanjari kaki (muskulus ekstensor falangus 1-5).C. Diskus
Invertebralis dan Nukleus Pulposus Intervertebral Disc cakram Intervertebralis yang
ditemukan antara setiap tulang belakang. Disk yang datar, struktur sekeliling seperempat
sampai tiga perempat inci dengan tebal cincin luar yang keras jaringan disebut anulus
fibrosis yang mengandung lembut, putih, pusat jelly seperti disebut nucleus pulposus.
Flat, pelat melingkar tulang rawan terhubung ke vertebra atas dan di bawah masing-
masing disk. cakram Intervertebralis terpisahtulang belakang, tetapi mereka bertindak
sebagai peredam kejut untuk tulang belakang.Mereka kompres ketika berat diletakkan
pada mereka dan musim semi kembali ketikaberat akan dihapus. cakram Intervertebralis
membuat sekitar sepertiga dari panjang tulang belakang danmerupakan organ terbesar
dalam tubuh tanpa suplai darah sendiri. Cakram menerimasuplai darah mereka melalui
gerakan karena mereka menyerap nutrisi. Cakrammemperluas sementara beristirahat
memungkinkan mereka untuk menyerap cairan kayagizi. Bila proses ini dihambat melalui
gerakan berulang, cedera atau postur miskin,cakram menjadi lebih tipis dan lebih rentan
terhadap cedera. Hal ini dapat menjadipenyebab degenerasi bertahap struktur dan fungsi
disc dari waktu ke waktu. 31
32. 32. Nucleus Pulposus Nucleus pulposus pada anak-anak dan remaja merupakan massa
lonjong dari zat gelatin yang banyak mengandung air, sedikit serabut kolagen, dan
 sedikit sel-sel tulang rawan. Biasanya berada dalam tekanan dan terletak sedikit lebih
dekat ke pinggir posterior daripada pinggir anterior discus.Permukaan atas dan bawah
orpus vertebrae yang berdekatan yang menempel pada discusdiliputi oleh kartilago
hyaline yang tipis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai suatu bantalan peluru antara dua
korpusvertebrata dengan korpus vertebra berputar mengelilingi gel pejal saat fleksi
danekstensi. Struktur ini mengandung kolagenosa, sel jaringan ikat, dan sel tulang
rawan,dimana bahan ini berfungsi sebagai peredam-kejut (shok absorber) antara
korpusvertebrata yang berdekatan, dan juga berperan penting dalam pertukaran cairan
antaradiscus dan kapiler.D. Patogenesis Prolapsed Nukleus PulposusProlapse of
Nucleus Pulposus adalah penonjolan nucleus pulposus atau anulus fibrosus diskus
invertebralis daerah lumbar ke 5 yang dapat menekan radiks saraf; disebut juga
herniated, protruded, atau ruptured disk dan herniated nucleus pulposus. Ada 4 tahap
terjadinya Herniated Nucelus Pulposus: 32
33. 33. A. Melesatnya discus intervertebralis / prolapsus discus Secara teoritis semua tulang
belakang (vertebra) dapat mengalami prolapsusdiscus intervertebralis hernia nucleus
pulposus (HNP), tetapi yang biasa terjadi padaperbatasan lumbalis IV dan V, dan
lumbalis V sakralis I.Penyebabnya :Mengangkat beban yang berat dengan punggung
melengkung, yang semestinya lurus.Mekanisme terjadinya : Melengkungnya punggung
ke depan akan menyebabkan menyempitnya ataumerapatnya tulang belakang bagian
depan, sedangkan bagian belakang merenggang,sehingga nucleus pulposus akan
terdorong ke belakang. Prolapsus discus intervertebralis,hanya yang terdorong ke
belakang yang menimbulkan nyeri, sebab pada bagianbelakang vertebra terdapat
serabut saraf spinal serta akarnya, dan apabila tertekan olehprolapsus discus
intervertebralis akan menyebabkan nyeri yang hebat pada bagianpinggang, bahkan
dapat menyebabkan kelumpuhan anggota bagian bawah.Patofisiologi Discus
invertebralis menyusun seperempat panjang dari columna vertebralis. Discusini paling
tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat banyak terjadi gerakan columnavertebralis.
Struktur ini dapat dianggap sebagai discus semielastis, yang terletak diantaracorpus
vertebrae yang berdekatan dan bersifat kaku. Ciri fisiknya memungkinkan
discusinvertebralis berfungsi sebagai peredam benturan bila beban pada columna
vertebralismendadak bertambah, seperti bila seseorang melompat dari temppat yang
tinggi. 33
34. 34. Kelenturannya memungkinkan columna vertebralis yang kaku bergerak satu sama
lain.Sayangnya daya pegas ini berangsur-angsur menghilang seiring dengan
pertambahanusia.Setiap discus terdiri atas anulus fibrosus dan nucleus pulposus. Anulus
fibrosus terdiri atas jaringan fibrocartilago, didalamnya serabut-serabutkolagen tersusun
dalam lamel-lamel yang konsentris.Nucleus pulposus pada anak-anak dan remaja
merupakan massa lonjong dari zat gelatinyang banyak mengandung air, sedikit serabut
kolagen, dan sedikit sel-sel tulang rawan.Biasanya terletak didalam tekanan dan terletak
sedikit lebih dekat ke pinggir posteriordiscus daripada anterior. Sifat nucleus pulposus
yang setengah cair memungkinkannyaberubah bentuk dan vertebra dapat menjungkit ke
depan atau ke belakang diatas yanglain, seperti gerakan fleksi dan ekstensi columna
vertebralis. Peningkatan beban kompresi yang mendadak pada columna
vertebralismenyebabkan nucleus pulposus yang semi cair menjadi gepeng. Dorongan
keluar darinucleus ini dapat ditahan oleh anulus fibrosus di sekelilingnya. Kadang-
kadangdorongan keluar ini terlalu kuat bagi anulus, sehingga anulus menjadi robek dan
nucleuspulposus keluar dan menonjol kedalam canalis vertebralis, tempat nucleus
pulposus inidapat menekan radix nervus spinalis, nervus spinalis, bahkan medulla
spinalis. Keadaanseperti ini disebut hernia diskus invertebralis. Herniasi tersebut
biasanyamenggelembung berupa massa padat dan tetap menyatu dengan badan diskus,
walaupunfragmen-fragmennya kadang-kadang dapat menekan keluar menembus
ligamentumlongitudinalis posterior dan masuk serta berada bebas dalam kanalis
vertebralis. Discus yang paling sering terkena adalah discus di daerah pertemuan
antarabagian yang relatif mudah bergerak dengan yang kurang bergerak, yaitu pada
daerahpertemuan cervicothoracis dan lumbosacralis.Hernia nucleus pulposus
inimengakibatkan penonjolan sentral di garis tengah dibawah ligamentum longitudinale
34
35. 35. posterius vertebrae atau peonjolan lateral disamping ligamentum posterius
dekatforamen intervertebrale.Hernia discus intervertebralis terbagi menjadi dua
berdasarkan tempat terjadinya, yaituHernia discus intervertebralis cervicalis dan Hernia
discus intervertebralis lumbalis.Pada hernia discus intervertebralis lumbalis, discus yang
paling sering terkena adalahyang terletak antara vertebra L4 dan L5, dan antara vertebra
L5 dan sacrum 1. Herniasike lateral dapat menekan satu atau dua radix dan seringkali
menekan radix yang menujuke foramen intervertebrale tepat dibawahnya. Gejala awal
nyeri punggung biasanya disebabkan oleh cedera discus. Otot-ototpunggung dalam
keadaan kejang, terutama pada sisi hernia, sebagai akibat penekananradix nervous
spinalis. Nyeri menjalar kearah tungkai dan kaki sesuai dengan distribusisaraf yang
bersangkutan.Keluhan awal biasanya nyeri punggung bawah yang onsetnya perlahan-
lahan, bersifattumpul atau terasa tidak enak, sering intermitten, walaupun nyeri tersebut
kadang-kadang onsetnya mendadak dan berat. Nyeri ini terjadi akibat regangan
ligamentumlongitudinalis posterior, karena diskus itu sendiri tidak memiliki serabut nyeri .
Nyeriyang terjadi akibat herniasi diskus intervertebralis ini khas dan diperhebat oleh
aktivitasatau pengerahan tenaga serta mengedan, batuk, atau bersin. Nyeri ini
biasanyamenghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan tungkai yang
tidak sakitdifleksikan. Setelah periode waktu tertentu, timbul nyeri pinggul dari sisi
posterior ataupostelateral paha serta tungkai sisi yang terkena, yang biasanya disebut
skiatika atauiskialgia. Gejala ini sering disertai rasa baal dan kesemutan yang menjalar
ke bagiankaki yang dipersarafi oleh serabut sensorik radix yang terkena. Gejala ini
dapatdibangkitkan dengan test Lasegue yaitu tungkai lurus diangkat pada posisi
pasienberbaring terlentang.Pada pasien normal, tungkai dapat diangkat sampai
membentuksudut hampir 90 derajat tanpa rasa nyeri, sedangkan pada pasien dengan
skiatika, nyeri 35
36. 36. yang khas ditimbulkan dengan elevasi sudut 30-40 derajat. Akhirnya defisit sensorik,
kelemahan otot, dan gangguan refleks dapat terjadi. Gejala-gejala : Nyeri di pingang
bagian bawah, dapat menyebar sampai bokong dan paha. Rasa nyeri dapat langsung
timbul setelah cedera atau beberapa jam kemudian, bahkan dapat beberapa hari
kemudian. Kalau nyeri terdapat di bagian pinggang dan pinggul, disebut lumbago, dan
apabila nyeri sampai ke bokong disebut isias. Rasa nyeri dapat seperti pegal-pegal yang
terus-menerus atau seperti tertikam, dan apabila digunakan akan terasa lebih nyeri,
sehingga kadang-kadang si penderita tidak mau menggerakkan pinggangnya seolah-
olah terkunci. Batuk ataupun bersin dapat menambah rasa nyeri, demikian dengan
perubahan sikap dari duduk ke berdiri merupakan siksaan yang besar. Pengobatan :
Alamiah Sekali nucleus pulposus meninggalkan ruangnya (annulus fibrosus), maka tidak
mungkin kembali dengan sendirinya. Setelah beberapa bulan, nucleus pulposus ini akan
mengecil (atrofi). Tonjolan tersebut akan lenyap karena tidak mendapatkan nutrisi,
sehingga tekanan pada akar saraf spinal hilang, rasa nyeri pun hilang. Inilah sebabnya
mengapa banyak cedera pada discus dapat sembuh perlahan tanpa terapi. Oleh dokter
a. Konservatif (terapi non-operatif) b. Operatif (dengan operasi) 36
37. 37. Terapi konservatif Terapi konservatif akan berhasil baik pada 19 dari 20 kasus.
Terapi konservatif terdiri dari : 1. Istirahat di tempat tidur dengan atau tanpa tarikan
spinal 2. Memakai gips atau korset dari plaster of Paris 3. Intermittetnt spinal traction
(tarikan spinal berselang-seling) 4. Manipulasi spinal E. Anatomi dan Fisiologis Saraf
Spinal Saraf Spinalis terdiri dari 31 pasang saraf yang tersusun secara simetris masing-
masingberasal dari medula spinalis melalui 2 buah radiks: radiks sensorik (dorsalis) dan
motorik(ventralis). Saraf-saraf ini dibagi secara topografis menjadi 8 pasang saraf
cervical (C 1-8),12 torakal (T 1-12), 5 lumbal (L 1-5), 5 sacral (S 1-5) dan satu coccygeus
(C). Neuron-neuron yang menyalurkan hantaran motorik pada bagian perjalanan terakhir
yaitu di kornu 37
38. 38. anterior medula spinalis menuju sel-sel otot skeletal dinamakan Lower
Motoneuron.Lower Motoneuron menyusun inti-inti radiks ventralis saraf spinalis. Saraf
spinal mirip dengan nn. craniales, masuk ke dan keluar dari medulla spinalis padalevel
yang bervariasi. Merupakan gabungan (serabut-serabut sensorik dan motorik
berjalandalam nervus yang sama) dan biasanya menyertai arteri-arteri. Radix dorsalis
adalahsensorik dan radix ventralis adalah motorik. Serabut-serabut sensorik timbul dari
 reseptor(contoh: dermis dari kulit) dan berjalan ke bagian dorsal radix dari tali spinal.
Serabut-serabut motorik berasal dari sel cornu ventralis/anterior dan menginervasi otot
skeletal.Plexus adalah suatu kumpulan dari beberapa radix saraf spinal. Saraf spinal
berjalan meninggalkan medula spinalis melalui foramen inter vertebralispada columna
vertebralis. Waktu keluas dari foramen intervertebralis, saraf spinal terbagimenjadi ramus
anterior yang besar dan ramus posterior yang lebih kecil.Ramus anterior berjalan
menyarafi otot-otot dan kulit di anteriolateral dinding tubuh dansemua otot serta kulit
ekstremitas. Pada pangkal ekstremitas, rami anterior bergabungdengan rami anterior
yang lain membentuk Plexus saraf yang rumit.Plexus cervicalis dan branchialis untuk
pangkal ekstremitas atas. Plexus lumbalis dansacralis untuk pangkal ekstremitas bawah.
Saraf-saraf yang mempengaruhi membruminferius berasal dari Plexus lumbalis yang
terletak di dalam abdomen dan plexus sacralisyang terletak di dalam pelvis. Kedua
plexus ini memungkinkan serabut-serabut saraf yangberasal dari segmen-segmen yang
berbeda diatur dan didistribusikan secara efisien melaluiberbagai truncus saraf ke
berbagai bagian membrum inferior. Membran inferior dapatdibagi dalam beberapa regio
dan ruangan. Regio-regionya, antara lain regio glutea, tungkaiatas, lutut, tungkai bawah,
pergelangan kaki, dan kaki. Tungkai atas dan bawah terbagidalam ruang-ruang. Masing-
masing ruang mempunyai otot-otot dengan fungsi tertentu sertapembuluh darah dan
saraf sendiri. Untuk persarafan ekstremitas bawah L5 mempengaruhisaraf sampai pada
bagian jempol kaki.A. Lokasi dari nn. spinales 1. Leher (cervical) 38
39. 39. 8 pasang nn. spinales 2. Dada (thoracal) 12 pasang nn. spinales 3. Pinggang
(lumbal) 5 pasang nn. spinales (L1-L5). Nn. Spinales ini keluar atau meninggalkan
canalis vertebralis melalui foramina intervertebrales. 4. Sacral 5 pasang nn. Spinales
(S1-S5), meninggalkan foramina sacralae. 5. Coccygeal 1 pasang nn. Spinales.Radix
syaraf sensorik (inervasi cutaneous), lihat gambar 39
40. 40. Lebih dari satu radix motorik menyuplai masing-masing otot, dan itu
biasanyadinamakan syaraf dari otot atau otot syaraf. Bagaimanapun, radix-radix pasti
nampakmenjadi petunjuk dari otot; jika sekumpulan radix merusak, otot-otot lemah.F.
Penegakan DiagnosisPemeriksaan Spesifik atau tambahan dalam menegakkan
diagnosis fisioterapiPemeriksaan spesifik atau tambahan adalah pemeriksaan yang
dilakukan jika informasiyang diperoleh melalui anamnesis, inspeksi dan pemeriksaan
fungsi belum cukup untukmenegakkan diagnosis suatu penyakit atau problematik
fisioterapi terhadap penderita.Pemeriksaan spesifik dilakukan untuk mengungkap ciri
khusus serta jenis gangguandari suatu struktur atau jaringan tertentu. Yang dimaksud
dalam pemeriksaan spesifikseperti, palpasi, pemeriksaan neurologis, stabilitas sendi,
ROM, MMT, panjang otot,mengukur kapasitas pernapasan, pemeriksaan medis lainnya
(laboratorium, dll). 40
41. 41. a. PalpasiMerupakan pemeriksaan khusus dengan jalan meraba dengan tangan
pada strukturjaringan tertentu melalui jaringan kulit seperti, connective tissue,
kulit,musculotendinogen, arthrogen, saraf, pembuluh darah dan jaringan articular
lainnya.Tujuan Palpasi1. Untuk mengetes kelainan sensasi kulit , otot, temperature, dan
kelembaban kulit2. Untuk menentukkan letak dan perbedaan bentuk struktur jaringan
yang normal danyang tidak normal.3. Untuk meraba ketegangan otot (tonus otot), udem
dan pembuluh darahb.Pemeriksaan neurologisPemeriksaan neurologis adalah suatu
pemeriksaan yang bertujuan untuk mengetahuikeadaan saraf. Beberapa bentuk
pemeriksaan neurologis antara lain:1. Animal segmental tesa. Tes motorik, misalnya
fleksi elbow untuk segmental C5-6b. Tes sensorik, misalnya dermatom, myotom2. Tes
reflex seperti KPR, APR, Babinsky, reflex biceps dan lain-lain3. Entrapment tes, misalnya
kompresi, phalent, traksi, dll.4. Propriosensor tes, biasanya dilakukan pada sendi5.
Electrical diagnostic6. Membedakan bentuk benda, dua titik dan lain-lain.c.Tes stabilitas
sendiPemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui kestabilan sendi baik dalam keadaan
pasifmaupun dalam keadaan aktif. Apakah sendi tersebut dalam keadaan stabil,
hypomobile,atau hypermobile. Adapun cara melakukan pemeriksaan tersebut antara
lain:1. Untuk gerakan pasif : Traksi translasi dan stress tes (gapping tes), Posisi sendi
dalamkeadaan LPP, jika tidak stabil disebut pasif instabilitas2. Untuk gerakan aktif:
Posisi sendi LPP, penderita melakukan gerakan isometric danmelawan tahanan dari
segala arah yang diberikan oleh pemeriksa atau denganmenggunakan berat tubuh
 penderita sendiri. Jika tida stabil disebut aktif instabil.d.Tes Range of Movement (ROM)
41
42. 42. Tes ini bertujuan untuk mengetahui gerakan sendi dengan menggunakan alat
bantuGeniometer. Dalam literature telah ditetapkan criteria normal ROM untuk masing-
masing persendian, meskipun demikian variasi ROM untuk tiap individu
perludipertimbangkan.e.Muscle testing (MMT)Muscle testing yang dimaksud adalah
isotonic manual muscle testing. Sama sepertidengan ROM, nilai normative kekuatan otot
telah tercantum didalam literature.f.Mengukur panjang ototOtot adalah suatu jaringan
kontraktil. Kelenturan otot sangat mempengaruhi kualitassuatu gerakan. Pada tubuh ada
2 kelompok otot yaitu kelompok otot postural dankelompok otot fasis. Otot postural
banyak berfungsi untuk aktivitas yang berlangsunglama misalnya lari jarak jauh, serta
memelihara postur tubuh. Kelompok otot inicenderung memendek. Contohnya, otot
rectus femoris, gastrocnemius. Sementara ototpasis cenderung terulur, untuk itu maka
perlu dilakukan pengukuran panjang otot.g.Mengukur kapasitas pernapasanSirkulasi O2
dan CO2 pada mekanisme pernapasan sangat penting artinya, terutamayang
berhubungan dengan kondisi chest serta kapasitas fisik dan kemampuanfungsional
tubuh pada umumnya. Oleh karena itu, perlu mengukur maksimal ekspirasi,insppirasi
dan residual respiratory pernafasan.h.Pemeriksaan Medis lainnyaPemeriksaan medis
lainnya berupa informasi hasil laboratorium, rontgent, pemeriksaanpsikis, serta
pemeriksaan medis lainnya (yang dilakukan oleh ahlinya). Hasilpemeriksaan ini sering
diperlukan oleh fisioterapis untuk membantu menetapkanaktualitas penyakit dan atau
problematic fisioterapi.Setelah seluruh rangkaian assessment selesai, maka langkah
selanjutnya adalahmenetapkan diagnosis, planning, intervention dan reevaluasi. Tanpa
melupakankoordinasi, komunikasi dan dokumentasi sesuai standar praktek fisioterapi