OTANY NACHE id pod redakoja TOMASZA HRYNIEWIECKIEGO 1 eerer es yemane: ee ehISBN 978-89-64163-11.2 Wydawea fimeDIcAL TRIBUNE POLSKA. 35 Warszawa, ul. 29 Listopada 10 tel. (22) 444 24 00 \Wydanie il zmienione, razszerzone i zaktualizowane 2014 Listy kontroine Piotr Nadratowski; konsullacia ~ autorzy, redaktor naukowy Sklad 3 wydania Grzegorz Lipka Projokt oktadki Piotr Kluczykoweki, aranzacja: Rafal Pierzchala, Grzegorz Lipka Druk: Zaklady Graticzne Taurus Stanislaw Roszkowski Sp. 20.0. \Jakiekolwiek kopiowanie w czgsci lub w calosci bez uprzedniego pisemnego zeawolenia Medical Tribune Polska Sp. 2 0.0. jest calkowicia zabronione. ‘ysncta Medial Tibuno Polska Sp. 200, Kay loka povnion Kraig vlasnyin doswiadcee- sim kiicany prey podefmowania decyai 0 prawadze Kotz zlczenia nad aye loksycanodc Letavze proszent sq 0 zepozani sig z pela infomacia 0 wyminionyen preparalac, zamieeczona na ‘opakovaciach eke iu w mateialach promocyiych producer, Wydawnictwo zapemie, 26 doloyo wezolkich strat, aby infumacl bly ein | okt. Wnicvo nie penos!adpewiedxnosc a par ‘core pote na odstaoinormec zawanyenvraneiszeputikag | LEK Inormueny, 26 aaczone anne maa wnlgene matey owe 4 lla, eu pode copoiesiaego zawiowzone pane Leas | WSPOECZESNES Rojestacj Produkt Leczienych, Wyrebtir Modycaneh | rods Blbéeayeh. Powytez0 wucen warelie rossczeia preime wobec Mosca! Toure Polska Sp.2 00. TeRArhh—| Wydawes | redakia ne ponos2goxpovidisinosei za vate rkla toloeae, bial ast preemaczona eo dis osc upenionch do wystiania cept oez 026) prowadzacych bt produtamlecznczymi wr oauier przepaéw usiay 2 dria Gwreeénia 2001 Opinio wrazone wtkstach 5 philic eterna maga by6 pr2ypioywanevydawy an praconnikom prof. nadaw. drab. med, Tomasz Kryniowieck iorownik Kiniki Wad Nabylych Serca Instytutu Kerdiologii w Warszawie to jué trzecio wydanie ,Stanéw naglych", co mozna ocenié jako I wielki sukces. Sukoes, kiéry nie bylby mozlivy bez Crytelnikiw, ‘Autoréw, Wydawnichva i Reclakloréw, Ktérym serdecanie dzighvig. Ksiaéka, kléra lizymala Parisiwo w reku, zostala zaktualizowana zgod- rie 2 najnewszymi darymi i wylycanymi oraz znacanie rozszerzon, lakde © 2upalnie nowe zagadhienia (transluzjologia, urologia). Na kovicu wiel- sz0éei rozdzial6w umieszcz0n0 ,lsty konirolne”, kt6re mala ulatwié szyb- kie podejmowanie docyzi ‘Giownym zadaniem ksiqzki pozostaje udostepnianie nowoczesnych | aktualnych wiadomosci niezbednych w leczeniu standw naglych, Jak zawsze adresowana ona jest do wszystkich lekarzy, student6w i pielggnis- Tek, lakze lych, kiérzy na co dziett maia do czynienia Iylko z wycinkiem ‘ogromnoj wiedzy, jaka jest interna, Poszczagélne fozdzialy przygotowali wysokiej Klasy eksperci i jedno- czesnie lekarza prakiyey, czesio w dalszyin ciggu dyzuruiacy na oddzia: lach speciaistycznych, oddzialach intonsytne} opiek i yr izbach preyiee. \Wobes rozleglosci problematyki standw nagiych i skrétowego charakto TU pubikao)i moze byé ona tylko podreczna pomeca w viybrariych sytu- Aacjach, Mam nadziole, 20 sprowokuje do pogigbienia wiedzy i s@gania po najnowsze artykuty naukowe,Pragniemy zlozyé serdeczne podziekowania za poswigcenie czasu, sluzenie ogromna praktyozna wiedza i nieocenionym wsparciem a Seat Wiekuce i ae przy opracowywaniu tej ksiqzki NM Spi is tresci torowi naukowern pera nn d hab, red. Tomeszo0\ Hrynieweckem Nagle zatrzymanie krazonia 10 Berea tite jes es hts soe Moat ees sito zespoly wieficowe i niestabilna choroba wiofcowa 19 Autorom 3. wydania di eb med. rane Markey afal DabrowsH, Tomasz Hryniewieck! fr nomod. Ursa Ambroziak ih Cie aa Ang CAMP rae ; ences oy Sr tedy tb Crone net9969 ISO en, mod. Ryazardou , Malnoneskiemu Zavai mihi sorconego 2 wisn oi itecnsepo inert hacnean ki ner Mego! Sia Utes Maciaj Grabowsk, Hanna Dos of. ned, rool Burdze Tact ueeaea Zawal migénia sercowego bez uniesienia odcinka ST 36 Geta tctt tian Hose ae egeiaenert eat src prot de hab, med. Kizyzttoni $2 Ot dosing: Spa Seacyerge a Chojnousiema ees Komorowe zaburzoniarytmu sorca ht Mele! Uniet Mieez0 Lad jon Marca lak "incon Erbil {a hab,n, med. Ralalo Dabronsemy 2 Reomego Corum Kuba w Lose ie i: ins Chay ene mss Rh di rod. Tadouszovi Paowokiom Nomoroe zaburcnia yn srvaszeie Shan Pcie net fal Dabrows pio. di hab. n. med, Tomaszowi rool een Ba ie ea. Domiowow iol, nada. hab. n. mad Andro cole si {Hh Novotny Ud Mota Prayoyiskiomy ‘Andraa| Pray : : aaron Cte rim Sortie 5 Rn aa hw Sr be Root Staty nagle u chorego 2 wezczeplonym Kardiowerterem-defiryatorem h ee wena iu stymulatorem serca us : dr. med, Macijow Grabovakiom di han ned. Tadeusz Preyylowskims ‘aed Proved hh a ey Ses ays aba) ‘easy tin ChogsHeagroyeh i Nec ‘mona! arse Zaostrzenie niowydolnosc serca df Hanne Hetelyk Grabows ee Praonyslaw Leszek sina foo Sucenna)enéclico gr hab, n. med. Hale SienkewicrJarose ‘a Stas Cyt Umer fy Homa {1M heading Pe Kardiogenny obrzekpluc dn, med. Evie Hynewiocel Incl eae Maciej Grabowskt a Skeid tanrcgs Mepenegt ties tharel= Panton Steno ‘nuh osnsutge Ure esee ‘int Nevo Ui Nocera, 28 dha, mad. Mavs Jason rn Sic a ea co ‘Anna Konopk = eae al coment ina aey Rozwarstwienie aorty It vreccego Unt nono de nab. med, Jacko Treiiklem ere thie n mod Arvin Konopee ‘ton rat ba ames at erga ean aon de, Dasuszou Zekezewskions Tamponaia sorca ‘re Roto w More ‘aaa eh on Nosy enue ei Gy hrs Soca Stony naglo nadeisninia t@tniczogo 419 Excpumiteon Umrao petstge Ks Kongultantom Fatal Dabrowski ato Se rage nln Pose ee cue eat eo prot nade hab. med. Praomysawowi ay an Fama! Osada Maced Stan padaczkowy Tosekon trp htt ed cae Hain Slenkiowicz Jarosz Ki Nendhof) Soe onmenbttty gr. Pramystaon Zyiskiom na forse weave ‘Tanya Cato Haste Udar mézgu (@¢n. biol, Urszui kopactuk ‘Podoaddaten Chido Meogtaneh Wejeneorhego Halina SionkiowiczJaroszStony nag w chorebach wouer2nych : Wybrane stany naglo w psychiatli Tadeusz Piotrowskt Operacja u chorego na cukrzyc9 Mariusz Jasik Stan hiperglikemiczno-hiperosmolainy + Kwasica mieczanowa Mariusz Jasik Kwasica i spigczka ketonowa Matusz Jasik Hipoglikemia u chorego na cukrayeg Mariusz Jasik Zaburzonia olektroltowe iva Hryniowiecka, Tomasz Hiyniowieck’ Zaostrzoni astmy ‘Ryszard. Malinowski Zaostrzenie przewlekie| obturacyjnej choroby pluc Tadeusz Preybylowski Zapalenie pluc Ayszard T, Malinowski Ostra niewydoinosé oddechowa Tadeusz Praybylowski (Odma opluenowa Tadeusz Praybylowski Zespét ostelniewydolnogci oddechowej (ARDS) Fosire uszkodzenie pluc (AL!) Tadeusz Praybylowski stra zatorowosé pluena Olga Kruszelnicka stra nlewydotnosé nerek Robert Malecki Reakoja anaflaktyozna u doroslych Ayszaid T. Malinowski stro zaburzenia hemostazy plytkowe| i krzepnigota krwi Krayszto! Chojnowski, Jacek Tralshi ‘Transfuzjologla kliniczna w stanach naglych Dioniea Marciniak Blak Przelom nadnerczowy Urszula Ambroziak 142, 151 195 162 167 172 184 190 196 203 210 218 202 234 239 248 258 265 Przelom tarczycowy Ursula Ambroziak Sopsa Tomasz Hryniowiocki, Urszula Lopaciuk Zapalenie otrzewne} Grzogore Madiycki Ostre niedokrwienie koriczyny Greegore Madycki Zatructa Piotr Burda Ostre zapalenie trzustki Mariusz Jasik Krwawienia z przewodu pokarmowego Mariusz Jas Stany nagle w urologii ~ wybrane zagadnienia Pawot Stajno, Tomasz Demkow Spi tieei 268 274 279 289 293 302 34 321Skréty uzywane w ksiazce AGC American College oF Cardiology AGE konwerlaza engiotensyny {AGS ostry 20896) wiericouy ‘AeT czas akcaleraci przeplyn plucnego ACTH horon fagrenckorykoriykolropowy AED automalyczny dolibryator zewnelrzny AF mmigotanie przedsionkGw ‘AFL. trzepotanio przedsionk6w AHA American Heart Assoclation AIAT eminotransferaza alaninowa, ‘AIDS nabyly zospst niedoborw por ALP fosfataza zasadowa PTT czas keolinowe kefalinovyy ASA kores aceiyosalicylowy AspAT eminolransfereza asparaginowa AUNT naxwrotny ozgstoskutcz vigzlowry BAL piukanio oskrzolowo- echerzykowe BIPAP vientylacia z uayciem wanych Wwarloéel dodainiego cigrienia wczasio welechut wydechy ‘BMI wekaénk masy cia BNP popiyd natriretyczny typu 8 BTS Bilish Thoracie Society (CABG pomostowanio acrtalno CADASIL aitotiopatia mézgona 2 zamalami podkoronymi Heakoencelaopati, dziedziczona aulosomainia dominuaco ‘CCS Canadian Cardiovascular Society GK, OPK kinaza kroalyrowa ‘CMV cylomegalowinus €0 pojemnosé minutowa serca CPAP ciagle dodatnie cisienie w drogach oddechowych (CPSE stan padaczkowy napadéw cxgSelouyeh zotonyen CRP biako Crealtyine CCRT terapia tesynehronizacyina DiC rozsiane wykrzepianie ‘wownajrenaceyaove EDTA kwas elylenodiaminotetracciony EPAP codiatnie isnienio w czasie voydect ESBL Blaklamazy o rezszerzerym ‘spokium dealania, ESC European Sociaty 0! Cardiology FDA Food and Drug Administration FEF,, przeplyw w potouie natezone} olemmose! 2yctov| FEV, objel08é wydechowa, icrwszosokundowa FEVJFVC wskaénk Titeneau FlO, stezenie tn w miaszaninie oddechone {T, ttjodoryronina (rakeja wolna) {T, tyroksyna (trakeja wolna) GES skala épiqczk! Glasgow GER wspétczynnik titract Iigbuszkowo) GINA res Inicjatywa Zwalezania OP Gleslsnaty Hon, emerlobinagtkowana Hav irs zapaaria vay bou 8 HOV wir zapaeia wtoby ou C HDL tipoproeinyo die gestae HIT maple poheparyrava FV tas dobry cpr IABP yrewnaizacraina kontrpusacia balonowa oe {CD implantowany kardiowortor- efibryiator INR migdzynarodowy wepélezynnik znoimalzowany? IPAP dodatnio cinienie w czasie wweechu {PPV inyazyjna wontylacja dodatim cisnieniom 2W infekeyine zapalenie wsierdzia KP koncontrat krwinek plytkewych KMP kaiciomiopatia LACH udar zalokowaty LBBB biok love} adnogi pgczka Hisa LDH detydrogenaza mleczanawa LDL tipoproteiny 0 niskie} ggstosoi LK lena komora serca LSD dictyloamid kwasu lizergowrego MAS zesp6! Moraagniogo-Adames Sifesa noose oatned inte ey ea NIPPY nioinwvazyjna wentyiacia ‘dodatnim ciseniom INLPZ niesteroidove teki przeewzapalne NPS nitroprusydek sodu [STEMI zawal migsnia serconego bez Gniesienia ST BVT nioutralony czgstoskurcz komarowy NT@ nitrogtceryna NT-proBNP fragment N-xoricowy poptydu naturetycznego lypu B NYHA Now York Heart Association INZK nagle zatrzymanie krazenia 0B odczyn Biermackieuo CZ oérodkowe clénienie 2yine COUN osrodkowy uktad nerwowvy (02P ostra zatorowose piucna (02W osiry zesp6! wiesicouy AGI czedciowy zawal mézau Sbejmulgy cae8s unaczynienia Ietnicy przedniaj i tenicy Srodkowe} mézgu PaCo, cisnienie parcjaine dautlenku ‘wala we kr felnicze} a0, cisnionie parcjaine tlenu we er tenieze) Pot przozskinaintewrencia PCWP cignienie zaktinowania w tenicy pphicne) PEEP dodalnio cignienie honicowowydechowe EF szczylowy przepiym wydechowy PEA, czynnik plytkowy typu 4 PIF szczytowy przeplyw wilechowy PNT cegsloskurcr slymulatorowy POCHP przoulekla obturacyjna choroba blue. OCT uder w rejonie tyinym Lunaezynienia,czyz UKladu krggowo podslawmnego ‘aiaial let tehmteeae datcatnselietaiail Shéty ueywane w ksi PWE piyn wieloelektottowy RaW opdr drdg oddechowyeh AP czgstotiwose radiowa BR cisnienio tanieze HEPA retoplaza, SAH krwotok podpsigczynowthowy 820, salvia tenom hemoglobi we knwi lelnicze) ae SBP skurczowe ciénienie gtnioze SIRS uogdlniona reakcia zapalna SK strepiokinaza SSPSE sian padaczkowy napadow ‘czgSciowych prostych STEMI zawal migénia sorcowego Finesation Sr SVR systemowy opér naczyniony SVT czgstoskurcz nadkomorowy SVT utewalony czgstoskurcz komorowy ‘ACI usar obeimuigey ealy przecni Zakfos unaczyonia (ica Srtecnia sragora moe) Tee achokardograla | przemreeheona TA przemiaigeynaped fedoxrsienny TK tomogratiakomputerowa Tal toponina | TNKAPA toneopiaza ‘a oponina T EPA atopleza ‘TSH hormen tyeokropoty TE echokarograta prezkatona LUFH noparyna nstrakjonowana SG uitasoragrata Vol Za gina doina YF migotanie korn VISA oronkowie socsty Smmojeone| wrabivosc! navwankomjeyne VRE ontrokoKl epoine narwankonyeyne VD yok zoos | migaayhemorone VF czestoskucz koro | WHO Swiatowa Organizacja Zdrowla WPW zespdt WolllaParkinsona- Whiie'a 2P zatorowosé plucnaNagle zatrzymanie krazer Dariusz Zakrzewski wsreP Definieja, Nagle zatrzymanie krazonia to slan, w kidrym wekutek ustanla czynnogel skur- cczowe| migénia sercowego dochadzi do naglego ustania czynnogcl ukladu krggenia, Wor nie prowadz to do zatrzymania oddechu, a w konsekwencj do ustania funkcji osrackowego ukladu nerwowego. OBRAZ KLINICZNY _— Pewnymi objawami naglogo zalraymania krazenia sq + utrata preytomnosci + brak tgtna na duzych tetnicach (szyinych, udowych) + patologiczny oddech lub bezdect, Leczet Zaczynajac reanimacie, postepujemy wedlug lypowego schematu CAB, czyli: C (circulation) ~ krazenio, czyli masaz zewnelreny AA (airways) ~ zapewnienie droznosci drég oddechowych B (breathing) ~ oddychenie, prowadzenie sztuczne| wentylaci. C (circulation) masa zownetrzny serca Masaz prowadzi sie, uciskajge rytmicznie mostek na glebokoSé co najmnio] 3-5 om 2 c2@ slosciq co najmnie) 100/min. Masai wykonuje sig clagle, nie przerywajac go dla prowadzenia wentylagji, Naloty rminimalizowaé preerwyy w masazu. Ralownicy powinni zmieniaé sig co 2 min, aby unikngé zmgczenia i pogorszenia jakosci wykonywanego masaéu. Pravidtowo vykonywany, nie- rzcrywary masaé zevinetrzny serca jest Kluczowy dia powodzenia akeli resuscylacyjne, Ya cukeoau provadzone|resuseylac es uykryci | eczene poienclalne odwracalnyen rayerm aglego zaman kazeria, do Kéryoh zaliza ot hilo, kaicg hipove- ‘omg per hibokaemia, ipokaleami,hioo- lb hipetrig de pena amon {i orem, zo ny lene osr 79091 warn, przadaonrane Sw ub zac © Algorytm zacwransowanych zabioysw resuseytacyjnych u dorostych Pagjent nieprzytomny, nie addycha Ib pojedyncze westchnigcia Woawaé pomoc Sprawd2ié puis <10 8 yo Podstawowe czynnogcl resuscylacyine, Puls obecny ~ udroanié ‘drogi oddechowe i prowadzié sztuceng wentyicle: 1 oddech wioddech 362 do czasu oceny rynu || C050, eprawdzac — py en, ‘obecnosé pulsu V 02 min ee Podainy na dolibrylacie — ‘Niepodany na detibrylaoje migotenie komér Iub ‘sysiolia lub akywnose czestoskutcz komorovy ‘loktryozna bez teina Prae\d2 do algoryimu nr 3 Praojdé do algoryimu nr 415 POSTRPOWANIE W ZALE2NOSCI OD MECHANIZMU ZATRZYMANIA 10SCI SERCA Migotanie komér lub czestoskurez komorowy bez tetna podatno hha dotibrylacjg/kardioworsjg \Jesii do zalrzymania krazonia doszio w obecnoscl ralownika lub w trakele moniterowenia pacjenta, mozna wykonaé uderzenie w okolicg przedsercowa. Jes! ono malo skuleczne, jesli ponodem zatraymania kra2enia jest migotanie komér, natomiast bardzie| skuteczne W praypadku czestoskurczu Komorowego. Kluczowe jest jak najszybsze wykonanie def- brylaciielektrycznej i prawidlowe provaadzanio masadu zeunelrznego serca, Jest defitry- lacje mozna wykonaé nalychmiast, nie nale’y podejmowaé inrych czynnosei ratujacych 2ycio, Zeby joj nie opdéniat. Pawan NAA why WWW AANA Wi | i | | iM (VTA Zep esokardogasieey teepoania mss “AMM | aa Mai poinoticanogo eqstoshurezu komorouego ANY Nagle zatizymanle krazonia, A Vy‘Stary nagle w chorobach wennatznych se = . i | ae wae] i Saath ofpovernevaennth I ie a Tt aniannnanenan sandal | eps elookansograticry migotanie kam Rulynowe podawanie wodoroweglandw w trakcie prowadzenia ake reanimacyine) nie Jest zalecane. W cigzkie} kwasicy, hiporkalomi, zalruclu lekami, np. kwasom acalylosallylowym, tr6jpiorScioniowym! lekami przecivideprosyinym, zaleca sig pods- rie 60 mmol 8.4% rozlworu wodoraweglanu sodu. Dawke te mosna pawidr2yé ped kontrola gezometri. ee Nagle zatzyianie krazenia @ Algorytin postgnowanta w preypadict migotania Lomér lub ezestostauroze Komorovrego bez tetna Vv Bez spravrdzania rytmu/pulsu: Obecry le} + masazoddech 30:2 przez 2 min pus” |" osm pu Seereerfeasert vent ff era pus cen nant t ‘ * 1 x defibrylacia 360 J rad monotazowy, 150-360 J dwufazowy + Epinefryna (adrenalina) + mg iv. + Amiodaron 300 mg w 20 mi 5% glukozy bolus iv, ‘gdy brakl ~ lidokaina 1 mg/kg; moana powtarzaé, do dawki 3 mg/kg (nie taczyé 2 amiadaroneml) * Joti torsade do pointes ~ 2 g magnezu iv. przez 2 min, mozna powidrayé po 10-18 min Vv ‘Bez spravdzania rytmu/pulsu: baer fa» masazoddch SU? peer min ul | Ocenié puls ¥ vent }e-{ Brak pusu ~ or rtm \VFIVT —nigotano Homédszqsiskunee komorony 1 x defibylacia 360 J prad monotazowy, 150-200 J divufazowy Vv Bez sprewdzania ryimu/puls: * masazzoddech 3022 praez 2 min ————— | + inlubacja ~ moéna preenwat we) rakcie Obecry |.¢_| ” masaz zewnettzny maksymalnie na Asystolia — pls 10 5, alocana kapnografia dla oceny przojde do "| povotenia rr skutecanosel zabxegow algoryimnu resuscytacynych nd + dostep do ayy + Akiywnoss Ocanié puis elekitycana 7 bez tena = przejd? vet }<—{ Brak pulsu ~ oced rytm! do algonamu ni ¥ aes 1 x delibryiacia 360 J prad monoiazowy, 150-360 J dwulazowy‘Stany nagle w chorobach wewnetranych @ Algoryim postepowanta w asystoti + W trakcie podstawownech zabieg6w resuscyiacyinych intubacja, dootep ix + Rozwae Fiece potoncianie codwracalne preyczyny Zalrzymania krgeenia Podslavowe zabiegi resusoylacying przez 2 minuly ~ masad: wentylacja 30:2 (przez 1 minute, jes asysiolia 0 delibrylacii) — + Epinetryna (adrenalin) 1 mg ix. * Alropina 3 mg iv nio jest zalocana rutynowo + Elektrostymulacja, gdy obecne zalamk Pl ‘elokiryczne} elekiryczna Epinefryna (adrenalina) mg iv. le jak w {adrenalin Postgpowanie jak w VE/VT [ Drak von cajnoke Usha ennose Asystolia i aktywnosé olektryozna bez tetna nlepodatne na defibrylale Dofinicja, Asysiolia to stan, kiedy z powodu wogdlnione) dystunk komérek ukladu 2odi= ‘coivérezego niemodve jest automatyczne generowanie bodécSw pozwalaigce na konly- ‘nuowanio czynnoéc eloktrycene| serca. Po stwierdzeni naglego zatrzymania krazonia w mechankemie asystlinalezy weo’yés Podstawone zabieglresuscylacyjne przez 2 min, a jes do asystoli doszo po prébe de fbrylach ~ przez minutg. Jednoczesnie naleay zabezpieczyé i sprawdzié droznoss dq ‘oddechowyoh oraz uzyskaé dostep do 2y Elektrostymulacia w asystoli nie jest skuteczna, wyjatkiom jest asystolia 2 widosany- fn na monitorze zalamkaniP, Jest nie moéna z pewnoscia tozpoznat niskonapigcone- {90 migotania komés,niewskazane jest wykonywanie defibrylacl, gdyé zwykle jest niosku- teczna, a dodatkowo uszkaza migsie sercowy. W tokim przypadku trzeba kontynuowaé Pdstawowe zabiogiresusoylacyjno, Kl znigkszaja amplitude migotania komér i szan- se na skutecana dotisryacia Nagle zatzymanie kazonia © Algoryim postepowania w aktywnosei oloktryeznoj hex tetna Aktywno8é elektryozna bez telna FW vakco podstawa Podstawowe zabiegi zabiegow ie a resusojacyne, Lem testscytaoynych peor? muy masa intubadia, step ix wena 30:2 + oa loce Potencialne Oubracan prajceyny raveymanin wegen ‘Atropina nie jest zalocana rulynowo; modna roawazyé le} podanie, ady HA <60/min Brak uchwyine] caynnosci | | machanicene} Uchwyina caynnoss | | mechanicena, puis wyczuwaly Podstawowe zabiesi resusoytacyine, Epinetryna fadronatina) 1 mg iv. co 3-5 min | Ataywinosé eloktryczna bez tetna Akywmos¢ eletryozna bez tna (dawniojrozkojatznieelektromechaniczne) jest stanem, Kiedy mimo ulrzymujace! sig zorgenizowane caynnoscieleKiyczne nie stwierdza sig ofek- \yanej czynnosei mechaniczne) serca, Obserwuje sig aklyunos¢ elekirycena bez telna 7 szerokii badlé waskimi zospolami QRS, z szybkim lub wclnym ryAmem. Najgoreze jest rokowanio u chorych z aktyanoscig bez Ieina z wolnym ryimom, 2 szerokimi zespola imi QRS. Syluacja ta czgslo lowarzyszy rozlogle| marivicy migénia sorcowego, cigeko] hiperkaiomit,hipotermi, hipoksi, kwasicy, a tekée zatruciu tréjpirscieniowyi lokami przeciwdopresyinymi, Gadrenolykami, antagonisiami wapnia i gikozydami naparstnicy. Axtywmose elekiryczna ber teina z szybkim ryimem, z waskim zespolami ORS wskazuje natomiast na odpowid2 uprzednio zdrowego migénia sercowego na cig2ka hipowolemie, Zelor ieinicy plucne ub tamponade serca, Postepowani w aktywnoscielekiyczne} bez etna podobnie jak w preypadku asystli polega na podigciu podstawowych czynnosci resuscytacynych, zabezpieczeniy droéno: ci dig oddechowych oraz uzyskaniu dostepu do 2yy. uWaGt KoncowE ee Hf Terapeutyezna hipotermia, Powinna zostaé werazona u cheryeh neprzytomnyeh, poe sscylagjz powodu pozaszptalnego migotana komér. U innych rieprzylomnych cho- tych po resuscylacii 2 powodu pozaszpitainego lb szpliainego zalreymania kragenia 1Stany nagle w chorobach wewnelrznych Zakortczenie resusoytac]l. Uwa2a sig, 2 resuscylacie naledy prowadzlé przez 30 min, jest zalrzymanio krazenia trwalo kréce) nl2 6 min. Jesli sq Swiadkowie, Ze zatr2ymanie krezenia ‘nwa dluzoj ni2 6 min, resuscylacia powiana trvaé minimum 15 min. W praypadku ofiar Uutonigcia, chorych po leczeniu trombolitycznym z powodu zatorowoSci plucne, w hipotermi | po zatruci lekeri czas resuscylagiinalezy wydluayé. Ostre zespoly wieiicowe i niestabilna choroba wieticowa Rafat Dabrowski, Tomasz Hryniewiecki A ogg aEaenuaaInEneauaaRE EEERBIAREERUEEEED ee Ptr tio: zaval 2 unisioniom odcina ST (STEM) i zawal bez uni (ste Dofinicja | podzial. Ostre zespoly wiosicowe (CZW, ACS ~ Acute Coronary Syncromos) to ‘grupa stand Kinicznych wywolarych ostrym niedokrwieniem migsnia sercowego w przo biegu ogreniczenia lub ustania przeplyau w telnicach wieflcowych. OZW w zaleénosei od ‘obrazu EKG dela sig na OZW bez uniesienia odcinka STi OZW z uniesieniom odcinka ST. ‘Tak wie OZW jest rozpoznaniem wsteprym, ustalenym zwykleW karelce pogotowia ralun- owego czy w izbie previes, (O2W bez uniesionia ST zaleznie od obecnod biochemicenych markeréw martvicy moéna padzielé na niestabing chorobe wirtcowg (alan, w K6tym nio stwiordza sig materi mer twicy) i zawalmigénia sercowego bez uniesienia ST (NSTEMI, nonST elevation myocarcii infarction), w ktérym nie ma uniesiona ST, alo sq wykrywaine markary martwicyrickorciun, \W przypadku OZW z uniesieniem odcinka ST nalezy potwiordzié obecnosé markers martwicy miokardium, Po uzyskaniu dodatnich wynikéw rozpomaje sig zawal migSnia ‘sorcowe9o 2 unlesieniam odcinka ST (STEMI ~ ST elevation myocardial infarction), Niestabiina choroba wirioowa jest rozpoznaniem kinicenym usialanym w oparciu 0 dane 7 badania podmiotowego (bel charakterze wiericowym), przecmiotowego (vykluczenie inne preyezyny bélu | bade! dodetkowych (EKG, markery martwicy migSnia sercowec0). Osite niedokrwienio migénia sorcowego (OZW) pore eee gages Gz bene aw x wisenan &1 {oo t Boz martwicy Z martwica migénia Z mariwicg migénia migSnia sorcowego sSorcowego sercowego | Niostabiina choroba Zawel migénia sercowego| | Zawal mesnia serconego] | wwiovicowa bez uniesienia ST zunesionom ST || (STEM (NSTEMI) (02W ost z0sp8 vioncomy Czgstosé wystepowania. WW Polsce (rejasir POLKARD) z powod OZW hospilalzuie sie ‘okolo 140 tys. oséb rocznie, Niestabiina chorobe wielicowe rozpoznaje sie Sredhio u 43%‘Stany nagle w chorabach wewnetznych Etiologia, Najozestszymi mechanizmami zaburzet kraéenia wiefcovego 83: paknigce lub ero- Za blaszki miazd2ycow), postepulacy proces zakrzepony lub skurcz naczynia wiefcowogo, Podlal niestablino} choroby wioricowe] wg Braunwalda 1. Diawica wysikowa: de novo, bole wystepuia nie dluzej nié od 2 miesigcy, sq coraz czgstsz2, pojawiala po niewielkich wysikach, bez bOlbw spoczynkowycti astainich 2 miesiacac. 2, Dlawica spoczynkowa pocostra:w ostanim miosiqcu wystepowaly béle waiace>20 min, 3. Diawica spocaynkowa ostra: ctawica narastajgca (crescendo) w ostalnich 48h, od wagledem klnicznym mozemy vyrdznic: + wi6ing niestabilng dlawicg piersiowa 2 prayezyn pozasercowych: niedokrwistosel, zaka zeti,nadczynnoscitarczycy, hipoksemii + pierwotna niestabiina chorobe wiericowa * pozawalow niestabling chorobe wiericowa, do 2 tygodni po zawale miegnia serowego. onnnz umicziy 1RO2MICOWANIE 2 Bt contanie 2a mostkiom,nlewigzany 2 pozjia cil ani oddyehanim i rudy do re «xzyinego zokalzowania (ozlany, mative promieniowanio do korcayn gbryeh,szeze ropatek) Do rStnicowania migdeyzavalem migSnia sercowogo 2 unisionlm odcinka ST (STEM) {bee uniesienia cdcinka ST (NSTEM a iestabilng cho1obg wericowa koniecena st oce na markeréw marlwicy migénia sercowego. Do rozpoznania nislebilne| choroby wieicowe| konieczne Jest wykucenio mariwicy migénia sercowego i ptwierdzonio dodatniogo vywiadu wKirunku choroby wiicowe) (orzebyly 02) lub siwerdzene przeéciowych amian w EKG (obniéenie ST, wysokle zalamki T, pseudonormalzaca, preamisiace uniosinio ST) badé dodatni wynk testy obcigzeniowego albo koronarogratia. Nalezy uwzglednié czynniki ryzyka i okresli¢ protil ryzyka. Ocena béléw diawicowych wg Canadian Cardiovascular Soctely Ktasat Boe dlawicowe pojawiaig sig prey szybkim, forsownym lub dlugotrwalym wysiku izwykie ‘czynnosci, jak wchodzenie po schodach, nie wywoluia blu) Kasai Bole dlawicowe pojawiaja sie po posilku, prey pokonynaniu wysokosci {ub po przejsciu 100 m, lub po wejgciu na I ito Ktasa i Ble diawicowe pojawiaia przy wykonywaniu c2ynnosel dnia codziennego. Niemaénosé Przojécia 60-100 m, wejscia na | pigtio w zwykdymn tempie Klasaly Bole dlawicowe w spoczynku lub uniemodliviajace codzienna aktywnose b szydkim mars, = cae Ostre zespoly wieficowe I nlestabiina choroba wiericowa BADANIADIAGHOSTYCZNE ‘Soryne badana EKG (pierwszo w ciagu 10 min od kontaktu z chorym) = obnitenie ST © co najmni 0,1 mV w przynajmnie} 2 eqeiednich adprowadzeniach ~ jemny zatamek T, olebokosci 20,1 my ~ wala jest ocena zmian w siesunku do poprzednich badan! ~ rozlane niedokrwienne obnizenia ST w odprowedzeniach znad Sciany przednio i boczne} maga Swiadczyé 0 istoinym zwezeni | niestabinosc! blaszki miazd/cowe| w piu lowe talnioy wiesicowe}. Soryine oznaczonia troponiny T lub | (w2rost po $-12 hk: pry przyclu, po 6h; ody stan ilnizny sugeruje OZW ~ po 12-24 h Pomiary cinienia teiniozego, Morfologia,ektroliy, kreatynina, mocenik,glukoza Badanie echokardiograticane. Mnieisze znaczonie: ATG Kia persion, pidogram. Leczene _ = He Rozpaczynajac leczenie, nalezy dokonad stratyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego i kawawienia, Mozna fo robié w oparcu o skale lub kalkulatory ryzyka. Joa to pomocne szezegéinieu chorych z OZW bez uniesionia odcinka ST i nlestabiina choroba wiesicona (rokomendowane s@ skale GRACE i CRUSADE), Uwszystkich chorych + azolan podigzykowo w przypacku bél6w | poduyészonych warlosel eXiienia, w col zmniejszenia obciazenia wsteonego serca (preload) tlen (jesli to mozliwe) kwas acetylosalicylowy w dawce 300 mg, potem 75-100 mg/24 h (w celu hamowania agregaci plyek krwi) U-chorych z grupy umiarkowanego i wysokiego ryzyka:iykagrelor(W dawce nesycaie- 2} 180 mg, nastepnie 90 mg co 12 h) abo prazugrel (w dawee nasycaigce) 60 me, nastgpnio 10 mg/24 h) - wcelu hamowania agrogaci plytek krwi wrazieriedostapno: i ych lek6w Klopidogrel w dawoe nasycalgce| 300 mg (600 mg gy jest planowana strategia inwazyjna), nastepnie 75 mg/24 h inhibtor pompy protonowej u chorych z przebylym krwawieniem 2 przewod pokermo- ‘wego lub z choroba wrzodowa, lub z gtupy wysokiego ryzyka krwewienia stalyna: np. symwastatyna 40 mg, atorwastatyna 20-40 mg (dzialanie przeciwzapalne) B-adrenolityk, gdy HR >80/min, najlepie| krétko dzialajgcy: metoprolol 25-50 mg lub (avlaszeza gay wysokie ciénioni tgtnieze) atenolol 25 mg; w zaloznosci od roawoju syluaci dawice mozna powldryé. Cok recukcja zapotrzebawania migénia sercexog0 na ten, dzialenie antyarytmiczne, poprawa warunksw krzenia wieicowogo (wydluzenio rodkarezu) heparyna drobnoczasteczkowa w celu hamowania powstawania zakrzepu: enoksepaty ra 1 mg/kg co 12 h, enentuaini fondanarynuks 2.5 mg 8.0. raz na dobe; opcionanie‘Stary nag w choobach wewngizrych a + normalizacfaelsnienia do 140/90 mmtio: ellepie| za pornocg inhibtora ACE ke6- ko deiatajgcego: kaptoprylu (12,6:25 mg) lub enalaprylu (6-10 mg). Do rozwatenia podanie antagonisty wapnia: nirendypiny(szybsz0 dzialanie), amlocypiny lcydypiny {w praypadka trudnoScl 2 normalzacia cisnenia)Iub dltazemu (60-120 mg) w pr2y- padi nawracaigeych bél6w, Loki te poprawiala warunki w krazeniu wieslcowym | oz szerzala naczynia + naledy pamiglaé 0 slosowanl frakcjonowanych dawek lokbw w zaleznoSci od ich efeke tu, aby uniknaé dzalah nigpozadanych. Mamy do czyrienia z chorym duéego nya, Uw lt6rego moze dojsé do nadmiome’ bradykardi, spadku cisnienia a newet zatrymania rq ‘Wskazana do hospitalizaciw orodku intonsywmnoj torapilkardologiczne} ping} oronarograti (<2): « Ialolny werost lub spadek stezenia troponin + dynamiczne zmiany odcinka ST, uniesienie ST lub nowe zalamki Q + objauy niewyetoinosci sorca i niestabiInosci hemodynamiczne} + zagrataiqce 2yc zaburzenia ryimu serca Uchoryoh wysotiogo yaya korzstno jst wezasne leczoni invazyno. Wiekazania do pilnogo ekiorowania do pracownt kardlologi inazy}nel: + nloustepowanie oawicy + cochy nledokrwionia w EKG + wysoce nieprawidlowy wyik prdby wysikowe} + nawracejgce doleglwosel bélowe mimo optymalnego leczenia W praypadku nawracalacych bol6w w okresie przed wykonaniam koronarograft | event alnio angioplasiykinalezy: + rozwaiyé wiaczenie nitrogiceryey we wie: §0 mg nitrogiceryey w 50 ml 09% NaCl, ddawka. 1-10 mg/mifh (1-10 mi/h). Dawkowanio zalezy od nasinia bol6w za most, \warlegi cignienia (nie powinno spagé <100 mmHg) or22tolorancli pacjona (odo glewy) ppodaé heparyne iatakcjonowang: bolus 60-70 im/kg, a nastepnie wo wlewie: 12,6-18 ankaM, co 6 godzi Kontola APTT (zakres terapeuiycery 1,525), pr2ez 3-7 dni iesl nie udeje sie vzyska¢ stabizac}stanu klnicanego, jest to wg ESC wokazaniom do wigezonia tyrobanu (0,4 ig/kg/min w wlewie iv. przez 30 min, potem weew, 1 g/ko/min przez 48-96 1) lub eplyibalydu (bolus 180 yig/kg iv, nastepnie wlew 2 yatkalmin pr2oz 72:96 h) do czasu zabiegu angioplasty. Inhibitory GP IIIA na: ledy slosowaé z leczeniem przecivzakrzepowym. Allernalyva dla leczenia inhibiterem GP I/II i lokam przeciveakzepowry mozo byé bivalrudyna (dawka 0,1 ma/kg w bo Lusi i, potom wlew 0,25 mg/kg/h) + rozwatyé wezesne dolaczeni tyrfibanu lub eplyibalydu do lekow antyagregacyinych Seat ea Cstre zespoly witieow Iniestabina choroba wieticowa Korzysine elekty wozesne) strateait inwazyine] (do 24 h) obsermuje sig u pacjentéw 2 istoinymi zmianami stgzenia troponin lub z istotnymi zmianami obrazu EKG, obciazo. yeh ezynnikarnl ryzyka, taki jak: + cukrayoa niewydolnosé nerek (@GFR <60 mi/min/1,73 mé) dysfunkeja skurezowa lowoj Komory,frakcja wyrzutowa <40% dlawica po zawale serca slan po angioplasiyce wiericowe) stan po pomostowaniu aortalnowiesicowym ppoérecinie lub wysokie ryzyko w skeli GRACE (+140) Po uzyskaniy minimum 24-godzinne| stablizacii chory moze byé preeniasiony na oc 50)} ROKOWAMIE, UWAGIKoMCOWE Smiertlnosé G0-dhiowa wynesi <2%, Gmiesigczna Srednio 12% Modlve powitania ko- ronerogratl | angioplastyki to 2gon (1-39) | zawalmigsnia sercowego (45%) wyvolane naglym zamknigciom tetnicy (w mechanizmie rozwarstwienia sciany tetnicy 2 masywna skrzopiing lub w wyniku skurczu telnicy), a takze zaburzenia rymu | preewodzenia, tam ponada sorce, krwotok! | krwawviena, neropatia Konirastowa. Do powitta migiscowych naleza kein, tetlakirzekome, przotoiZawat miesnia sercowego z uniesieniem odcinka ST Maciej Grabowski, Hanna Herelyk-Grabowska weTeP Definioja, Zawal miegnia sercowego Z uniesioniom odcinka ST (STEMI ~ ST elevation myocartial infarction) jest zespotem lnicenym spowodowanym zamknigciem naczynia Wiericowogo, ki6re prowad do occinkowe| martwicy migSnia sercowego oraz walhia ‘swoiste markery martwicy komérek miokardium. W zapisie EKG jest widocene przstrwale Uniesienie odcinke ST (>20 min). CGzgstosé wyatepowania, Liczba ostych zospol6w wszystkic lypéw w Polsce sigga 250 ts rovznie, 2 2090 ok. 100 tys. o STEMI. Smiertelnos¢ preedezpitana w STEM! prakracza 80%, gléunie 2 powodu migotania komér Patogeneze. Zamknigcie Swiatla naczynia wiercowego przez zakrzep powstalacy Ww miejscu peknigcia tas. niestabiine| blaszki mia2d2ycowe) powodule zawal migsnia sercowego. Moze mu towarzyszyé skurcz naczymnia | mikrozetorowosé obwodowe. W czasie 15-30 min od ustania preeplywu kr rozwa sig martwica komérek miokar- dium, postepujac od warstwy podwsierdziowe| do nasierdzia,Jej wielkos¢ i szykoss zalezy od miejsca zamknigcia naczynia (odcinek proksymalny, dystalny) i od wialkoéci krazenia obocznego. Dofinija 2awalu migénia go 2or2r) Ostry zawal serca to objavy kiniczne ostrego nledokrwienia migsnia sercowego waz 2 dowodami jego martwicy. Wyi62nia sig nastepujace postacte ava 1. Wzrost warloSci biomarkera (preferowana troponina sexcowa- Tn) powyée} gérmej gre nicy wartosci referencyinej oraz co najmni jedno z nastepuiacych kryteriow: + objawy niecioknionia migénia sercowego * nowe (lub preypuszczainie nowe) zmiany odcinka ST-T lub nowy blok lewej odnogl ppaceka Hisa (LBBB) + nowe patologicene zalamki Q w EK¢ + nowy ubylek 2ywotnago migénia sercovwego lub nowe odcinkowe zaburzenia kurczlivo ci badaniach obrazouych + zakrzep w tetnicy wiesicowe widoczny w Koronarogrativangio-CT lub podzas autopsi 2. Nagly 2gon sercowy z objawami wskazujacymi na niedokrwienie migSnia sercouego i :mianami w EKG (niedokrierie, LBBB), jest wystapil przed oznaczenim Th lub nim slgzenie Tn we kw uleglo zwiekszeniu 38, Zawal awigzany z przezakéina interweneia wiestcowa (PCI) ~ S-krotny werost wertosci Tn (ost wyjsciowo prawidiowa) lub werost warlosci Tn 0 wigco) nig 20% (jth wyjfciowa podwy2szona) oraz praynaimniol jodno 2 ponizszyeh: eae rcowogo wg Europejskiego Towarzystwa Kardiologiczno- Zawal migSnia sercowogo 2 uniesieniem odcinka St cbraz angiograiceny 2godny 2 powiklaniami zabiogu + ony ubyek otnego migsria/odcnkowezaburznia kurcaiosciw badaniach obrazonyeh, 4, Zewal zviqzany 2 zakrzopica w slencio (wykryla W czasie koronarograi ub w cease. autopaju chorego z potwiercizonym warostem Th 65. Zawalzviazany z pornostowaniom tenic wieiconych (CABG) ~ 10 kotny wos tae nia Th (es vyiseiowo prawidlowe) oraz preynajmnie|jadno z ponieszye: owe palologicene zalamnki lub nowy LBBB now zamknigcie pomost lub nalywne! ttrioy wieicowe) w koronarografi + nowy ubytek aywoinego migénia/odcinkowe zaburzeni kurcalvosct w badaniach ob razowyeh. RAZ KLINICZNY Seer Rozpoznanie. Klasyczny obraz to chory 2 bélem wieiicowym iz uniesieniern odcinka ST WwEKG oraz podwy?szonym stezeniem troponiny lub CK-MB, Badanie podmiotowe + B61 W klalce piersiowe) (nalbardzie|typowy obiav, zalasza go ok, 80% choryoh}: ~ zykle bardzo sliny, zamostkowy,r2adzie} po lewe| slronio klatki piersiowe, 0 charak- terze piekacym, palacym, mocnego Ucisku, dlawienia, rzadzie] 0 cheraklerze klucia = zwykle trwa >20 min, nie ustepuje po przyigciu nitrogliceryny = moze promieniowaé do s2yi i Zuchwy, lowego stawu barkowego i lewe} rq lub do nadbreusza (- zawal éciany doine)) JU chorch na cukrzye bl mode ne mie fk tyeowago charakary, moze ero # vyslepomad w ogéle. + Dusznosé (ok. 40% chorych) ~ Swiadczy 0 niewydolnosci leve} komory migsnia serco: wego (rozlegly zawal lub ostra niewydolnos¢ lewej komory), w skrainych przypadkach 0 obrzeku pluc, + Oslabienie. + Zaburzenia ryimu, + Nudnosel, wymioty. Badanie przedmiotowe. Nie ma patognomonicanych abjawéw przedmiotowych zewaly migénia sercowego! + U wigkszosci chorych mystepuja poly, bladoSé skéry. + Cignienie talnicze zwykle jest w normio, moze byé podwyészone u oséb z nadcisnie niem, prey rozleglym zawale czy wslrzasie moze wystapi¢ hipotonia, + Osluchiwanie serca ~ moze wystapié ewal lub szmor niodomykalnosci mitralne| (2 po: wodu dyslunkeji migénia brodawkowalego), + Osluchivanio plue ~ zwykle prawidlowy szmer pgcheraykowy; traeszczenia, r2gzenia wilgotne w preypadku niewydolnosel serca (ponize} klasyfikacja Kilipa-Kimballa.‘Stany nagle wehorobach wewnetrznych aval migSnla sorcowago z unlesieniom odeinka ST Klasyfikacfa Kilipa-Kimballaostre] nlewydolnosel serca Sciana dol Lae Kia Obra Kliniezny Scjana tyno-bocena feo V1, nls ) jawow 2 zasioju w krazeniv anatyino-doina HVE, woke RV eet 1 Be agen neve OM |edit i aR.vat (unesione ST =008 maj] [2 — Umiarkowana niewydolno8é migénia | Zasi6j w phucach ponize} kala lopatek sercowego {ub i ton {3 — Cigaka nlewydolnosé miegnia sercowego | Zast6j powyze| kalbw topatek lub obrzek pluc | 4-= Wezqs karciogenny Hipolonia (RR <20 mma), skapomocr, snica BADANIA DIAGNOSTYGZNE U keddiego chorego z podeirzeniom zawalu serca naledy wykonaé: + EKG — ocena odcinka ST; jes niediagnostycane, powtarzaé co 5-10 min + oanaczenie marker6w martwicy: = troponiny (preterowane!) = CK-MB (lesty przyldzkowe péiilosciowe, testy loSciowe) + Inne badania krai ~~ motfologia ~ APT oraz INR ~ olokirolly, lukoza, kreatynina, lipidogram. EKG ‘+ Nowe uniesienie ST w punkcie J w dwéch sasiednich odprowadzoniach: 20,1 m¥ we ‘wszystkich adprowadzoniach poza V2 1 V3 * Uniesienie w V2-V3 = 20,2 mV u metczyzn 240 tt. = 20,25 mV u meicayan <40 «2 = 20,15 mV u kobiet + Nowe uniesienio w odprowadzeniach = VOR VAR: >0,05 mv = V7M9 >0,05 mV (20,1 mV u mazczyzn <40 12) + Nowy blok lowe} odnogi pgczka Hisa ~ objaw STEMI réwnowaény uniesieniom ST ‘Typowa ewolucja zmian w EKG, Wysoki spiczasty zalamok T ~+ uniesionio odcinka ST (Vala Pardee) ~+redukoja zalamka Ri pojawienie sie patologicznych zatamkow Q ~ powrdt ‘odcinka ST do lini izoeloktryczne) ~ powstanie ujemnych zalamnk6w T, Lokalizacja zavalu Sciana migénia sercoweyo "[Uniesionie ST inne zmiany w EKG ‘Sciana przednia «VV Z anna |ciana bocena i aVl, VEG z [Sciana doina 4, VE ‘Segment podstawny éciany doing} (dawnie|Scianatyina) tian te _ VI- V3 (nysokie zalamki R) oxy nvinyw EX ny poeele) aot een pan ecog| peaks Hen. W yn zaps rect 1 rpeainch VIVE oni sa sho rsmaa may sa mt ty Wn) Cb pa alec may pz) narh aa ey edna adoro ean co pxsema, et Badania enzymatyezne triada markoréw sercomych “Troponiny sorcowo 54 naardie] czulym i swoiym markerem: «troponin T (Ti) wartogé diagnostyczna >0,03 vo/l ; 1 troponina (Tl) ~ warloSé dagnostycane 20,012.04 yg (zleiy od melody cxnacrania ‘ktyumogé CKMB (6% oktynaéci GK) lub CKME masa (prelerowane!) >5-10 po/l (ealedy od metody oznaczania). tMioglobine polawia sig najszybeio, ale jest marrem nme] swotstym. Obserwalo sig te? leukooytozg (8zczyt 2-4 dobe), warost OB i werost CRP, cho¢ te siopravidlowScl nia sq mearkerami zawalu migSnia sercowego. orm pi onvey ono chro ypow btn alana w EKG ry ezfoziooarye 1 ree apt valulayzah re cea naka enya Echokardiogratia Sate + Ujawnia odeinkone zeburzonia kurczivosc nie pozwaa odin zmizn styl Serve + Ujawnia mochaniczne powiklania zawalu wrlale, czy nie ma ostrego ro2z 1 U pacjenta z bélem w Klatce piersiowe} nalezy sprav e ma osiogo 10‘Stany nagle w chorobach wounetnyeh eae Licezene ee Strategla leczenia 1) Protocowang metoda jst plorwota angiopletya (PCH) Czas od pierszego Kontakt z porsonslom medycenym do PC! powinln byé kr 90 mi, a jeszcze krstszy (S60 min) w preypack + wozesnej lazy zawalu (<2 h od pojawienia sig bélu) + rozleglego zawalu Sciany przedhie). esi w ezasie do 2 h od pierwszego kontaktu 2 personelom medycenym nie bedzie motna wykonaé PCI jako metedg leczoniarepertuynego wybiera sig ibrynokiz, lca naledy zastosowae ju w fazio przodszpitane| (W ambulanse sanitarnyn) ko w septal \W czasie 390 min od piorwazego konlaktu 2 personelem medyeanym, Josl leczenie Morynoltyczne jest nicskutoczne, nalety jake nalszybcej vykonaé ra: {unkeowa PCI. Po skutecznym leezoniu fixynoliyeznym nal wykonee. koronarograt {orzed uplywem 24 h od paczatku bélu, loz nie wezesrie| nit 3 h od rozpoozacia leczenia farmakolagicznego, z uwagina stan nackrzoplivoéci po fibrynolizio). Stategie leczenia reportuzyinego przedstawiono na schemaci. Fara przedszpitaina * W fazie bélu W Klee piersiowe) podaé pod jezyk tablet nitoglceryry (ub lany ‘eodzialalacy ezctan) albo daw w aerozolu; js bel ne ustepule,naledy wezwac pogotowie. * Lokarz Pogotowia powinien wykonaé 12edprowadzeniowe EKG, a jes itnigjo taka Imo#lwoée, (0 je przeslas(Leletransmisja) do ogrocka kardiologiinterwencyine) v colu Hes —— a v {Transport do osrodka 2 PCI Ta] <30 min, Fibrynoliza Tak|_nsport do ostodka 2 Po tuleczna ise ‘Skuteczn | (Ceunkowa POT navman] = awval mila sorcowego 2 unesloniom odinka ST kvaltkac do leezeia zabiegowego lub porozumi sig z takin ostodklom toefonice nie niezxtocnioprzetransporiowaé tam choreyo. Ominigcoezplala, w klSrym nen ial karcologiinervencyino), pozwala maksymanioskrécé czas do reper + Pacjenc! paddawani PCI powinn jak naiszybcie olreymaé podweing trapig antyagra- ‘acy ~ kas acelvlosalcyiowy w dawce 150-300 mg (najlepe|tabletkiniepowlokano, a: bletke nalezy rozoryée). ~ antagonistereceplora ADP; preferowane sq prazugral i tykagrelor * prazugrel - dawka nasyeaigca 60 mg p.o., podttzymujgea 10 mg u pacjentéw © masie = 60 ka, 5 ma u pacientéw <60 ky (preeciwskazanie — pacionci lecceni ‘opidogrelom, z wywiadem uderu/TIA,>75 12.) * tykagtelor ~ dana nasycaiqca 180 mg p.0., podireymujaca 2 x 90 mg * Kopidogrel ~ gdy oba powy2sze loki sq niedostepne/preecivwskazane; dawka na- sycaiaca 600 mg, poctrzymujgca 76 mg/24 h + Heparyna nierakcjonowana 60-100 jmn./kg mac + Leczonio przeciwbslowe: mortina w dawkach 3-5 mg powarzana co 6-15 min az do ustapinia bolu, Faza szpitaina + Tien 2-4 Vmin, + Nitrogiceryna ~ nierutynowo: ~ slosowad lytko, gdy jest znacznie podwyészone ciénienie telnicze, wystepuje niewy- dolnosé migSnia sercowego, utreymuje sig bél ~ przeciwskazaniami sq zawal prawe) komory migSnia sercowego, hipotonia (cisnie nie skurczowe <0 mmHg), okres do 24 h od prayigcia syldenatilu iub warcenatiu, 48 h od przyigcia tadalalilu. + Leozenie przeciwbélowe: morfina 3-6 mg co 5-15 minut, * Wezyscy pacionci, kidrzy nie olrzymali dotychozas kwasu acetylosalicylowego, powinni 90 olrzymaé w dawee 150-826 mg dousinie lub 80-150 mg dozyinic, + Badrenolityk ~ Uwszysikich chorych bez przeciwwskazaf (objawy niewydolnodci serca, objawy male {90 r2ut, loki HII", skurcz oskrzel, zwighszone ryzyko wstrzasu Kardiogennego (wiek >70 lat, cénienie skurezowe <120 mmbig, rtm serca <60 i>1 1 O/min}) nalezy zastoso: \waé P-adrenoliyki dousinie, 2wlaszcza w przypadku tachyarytmil lub podwyészonogo cignieriateiniczego Frio zaleca sig rulynawego profiaktyczneyo podawania B-adrenolitykdv dodyine, * Inhibitory ACE zaleca sie od pierwszej doby. + Statyny. J] Leczonio farmatologicene nie powinno op6éniaé loczenia tepertuzyinogo.‘Stany nagle w chorobach wewngtenych Leczente iNWAZVINE SEM Sklada sig na nie angioplastyka wiercowa (PCI) lub pomostowanie zortalno-wiescowe. ‘Angioplastyka wieficowa « Pierwotna PCI (PPC!) ~ angioplastyka z implantacia sténtu (lub bez impantaci) U pacjenta nieleczonego fibrynoliyeznie. W okresie okolozabiegowym stosuie sig leczenie preociwzakrzepowe biwalirudyna, enoksaparyng lub hoparyna nielrakcjo- nowana: ~ biwaliudyna: bolus 0,75 mg/kg iv, nastgonie wlew iv. z predkosciq 1,75 ma/kg/h przez okres do 4 h po zabiegu, jell jest 1o uzasadnione Kinicznie. Po przarwaniu, \wlowu 2 predkoscia 1,75 mg/kg/h mozna Kontynuowad wlew z mniejsza predkoscia, ¥. 0,25 ma/kg/h przez 4-12 hy jezeli jest to uzasadnione Kiinicznie = enokesaparyna ~ bolus 0,5 mg/kg iv. ~ heparyna: * bolus 70-100 ja i, jezel nie planuje sie podenia inhibitora GP ib/la + bolus 60-60 j/kg iv razem z inhibitorami GP Hla. Inhibiory GP ibilanelezy rozwatas jako leczenie ralunkowe, jel stwierdza sig angiogta- fiezno cachy duze| skrepliny, niepelny powrdt (slow reflow) lub brek powrotu przeptywu (no reflon) po POL U pozostalych pacjontéw bez przecivwskazari mozna romwazaé rutynowe stosowanie in hibitw GP t/a jako leczente uzupelniajace podczas pierwotne| PCI wykonywane| 2 uiye clam heparyny nefrakojonowane. Dawkowenie: ~ abcyksymab ~ bolus 0,25 mark ix. oraz weve i (maks. 10 mo/min) przez 12h ~ eptyfbatyd ~ dwa bolusy 180 mg/kg i. (w odstepie 10 min), a nastepnie wlew iv. 2 predkosciq 2 ma/kg/min przoz 18 h ~ tyofiban - 26 mg/kg w ciggu 3 mini, 2 nastepie ww iv. 2 predkoécig 0,15 mgtkg/min przez 18 h, + Ralunkowa PCI angioplasty v»konywana u pacjontéw po leczeniu fbxynolitycznym, Kiérych nie shierdza sig cach repertuz, t2n. utraymuje sig Ol lub nie doszlo do redukcii uniesienia ST o 60% w 6090 min od poczatku fisrynolzy w odprowadzeniy 2 najwiekszym jego uniesieniem, 2 predkoscia 0,126 mgika/min Retunkowa PCI jest obarczona wiekszym ryzykier pouiklan miejscomych (w tym krwa- 4 wie) niz planowa angloplastyka, Pomostowanie aortalno.sleficowe (CABG) Slosowane jest, jest nle mozna wykonaé PCI z uwagi na anatomig tgtnic lub zmian miaz d2ycowych, u wybranych chorych we wsirzasie, u chorych z lowarzyszqcym pozawalo: \wym ubytkiem przegrody migdzykomorowe| lub astra niedomykelnoscig mitealna, Zawal migSnla sercowego 2 uniesleniom odlnka ST LeozENE FIBRVNOLITVCZNE sre Zalecane tylko wOwezas, ady nie mozna wykonaé pierwoine} PCI w przyietych ramach | Gzasowych lub PCI jest przeciwwskazana, Josii personel karetki pogotowia potrafi analizo- ‘waé EKG lub ma modliwoS6 leletransmisi,zaleca sie wdrozenie przedszpitalne fibrynolizy, Leczerie fibrynolityozne nalezy rozpoczaé do 80 min od przyjazdu Karotki, a w przypacku cehorych zalaszajqcych sig bezposredhio do szpitala - w ciagu 30 min od ich preybycia. Zaleca sig slosowenie lekéw swoistych dla fibryny (preterowane sq lek fbrynoliyczno Jn nit stroptokinaza). Lotisbrynoltyezne ; tk [Bawkowanle ‘Alteplaza (PA) Bolus 15 mg iv., nastepnie 0,75 mg/kg iv. przez 30 min __[PoSnoiete poor Thao deine ona | form inti e0 30 in Polen wie Gata TG SW Fletopiaza (rt PAL "Tenekteplaza (TNKAPA) | <60 kg '30 mg (6000 jm.) B07 Ka 35 mg (7000 im.) 70:80 ka 40 mg (8000 im.) aoa0kG 45 ma (9000 im) | 390 Ka 50 mg (10 G00 ir) [Steeptokinaza (SK) _| 1,5 minjm./100 mi 5% glukozy lub 0,9% NaCl, wlew 30-60 min | J Stoptoknaza to biako pradvkowane prznzpaciorkonce hemolace typ C, Dai 1 ani niepozadane to hipotona | raakje ucruleniowe; nie ma wskazari do rulynowe- ‘00 podawenia hyerokortyzonu, W rale hipotensii naledy czasowo przerwaé wiew leku, Ulozyé pacjenta z uniesionymi nogami, ev. mazna podaé atropine, ply Lv. Sieptoki- raza powoduje wytwarzanie preacicial, tore maga sig virzymywaé do 10 la, clatego rie powinno sig ji podawaé ponownie, \Wekazania do leczenia fibrynolitycznego: | +-<12 had wystapienia bélu zavalowego, uniesienie ST >0,1 mV w co najmniej dwéch | exiprowadzeniach lub swiezy blok lewej odnoai peczka Hisa + dl ulzymuiacy sig od 12-24 hn uniesienie ST w co najmniej dwSch odprowadzeniach. 1 Przociwwekezania bezwzqledne do fibrynolizy: * udar kewoloceny mézgu lub udar o nieznane) etiologii w przeszlosei + udar niadokrwionny mézgu w ostatnim pélroczu + uszkodzonie lub nowolwory ofrodkovrego uktadu nerwowrego + cleaki uraz lub zabieg chisurgiceny bed uraz glowy w ciagu ostalnich 3 tygodni krwawienie z przewodu pokarmowego w ostatnim miesiacu skaza krwoloczna * telniak rozwarstwiajgcy aorlyStary naglowchorebach weunetimyeh Przeciwwakazania w2glgdne do fibrynoliz * preebyte TIA w ostatnim pétroczu + dousina lerapia lekiom przecivzakrzepowym + ciaza lub tydzioh po porodzie + nadcisnienio teinicze oporne na leczenie (>180/1 10 mmtig) + zaawansowana choroba walroby * Infekcyine zapalenie wsicrdzia + aklywny wr26d trawienny + traumatyzuiaca resuscytacia Jednoczesnie z leczeniom fibrynolityeznym stosuje sig leczonio uzupelniajgco: * loki antyagregacyjne (jest nie podano w fazie przedszpitalne)) ~ kas acetylosalicylowy 160-500 mg doustnie lub 260 mg iv ~ kopklogrel ~ davika nasycalaca 300 mg w wieku s 75 lal; 75 mg w wieku >75 lat + Inne loki preeeiwzakrzepowe ~ enoksaparyna: = u chorych w wioku <76 lat: bolus iv. 80 mg, a 16 min pééniej 1 mg/kg sc. co 12 h az do wypisania ze ezpitala, ale nie dluvze| nié preoz 8 dni; piorwez0 dwio dav s.c. nie powinny praekraczaé 100 mg + u-chorych w wioku >75 tat: bez bolusa Lu; rozpoczaé od dawk’ s.c, 0,75 mg/kg co 12 h, pray plerwszych dudch dawkach nie przekraczajac jednak 75 mg, U chorych 2 klirensem krealyniny <30 ml/min, niezaleznie od wieku, davai s.c. powlarzaé co 24h ~ heparyna: bolus iv, 60 j.m./kg (maksymalnie 4000 jm.) a nastepnia wew 12 jana iv. (maksymalnie 1000 jem./h) przez 24-48 h, Docelowa warlo8é APTT: 60-70 s, konto law &,,6, 12.1 24. godzinie ~ fondaparynuks: bolus iv. 2,5 mg, nastepnie 2,5 mg s.c. co 24 h do 8 dni lub do cczasu wypisania ze ezpilala. Wekaéniki reperfuz|t + Potwierdzenie w koronarograti (najlepszy) * Ustapinia bélu do 60 min od rozpoczgcia leczenia, pojawienie sig komorowych zabu- ref rylmu, + Reciukcja uniesienia odcinka ST 0 60% po 60-80 min od poczatku leczenia w odpro- wadzeniu z najwigkszym uniesieniem. Leszenie fibrynoliyczne jest nieskutecene w 20-45% pezypadk6vr. Wezesny nawrdt niedroznosei obseruuje sig w 5-10% praypadkox, pozry ~ w 30%. Ratunkowa PCI zaleca sig, jes nie ma wyktadnikéw potwierdzajqcych skutecznosé leczenia fibrynolitycziego po 60-90 min od rozpoczecia podawania leku. Obowiazuje ‘ummailin. tion silico taceoniiaaceilt Tale enniiiom. Sale ta:vandilon: alec cin ailtaiel ila tit en. Zawal migsnia sercowogo z unloslanlom odeinka ST Pacjent z bélem w klatoe piersiowe| Podal tabletke nitrogliceryny eI. Jest bél twa nada, wozwij pogotowio Wykonaé 12-odprowadzeniowe EKG -—— Zadeeyduj o wyborz0 terapit dacyzja lekarza/pacjenta/dostepnoss do dane ‘motody Eee T Up aoe preg Teepe ‘Ghory wyraa 2gode na loczone Brak zg00y na leczeno iweajine creme wyrorane Pcl | | Brak modode prekazana pacjnta SSOEB Go min od poceatas bow | |do praconni hemodynamik lub znaczne opéénienie y v Kontakt ze szpilana pracownia Pod pacjentow femadynarta ASA 150.500 ma + Klopidogre! 300 mo, u pacentow Sre12 75 m0 + GFH100 jm Fkg + Przgclybdiowe: morina 3-5 ma co 8:15 min Men 2:4 iin Per Tiesto reese Praedszpltaina fibrynoliza lub transport do szpitala ~ fibrynoti Podal pacjentowi: ASA 150-300 mg © UFH 70-100 m./kg + Preociwodlowo: morfina 3-6 mg 60 6-15 min + Then 2-4 Uiin OE ‘Transport pacjenta do szpitala 2 pracownig hemodynamiki | ‘ Brak repertuzi watrzas kardiogenny Pierwotna PCI Save Kontynuacia leczeniat ASA 75-100 mg doaywoinio — + Prazugrel 10.mg co 24 fv alunkowva PCL {yltagrelor 90 mg co 12 hy Hopidogrel 751mg co 24 h ~ przez 12 mis + Badrenotiyk Konitolna koronarogralia + Bilbion ACE i ew, PCI 3:24 h po fibrynolizie + Statyna |‘Stany nagle w ehorobach wownelznych | ae Farmakoterapia po roperfuzj: + vas acolylosalcyiowy 75-100 mg/24 h dozywotnio + prazugrel 10 mg co 24 h hub tykagrelor 80 mo co 12, hub Kopidogrel 75 mg co 24 h + adrenaltya - dozywotnio, jai nle ma preeciwskeza\ + inhibtory ACE (ub salany pry nietlerangiinhibitordw ACE} u chorych zniewydolno- cia serca (EF <40%), nadcisnioniom tetnicaym, cukryca, Uwaza sie, 2 naledy podawaé inhibitory ACE u wszyéikich chorych ze STEM je tyko nie ma preocinwakazeh + slalyna: docelowe sigzonio cholesterolu calkowilego <4,5 mmol/ (178 mgrd), LOL <25 mmol! (100 mg/l; eS to motive, calkowite steznie cholesterolu <4 mmov/ (155 mg/d), LDL <2 mmol (80 mg/t) + szczeplenie przeciw grypie ~ wszyscy pacjencl {| foeclwatexna ja ewe rani anbagogneinn lee tse actos louym i prazugrelem lub tykagrelorem niz kwasem acelylosalicylowym | Klopidogrelem, Takie leczenie nalezy utrzymaé 12 mieslecy (niezaleznie od procedury: PO, fidrynoliza, leczenie zachowawcz9} Chorzy nlepoddawan! leczeniu repertuzyjnemu, Jak najszybcie| zastosowaé kwas acetylosalicylowy, kiopidogrel, lok przeciwtrombinony (heparyra, entoksaparyna, lub fondaparynuks ~ dawkowanie takle samo jak pray leezenit ‘ibrynoltycenyen), uwaal KorlcowE Zawal prawe| komory migsnia sercowego Zawal prawe| komory migsnia sercowego wystepule przy zawale éciany dolnej w 30-50%, ‘owareyszy mu hipotonia, przepelnicnie zy szvinych, brek cech zastoju w kradeniu plucnym. Nie wolno stosowaé nitrogliceryny. Nalazy unikaé opioidéw, diuretyké, inhibito- r6w ACE. Trzeba podawaé plyny: poczatkowo szybki wlew 200 mi/10 min (ewykle wy- magane jest przetoczenie 1-2 litréw 0,9% NaC! w plerwezych kilku godzinach) a nastep ‘ie wow 200 mich, Culezyca U chorych 2 cukrzyca STEMI wiaze sig z dwukrotnie wiekszym ryzykiom zgonu riz vu chorych bez cukrzycy. Czesto ma postaé bezbélowa lub skapobdlowa, Fibrynoliza nig jest przeciwwskazana (nawel w preypadku retinopati). Konieczna écisla kontrola likemii ~ poczatkowo wlew insuliny iv., nastepnie wielokrotne wstraykniecia (take lu chorych leczonych poprzedinio doustnymi lokami preecivoukreycowymi) Zawal migéria sorcowogo 2 unosieniom odeinka ST Lista kontrolua ~ postepowanto w plorwezyoh 24 h w oxpitale 2 pracovmnl homodynamtte i eos Klorcxeeny oznacza cla obnnonnatOzary—naletyrorvatyé ~ Oh(wmomencie[ 6h | 12h | 18h [2] rayiecia) Diagnostyka i monitorowanio [EKG 12odprowadzeriowe v v [roponina T tub | Morfoosia,elektaliy, reatynina, mocznik, lukoza Monitorowanie RR (20 0,252 h) Monitorowanie satura} pulsoksymet) Montorowanie rym sore (ardiomoniton) 20TT,INA Echokardiogratia < rial z a Sn 300 70 aa ef tcome Iepioy: 1.660 [276mg Heparyna ere owana ide ena fete, ‘oe low sos tont la Prt AUB fopayna Gobrenasieon Badrenotv keto. eA a ee ses Piewoina PCL | 02 Stalyna 1 Inhibitor AGE, ew. + v anlagonisia wapnia (normalizacia RR) Rozwaiyé inhibitor GP re Hilla albo bivaliudyne | eee ‘Nitvoaticeryna iv. Oh Moxfina w dawiach 0 ——24 frakejonowanych Ten 24| Zawal mieénia sercowego bez uniesienia odeinka ST Dariusz Zakrzewski WOT Definigja. Zawal migénia sercowego ber uniesienia odeinka ST to stan, w ktdrym sivior dia sig wzvost stezenia toponiny powyzej nor ico najmnie)jecno z poneszyeh tyler + klnczne objavey niedokrienia + zmiany w zapisie EKG ~ horyzontaine lub skosne do dotu obnizonie odcinka ST 020,05 mV w diéch sasiadujgcych odprowadzeriach lub vomne zelamki T 20,1 mV w dwéch se sieduigeych odprowadzeniach, W atralyfikaciryzyka zalecane jest uykorzystanio skall GRACE. str zosp6t wieicowy bez uniesioniaodeinka ST (NSTEM) wg skali GRACE ‘Sela GRACE jest dostepna pod ackesem inlemetouym: hip: fuwwcutcomes-umessmedorg! ‘rave. Potrzebne dane to: wiek, czgslo8é pracy sorca,skurczawe ciaionio tice, ste zenie kreatyniny, Masa wg Kilipa Kimballa,zmieny odcnka ST, wystapienie zateymania krgzenia, podwyzszenie aktywnosci enzyméw sercowych, przebycie angioplastyki, pomo- ‘stowania aortaino-wiericowego, zawalu migénia sercowego. as Ryzyko Punklagja w skali GRACE _ Nickie (<1%) 1108 Posrednio (1-3%) 109-140 ‘Wysokie (>39%) 144-972 \Wizros siezenia troponin moze wystapi¢ w przebiegt: zanstrania nlewytolnasel seca, 4 wad zastawone,rozwarsivienia aory, kardiomiopati preerosiowe, zapaehia migra. sercowego, ZW, nacieku (sarkoidoza, amyoidoze, hemmochromatoza),przelomu nadcnio- niowego, acti bradyarytmi, zalory pluc,zaspokstakolsubo, ose przawekte nienydol ‘oScinerek, udaru mézgu i krvawinia podpaigezyndvkowego,hipclyreoz, rabdomiaizy, nionydolnosc oddechowel, sepsy oraz po ablagj ogniska arytmogennego lub dadatawve) ‘ogi przewodzenia, karchowersi i urazach serca, a lakze Ww cigeko|niadoknietogc, po wy. ‘czerpuacym wysiku fizycenym, po lekach: doksorubicyie, uorouracyu, astuzumabi, LeczeNie, ‘Wstgpne loczenk + ten donosowo 4-8 W/min, gdy saturacja <90% + Ievas acetylosalicylowy ~ welgpna dawka 160-300 mg p.o, (preparal niepowiskany!) lub 250-600 mg iv, a nastepnie 75-100 mg/24 ty * lykagrelor w dawce nasycajgco} 180 mg, nastepnie 90 mg/24 h — lek z wyboru, navel alia Atala aL leet et een eae ate ee et ree =) Zawal migénia sercowogo boz uniosienia odcinka ST 10 mg/24 h = proterowany w cukraycy, u chorych klerowanych do PCI, 0 ile nie ma wysokiego 1yzyka krwawvionia i;pacient nie przebyl udaru/TIA. Chorzy, ktrzy nie ‘moga preyjmowae tykagreloru ani prazugrolu, powinni otrzymaé klopidogrel w dav. ‘ce nasycajacsj 600 mg (strategia inwazyina) lub 300 mg (sttategia zachowaweza), a nastepnie 75 mg/24 h + Badrenolilyk, np. metoprolol douse, jes nie ma cech niewydolnosci sorca, bradykar- «ll, hipotonit + mortina ~ 3-5 mg iv. lub p.o. w zaleénosci od nasilenia bélu. Algorytm yeylny v7 oparolu o oceng ryzyka Cchorzy 0 bardzo wysokim ryzyku ~ pilna koronarogratia (<2 h) \Wystarezy jedno 2 poniiszych keytriow: + opora dlawica plersiowa + cigika niewydolnosé serca + zagreiejace ayciu zaburzenia ryimu sorca + niestablnoSé hemodynamiczna, Chorzy 0 wysokim ryzyku ~ wezesna koronarogratia (<24 h) Ryayko w skal GRACE >14 poniesze kryteri + yayko w skali GRACE >140 + Istolny werostsigéenia toponiry + nawracajace zmiany odcinka ST lub zalamka T (objawiowe lub bezobjawvow}: obnizanie ‘odcinka ST 20,05 mV w lwch saslecnich odprowadzoniach lub odrdentezalamka T 20,1 mV w dich sasiecich odprowadzeniach 2 dominuigeym zalamkiom R lub R/S>1 + cukreyca + frakcja wyrzutowa lowe) komory <40% + GER <60 mifmin + wezesna dlanica pozawalowa + PICA przsbyle przed <6 mies. + CABG w wywiadzie ‘Odroczona koronarogratia <72 h + ryzyko w skall GRACE <140 i obecne jedno kryterium wysokiego ryayka Chorzy niskiego ryzyka * bez nawracajacych objawdw, bez kryteri6w wysokiego ryzyka, Wskazana diagnosty ka invazyjna colem oceny indukowanego nledokrwienia 140 i awa "U chorych w podeselym wieku w przypadku wezesne) koronarogral:naledy wybie & rad hoparyng nlefakcjonowana, U chorych z maloplyikowoscig poheparynowa (HIT) Ww wywiadzie lekami preferowanymi sq fondaparynuks lub bivaleudyna,Stary nagle w chorobach wewnelvzrych Obraz Kdinlozny | hadania diagnostyczne Pacjentz bolem stonokarciainym od ponad 20 min w spoczynku, ‘angina de novo, zaostizeie stabiine| choroby wlenicowe} do c0.nalmnie| Klay il wg CCS, bole po zawale mina serconego Rozwat inne przyczyny bola w kia piersiowe) | nledokrwionia: rozwarstwienic: laotty, koarklacja aorty, wada zastavikowa, tachyarylmia, zabureonia preewodzcria,| kardiomiopatia przerostowa, plyn w osiordziu, zapalanio migénia sercowo40, niedokrwistos¢, zapalenie pluc lub oplucna), zawal pluca, odma, kurcz | zapalenie| przelyku, choroba wrzodow, zapalonie trzustk, kamica i zapalenie pecherzyka 26lciowego, neuralgia migdzyzebrowa, uraz klalkipiersiowe), | =] EKG: uniesienie odcinka ST EKG: obnizenie ST 0 20,05 mv tewajace >20 min ‘* ujemne lub plaskie zalamki T v + przamiajace uniaseni adel ST =e | 1 | 1 Zawal migSnia serconego ‘bez uniesienia ST | Ponowne oznaczenie troponiny po 69 hi (w przypadku troponiny hs po 3 h) 4d ami [osc | ta = Niestabiina choroba wiericowa Zawal migénia sercowego bez uniesienlaaccinka ST Loczenie przeciwvzakrzepowe J] Scena wydotnosct nor B+ desl GFR <30 ml/min = heparya ietrkcjonowana ~ bolus 60-70 jsnJ/kg (maksymalnie 5000 jma, nastgpnie wiew 12-15 jm/kg/h, ek aby APTT wyaluty® 1,6:2,6-Koinie jel zostaie podana biwaliudyna - preckosé wlewy nie wigksza nd 1 mo/kg/h ~ fondaparyruks jest praociwskazany ~ enoksaparyna ~ unikaé lub zredukowed danke 0 60% ~ yfofiban = obnizyé dawg 0 50% ~ opiyalya jot orzeciwrekazary. + JeSl GFR 30-60 ml/min, lekiem preterowanym jest fondaparyruks. Dawke enoksa paryny nalety obnayé do 75% davki naleino. Bvalrudyna w dawee 1,75 mo/ka/h jest bezpieczneisza pray ym GFR niz heparyna nierakcjonowana podewana razom 2 inhibiforem GP iba, ‘Jes pacient przyimuje dousine anlykoagulanty, werozenie leczonia preecweakrze powego naleéy odloyé do czasu, ady INR spadinie <2.0 Choray kwalifikowant do pilne] (<2 h) I wezesne] (<24 h) Koronarogratil, + heparya nieltakcjonowana ~ bolus iv. 60 jmJ/kg iv, a nastepnio wiew 12-15 jm/kgih 2 docelowym APTT 50-70 s tub + bivalirudyna bolus iv. 0,1 mg/kg, a nastepnie wiew 0,25 mg/kg/h Chorzy kwalifikowani do odroczono| koronarografll lub strategit nieinwazyine) + fondaparynuks (lek 2 wyboru) 2,5 mg/24 h sic. {esli niedostepny, to + onoksaparyna 1 mg/kg co 12 h podskémnie (u chorych 275 12. 0,75mg/kg co 12 h) Jeti niedostepna, to ‘+ heparyna niefrakejonowana bolus iv, 60 jm.skg, @ nastepnie wlew 12-18 jmkg/h z docelouym APTT 50-70 s | U chorych z maloplykowascia poheparynowa (HIT) w vywiadzie proferowane sa # fondaparynuks fub bivaliudynal Inhibitory GP itbita moéna podaé przed koronarogratigchorym, ktzy no otreymal 4 wezesniej pelnago laczonia przeciwplytkowego, Inhibitory GP tila powinny byé zastosowane u charych 20 skrzeplinaml w naczy: 4 iach wieficowych przed wykonaniem angioplastyeee Jy wc ez inibterem pompy pono nae im i nee W rat yor peciondu oteymigeych poane lezen paecvphtowe, u heh | Gevpmadesstlréza le krvavioni z praewodpkarmowego ub chorobewrzodowa, UO aan 2 cen yea (koja H. pyar, wick 2652, lezen Iho ‘steroidami lub lekam! przeciwzakrzepowymi). Inne lett * Nittogliceryna iy. lub podigzykowo, jes skurezowe cignienie tetnicze >90 mmHg. + Statyna ju? w plorwsze dobie leczenia, Lista kontrotna ~ postepowanie w piervrszych 24 h oor ezerwonyoznacaa dala igatryine! Canny = nat roznaiye On Diagnostyka i monitorowanie EKG 12-odpronadzenic v [Troponina T lub | “Troponina hs (oznaczenie metoda wysokie| cxulosci) Séd, potas, realyrina, gukoza Morfologia [iN iidogram APT Monitorowanie RA co 0,25-2 h | Monitorowanie ryimu serca (Qvana yzyka oi tehanicgpehe Koronarografia (uzalezniona od ryzyka) slelei<|sloleicies| << Leczenio Kwas acelylosalicylony 150-300 mg p.0. lub 250-500 mg iv., nastepnie 75 mg/24 h < sJecna 2 opel * tykagrelor 180 mg, nastepnie 80 mg/24 hn + prazugrel 60 mg, nastepnie 10 mg/24 h + Kiopidogrel 300 mg (sirategia zachowawecza) lub 600 mg (strategia inwazyina), nastepnie 76 mg/24 Bela adienoliyk (poczqtkowo | krtkodziatejacy) < Staley po. Inne leki przeciwzakrzepowe ~ w zaleznosci od ryzyka i sytuaci Miniczne) 3 pobudzen, ale <30 ¢ = ezgsto8é >100/min (cykl <600 ms) ~ morfologia zespol6w QRS: jednakowy (monomorticzny) lub roznoksztalty (polimorlczny) i | Ll Madly I" ‘kt 4 YE ___Komorowe zaburzeniaryimu sorea + Utrwelony ozestoskurez Komorowy (sVT ~ sustained VT): = 7a tania 280s lub kréco, jot wymagal wczoSniojszogopreerwania ze wands na objawy = morloogia zospolow QRS: jecnakowy (monomorticzry) lub rSznoksztaliry (pokmariczny), zesty érédiem nieporezumieh jest mylenio SVT (czgstoskuice nadkomorony ~ supraventricular tactycardla) | sVT (ulrwalony czestoskuroz Komorowy = sustained ventricular tachycardia). + Polimorficany czestoskurez komorowy typu forsade de pointes: wielokszlaliry VT ‘aviazany z wrydluzoniom QT lub OTe, charakterysiyczna jest oscyacia wierzcholkéw zespol6w QRS wokd! iii izoelektiyczne} Cegstosucrkomorony ypu tssado do polis upajant zwydutoniom GT + Trzepotanle komér: miarowa, monomorficzna aryimia komorowa o czestnécl >300 min [odstep AR <200 ms), nie ma lini izaelektryczne| migdzy kolejnyni zespotami QRS, + Migotanle komér (VF ~ ventricular fibrillation): niereguiamy ryim komorowy 0 czesto- $ci >800/min, wyraéna zmiennos¢ amplitudy i ksztalidw zespolbw ORS.Stany nagle w chorobach wewnelvanych Ktasyfikacja ettologiczna Najczestszymi preyezynami Komorowych zaburzen ryimu sa: + choroba wiesicowa i zawal serca * kardiomiopatio * wady serca, w tym wady wrodzone + choroby genetyczne i wrodzone (np. zespél vrydluzonego QT, zespét Brugacu). U czedci chorych (ok. 5%) nie udaje sig ustaliéetlologi aryimi, oprazyunmezyy Obraz kainiceny komorowych zaburzer ryimu jest bardzo rary. Najwazniojsze objany ‘wymieniono wyee}. Bardzo c7esto nasilenie cbjan6y zale2y od podstawowe| choroby serca, diatego wolniejsze VT u osoby 2 duzym uszkodzeniom serca maze byé prayezyng powaéniejszych objawéw nié znacznie szybsza eryimia u chorego bez organicznej choro- by serca. W badaniu naleay zwréci¢ uwvage na: + czesio$¢ i miarowoS6 pracy serca + stan swiadomosci + obecnosé tetna obwodowogo + zasi6j w krazeni plucaym + bol wiericowye U chorych ze skapymi objawam naledy zebraé dokladny wywiad dolyczqcy wezegnioj- szych chord serca, naglych zgondw w rodziie I innych chor6b. BADANIA DiAGNosTYeZzNE Badlanio eloktrokardiograticzne dest to badanie decyduiace o rozpoznaniu i dalszym posteoowaniu. Jesli stan chorego na {0 pozwala, nalezy wykonaé pelng 12-dprowadzeniowa rejestiacje, Cocha elektrokardiograticzna VT jest poszerzenie zespoléw QRS, choé poszerzenie z0- spotéw QRS wysigpuje rownie# w czeSci czgstoskurez6w nadkomorowych. echy przemawiajqce za rozpoznaniom VT: + rozkojarzanie komorowo-przedsionkowe + szeroko8¢ zespoléw ORS >140 ms (morfologia ORS podobna co bYoku awe] ochogi) kb >160 ms (morologia QRS podobna do bioku lewej odhog!) ~ krylarium to jest mala swoiste wv ‘przypacku wezoSniejszych zaburzes preawodzenia lub przvimowariy lekéw antyeryinicenych + pobudzenia zsumowane (nobudzenia zatokowe przewtiedzione w czasio VT) * coctly preebylego zawalu w zapisic EKG uzyskanym w oktesie bez aryimil W razie waiplwosci diagnoslycanych pomociy maze byé test z adanozyna, Lek ten powodule liwajany ok. 10 sekund blok przewodzenia przadsionkowo komorawago, U asoby 2 cz¢sloskur ‘ezem nackomoroviym czgstoSe ryimu komér uloga zwvolnleniu lub nawet wystgpujo tylko rytm brzedsionkév, U osoby 2 VT adenazyna nie wplywa na czgstosé ryimu, Dawkowanie: zczwyoza 12 mg doéylnie (maksymalnie 24 mg). Zalecane jest padawanie wr nastepulacych cavkach Komorowe zaburzenia rymu setca J] Mimo liceryeh cech charakterystycenych | schematdw réénicowania cz9sto tudno # Ustalé pevine rozpoznanie. W takich syluacjach, zwaszcza jes aryimi towarzy. ‘szq powaine objawy Kinicene, zawsze nalezy postepawae lak w atytmil kemorov), fizede wszystkim u chorych po zawala migSnia sereowago lub 2 choroba wierico. 9 w wywiadzio, Szerokie zespoly QRS wystepuig révmicz w zaspole WPW, dlatego w przypadku watpiwosci diagnoslycanych nie nalezy podawaé glikozyd6w naparstni cy ani antagonist6w wapnia, Badantia laboratoryine: + grupa krwi, morfologia, mocznik, eloktrliy, glukoza + oznaczenie CPK, CK-MB, troponiny. {| Niowieki wzrst stgtnia troporiny mote byé spowedowany VT, dalego prey nie- 4 wiekim weroscie stgzenia troponiny zaleca sig poslepowanie jak w VT bez mar. keréw marwicy miokardium, Pray duzym wzroScie stgdonia toponiny ~ palr2 rozdzial Zavral migénia sercowego bez uniesienia odcinka ST" | ,Zawal mieénia sercowego 7 uniesieniem odcinka ST”. LEOZENIE: Postepowanle dorazne w komorowych zaburzenlach rytmu sorca Migotanie komér Postepowanie reanimacyine zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w odpomiedaim 1oz- diiale, Decyduiace znaczenie dla dalszego rokowania ma jak najszybsza defibrylacia, W nawracajacych lub opornych na defibrylacie migotaniach komér zaleca sie podanie dozylne 300 mg amiodaronu jednorazoveo, nastepnie moéna podaé lidokaing w dawice 14,5 mg/kg w bolusie (maks. 160 mg), a nastepnie 0,6-0,78 mg/kg (do sumaryczne| 4 mmol + wykluczenie ostrego zespolu wiericowego jako przyczyny aryimil(jezell sq walpliwosei, 00 przerwaniu aryimi nalezy wykonaé koronarograti). Jednoksztaltny ezestoskurcz komorowy niestabilny hemodynamicznie Konieczna jest jak najszybsza kardiowersia elektryczna, Je] przewaga nad tarmakole-Stany naglo w chorobach wewnatzn Zalecane jest znieczulonie ogélne dozyine preeprowadzone przez anestezjcloga (eto- midat, propoiol), w wylatkowsych sytuacjach (niedostepnosé anestezjologa) sedacia neu- roleplyczna, np. midazolam 2,5-10 mg i fentanyl 25-50 ys. Zalecane jest slosowanle wysokich enercil (np. 200 J dla pradu jednofazowego), Zeby Jak najszyocie| przerwaé arylmig, W przypadku nieskutecznoséi pierwszego impulsu, druci powinien byé wykonany maksymalng energia (250 J). Kardiowersia niska eneraia (np. 10- 20.) nie jest zalecana ze wealedu na jej wplyw proarytmiczny, Jednoksztaltny ezgstoskurcz Komorowy stabilny hemodynamicznio Jako piorwsze dzialanie zalecane jest wykonanie kardiowersilelektryczne). Mozna stoso- waé rwnioz farmekoterapie: + lidokaina 1-1,5 mg/kg, bolus trwajacy ok. 2 min; mozna powlarzaé do dawki5 mg/kg, ‘naslgpnie podawany jest wlew 20-40 g/kg m.c./min, zwykle 2-3 mg/min I] Lekami zaleceny preez ACO/AHAJESC sq prokainamid | almatina. No sa one do- 4 stgone w Polsce, dlatego lo? u nas lekiem plerwezego r2uu jst Idokalna, + sotalol 1 mg/kg, bolus podany przez ok. § min + amiodaron 5 mg/kg (maks. 300 mg) przez 30 min (do ayy centralne)). Uwaga: Amio. {daron nie jest lekiem zalecarym do przerywania VT 20 wagledls na opéiniony poczatek lala | koniecznosé podawania do 2ly Centalne. Jest natomiast znakomtyn lokiem w zapobieganiv rawrotom VT, Dobowa danke podltzymuyaca to 600-1200 mg dozylnie (trzeba unagtednié podany bolus). Zalacary jest powolhy wlew do 2yly centrane). Lek rozcierioza sie 5% glukoza + almatina 1 mo/kg w bolusie {|W kaadym preypadtu leozenia antyarymicznego (vatkiem jest sotalol) nalety roz- waty6 dolaczanie f-adrenollyku ~ poczalkowo dozynio, a nastepnie dousinie. Stymutacja antytachyarytmiezna Jest nieslusznie zapormniang metoda przerywania nawracajqcych VT. Siymuacia an- ‘ylachyarytmiczna stosowana we wszczepialnych ICD prearywa do 80% VT 0 ezesto- Sci <200/min, Podobna jest skutecznogé slymulacii czasowej. Konieczne jest zaloze- nie elektrody czasowe| do prawej komory serca. Elektrode lgczy sig ze slymulatorem © mozliwosci slymulacil czestosci do 200/min. W czasie napadu VT manualnie wlacza sig slymulacig na kilka sokund. Czgstosé stymulacli musi nieznacznie przekraczaé cz@ sloéé VI. O tym, 20 stymulacja skulocenio pobudza komore, wiadczy zmiana czgstosci V1 i morfologii zespotéw QRS. W przypacku nioskulecznodel piorwszej proby nalezy ia powdrzyé. Ze wzaledu na ryzyko (2-6%) akcelaracii do migotania komér Konievene jest posiadanie w poblizu gotowego do u2ycia defibrylatora, Je2ell napady VT sq czeste, naj lepiej zamiast lyeek uywae naklojanych elektrad (taw, padéw). Jest to bazpiecznijsze TdicioclsieS lenesliosimeen iiiacaieseenen ischn eamemresha, Komorowe zaburzonia rym serca SZCZEGOLNE POSTACIE CZESTOSKURCZU KOMOROWEGO Polimorficzny czestoskurcz Komorovy fae Njczestsze prayczyny: ostre niedokrwienie, zapalonie migSnia serconego, genetyczne i wrodzone choroby zwiqzane 2 zaburzeniami Kanalow jonowych (np. zespét Brugadé). ‘Ayjria ma najczgéclej charaktor samoograniczalacy sie. Przy preedludaigce| sig aryimi \wskazana jest kardiowersja, Postqpowanie polega na diagnostyce niedokrwienia | jogo leczeni, Jes wykiuezone riodokrwienie, preferowane sq f-adrenolyk, rzadzej inne lek! antyaryimicane (amioda fon, ldokaina). Polimorticzny VT typu torsade de pointes ‘Ayjimia 2wvigzana 2 wydluzeniem QT/QTe. Charakterystyozne jest iniciowanie arytmilpo- przez ekstrasystoie Komnorowa i sekwencig krdtki RA ~ dlugi AR ~ krdtl RR, Mote wystepowaé u oséb: + zgenelycznie uwarunkowenymn zespolem wydluzonogo QT + przyimuigoych oki (min. antyarytmiczne, preeciwbakteryine, Jak klaryromyoyna xy exytromyoyna, przeciwpsychotyezne, przechwwymiotne, metadon) «+ zstotng bradykardiq (zazynyczaj w przypacku bloky przedsionkowo-komorowego Il) Leczento: + Badrenolitykl + odstawionie lekéw wydivzajacyoh OT + stymmulacia czasowe lub przyspieszenie czestosci wszczepionego wazesnioj siyrulato raw przypadku napadéw awiazanych z bradykardia + wlow izoprenaliny + suplementacja Ki Mg. 1) Podawanle magnezu jest zalecane nawel przy jogo prawidlowym stezen Cagsto nauwracalace objawone czestoskaurcze typu torsacle de pointes u chorych z zespolem \ycluzonego QT wymagala zastosowania znieczulenia ogdinego (znaczeni¢ terepeulyczne’) Nieutrwalone czestoskurcze komorowe Bezobiawowe nie wymagala leczenia. Jesli bardzo czgsto nawracaja i wiaza sig z po- \waéniymi objawami hemodynamicznymi, leczenio larmakologiczno jost takie samo jak Ww prypadku odpowiednich utwalonych VT. Bezobjawowe VT moga nie wyragaé leczenia, alo w niekt6rych chorobach maja & anaczenie prognostyczne (ap. w kardiomiopati przerostowe), dlatego naledy doku ‘mentowac ich wystepowanie.Stany nagle w chorobach wevinetrznych uwaer Koricowe aber Bezaxtocanie po slablizac slanv chorogo naldy poding wazelte dzalania maigoo na coli Ustleni rozpoznania. U chorych po enizadzio VE lub unvalonogo VF zaztyczaj koniozna ost agnosiyka w kierunku choroby wiocowe),kéra jst najezessza pr2yezyna arin. Naley chorego skonsuowae pod Kater wszczopionia karciowereradelibryetora (ICD) ub abla Prakiyeznie kaédemu choremu 2 objawami hemodynamicenymi po przebyiym epi- 4 zodzie VF lub VT niezwiqzanym z ostym zespolem wie/icowym nalezy wszcrepié ICD w tamach protaktyki wiémne| naglego zganu sercowego. Wyiaikiem €q chorzy 2 hapadami V7, u kldrych nio rozpoznano ergenicznej choroby serca. WlaSeiym poste ppowaniem jest tu ablacja podloza aryl, kira jest leczeniem trwalym (bez Kanleceno- Sei preeuiekio|farmakoterepl Lista kontroina ~ postpowante w plerwezych 24 h olorcannenyeancra delenit Cea = nad ronvatyé oh | Gh] 12h] ten]2an (w momencio: ae praygcia) 5 a Diagnostyka i monitorowanio ao : v v ‘Grupa Kew; meriloga, mocznik,gukoza |v ‘Markery mertwicy migSnia sercowego v Elektoity v viviv[v | donormeatip ens ewmaeciomonad | 2a Kkwalifikacja do ICD lub ablacii v Monitorowanie RR oO 24 Moniforowanie saluradji(pulsoksymet) 24 Koronarogratia (po przerwaniu arytr 24 oat 2 adenozyna Tien Wyrénnanie zab. elektroltowych Kardioworea elekryozna | Kardionersia" fermakologiczna (bolus) Lecanie anlyaryinicane (p.0.ubixew. | 0 24 |*‘Sadrenounyk Zalozeno eokrody do proj komory o : fetymolacja eniylacyatymicna | Suplemenlacia magnezu ot Nadkomorowe zaburzenia rytmu serca Rafat Dabrowski NIGOTANIE PRZEDSIONKOW/TRZEPOTANIE PRZEDSIONKOW : wsteP Gzgstoéé wystepowanla. Migolanie preedsionkéw (AF) wystepule w 1-2% populach ogdl: rej. AF jes! preyezyng Srednio 7% hospitalizacji ze wskazat\ pilnych i 34% z powodu zabu- rzef ryimu serca, Tizepotanie przedsionk6w odpowiada za 4% przyieé do szpitala. Epizady treopotania moga wystqpowa’ u 25-60% chorych 2 AF, dwukrotnie czescie| umedczyzn nid Ukobit. AF obserwnuje sie u 5% 0s6b po 66 r.2 | 10% po BO «2 Sredni wiok chorych z AF ‘wynosi 75 lal. W Polsce llczbe asdb 2 AF szacuje sie na 450-560 tye, z trepotaniem przedsionk6w ~ na 20-40 tys. AF zwigksza 6-krolnio tyzyko udaru | jest prayczyng 15-20% udaréw. Czestosé wystepowania AF wzrasla wraz ze starzeniem sie populacji - 0 13% wostetnich dwéch dekadach. CCayniktryzyka. Gléwne to: niewydolno8é serca, wady zaslawkowe, wady wodzone, nace Salone tenicza,choroba wioscowa, poszerzonie jam przedsionkéw,przewekle sere plucne, oiyose, podeszly wk (proces slazonia sig eorca, Ime to: niewydolnosé nerek, cokrzyca ze9p6! obturacyinogo bezdechu podczas snu (BPS), choroby nowotworow, niodokwilos chorcby larc20y,spozywenie nadniemych loSci alkohol, choroby psychiczne(deprsi). PopziAak W zaleznoéci od kolejnosci epizodu: + pierwiszy napad arytmil: objawony lub bezobjawowy o nieustalonym czasie trwenia + nawracajgce AF ~ gdy wystapi drugi lub koleiny epizod. W zaloznogei od czasu trwania: + napadowe AF ~ samoisiny powé! rytmu zatokowego nastepuje w ciagu 7 dni (25% choryohy; najezescia| (60-70%) epizody to Irvaja do 48 h + przetrwale AF ~ przez ponad 7 dni nie dochodzi do eamoistnego powrolu ryimu zato- kowego + przetrwale dlugo trwaiace AF, twajace ponad rok, gdy jest rozwazana kardiowersia * ulrwalone AF ~ kardiowersia jest nieskuleczna lub 2 réznych wagled6w niepode|mowa: na, ew. zapadia deoyzja pacjenta i lekarza 0 pozostavieniu arytmil Wyréinia sig takéo: * idiopatyczne AF (lone atrial fibration) - 12% chorych, wiok najczeSciej 200/min). Badania laboratoryine: morfologia krwi, elektrolly (s6d, potas, magnez), glukoza, kre- alynina, mocznik, badania tarczyey. Badanie echokerdiograticzne dyruwymiarowe (wazne). [ATG klatk! piorsiowo}: ocona sylwetki serca, migészu pluc, naczyf plucnych (mniejsze znaczenie) Opsjonalnie, w dalsze| obserwacji: = test 6:minutowego marszu = proba wysilkowa, ~ monitorowanie metoda Hollera lub za pomoca urzadzeh wszezepialnych = echiokardiogralia preezprzelykowa ~ badanie elektrofzjologiczne, LeCZEENIEE eae Colom leczenia jest zlagoczenie objawdw lowarzyszacych | zaburzen hemodynamicznych ppoprzoz kontrale lub przerwanio arytmi, zapobieganie powaklaniom zakrzepawe-ralor0- \wym, skrScenie czasu lub zapobiedenie hospitaizacf. JeSll to modliwie, nalezy przepro wadzié leczanie prayezynowe. Najstotniejszymi parametrami sq cignionie tglnicze, vrydolnosé serca i stan nawodnicr1 naglo w chorebach wevnetztye + 20.40 mmol, magnez: 2-4 g MgSO,; jes nie ma cukr2ycy ~ 5% glukoza 500 mi + potas + magne, dav i). Josl wystepula objawy hemodynamiczne, wekazano jest szybkie podjecie leczania me- toda kardioworsi elektyczno}. Nalegy zapownié mozlvosé przeprowadzonia obktosty- trulagi: szybkloji wygodne stymulac praezskcne] zeunetrne). aw raze wystapinia 2a burzer automalyzmu | przewodzenia ~ zalozenia eloktrady do stymulao} czasove W praypadku podawania do?yInego leks antyeryimicznych nelety stosowad je w daw ach frakcjonowanych w celu minimalizaciiryzyka dzialat niepozadanych (zeburzeria przawodzenia, spadkicignienia,reakcje uczuleniowe) ‘Nie ma jednoznacznych wskazéwek postepowanio, sq zalecenia, reszla zaledy od prawidtowe} oceny pacionta, naszogo doswiadczenia i ezez96cia, Ponigej przesstawio no tylko aktualne opcje postepowania. Zadna metoda nie charakteryzuje sig 100% skutesznodcia Praywréconle rytmu zatokowego naledy rozwaiys, jsli migotanie ma charekler na padowy, Jest to pierwszy Jago epizod, chory ma mniejnié 65 tal, nlewydolnoss serca, prawidiowe cignienie tetnicze, nia prayjmowal wezesnie) lek6w anlyarytmicznych, js przedsionek ma mate wymiary. Trzeba lez uwzgledniaé preferencje pacjenta. Po 24 ‘godzinach 20-80% paciontéw wymaga karciowersi Bezweglednymi wekazaniami do kardlowersji elektryczne] sq zaburzenia hemody- namiczne: wsirzas, spadek cignienia tetniczego, zespél malego rzutu, obrzgk pluc, nie~ dokrwionie lows| komory cerca (béle wiefcowe), bardzo szybka akcja komér u chorych 2 zespolom procksoytach Kardiowersia elektryczna jest zalecana v chorych z tepotaniem przedslonkew 2 po wodu ogteniczone) skutecznosc!lekdw anlyarytmicznych. W tej grupie chorych wysoce skuteczne jest dalsze leczenie ablacia RF. Preed préba umiarowienia konieczne jest wyrdwnanie elektoli6w, plynéur i ustabil- zowanie hemodynamiczne. Warlo zaczaé od leku f-acronoltycznego, a nasteprie wiro- czyé z innym lekiem antyarytmicznym, zaleznie od uwarunkowar\ klinicznych i wasnych doswiadezen. kami zalecanym do karciowersjifarmakologicznej wedlug standardéw ACC/AHAVESC 9 dota, flekaini,ibuyid, propatenon i amiodaron. Niezalecane s@ cigoksyna isotalol. Wekazaniami do pozostawionia AF 2 kontrola ezpstosel rytimu komér sa: * przetrwaly navnacajgcy charakter migotania * trwanie od ponad roku + wiek >65 lal + nadeisninie teticze + nieskutecenogé dotychezas stosowanych lokéw antyarytmicznych * powigkszenio jam przedsionksw + brak objaniw niowydolnosc! serca + wola pacjonta, Nadkomorowe zaburzeniaryimu sorea bpadania RACE Il dopuszezeina jest strategia lagodno| Kontrol yim komér do 110/min Wedlug zktualnych standardéw do kontrol ryimu komér zaleca sig (adrenoliykl (meto. pro! propranovo) oraz lekiz grupy antagonistéw wapnia 2walnaigce czynnose serca wwerapamnl | diliazom. W niewydoinesci serca moéna rozwaiyé stosowanie olko2ydowr naparsinicy lub amioderonu, \W migotaniu!trzopotantu przedsionkéw z szybkq czynnoscig komér stosule se kon- {role rytmu Komér: + podanie Beadrenolityku iv. w dawkach frakcjonowanych: metoprolol w dawee 2 mg co 6-10 min do dawki maksymalne} 10-15 mg lub dousinie 3 x 26-50 mg/24 bh; esmolol iv, 100-500 ig/kg w ciggu minuty, potem 50 g/kg w ciagu 4 min, esl brak efektu ~ powi6rzyé; ewentualnie wspomageiaco: digoksyna 0,1-0,26 m + jes brak efektu a frakcja wyrzutowa lewej Komory (EF)>40% i RR >120/80 mma ~ wo- rapamil iv. 2,5 mg co 5-10 min, do dawki maksymalne| 15:20 mg albo doustnie w davice 3 * 80 mg, albo 2 « 120 mg (postaé o przedluzonym dzialaniu),albo 240 mg + 120 mg (posta6 o przedluzonym dzialaniu). Opcjonalnie diliazem 0,25 mg/kg iv. w ciggu 2-3 min + ewenlualnie powl6rzenie w dawco 0,35 mg/kg po uplywie 30 min. {| Natozy uwazad na spadek cisnienia i bioki przewodzenia IR <120/80 mmHg ~ amiodaron 300 mg (5 ma/ka) w 250 mi 5% alu kozy w ciagu godly + ewentvanie powtrzyé, nie prackraczaé dawki 900 mg/24h. Przerwanio arytmit Kardioworsja oloktryezna: + gdy objanyy hemodynamicane: 200 J, potem 360 J i kolejna 360 J (male pravedopocobiet ‘two sukcesu pray ni2szych poziomach energi); impuls synchronizowany z zalamrkiem Fi + zalecana kardiowersja dwulazovia za pomoca zsynchronizowanego impulsu dwulazowego polozenie iy2ek przednio-yine + jesli jest wprowadzona elektroda endokawitarna lub wazczepiony slymulator serca, ‘lektrostymulacia z narzucona czestoliwoScia ‘ady brak pewnogcl co do czasu trvania aryimil, leczenie przeciwzakrzepovve co na} ‘mniej 3 tygodnie przod kardioworsiq i 4 tygodnie po kardionersj, kontrola INR co tydzlon (docolowy INR 2,5) i planowa kardiowersia Cchorymn z migotaniem tnwajacym >48 h I wymagajacym wykonania kardiowersi z pow. d6w hemodynamicznych nalezy podaé heparyne we wslrzyknigeiu do2ylnym, a nastep- rie wlaw pod kontrol APTT (ulrzymywaé wydluzony 1,5-2 razy w stosunku do warlosci kontrolne)) oraz wlaczyé leczenie przeciwzakrzepowe na co najmniej 4 tygodnie echokardiogrefia przezprzelykowa (TEE) jest czulg i miarodajna metoda wykryivania skvzepin w lenyim przedsionku i jogo uszku. U 086 z vjernnym wynikiem bacanla‘Stary naglaw chorobach wownetznyeh przed kardiowersia | 4 tygodni po kardiowersi Preed kardiowersia nalezy podaé he- paryng drobnoczastecckowa lub nietrakcjonowang wr dawee terapeutycznej oraz Kon- tynuowac to leczenie po Kerdiowersi a? do uzyskania torapeutyezrego poziomu INR o wprowadzeniu antykoagulantéw. Jes est skrzeplina w uezku, nalety poslgpowaé jak w praypadku planowe) kardiowers} ~ minimum 3 tygodnie skutecznego leczenia przeciwzakrzepoweao. + przeciwiskazaniem do Kardiowors} jost zatrucie digoksyng, Kardioworsja fermakotogiezna: + jootprostsza, ale mnie] skuteczna nit elektryczna « old zalecane w slandardach amerykariskich | europe)skich nie sa dostepne w Polsce (ofall, butyl, lekanid};w Polsce stosowany jest propafenon, amiodaron iw nikts rych ofredkach) aniazolina, nieuwzoledniona w tych stendardach ‘yb leu jost uwarunkowary dzilaniamniopozadanyrnlizalezy od funkej lene komo- 1 oraz parameliéw hemodynamicznych, ale takze od metod preylalych na oda in- dywiduelnych doswiadczert ‘odie posigpowanie w praypacku dobre| funk lowe] Komory (EF >40%) lub isnienia >120/80 mmHg: = propatenan 1-2 mg/kg Lv. w déch lub w jedhe) davice przez 6-10 min, ewentualnie doustnie 300 mg, dake mazna powtorayé tub ~ anlazolina Lv. w dawach frakcjonowanych 100-400 ma eventual ~ weraparnl iv. 2,6 mg co 6-10 min wool doraéne| kontrol czgstoscryimu komt hadenoliyk (np. metoprolol iv. 25° mg) loozenio 2 wyboru, ady Kekcja wyrzutowa jst 76 lat, nadcignienio {etnicze, nlowydolnosé serca, fekcja wyrzutowa lowe} Komory <35%, cukr2yca. Crynniki uy: sokiogo ryzyka udaru: przebyty udar, TA, epizod zalorowy, stenoza mitiaina, szluczna za elawka. Statyikacig1yzyka ulatwia skala CHA,DS,VASc. Skala cwaDs.vaso Choroba wspélistniojaca/przebyta [ Punks] Wiok (Age) >76 lat ‘Cukrzyea (Diabetes) Udar (Stroke), TIA, epizod zakrzepowo-2alorowy oe ‘Choroba naczyniowa (zawal migénia sercowego, miaédzyca obwodowa) Wok 65:74 lata Pleé dofiska 1 *cxéune ceil raya Ioprotca: pat bak ryzyka a (0) 1 pt male yay (13%) 6 9pkt~-dut ocrneryayho udaw (67-15 2%) Zalecane leczenie: * bez caynnikéw ryzyka: kwas acetylosalicylowy 75-326 mg lub bez leozenia antyagroga: cyinego + jeden ezynnik ryzyka umiarkowanego: kwas acetylosalicylowy 75325 mg lub dousine antykoagulanty (preferowane), INR 2.3, srednio 2,5, + jeden czynnik wysokiego ryzyka bad? przynaimniej ca czynriki umiarkowanego ryzy- ka: doustne anlykoagulanty, INR 2-3, Srednio 2,5. Powiktaniem leczenia przeciwzakrzepowedo sq krwawienia 0 réénym nasileniu i znacze- su kinicanym, Skala HAS-BLED pozwala okreslié 1 ryzyko w przedziale 0-9 punktow.Stany naglo w chorobach wewnelrznych ‘Skala HAS-BLED oceny rvzyka poviildai krwotecznyeh ‘ pana orowe zaburzenia ryimu serca OT Irorrtaca: 02 pt. nike yeyho, 9 pl -vysolie yeyko Kardiowersja (larmakologiczna lub elek'ryczna) modlva jest przed uplywem 48 h od poczatku napadu aryimil (ryzyko powiklari 1%) i zwyczajowo dopuszeza sie tekie podej- Scie, Po 48 h jest obarozona 5-7% ryzykiem powiklari zatoronych. Leczenie przeciwza krzepowe prz0z co najinnis| 3 tygodnio przod kardiowersia rodukuje to ryzyko de 0-1,6%, naledy je kontynuowaé przaz koloine 4 tygodnie po ardiowers. MOKOWANIE, UuIAG! KonicowE Fyzyko zgonu chorych 2 AF jest dwukrotnie wy2sze ni2 o36b bez AF, Inne probleny obe}- muia podwyészone ryzyko udaru, czgste hospitalizacje, pogorszenie jakoSci 2ya | pro: jresie niewydolnosci serca. W badaniach AFFIRM, RACE, STAF, PIAF, HOT-GAFE nie stwierdzono przewaaistrateai kontrol czgstosci ryimu nad utrzymywaniem ryimu zatokowego. ‘W leczaniu cetowo nie uwzgledniono sotalolu, W dewce ponizej 320 mg prawdopodob- fe nie ma on przewagi nad innym lekami f-adrenolityoznymi, w dawee powyze} $20 mg rma co prawda wasciviosci lokéw 2 grupy Il wg Vaughana-Williamsa, ale roSnie ryzyko ‘wystapienia dela’ niepozadanych: nadmiesne bradykardi proaryimil, hipotoni, Ryzyko lych datalan jest wytsze niz dla propefenonu (leku 2 grupy FC). U asd nisleszonych ryayko naolu AF wynosi w ciagu roku 70-80%, a ryzyko Udaru 5% Leczeniem z wyboru w celu ulrzymania ryimu zatokowego jest farmekoterapia. Leczenie crugiego raul to ablaca w lewym preedsionku, szozeaclnie zalecane u osdb le foleruiacych napady arytmi, a takze gdy nieskulecene $9 leki antyaryimicane oraz umlodych os6b 2 iiopalycznym migotaniem przedsionkw. Gay farmakoterapia jest nieskuleczna, a takée u os6b Zo ja tolorugoych (spadhi cine: nia, inne objay),z uwalonym migotaniem przedsionkéur, szybka akeja komér, zwasz- za w podeszlym wioku, nalezy roavaiy¢ leczenie zabiegowe (rézne metody, m.n. eola- ci Zyl plucnych, ablacie lacza przedsionkowo-Komoroviego poprzedzona wszc7epieniem uiladu stymuluiacego) Preowlekte ulrzymynanie sie szybkiego migotanie/tzepolania przedsionkéw coz 1 roztiojem karclomiopati taciyaryimicanoj, a w konsokwenc} nlewydolnogc serca Gzynnike _|Punktacja | van H ~ nadcisnienie i —] | cagstosé wystepowanta. Czestoskurc2 nackemorony jest preycaymna Srednio 6% oop. ‘A= zaburzonia funkeh waWroby inerek | 1 tub 2 tala. . = udar s 1 i B= kewawienio 1 - Podtzial = chneiny INF H + Tactyarylmio 2 udzalem lacza przedsionkowo-komoronego: E=wiok >65 at 1 ~ nawrotny czqstoskurcz wezlowy AVNRT (60-60%: 0,2% w populacii ogéind, trzykrot- 1D = loki lab alkohol ‘tub 2 ne czesciaju kobiet) ~ oftodromowy nawroiny czgstoskurcz przadsionkowo komorowy (AVAT, 20-90%), moze vystepowaé w zespote WPW (30%) — weziowy czastoskurcz ektopowy (rzac, Tachyarytmie preedsionkowe: ~ trzepotani przedsionkw ~ ezestoskurcz przedsionkowy (10% czestoskurcz6) = wieloogniskowy ozgstoskurcz przedsionkowy ~ nawrolny czgstoskurcz 2 wezla zatokowego (5-10% axytmi) ~tachykarliazalokowe. ‘Caynniryzyka jak w migotaniy przedsionkow. opnaznumezny Uczucie kolatania serca, oslabienie, uczucie braku powietrza, dyskomtort w klalce pier- sione), zawtoly glowy, omdlenie (10-15%), dusznosci, wamozena pollivosé, uczucle Ieku, wiolomocz (sugeryie AVNRT lub AVR, objaw fal armatnich (sine impulsy telna ‘zylnogo). Czynniki rézntoulace z ezgstoskurezem komorowyin: + dosé dobry stan kiiniczny chorego + reakoja na pobudzenie nerwu blgdnego (masa? zatok! s2vine, stymulacja odruchu wy- ‘miotnego, préba Valsalvy, pozycja Trendelenburga, zanurzenie iwarey w zimne] wodzie, kaszel) ~ przerwanie lub 2volnienie czgstoskurczu + reakcja na masaé zatoki szyine} (postgpowanie ryzykowne przy obecnosel zmian mia2- ‘dyoownych i u chorych w podeszlym wiku) ~ (v.) + stala glosnosé | tonu sorca, Tachyaryimia z prawidiowym czasom trwania zespolu QAS<120 ms i siaky dlugoscia ‘oykdu jest zawesze pochodzenia nadkomorowego. Joj rozpoznanie jest uzasadnione, ody \aystepula co najmnie] trzy pobudzenia >140/min, DIAGNOSTYKA _ + Ocena wstepna ~ stan hemodynamicany!Stany nagle w chorobach wewnelrznych fea ‘cxqstosure przesleony 218in 2 greauodzoriom (2 Blolon) 21.8 pote. Zany eink ST bron ST | VA:V6~ downy knicane podem nidokrwela(r2suw pape 25 ma) + Proba preerwania czgstoskurezu z waskimi zespolami QRS: préba Valsalvy {dmucha- ne przy zamknigte| glosni, kucanio), masaz zaloki szyjne) (palrz nize), podarie adeno: 2yny | werapamilu. Masaz zatold tetnicy szyjne): zatoka tetnicy szyine| znalduje sig w miojscu podzialy tetnicy s2yine), ponizej kata Zuchwy. Warunkt: monitorowanle EKG, paclent w poryci lezq- 9), glowa odwidcona w kierunku przecivnym do mioisca masazu, ostroznogé u chorych 65 12., konieczne wykluczenie istolnych zmian miazdaycowych w tatnicach szyjaych, dalikatne rozpoczecie zabiegu, czas: nie dluzej nit 6 s. W zapisle EKG: * waskie (<120 ms) zespoly ORS (chyba Ze wapélistnieia S:édkomorowe zaburzenia ‘rzewodzonia} + vylatkowo rzadko niezalezny ryim przodsionkow + inny nia w rytmie zatokowym ksztat zalamka P (2 wyialkiom czestoskurczu z sdzialem ‘wezla zatokowo-przedsionkowego) zalarnki P przed zespotem, w obrebie zespolu lub 2a zespolem QRS ujemne zalamki P w odprowadzeniach I, Il, aVE ksztall zespolbw QRS prawidlowy lub z blokiem Srédkomorowym albo z aberracia prze- wodzenia érédkomorowego fein dees W enomewrdcuermn ERC Wetienila fa. dodaliown Grane ecbuceece. ot ___Nadlcomorowo zaburzenia ryimu serca W pewnych przypadkach mimo wynikéw badari EKG, oceny reakell na zabiegi pobu deajace hapigcie nerwu blednego i leki, mechanizm czestoskurczu pozostaje niejasny, a ostateczna odpowiédt przynosi badanie elektrofizjologiczne. posTACIE HADKONOROWYCH ZABURZEH RVTIIU “+ Tachyarytmlo z udzialom Igoza przedsionkowo-komorowago: przewodzenio do ko- mér 1:1, przerywane przez adenozyne | werapemil orez przez zabiogi 2wigkszajgce apie nerwu blgcnego: proba Valsalvy, ew. masaz zatok szyje Nawrotny czestoskurez wezlowy (AVNAT): miarowy;, mechanizm: obw6d fal nawrot rej ulworzonej przez tkanke wezla przedsionkowa-komorowego i tkanki dolne| czesci przedsionka, dochodel do jednoczasovre| aklywaci przedsionkéw i komér. Charakier napaciowy. EKG: miarony rytm serca: 190-250/min. Staly odstep RR. Wsteczne za- lamkiP uktyte w QRS, w koficowej czesci, rzekome zalamiki R (1 w odprowadzeniach V1) lub rzokome zelamki S w odprowadzeniach znad éciany done). Czas odcinka RP zaleény od typu czgstoskurczu. Czgsto wywolany przoz przecwezosne pobudzenie przedsionkowe. Uczucio tainionia w zylach szyjnych. Czgsto samoograniczalacy sie Navrotny ezestoskurcz przedsionkowo-komoromy (AVRT): impuls 2 przedsionkéw do komér przechodzi przez wezel przedsionkowo-komorowy, a z komr do preedsion: ew przez droge dodealkowa. Rytm komds: 180-260/min, Przewodzenie:ortodromowe (90.94%, waskie zespoly QRS) lub aniydromowe (6-10%, szerokie zespoly GAS). Rérs- na linia izoelektryczna migdzy zespotami QRS, odstepy AA miarowe. AVA 7 szybko przewodzaca droga dodatkowa: QRS <120 ms, zalamki P oddziclone od QAS, AP PR. Skutecznogé zablegdw pobudzalaoych nerw bigdny ok. 50%: 1 16-40% tych chorych wystepule migotanie przedsionkaw. Zespoly prookscytac|: objany u érednio 60% chorych. W EKG: odslep PO <120 ms, ORS >120 ms, odcinek ST-T skierowany w przecivna strong niz wektor fal della | do- minujace wychylenie zespolu ORS. Tachyarylmie preedsionkowe: przewodzenio zwykle 2:1, zwaliaia je zabieni zviele szalace napigcie nerwu blednego, adenozyna, werapaml Trzepotanio preedsionkéw: szybki czesloskurcz preedsionkowy, pela makroreentry zuykle w prewym przedsionku, preowodzenie 2wyie 2:1, fale depolaryzaci przedsion- ow w postaci taw. 2@béw pity, 250-350/min (w odprowadzoniach Il i: w V6 vlemna fala 2epotania, dodainia w V1), Czgstoskurez przodsionkowy: przewaznie jednoagniskony, czgsto wyzwalany przed ‘wezesnym pobudzeniem przedsionkowyin w pdéne) facie rozkurczu. Postaé napadowa (mechanizm nawiolny w male] czesci przedsionka lub aklywnosé wyewolona) i upo: rczywa (viepravidlowy automalyzm). Cachy w EKG: czgstosé iytmy zespolu QRS 100-200/min, przedeionkéw 100-250/min, nieorawidtowy, ale staly ksztall ekiopowegoStary naglow coxobach wenmalzryeh Z 1 i mote sig wydlutaé w czas prayepioszenia rmiarowo8é, odstep PR 2uyklo 7120 me TTowarzyszqce choroby serca, pluc, zaburzonia ‘rqsloskurcay,nieswoiste zmiany ST. metabolicane, naduzywanie alkoholu. « Ynotoognskouy cxgstoskurez przedolonkouy: c2gtoss tyme 100-100) nin 2m vivo slankaP (conan 9 rne ks) | ogo odlenu PP CIO 7 zany z chorobami piu « Aavrotnyexgatoskurezz waza zatoKourego: czestoséryinu 0200/9, Meio do fospoznania w badaniu elektotizologicznym. swozeni _ Zasady ogolne vamavony czesteskurcz 7 waskimi zespotam QRS - mozna sprGbowaé zabiegew vvnghessigeyeh napigcie nowy bigdnago (proba Valsalvy, masa zalok sine): ey wyatapula obj hemodyamcze, Kardowersia mala enorgia (do 60.) ~ zawsze leczerie choroby podstawowe} ~ skutecznose leczenia sigge 100%. + Trzopotanie przedsionk6w: «rienie ryimu Komér, Kerdowersja poczakowo 26-50 J ~ aliematywie szybka stymulacia przedsionkéw, jos 6@ warunk! Geuteseno8é farmakoterapiriska: 0-20% (kala, propafenon, sotalol, amiodaton. « Cogatoskure 2 szerokinl zespolam QRS, o nieznarym mechanizmiej slabiny stan Me modynamiczny: amiodaron tub fracronolya + Cagstoskureze przedsionkowe: ~ aywykie ustepuja po podaniu adonozyny gina to? zastosowaé Pradrenoliyk, werepamil fekanid, propafenon ko amiodaron, ‘ozeéciej jednak Koniaczna jest kardiowersia elektryczna — ekeana ocena tyzyka. powikian zakrZepowoelorowycn iW Faz Konlecznoscl wa czenie leczeria presciwzakrzepowego. «+ Pacjontki w claéy! wcenlolarytmu Komér:lklem z wyboru jest adenozyna,nastepnie mozna roewazyé Po- danie metoprolol lub propranolol, osroznie weraparnly —w razie niestabilnoscl hemodynamiczno}: Karciowersia eloktryczna. Dawkowanto lek6w + Adenazyna: 3 ng szybko ix, po 2 min 6 ma, ~ skuteczno8é 90%, zblizona do werapamily ~ padanie nalepie) do Zyly convaine), dosten nast = WW 20% praypad6w dzialania nlepozadane: zaczerwinionio warzy, dusznosci Worapamil: wokazary jest adenozyna jest nieskuleczna bib #e tolerowana (aims, ‘eweniualnie koleine davki 9 mg lub 12 met lepnie naledy preeplukad 20 mi 0.9% Nat 7 4 | ; stan po. przeszezepieni,leczenie diirydamolam), Dakowanie: powolna inioktle\) vse we werastajacych dawkach (5 mg 10 mg -* 15 rg), dawka maksymalna Nackomorowe zaburzeria yin sere «Metoprolol: 2 mg ~+5 mg iv. w cggu 2 min, Maksymainie 10 ma iv. « Eemotot 100 g/kg w clagu minuly, polem 50 va/ka w ciggu 4 min, jl brak efeke tu ~ poweray «- Amiodaron 150 mg w clagt! 10-15 min, nestgpnic 1 ma/min przoz 6h, potem 0,5 mgimin prapz 18h. « propatenon 1 maka iv. w ciggu 86 min, maksymalnie 2 mg/kg mc. iv. 1 lokainid 1,5:3 mg/kg w ciagu 10-20 min, ! |W raaie nieskutecznosc! farmakoterapii ~ kardiowersja lub stymulacja. Zesp6l WPW Kerdiowersia CO naimnie) 200 J, amiodaron, tlekanid, propafenon. Przeciwwskazane sa tek 2 grupy antagonisiéw wapnia (werepamil iiazem),digoksyna, Prarenolyk, ade- rozyna (nasilonie przevodzenia droga dodatkowa). Leczeniem docelowym jest ablacia crogi dodalkows ROKOWANIE, UWAGI KONGOWE Rokoweniojost dobre, Czestoskurcze nadkomorowe zw nie 9q zviqzane zo strukturang horoba serce. W zespole preeksoytacryzyko nagle| émierl orcowe) szacule iq na 0.4% Keddy chory 2 napaciem czestoskurcau nadkomorowego | Komorowego powinien byt onsultowany przez kardiologe elektrofizologa w celu ocony wskazart do leczenia zabie owogo. To laozanie wysoce skvleczne, zwlaszcza u choryeh 2 zespolom WPW, nawrot: rym cagstoskurczem praedsionkowo-komorouyin | rzepetaniom przedsionkév‘Stany nagle w chorobach wewnetrenych Lista kontrolna ~ postepowante w plerwezyoh 24 hy olor ataniony ornece dla obsigatorel Gzary ~do omwatoria przerwania czgstoskurczu (préba Vaisaivy, masa2 zatoki on 6h | 12n | ten | 24n | ( momencio preyigcia) Diagnostyka i mor EKG 0 24 (Ocena sianu 0 24 hemodynamicznego Elektrolty v v v v v_| Monitorowanie AR 0 28 Monilorowanie saturaci 0 24 (pulsoksymet) Leczenie ‘Niefarmakologiczna préba 0 24 szyinel) Farmakologiczna proba ot preorwania czgstoskurczu (adenozyna, werapamil) Kardiowersia o 24 Leczenie antyaryimiczne 0 24 {zie konroaco rim 0 24 rf Leczenie praeciwzakrzepowe, 24 rOvnie? antyagregacyine Notmalizacja zaburzen| 0 24 elektroltowych = Zaburzenia przewodzeni Andrzej Przybylski wstel Definicja. Zaburzenie przewodzenla przedsionkowokomorowego (blok) preewadzenia przedsionkowo komorowego, bloki pk) polegala na upostedzenit przewodzenia impul s6w 2 przedsionkow do komér. popzint. is Ze wzgigdu na czas trwania: + napadowe + utrwalone. Ze wagigdu na lokalizacjg: + proksymaine ~ ziokalizowane powy2e) peczka Hisa, rytm zastepozy pochodlal zazwy- czej 2 wezla przedsionkowo-komorowego, ma ezeslosé 40-60/min, zespoly QRS sa \waskle, po alropinle bloki ustepula lub zmniejsza sig ich stopien + sidpgczkowe ~ uszkodzenie paczka Hisa, mozliwe do rozpoznania tylko w bacani celektrofijologioznym + dystaine ~ ponize| peczka Hisa, ryim zastepczy jest pochodzenia komoroweao, co cz9stosci zazwyczal <40/min, duze ryzyko asysioli, zespoly QRS sq szerokie, atro- pina nie welywa na stopieti bloku, a naviet moze go nasilié. Dystalny blok calkowity jst nejcigészq forma zaburzefi przewodzenia i wymaga nalychmiastowe} interwencji medyeznej. Ze waglgdu na stoplen zaawansowanla: + blok | stopnia = wydluzenie adstenu PQ w EKG 20,2 s (200 ms) + blok I stopnia: = ypu 1 (Mobitz |, periodyka Wenckebacha) ~ polega na slopniowrym wydluzeniu o¢- slepu PQ, aé do wypadnigcia zespolu QAS ~ typu 2 (Mobitz Il) ~ polega na zablokowaniu przewadzenia kolejnego pobudzenia zatokowego, co w EKG abjawia sig nieobecnosciq zospolu QRS po zalamku P. Bloki tego typu opisuje sig jako 3:2, 4:3 itp. Blokiom zaawansowanym nazywa sig syluacig, gay po kolojaych dwéch (lub wigce}) zespolach nie pojawia sig zospél ORS: + blok ill stopnia ~ blok calkowily, czyit calkowily brak preewodzenia przedsionkowo: komorowego, W EKG widoczne sq zalamki P | zespoly QRS, miedzy kiGrymi nie ma acne) zaleznosci. Czgstosé zalamk6w P jest wigksza ni2 zespol6w komorovr/ch. {Jezel wystepuje migotanie przedsionkow z wolna czynnoscia komér, stopie bioku rz _2naje sig na podstawie miarowosci rytmu zastepczego. Jezel yim komér jest niomiarowy, leak Mak seemasecners ast hates ~ Dent.Stary nage wchorobach wenmetenyeh mis oda ere tT eye dn Oa Snag ee Schemat zaburzef przewodnietwa przedsionkowo-komorowego ETIOLOGIA ‘+ choroba wiericowa i zawal migsnia sercowego kardiomiopatio Zzapalenia migSnia sercowego wady serea (czesto w stenozio aortalno)) bloki wrodzone Z2miany 2vyrochnieniowe uktadu przewodzacego olekowe zaburzenia eloktroliiowe (2wlaszcza hiperkaliemia) borelioza Luszkodzenia po zabiegach chiturgicznych, po ablaci lacza przedsionkowo korrorowego * choroby ogdinoustiojawe: amyloidoza, sarkoidoza, kolagenozy * choroby nerwowomigsniowe, Zaburzenia przewodzenia przodsionkowo-komorowed0 pod postacia bloku pienwsze {o stopnia lub periodyki Wenckebacha moga wyslgpowas fizologicenie u os6b mlodych, ‘sportowesw i wr trakcie snu, Wynikaja ono ze zwigkszonego napigcia nerwu blednego ie mala przewaenie znaczenia patologicznego. ‘ Bebaiak burzena preewodzonia oBRAZ KLINIGZNY cere Cbjay zaleta od stopria zaawansowania biol, czgtodclokalzac rym zaslgpczaga oraz podslawone] choroby seica. U os6 zdroHych blok przedsionkowe komatony stopnia 2 ryimom zastepczym okolo 40/min mode by lope tolerawany ni blok I stopnia zyimiem 60/min u osoby z isotnie uszkodzorym sercem Objawy: + zarzymanie krgzenia + utaty prylomnosc (zespoty Morgagniogo-Adamsa Stokesa, MAS) + zawroly glowy, moczk przed oczyma, zastabnigca (poronne zespoly MAS) + béle dawicowe + niewydolnogé serca (do obrzeku plc) + pogorezenietoloranji wysia + zaburzonia sn. Wywiady | badanto przedmiotowe Powinny byé ukierunkowane na cbjawy | rozpoznanie podslawowej choroby serca. Wywiad musi révnied zawsze obejmowad dane dotyczqce przyimowania lek6w i chord wspot isinciacych (np. niowydolnosé nerek -> hiperkaliomia ~ blok preedsionkowo-komorawy). Stwierdzonio w bedaniu preedmiotowym wolne| (np. ok. 40/min) czynnoéci sorca u osoby ‘zulatami preytomnosci nakazuje ogromna astroznosé i konieczno8é pilne) hospitalizac BADANIA DIAGNOSTYCZNE iH Badanie elektrokardiograticzne pozviala rozpoznaé slopien bloku, 2azwyezaj jogo lokall- zacle, czesto réviniez chorobe podstawowa (np. zawal miggnia sercowego). Naledy pa miglaé 0 blokach napadowych, klére moga nie vjawnié sie w standardowej rejestraci EKG. Przeslankami przemaviajgcymi za ich wystepowaniem moga byé zaburzenia pr2e- wodzenia $rédkomorowego, czyii bloki adnég i wigzek peceka His, Naleéy preeprowadzié diagnostyke w kierunku odwracalnych preyczyn bloku, 2wlasz ‘2a 0s1rego niedokrwienia, zapalenia migSnia sercowego, zaburzer elekteolitouych. Badania laboratoryine: grupa krwi, morfologia, elektrolty, uklad krzepnigcia, parame- try wydolnoéci nerek, markery martwicy miokardium, U chorego 2 powaznymi objewami bloku przedsionkowo-komorowepo wykonanie % dalszych badart nalezy adlozyé do czasu zalozenia siymulagi serca (czasone) hab siall) istabiizaci stanu. Kolejno8é | rodzaj badan wyrikaja 2 wy | wynikéxr ba dati laboratoryinyeh, Lee ZENE Stymulacja serca Chorzy z ostrymi objawami vyynikajaoymi z bradykardll w przeblegu zaburzeri preewodze‘Stany nagle w chorobach wewnetrznych + prayonyny bloku sa odvracane (zawal migénia sercowogo, osty okres zapalria mig nia sercowego, zaburzenia oleKraltowo, zaruciaIokowo) « rie. ma moziwogel wszczepieniasIymulatora serca w trybe plrym lub koniecany jes) transport chorego do ogrocka wszczepialacego slymulatory serca. | Wskazaniami do czasow) slymulacj sorca ze wekazan naglych (2 wylqczeniem wskazay do stymulaciw oste| azie zavalu migénia sercowego) sa + asystol ualy przylomnosci, zaburzenia kraéenia mézgowego, powaine objawy he. ‘modynamicene (np. obrzek plc) w presbiegu bloku przedsionkowo-komorovego lib niewydolnoscl wezla zatokowego + sckodzenie eleMrody wezczepionego siymulatora u chorego 2 bokiem calowiym ub objawowa bradykardig (na czas tranaporty lub ewig ukadu) + przerywanie tachyaryimii komorowych (pat rozdzal o komorowych zaburzeniach rym), ewlaszoza 20 wspdlsnsigea bradykarci ub bokiom przedsionkowe-komo. rowy. ‘Tochnika wprowadzenta elektrody do czasowe] stymulacli serca (dostep przezzyiny) ‘Misco zabiegu, preygotowanie chorego: elekirody do czasowel stymulacii powinny byé zakladane na sali operacyinel, w pracowni hemodynamiki lub elektofijologi, z zacho. waniem pelnych zasad aseptyki. Niezbedne jest preygotowanie i zabezpieczenie pola ‘operacyinego wedlug ogdinie przyjglych zasad. Zalecane jest wprowadzanie eloktrody pod Kontrolq fluoroskopii (RIG). Przez caly czas zabiegu chory musi byé monitorowany kirokardiogralicanie, W slanach zagrozenia Aycla wymagajacych pilno| intorwencii za bieg maze zostaé przeprowadzony na oddzialeratunkowym, oddziale intensywne! terapi, wizble przyigé lub sali chorych, W tych sytuacjach elektrodg umiaszoza sie pod Kontrol, zapisu EKG. Wéymagany sprz¢t medyczny: + elekiroda dwubiegunowa do czasove| slymulaci (powinno byé kilka dostepnych elek- liad 0 t6anych krzywienach i rozmiarach, zazwyczal 5-7 F) zostaw do wklucia centralnego slymulalor czasowy rzewéd oloktryczny do polgozonia oloktrody zo slymulatorem monitor EKG: paral rentgenowskl + aparat do pomiaru cignienia tetniczego delibrylator zowngtzny + zoslavr do intubadii lek slosowane w czasie reanimaci. Przebieg zabiogu, Moziiwe jest vrykorzystanie nasiqpujacych dostepéw: + naklucie ayly udowe) + naklucio zyly podobojczykowo} ‘isla eiete eee ea et Zaourzonia przowerdzonia viybér metody zaledy 0d eytuach Kiniczne, doswiadczenia ofrodka | posiadanego spree tu, Naledy r6wnicd w2iaé pod uwage przewidywany oktes czasowo} slymulaci sorea, Je nk planowene bedzie w niediugim okresie wezezepionie stymulatora serca, elekirode zaklade sig po stronie przectwne} ~ preewaznie stymulator wezozepia sie positon lev) Zasada ta nie dotyczy dostepu przez 2vle udowa, Nejozescie| stosowany jest dostep po. przez nakiucie kiGrejs z duzych Zyl (udowel, podobojczykoWej lub szyine)). Dostepy te sa najrosisze, ale fez obarczone dudym odsetkiem powiklas (ocima, Krwiak). Diugotwale uireymiywenio eloktrody w Zyle udowej wiaze sig z koniecznoscia unieruchomienia chore: go i ryzykiom powiklan zatotrowo-zakrzepownych, Rzadko slosowana metoda wprowadza. nia elektrody ~ ale bardzo przez nasz osradek polecana ~ jest worowadzenie przez yl dots lokciowego. Teohnika zabiegu (bez wglgdu na dostep): naklucio naczynia ~ mandryn -> koszulka zrozezorzaczem ~ usunlecle rozszerzacza | Koszulki > wprowadzonie elektrody » umiesz- czorie jel W prawej komorze -* podlaczenie siymulatora zevnelrenego ~> przyszycie lub praysleenie eleKcody w okolicy wktucia Wybieraiac 2yte dotu lokciowego, nalezy zalozyé cruba Kaniulg (wentlon), przez Kt6ra vwprowadza sie mandryn. Dalej postepuie sig tek, jak opisano poprzednio. Aby ulatwié za: Iotenie koszulki, dobrze jest naciaé skalpelem 2-8 mm skéry. W razie tudnoSai 2 prze ciem elektroda przez okolice dolu pachowego mozna nieznacznie odwiess koriczyna. Zaleta tego dostepu jest mala liczba powikla i modlivosé uruchomienia shorego bez- posredhnio po zalozeniu elektrody lub péénioj po joj usunigci. Wada jest Koniecznosé \wpranego manewrowania elektroda. \W kaédym preypadku przod zalozeniom wklucia naledy sig upewini, ozy wybrana elektroda ma rozmier pasujaoy do dane) koszulki, Eleklroda made byé 0 1-2 F mnie) sza od koszulki, ale ze zrozumial/ch wagledéw nia moze byé od nie] szersze. cena lokalizaciielektrody Elektrodg wprowadza sig pod kontrolg radiologiczna i elektrokardiogralicena, Wyjat- kowo koraysta sig tylko z oceny elektrokardiograticzne). Polodenie ko“icéwki olektrody Ww jamach serca (prawe| komorze lub przedsionku) weryikuje sig radiologicznie. Prey ‘wprowadzaniu elektrody wylacznie pod kontvolg obrazu EKG Iqozy sie joj Koricéwke dy- stalng z okreslonym odprowaclzeniem EKG i prowadzae elektrodg, oconia sig 2apis Wo- ‘wnqlizsercowego EKG, Na wysokosci Zyly glévmo| pojawiaia sie zalamki P, po preojéciu do prawe} komory widoczne sa wysokie zespoly QRS. O preyparciu elektrody do Sciany prawej komory Swiadczy Uniesienie odcinka ST-T, W/tym momencie nalety ocenié prog lymulaci,czyli naimnieisza wielkoSé impulsu powodujacego odpowiecld mechaniczna, sorce, Powinien on wynosié 2-2,5 V. U czesci chorych wartosci le sa wysze. Nie nalezy byt agresywmie dazyé do uzyskania oplymalnych paramelrow, szczoasinie u chorychStary ngl w chrobach wowntanyeh {veto wyetpuo st wisn, needy tz ocoiéstovovanie (sensing) onic. 1 rae naleestszym blgdem Jost ustavenia zarénno impusu stymuljacego (W Wo! tach, al 1 parame Ow slerowaria (W milivolach) na warlogci maksymelne, Ozacza to. zo alymulaorpraktyezio le wykrywa pobudzerwlasich serea, co mode mieé ‘oly proarylmiczny. Wprowadzajac elektrode pod kontrola FTG, trzeba zwrécié uwage na pozostawianie jel hiowielkiego nadmiaru w prawym przedsionku, tak by elektroda nie prostoviala sig w cza sie ruchéw ockdechowych. Zmnicjsza to pravdopodobiorisiwo joj dysiokaci. Gzestogé stymulacii zalody od sytuachklinicznoj, zazwyczaj wynosi ona ok, 70-B0/min, Stosowanie antybiotyk6v, zapobiegalgcych ewentualne} Infekoj, u osdb z dorazng sty. mulaoja serca nie jest Konieczne, choc w wiekszosel praypadkéw zalecane. Povriktania Moga bys awiazane zaréwno 2 samym zabiegiem, jak iz ulymywaniem eleldrody przez divaszy czas. Naleza do nich: + perforacia serea lub naczyh U chorych z blokiem dystalnym (szerokie zespoly QRS) attopina moze nasilaé sto- pion bloku. tamponada osierdzia ‘odma oplucnowa (pray naktuciu 2yly podobojczykowe)) krwiak w mieiscu wKtucia komorowe zaburzenia ryimu (lacznie z zelrzymaniem krazenia w mechenizmie migole ‘ia komér) nadkomorawte zeburzenia ryimu miejscovy odezyn zapalny infekeyine zapalenie wsierdzia powiklania zalorowo zakrzopowe (najczgstsze przy dlugoliwalym ulrzymyweaniu elektro- dy w 2yle udowel) przemieszczenie elekirody | nieskuteczna slymulacja, Przeciwwskazanta do vprowadzenia eloktrody czasowe} Poniewa? zazwyczal jest to zabieg tatuiacy Zycie, to przeciwwiskazania do stymulaci wyni- aja jedynie z braku modliwosci wprowadzenia elektrody do prawvej Komory (mechaniczna zastawka w uiSciu tidzielnym, alrozja zastaviki djdzielne)). Stymulaoja przozskéma Stymulacia preezskéma jost prosta metoda slymulacji, ale zazwycza) dle toleroweng przez Salata al alata a a lala a aioe ee aie r ‘ Zaburzenia przawedzonia, wiowe}. Motoda ta powinna byé slosowana Ki6tko, jako zabezpieczenie do momentu ‘apewnienia slymulaci endokawtame) LecZENE FARMAKOLOGICZNE i ehorych 2 objawam Kincznyi zaburzef przawodzenajedynaekuleczna metoda poste powania jest slymulacia serca, Do czasu jel zanewnicnia, zvlaszcza w rakcie postepowa- Fi rarimacyinego, nleay podaé atropine (w dave 3 mg dozynio hb 6 mq doth sro) W preypacky bradyarc skulecen est podaniearpiny w dace 0,6 mg doz Danke te moéna powarzaé do 3 mg. wast Koficowe Fo zabezpioczeniu chorego naleiy podiaé diagnosiyke w Kerunk wyiénienia prayczyn boku | werozenia odpowiedniogo postepowania, Nalezy pamiglé, 2 blok przedsionko- \wokomorowy moze mie’ charakter napadowy,jego ustapenie ma zazwyeza) charakter przeciowy nie Sniadczy 0 zmniejszeniu zagrozenia 2ycia.‘Stary naglo w chorobach wewnetznych Lista kontroina - postepowanio w plorwexyoh 24 1 Kote szarwony oacra sr dgaotiel Czay ole oxy oh oh | 12h ] 18n | 2am (w momencie pray) Diagnostyka i monitorowanio o = 24 ‘Ocena stanv 0 2 hhemodynamicznego Grupa kiwi, morfologia, v kreatynina Elektrolly v v Markey martwioy mig v seicowego Koagulogram - Kwelifkacia do czasowej pes simula serca walikacja do wszezepienia| slymulatora serca Echokardiogratia | Monitorowanie ryimu serca {ieardiomonitor) Monitorowanie AR Monitorowanie saturaci (pulsoksymetr) ‘Alropina (dozyinie [ub dolchawiczo) Gaasowa przezskéma slymulacja serca Czasowa stymulacia serca Normalizacja zaburzerh elektroda endokawitarna elektroltowyeh Stany nagle u chorego z wszezepionym kardiowerterem-defibrylatorem lub stymulatorem serca Andrzej Przybylski stm ee eee eee Vir 2 rozszerzeniom wskazaf do wszczeplenia kardiowertera-delibylatora serca (ICD ~ implantable cerdioverter defibrillator lub stymulalora serca i starzeniom sie spolaczeristw past rozwinitych awieksza sig lczba os6 z implantowanym urzaczeniem kontoli- jacym tytm pracy serca, Wedlug danych opubiikowanych przez krajowego konsultanta \w driedzinie kardioloai tylko w 2011 +. w Polsce implantowano ponad 30 tys, stymuleto 601 8 ts. Kardiowerterévederibryalordw. popziAk. 5q dua rodzajo standw naglych u chorych z wszczepionym kardiowerterem-delixrylato rem lub stymulatorem serca: + zniqzane 20 wszczepionym urzadzeniem + spowodlowane innymi chorobam Stony zagrozenta 2yeta zwlqzane z0 wszezeplonym stymulatorem tub ICC Bradykerdia wynikajqca z nloskuteczno| stymulacj. Dolyezy to i stymulatora, 1 16D, 092 kaidy kardiowertordefibrylator posiada funkcie stymulatora sorea(jecno, cu: ab t6jmowego). Nioskuteczna stymulacja (w zapisio EKG widoczne impulsy stymulujgce) Preyooyry: + uszkodzenie elektrody + uszkodzonie oslonki (izolae}ielektrody) + wztost progu stymulacj (exit block) + dystokacja elektiody * perloracja serca. Czasami nieskuteczna slymulacia nie jest ziawiskiom patologicznym, kiére miatoby Swiadezyé 0 niepravidlowosel ukladu siymuluiacego. Taka sytuacia wystepuie najcze Scie w preypadku: + migolania preedsionkéw u chorego z przedsionkowym ullacom stymuluigeymn + elstrasystalii komorowe}.‘Stany nagle w chorobach weangteznyeh = ame “apis x monira: ey ato, peboueonla wasn, bak sutecenego serovar | stymule komona| ‘joked elekro0ykarerane omory — eci zwar evil Lesogrampablogizry. Cody pasty taal Sean pedis) Moris pranytego zal can dcng Boku pai wi ewe) ‘ogi pgezka sa, Pravasona praca stymultra~alymuiaria|slerovani. (Pzy sulakomon. navel Fiesideeen} zaps EKG, ne epsulenyznian ST ypu chnteh ST ani yamneh zlamhé Toko cech pe ra game ai ra i net Lncory densa er poms y gon rzedion Styl _Siary nagleu chorego z wszozepionym karclowortoomdetiyatorem ub slymultovem sorca Brak stymulaci Prayczyny: «+ wyozerpanio batori + uszkodzenie slymulatora lub elektrody «+ blokowanie pracy stymulatora potencjalami miesniowyn, sygnatami wovmnalrzsercowy Ii (np. zalamkiem 1). W ukladach dwujamowych moat jest wzajerino blokowanie bu elekiod (law. przestuch, crosstalk) + wylaczonie urzadzenia, J] Wuidadach bipolar inpuls stmuigcy mote byé prvi niowidceny w stan. F dardowym zapisie EKG, Brak stymulaci lub stymulacia dosye woina moga wynikaé 2 zaprogramowania urzadzenia. Zazwyezajdolyczy to ICD, Mére u charych niewmaga Jgcych stymulacf progremowane sq na wolna czestosé (np. ok. 40/min), Wolna siymu- lacja moze wymikaé rGwnie® z zaprogremowanego tybu nocnego. Zaburzonia sterowanla rytmem wlasnym serca (undorser Prayeayty: + zaburzenia rytmu u pacienta z ukladem dwujamowym lub przedsionkowynt np. napad mmigotania preedsionk6w, czestoskurcz komorowy, ekstrasystoia komorowa. Do to| Kale ori zaliozyé nalezy réwnioz brak storowania arytmia pojaviajaca sie w okresieretrakcji siymuletora (caynnosciowy undersensing) Zjawisko to wynika z progremu urzqdzenia i nie Swiadczy 0 niepranidlowose!jego pracy + pole magnetyezne «+ zawel migénia sercowego, zaburzenia metaboliczne, wplyw lekow + przemieszczerie elektrody + uszkodzenie iolachelektrody + utrala stymulatora ad rl abt er ah ing) kaa vee yar Hieg 1Stany naglo w chorobach wevmelr2nyeh ‘Szybla stymulacja serca Problemem spoykanym na dyzurach | bedacym wielokrotnie przycayna konfuz jes stymulacia o.czgeloécistolnie s2yosze) nit oczekiwana. Zjawisko to vystepule zazwyczal w uktedach du jamowych i jest spowodowane slymulacia Komér sterowana szybkim ryimem przedsionkky, Prayczyry: * tachykardia zalokowa + tachyarytmie nadkomorowe, zwleszeza irzepotanie i czestoskurcz przedsionkowy + wyilek fayceny w slymulatorach 7 adaptacja czestosel stymulacil do wysitl + ezgstoskurcz stymulatorowy + uszkodzenie stymulatora, te apis mort: cestoskure siymulalorony fo] OBRAZ KLIMICZNY Bradykardia wynikajqca z nleskuteczne} stymulacfi Objawy kiniczne zaleza od obecnosci i czestosci ryimu zastepczego. Nieskuleczna sly- ‘mulacia lub jj brak moga nie dawaé Zadnych objawéw Klinicanych, zwlaszoza u chorych ‘zwazczepionym ICD, u ktérych nie stvierdzano viezeénie} bradykardi Objawy + zatrzymanie krazenia + ulraty preytomnosci + zaslabnigcia, omdlonia, mroczki przed oczami + pogorszenie tolerancji wysiku lub wydolnosci serca + bole dlawicowe + siymulacia mieéni Klatki piersiowej (przy uszkodzeniv izolaci + slymulacja nerwu przeponoweao przy dysiokaciielektrody (zazwyczal przedsionkowe!) Pogorszenie tolerancii wysilku lub nasilenie niewydolnosci serca towarzyszy czesto ule Cie stymulagj lewokomorowej w ukladach resynchronizujacych. : Rozpoznanie moana ustalié na podstawie réznic w zapisach EKG migdzy ejostracia \wykonang w czasie skulecznej slymulacii lewokomorawo) i w okresie zaostizonia nowy dolnosci sorca. Opréez poszerzenia zespoldw QRS uwage powinna zwcié zmiana ich kszlallu: zazwyczal w czasie skuteczne| slymulac lewokomorowe} zespél ORS w edpro- wadzeniv V1 ma morfologig 1S" (podobnie jak w bloku prawej odnogi), natomiast cz sie stymulacii prawokomorowe Iypowo wysiepuje zespol QS w adprowadzeniach V1-V3, ‘Zmionia Ble révinied od slekdrvezns: dia slymulact obukomorowel yoowy jesl crawey lub 0. corpo 2 wezeoanyn ardonororen dear ub sys sre bok dyslokagielektrody lewokomorowe| nalezestszymi przyczynami utraly stymulach. éyukomorowe} s@ migotanie preadsionkkSw z szybka czynnoscia komér, tachykardia zato- owa ora” liczna ekstrasysiola komorowa. Postepowanie w lych preypadkach pologa na wolnieniu czestoéci ryimu serca lub wdrozeniu leczenia antyaryimicenego. zaburzenia sterowania ryimem wlasnym serca (undersensing) Zaburzenia storowenia moga wywolywaé zaburzonia ryimu serca ~ stymulacia komo. rowa pojawiaiqca sig w czasie zalamka T moze wywolaé migotanie komér. Podobnie styulacja preedsionkowa w czasie repotaryzaci preedsionk6w moze wywolaé migotanie preodsionkOw. Ziawiska te wystepuia niezwykle rzadko, ale trzeba pamigtaé, 2e w czasie addej kontroll slymulatora przykiadany jest magnes powodulacy przynaimnio| czasowy brak sterowania, LEcZENIE, pee Bradykardia wynikajaca z nleskuteczne] stymutacjt Leczenie zale2y od objawéw Klnicznych | vryposazenia oddzialu, W kaze} sytuaci cho- rego naledy hospitaizowaé | monitorowaé elektrokardlograticznie. Oméwione ponize} zasady postepowania dotycza oddzial6w niemajacych pracowni wezezeoien stymula- tor6wi ICD. U chorych 2 objawami zatrzymania krazenia, uratemni preylomnosei i innymi zagraajacy. imi ayiu objawami natedy: «+ prowadzié postepowanie resuscylacyine wedlug ogdinie przyietych zased « zastosowaé slymulacie czasowa. Zabezpieczenia czasowa slymulacia jest r6vniez riezbedne w razie koniecenosei transportu chotego do ostodka wszczepiajacego slymulatory. Decydviac 0 zastosowaniu czasowe] stymulaci,trzeba wziaé pod wage przyezyny wszezepienia i objawy wystepulace przed implantacla. {| Nie naledy bagalelzoned zagroéenia u chorego 2 napadosrym blokiem calkow ym inapadami MAS, nawet jes wystepuierytm zalokowy 0 prawidiowe) czqstosol, Elektroda czasowa powinna byé zalozona przez 2yle podobojczykowa, szyjnq wownetr2- na, szyina Zewnetrzng lub 2yly dolu tokciowago po stronie przecivne| do wszczepionego slymulatora, Moalive jest zalazenie eleklrody przez éyle udowa, ten dostep powinien byé Jednak utrzymywany kr6tko ze wagledu na konieczno8é unieruchomienia chorego i ewen- twalne powiklania zatorowe. ‘Jodi jost niemoiwe zastosowanie slymulacii endokawilerne), moina zaslosowaé prze 2klatkowg 2 padavaniom atropiny: w asystoliiw dawee 3 mg dozyhnio lub 6 mg dotchavicz0, W przypadku istotno| bradykardi 0,5-1 mg dazyio, do maksymalno) dawki S mg. Atoping nalety stosowad do momanty zabezpiaczonia chorego stymulacia serca. Uchorych z mnie] nasiionyml objawamt zaleca sl <= jeumeiaiiceniina Stany nagle w cherabach wownatranych | ey + zalozonio whlucia do ayy obwodowe} + odstawiene lekév mogacych povodowa’ lib naslaG bredykardig. Po viszezmpeniy sy- mulatora lub ICD chorzy czgsto sq leozeni Pracrenoliykami lub lekami anlyaryimicanymi — do czasu usunigcia zaburzef stymulaci konieczne moze byé wslrzymanie ich podawania, {|W kozdym preypadu nal day do jak nafszybsz) kontrol wszczpionego uzazo- nia | vekotoria postenowania specjalstyeanego (przeprogramowanio, reviga vlad). Zaburzenia sterovania rylmem wiasnym serea (undersensing) Koniaczna Jest jak najszybsza kontrola slymulatora. U chorego 2 ukladem stymuluigacym przedsionkowym i napadem migotania przedsionkSw pelna ovene pracy ukladu mozna vykonaé dopiero po przywréceniy ryimu zatokowego. atta __Siary naglou chorego z wszezepionyi karciowerterem: Lista kontrotna ~ postepo\ kontroll stymutatora olor znrweny oznacza clan eget yne! Gran — : ——— ea ‘wanle w pierwozyoh 24 h na oddztalo Hox modtiwose) on (w momoncie rzyigcia) Diagnostyka Im EKG v ize ‘Ocena slany je hemodynamicznego [Grupa krwi, morfologia, v i eee EEE kroalyaina Elerolty v | ae Monitorowanie ryimu serca Szybka stymulacja i Weck zatkows| da i do aotonaczsaél mu zalckoweno, wiachyane | [tesomonton miach nadkomorowych ~ do Ich awolnienia lub preerwania, Nalozy pamiglaé, ze tachy- | Kwaliikacja do czasowej kardia zatokowa czesto jest objawem inne} choroby, np. niowyydolnosei sorca, nadczyn- [Mula serca nosci tarczycy. ~ [Monitorowanio RR Szybla stymulaca zniazana 2 wysibiem jes aisklem pravilonyn, es nak pra. |onitorowanie saturach ‘ost ezestoscistymulaci jst nicadekwalry do wysily, slymulaiornalety przaprocramowae. | | {pulsoksymete) Gzgstoskurez stymulatorowy (PMT ~ pacemaker mediatod tachycardia) powocuje wsleczne przewodzenie komorowo-przedsionkowe. Stymulator rozpoznaje wsleczny 2a: | ianmava eae {amok P, wysyla komorowy impuls slymulujgcy, Ktéry zostaje przewiedziony wslecznle. | aiyajqcych costoSs Sekwencia sig powlarza, Dzisiejszo slymulalory vyposazone sq w funkcje shronigce |v bized PMT ube pzeryraace. Jezel PMT tr, skutecan est praylozene magnesu ned | ransport do osoaka stymulator.U chorego z PMT naleay przeprowadzi¢ kontrolgurzqdzonia, gaye nejozestszq_ [2 modlivascig konto przyczynq PMT jest nieskuleczna stymulacja przedsionkowa. | tymatora | Uszkodzenie stymulatora przejawiajace sig szybkq slymulacia jest niezwykle rzadkie, | Resuscytacja krazeniowo- v aH 4 NajczeScie) jest to powiklanie radioterapi lub koagulacll elektryczne. By - |pckechowa | Atropina (do zastosowania v a a uwaciKoicown __[ezasoel smut sorea) | [Geasowa stymulacia serca | [Leczenie zaburze J Odczuwane przez chorego interwencje ICD moga byé adokwalne lub nieade- 4 kwaine (rozslizygnigcie ~ w czasie kontrol urzadzenia), ig ; Nalofy pamiglaé 0 moztwosci wystaienia. slandw zagrozenia aycia niezvigzarych _ 2 wazezepionym uizadzeniem (komorowe zaburzenia rylmu, burza eleklrycznal, Odied. ayn problemem sa poviklania mieiscowe po vszczepieniy siymlatora lib ICD (kaa zakaZenio), 4 U pao corgnniehtaeba whtcae woadac been hb gee wszezepionych elektrodach. W przypadku ich polwierdzenia nalezy rozpoczaé antybior | Iyholeraple wanilug pradelych zaeed dia lenzaréa inhdicoinii sicalerin welertole. oct krollowych (Crasowa deaktywacja ICD [magnesemZaostrzenie niewydolnosel serca Przemyslaw Leszek wst ee eee Definioja,Zaostzonleniewydolnoseicorca (HF) to stan 0 nalozescle) gvaltowinym poczal, przebiagaigoy znarestajgeymi objavami niowycolnoSciserca, co vimusza podiace pine {90 loozonie, Rozvia sie U choryeh z przowiekla nionyelolnogcigserca, Etlologla. Najczestsca przyozyna osre|niewydolnosei sozca jest choroba niedokrwionna ije|nastepsiva. Do ej vystapienia prowadsréwnied uszkodzene serca w przabiegu Wad zaslawkowych, Kardiomiopail, nadoisnienia teliczago czy aryimi. Objany zaostrzenia, niewydolnoéei serca moga wystepowac takze w przebiegu zatorowoSe!plucne},nadczyn- noéeltarczyey,niedokrwisiosc, tamponedy serca Podzt: + zaostrzeni przewektejniowydolnosci cerca — stopniowe pogorszenie wezesriel rozpo- _2nane)niewydoinesci serca ‘obrzek plue adoisnieniowa riewydolno$é serca ~ nlewydoinosé serca,kléretowareyezy wysokie inion tenicze | zwykle weglednie zachowana caynnose skurezowa sorca .walzas ~ hipopertzjatkanek spowodowana niewydolnoscia serca * zolowana prawokomorowa niewycolnose serca - maly rut serca, bez zatoju w plucach ostry zosp6t wiesicony i niewyydolnoSé serca ~ niwydolnods serca z objawani Kinicz- sym taboratoryinymi O2W, | OBRAZKLINIGZNY _— ] * Typowe objany to: zmeczenie, duszno8é spoczynkowa | wysilkowa, obrz@l, nie sa one jednak patognomoniczne. Ocena objaw6w powinna byé ostroéna szczagéinie 'u pacjent6w starszych, otylych, 2 chorabami towarzyszacymi (np. POCHP). + Rozpoznanie uwiarygodnia réwnolegla obecnosé kilku objawé, jak: dusznog, obrze- i, powiekszenio watroby, przepelnienie 24 szyjnych, wzmocnienie drugiogs tonu nad tetnica pluena, trzeci ton serca, BADANIA DIAGNOSTYCZNE W przypacku dekompensaciikraZenia, niezale?nie czy jest o rozpoznanie postavioné po faz pierwszy, czy chory byl leczony z powodu niowydolnoéci serca, naledy: * oveni funkejg serca i ewentuainie stan kraZenia pluonego * poszukivaé przyezyny obecnego zaostrzenia niewydolnoéci serca, z rozwadeniom le czenia etiologicznego. saianie Spocemnkowe EKG | + Cocty nledokrwienia lub zawalu mini sorcowego Pe * Obscnosé zaburzesi rytmu i przewodzenia ts + Szovokose ORS > 120 ns? ‘cana unkof skarczoe/ozkurczowa| ave) Koma Wielkos¢ jam serce, grubosci scian, czynnosei regionaine) + Funkeja zastawek serca, obocnosé preeciekow ‘Syluetka serca (prawidlowa nie vyklucra niewydoinogei serea) * Cechy zastoju w krazeniu plucnym, piynu w oplucne} |Fchokardiogratia TG wa porsiowoy lania diagnostyczne konieczne do rozwazonla u wybranych pacjontéw Badania obrazowe + rezonans magnetyczny ~ dodatkowa ocena jam serca i miokardium u choryeh 2 nieroz stizygalacyn obrazem ECHO + koronarografia ~ u kandydatéw do rewaskularyzagi wiaficowe} + ocena perluzji wiesicowe) ~ u kandydatéw do rewaskularyzaojiwiercows), celem po: twierdzenia tynotnosci migsnia sercowego + connikowanie prawego i lewego serca z ocena nadcisnienia plucnego ~ wi kancydatéw do przeszczepienia serca lub mechanicznego wspomagania Badania biochemiczne oceniajace krazenle | tunkcjg narzqdéw mig2szowyeh Badania konioczne: morfologia, krealynina/moczrik, elektolily (56d, potas), glkemia, BNP (ostia HF >100 p/m), zzostrzenio HF >35 pg/ml) lub NT-proBNP (ostia HF >800 pg/ml, :aostrzenie HF >126 pa/m)), troponina (owentualnie CK:MB), Badania do rozwazenla: aminotransterazy, badanio moczu, INR/uslad krzepnigcia, gazo- melt, dimer D, CRP, kwas moczouy, ipidogram, proleinogram, TSH, Parametry krazeniowo-oddechowe cena wstepna (+ wykluczenie pozasercowe] przyczyny 2aostizenia, np. POCHP, zaloro ‘Wo8é plucna, niowydolnogé nerek * poszukiwanie przyczyny wymagalgce) nalyehmiasto- \W9j Korokgj, np. ostry zespél wiercowy, arytmia, > acena czy isinieje bezposrednie za ‘rozenie 2ycia, np. hipoksemia, hipotonia); nastepnie monitorowanie cignienia teniczego, c2gstoscl | typu ryimu prowadzacego, ewentualnie ciénienia napelniania lewej (cisnienie zakiinowenia) lub prawe} (ogrodkowe cignionie éyine) komory serca, gazomolti (Saluracji ~ 890,) kr teinicze,ilosci oddawanego moczu, Lez Farmakoterapia évnoleale 2 farmakoterapianala2y ( ile modlive) prowadzi¢ leczonie prayczynowe ‘zaosizenia niowylonosel serca,‘any nagle w chorobach wewneirznych Loczenie prayozynowe ~ najcegstsz0 przyozyny | Prayezyna ___[Postgpowante Tamponada serce Odbarczenie, dalsze leczenie w zaleznoscl cod prayceyny i * Leczenie chirurgiczne lub endowaskulamne i * Rozwazenie wskaza do rewaskularyzaci (przezskérna foperacyina) i Teinial rozwarsiviaiqcy 20m Zawal migénia sercowogo/ hiedokrvienie [are powianlazavaiy |» Ocona mooiwcelkavkal chrugezne] “evenuaiva | Cate socvege fosta | revaskuayeada Titomynaiose mira, peknigcie przegrody, wolne) Sciany lewej komory) aval prane] Komory cerca [+ Zapawnlonle odpowiedniogo napehiania Konery | Niekontrolowane Usyskanie prawidiowe) konioli cisnionia (najpioy | lekami zalecanymi w niewydolnosei serca) adeisnienie teinicze Wada serca/dysfunkcia Korekola chirurgiozna/przezskma wszczepionej protezy Zaburzenia ryimu serca Leozenie zagradaigcych dyciv zaburze Korektaryimu prowadzacego (kardlowersja, awolnienio mmigotania przedsionkéer) Uslalenie/isunigcie preyeayn zaburzed ryimu np. paologilarezyoy, wad serca, medokewionia Leozenio farakologiczne nadkomorouychy omorowych zaburzes ryimu Rozwazonio ablaci elbo wszczepienia ICD (komorowe zalburzenia ry) Leozenie objawowo Rozwazonio wszczepienia slymulatora Ocona stanu lozyska plucnego, zédla zatoronodcl rozwazonie leczena interweneyinogoibrynaiy Wicrozenie odpowiedniogo loczonia w zalezncéci 0d stadium , Cokladna kontrola prayimowanych/spoiywanych | piyndw, wepdlpraca ze strony chorego i Usunigcie bezposredniej przyezyny ; Zaburzenia przewodzonia | « Zalorowosé plucna ‘Niewydoinosé nerek Nadmierna podaz piyndw | « Lelektrolitéw Zespoly hiperkinelyczne | * (przetoki tetniczo-iy Iyreotoksytora, anemia) | i Stabilizacja hemodynamiczna | * Tlen_(Sp0, <90%) slosowanyzaletnie od perametr i walosisalrecioacometi (docelowa S20, £4-96%) ' + Grozna ala 2a aryimia lub bradykarda ~ postgpowani edelwraine do sya (kar lowes, deliryacia ib sfyulaciaclktryczna, + Qcena skurczonegocisniena eniczogo (SEP), Kontola ypelinia loyske nacay niowego oraz czgstoscl | efeklywnosci rylmu prowadzacego (przyczyng niskiego ch | Enon shurczowego opr niewydlnoscilewe|Komory node byé uszkodont pe we Komory, uposledzone wypeninie laiyska nacrynioweg, secregSinio pray ma daeeith Seanad dlihiee aieteshstthideniolecaiin dilleasneounnhaioa: Kes 1$elseroa + Pravidlone vypelninie lodyska nacayniowego | obu hoIdr setca ora pr ‘oplymainego ryimu serca, enone (eh tons sea or prayer + Gay SBP *100 mma, moéna dolaczyé dotyne loki ezszerzaiace naczynia gay SBP wynost 100.85 mmHg, modlive lacene zastosowaniolekdw rozszeizaieyeh we cai dzialajgych inotropowo dodatrio; ady SBP 2:5 mara pes 25,0 mmol/ 200 + Podawary raz dziennie * taozeni zinhisowan ACE lub sartanami wytnaga zmnigjszenia dak (konieczna wnikiwa kontole | Hydrochloroiazyd | 25 100 12,525 Spironolakton 200 lEpierenon 25 sigzonia potasu i kraalyriry) © Przeciwwekazaniami jest fi ZaostzonieniewolStany nagle w chorebach wewneznyeh j Fr rEePrePea EEE « Nieskutecznodé leczenia zmusza do rozwazenia wakazai do ultralitrcii, herrofitrait hub ily, w zalenogc do parameliow nerkonych. +-U chorych w podesalyi wicku zoba rozwaiyé reduce dawek lekéw (oslaniony meta boli | pogotszenie funkeinerek), zwaazezainhibloréw ACE | gkozyd6w napersinicy. | + W przypaku postepuiace|niewydolnosci sorca naloty rozwadyé cowrikowani prave- ‘90 sorea 2 ocona cignienia plucnego ~ w colu kvalikacii do machanicanego wepoma- ‘oania serca lub przeszzepionia serca Po uzyskaniu stabilizacjI hemodynamlczne] ~ wlaczenielmodytikacja docelowego loozonia Posteponenie w grupie pacient6w uprzednio jué leczonych jest podobne jak u osdb | 2 nowo rozpoznana riewydolnoscia sorca. Konieczne jest nie tyko wlaczenie danego Ioku, ale dazenie do osiagnigcia odpowiednie| (maksymalne} dobrze tolerowane)) daw- ki ~ niezaleénio od ustapienia objawsw niewydolnode sorea. Osiqga sig to, stopniowo wikszeiao daw’ lekéw oraz prowadzac wnikiwa konrolg Kiniczna i blochomiczna Inhibitory ACE : ‘To podetanowe loki w laczeniu wszyskich (objawowych i bezobjawonyech) pacjeniow 2 nle- wydolnosela serca. Bozwroledrym przechnuskazaniem jest cigta, obustonne awg2enie telnic nerkowych | cora2 obrzeki naczynionuchowe Quinckego w wviadzie. Krealynina <250 jimol/ nia jot bhezwzalednym preectwnuskazaniom do inhibtora ACE, Do objavisw niepozaderych naleza + suctiy kaszel ~ mode spowodowaé praerwanie terapi (ponowne weaczenie inhibitors AGE poprania folerancig leczenia) alternatywa sa sertary + niowydolnogé nerek + objawyhioctoni~ hpotona bez itonych objavéwkinicenych nie stanowi praeciwwskazania + wetost stgzenia polasu ~ skfania do czgstszoj Konrol sigzonia potasu, wartosé be wealedna 6,0 mmol/l stanowi preecivwuskazanie do slosowania Inhibtor6W ACE | wake ani do odstawionia ciurelyksw oszczedzalgcych potas, Zalocano daw inhibitoréw AGE w leczoniu przoviloktej niowydolnoset soca Lok Dobowa dawka poczatkowa | Dobowa dawka docelewa | Kaptopry 3 * 8,25 mg 3* 50 mg Enalapryl 2% 2.5 mg 2% 10-20 mg 4 Liynopyl [2.5 mg. raz dziennio 20-96 mg Ramipry 1,25-2,5 mg 25mg [Trandolapyi [img raz dzionnio Ama Poryndopry 25mg 10-20 mg asian Bradronotiyks Belasacrenoy atacane 9 w leczeniy wszyskich chorych z dystunka awe] Komory niu dolnoscia seca (Kase HV wo NYHA), riezalenie od etclogi, jako uzupeleneterapi ini: torami ACE, ewrentualnie diurelykami, Preeciwwskazania beawzglgdne ~ asima oskraslowa (nk POCHP, blok prsedelonkowo-kamorowy Il T° u pacteniéw ber etvrufatora serca. Ustaloril Watazenie P-adronolityku u chorych bez obregks {normawolemicznych) wiage sig z ryzykiem preejéci w6w niewydolnosci serca, 2wolnienie rytmu serca): jak naimniofszych dawek, 4Zocano dau Prono w lassen przouetd)nouydouasl a | Bobowa dawia poczatkowa’|Dabows damian ee W obwodowych i zasloju w plucach ‘owego pogorszenia (za0strzonie obja- zaleca sig rozpoczynanie leczonia od soot 1,25 mg r a 2 mg a donno Nelooroo(bursziyrian) [12,6728 ma tz dems 20089 —— 253125 m9 252560m9 125 mg Fr ir 0 Diuretyk pelo, lazyione, tazydopodobne Dively pellowe i tiazydowe nie maia wplywu na SmierieInoS6, dralaia objawowo sovan a zac zniboran ACEI Pecencioham W umanety nene seca lai i taney, zxawanscvane = dui petowe (rae mone gan wea Sit emeasyearylemego sosovana cuetyi6n fazrhoyeh 1 pl wy). U chorych w podesalym wieks dure sleaze dei a se U che podeszm wi huey ma labs dan, naa re “Antagonist aldostoronu Stosujo sige w vzupoinieniu leczenia inhbitoram ACE, B-adronoliykamt i diuretykam 2c 54 ej ionos sah WH eae oon tr ACE | antagonistéw aldesteronu owas moze do wast sigeonie lratynr \pdasu,Whmoana fet Konto stoi ean i pa snsesne ny 2 podyészonym stazoniem kreatyniny (>2,5 mg/d) oraz potasu (25 mmol/l), Sartary 53 alloratywa w preypacku nietolerancinhibitoréw ACE u chorych 2 objawami no danosel serca. W polaczeniv z inhiitorami ACE poprawiaia rokowanie | zmniojsou exo hospilia) 2 paca kardtgczye U choneh > naeanc ara 161 ACE nalezy iqozyé f-adrenoliyk z sartanem, Docelowe dawki dobowo (wg ESC): Kandesertan poczalkowo 4-8 mg, docelowo 321mg (22 denne), walsartan poczatowo 40 mg, docelowo 160 mg (2 racy diene) losartan poczatkowo 50 mg, docelowo 0 mg co 12 h. : Paz lacenym slosowaniu inhibitoréw ACE | sartanéw konieczne jest wnikitwe monito: # rowaniecisnionia tgtniczogo, czynnosci nerok i stazenia potacu, abradyna lek hamulacy Kanal, Zalacany u pacientow 7 ryamem zalokowym, ady EF <35% i cz9 slo$6yimu 270/min mimo stosovania B stosovania fadenoltykow w dex ral ib ra 28 OrrectwumicsaA MA, inde ehens EE iyk ach optymalnych lub w" See eee r : atone nlowydotnodcl soroa w aleinoSat odtlasy oaymnodsiowel wg NYHA] stosowani lok6w w zaloénotc od eystomowoyo clintena tetrozeyo uy E66) Leczenie wplywajace na czqstosé Loczenie objawowe i eee NYHAT | « inhibitory ACE lub sartary, jos + Redukoja dawki/odstawienie | | av — inhibitory ACE 8a preecivwvskazane diuretykéw skurozowe mS pawhin Veg | Kontynuacia antagonist6w aldosteronu Monoazotan | 10-200 ua/min | + Rozszerza gléwnie + Badrenolilyki u chorych po zawale | cisnienie zosorbidu haczynia 2yine (preload) 1 Iigsnia sercowego || sates © > | wiencowe (poprawra NYHA | Jako leczenie pierwszoplanowe + = diureiyli, zalednie >100 mmHg _, Bzeply wieiiconego) inhibitory ACE lub sartany, jes (od retencii plyndww a Fizy dlugim podawaniy inhibitory ACE sq przecivavskazane | fozwija sig tolerancja_| + Badrenclyk ; Diazotan [1-10 mgmh | Jw Anlagoniéc aldosteronu i izosorbidu + tnabradynau pacjentow 2ryimem mle ee ~zalokowyn, gdy EF < 95% Vcogeoss pea Hoek | OSS voaimn | + Peace rytmu ® 70/min mimo stosowania : iSyina (treloadd {Padrenollyk6w lub w razie : ea przeciwwskazan do ich stosowania 7 monterewania ie {wpraktyee kinicen}~ nize tzadko) i i + Moze bye preyezyng NYHA TI |» Jako leczenio pierwszoplanone + Diuretykt i podkadania wiiconego Inhibitory ACE lub sartany, jest + Naparstnica, jesti utrymuja : + Moze byé prayezynq inniblory ACE sa pieectwwskazane |” sig odjawy niewycolnoscl | 2aiela eave + Badrenoliyk serca DH ans + Wywolie nadiazivose + Antagorige\aldosteronu | | shurezowe a svat, + Ivabradyna u pagniét 2 rime (| RaaeEOWe 4 JodnocasSiie z sao 0 = Bk ects / Lold dzialalace inotrepowo dodatnio Badrenoliyid lub w ace praechskarait i Lek Dawka Uwagi do ich stosowania (w prakiyce Kliniczna) ~ Dobutamina | 2-20 ua/ka/min ~~ | Dominuie efekt rez 20) inotrepowe YHIAT | ao ecerie narwazoplanows » Bure dodaint inbiery AGE tub aren, fost | Naperstica ina | nin Dinu ete IMnBIDNY ACE Sa pocheiSeazane | Weal vennia podavania Doparina ]<80 work Somme eet + Badrenoliyk (po uzyskaniu stabiizagj | lokow daslalgeyeh nevopono oe _ Iiniczne)) dodatnio. i 3-5 yo/kg/min ‘Dominuje efekt + Anlagoriéci aldostoronu | inotropowo + hrabradjnau pajentr2rytmem | (ee dodaini zatokowym, gdy EF = 35% i czestosé it > ymin tytmu 2 70/min mimo stosowania bate Doar HEN enol lub tate praeconskezah | 7 1 fateh dosoena(w pakhes nce) i Mirynon [Bus 26.76 parka | Domine efot = rezk rzacko) (10-20 min), nastepnie {inotropowo | Ey 0,875-0.75 jg/ka/min__| dodat i Gikozycly naparstnicy | | Cidnionie Norognara | Wlew: 02-1 vavkormin | Domine efeK Zalecane sa w objawowej niewydolnosci serca z migotaniem przedsionkéw (w polacze- |_| skurczowe > |{cotedrenatina) Bresyiny__}} niu 2 B-adrenolitykiem wykazuia elekt adkdycyiny). Jedi u chorego z ryimem zatokowym | “60. mmHa faerie) | paar ane A aaie | minus ele Po olrzymaniui preparaléw napastnicy zmniejszyl sig stopieri niewydolnosci serca, nalezy resuscytacj)), natepnie takieleczonie konlynuowad. W grupie pacjontéw 2ryimom zalokowym bral jednak badat ew: 0.050,5 pa/karmin ‘oceniaigeyeh ich skutecenos¢ i bezpieczeriso, Uevonmerden| Baus 2 ta pre | Doni fl ‘ 4106 rye prey-orenk : min (moze bye inotropowo Dobowe daviki zalecane: digoksyna: 0,125-0,25 mg przy prawidlowych slgzeniach | fom re een ‘wlew:0,05:0.2 pg/kafmin | przy stosowaniv | peckenolityiedw Kreatyniny, u os6b starszych 0,0625-0,125 mg. Nie slosuje sig dawek nasycajacych. Wei ansceies Head iepdunieneshacansienli tanamantien’ Glideuiilias denniens wessumniunee vain.Sany nagle w chorobach weemetry Loki preoohrzakezepowe Powinny byé stosowane u chorych z migotaniem przedsionkéw, po preebytym epiocie ZalorowoSci, z uchioma skrzepling w Swille lee) komory. U choryeh 7 niewydoinoscig serca i choroba wirioowa zalocane jet leczenie antyagregacyin. eli antyaryimiceno ‘Ani v komorowych, ani wr nadkomorowych zaburzeniach rytmu nie powinno sig stosowad innych lok6w nig B-adrenoliyki, ewentuainie z amiodaronem. Postgpowanle nlefarmakologicano ‘+ Wypoczynek w pozyoji lezace); podezas dluzszego lezenia nalezy rozpoczas bierno Gwiczenia tizyczne (proftakiyka zakrzepicy 2yin)). + Edukacja pacjenta i rodziny dotyczaca systematycznego laczenia, e’ekt6w lecze- nia, objawéw niepozadanych, ograniczenia przyjmowania lokéw, Kiére moga spowo. dowaé zaastrzenie niewydolnosel serca, jak niosteroidowe lek’ przeciwzapalne, lek antyarytmiczne Klasy |, antagonisci wapnia (werapamil, diliazem), krdtko deiataiace pochodine cihyaropirydyny, tréjpiorécieniowe leki przeciwdepresyine, glikokortykoste- roldy, sole lt + Codzlenna kontrola masy clata | ocena stopnia nawoctienia (2wigkszenie masy ciala | > Inlensyfikacja leczenia diuretycznego), + Ograniczenla dietetyczne - recukcja soll, akoholu, odpowlednia pode plyndy (1,8:2,0 | drionnie), redukeja nadwagi(jesli BMI>30). Pray objawach kacheke|i wskaza: na umiarkowana aktywnoss fzyczna, zvigkszenie czeslosci positk6w, + Zopreestanie palenia tytontu, unikanie wysokich temperatur, dlugich podrdéy, duzych wysokosei, szezepienia profilaktyczne (redukoja ryzyka infeke}}). + Terapia resynchronizacyjna (z opojq stymulacji [CAT-P] lub defibrylacji (CRT-D) siymulacja 2 wykorzystaniom ukladu dwukomorowego w celu poprany koordynadi ‘skurezu obu komér, Cole | wekazania (wg ESC): ~ chorzy 2 ryimem zatokowym w Klasie NYHA Ill lub IV (przed zeostrzeniom), 2 tewvale ‘obnizong frakeja wyrzutowa <35% pomimo optymalnoj farmakoterapil oraz + QRS 2120 ms, 0 morfologii LBBB, oczokiwany czas preezycia >1 roku * QRS 2150 ms, niezaleznie od mortologi, oczekiwany czas przezycia>1 roku ~ chorzy 2 1ytmem zalokowym w Klasie NYHA Il, 2 trwale obnizona trakeja wyrzutowa 530% pomimo oplymalnej farmakoterapii oraz * QRS 2130 ms, o morfologii LBBB, oczekiwany czas preeiycia >1 rol + QRS 2150 ms, niezaleznio od morfologi, oczekiwany czas przeiycia >| roku, + Kardiowerter-dofibrylator (ICD): w ramach preweneli wt6ine| wskazaniem jest nagle zalrzymanie krazenia w wywiadzio lub nawracaigce ezestoskurcze korrorowe, ody spodziowany czas przezycia chorego przekracza rok. W ramach prewengi pierwotne| \skazaniom jost objawowa HF (NYHA Il lub Il, EF <35% pomimo $-miesigczne) opty- ‘malnej farmakoterapil), gdy spodziewany czas przezycia przekracea rok. Preed wsz- ‘zepieniom ICD powinna by¢ przeprowadzona ocena asynchronii skurczu (2wentualnio «+ Wspomaganle lewe] Komary sorca: krétkotrwale moze byé prowadzone 2 wykorzysiax tiem Kontrapulsacj wewnalrzaortaing) W praypadku koniacenoécl dlutszego wepoma gavia niezbedne jest rozwazenie wszczepionia systomu wspomagalacego (lowe hb ebukomorowego). Leczenia takie mozna prowadzié ~ u pacjentow ze schylkowa HF. ‘otaymujacych optymaing farmakolerapie, Koray ~ oozekuja na transplantacie serca - w colu 2mniejszenia ryzyka hospltalizaciz pow ‘du pogorszenia HF badé przedwezesnego zgonu - si evalua sig do transplantactserca, jest spodziewane przezycie w dobrym slanie czynnoSciowym preokracza rok. Cxesto jako leezenio tymczazowe do czasu przeszczepionia serca (wo ESC mozna rez: waiyé wezczopienio LVAD yr celu 2mniajszonia Smiertelnosei w chorych w klasie czynno- clone wo NYHA III/IV, LVEF 5269, maksymalnym VO, <14 mi/kg/min) + Przoszozeplenie serca: do przeszczepinia sorca kwaliihowani sq pacienci ze schyl awa HF, olraymujacy pelne zalecane leczene, gay ie ma inch ope eran; powian byé dobrze zmotywowani, slab emocjonainie,zdolni do skrupulatnego preestrzoga- ria zalece lekerskich po praeszczepieniu serca, oprécz typowe| dlagnostykl obowig zie wykluczenie odwracalnych przyczyn niewytlolnogciserca | korektaslosowanego teczenia ~ Najozesisze preaclwwekazenia do przeszcz¢pienia serca to: alkoholizm/narkoma nia, brak wepéipracy chorego, choroby payehiczne bez odpowiedniego leczenia, przebyla choroba nowotworowa w okresio ostalnich § lt, aktyine ogniska infek. 260 mol, Kirens kreatyniny <50 ml/min), itolne uszkodzenie watoby, nadcinienie plucne {opér naczyniowy plucny > 4 j, Woods, éredn gradient plucny 216 mmig) oraz inne choroby o lym rokoweni, {| Weypacia niewyréanania hemodynamicznego mimo pelnogo leczeria,kenioezna Jest werylikacja rozpoznania i rozwazenie moalwoselleczenia invazyinego, Leczente wzupelniajgco Procedury chirurgiczne: + korekoja whérnej niedomykainosci mitralno|(chirurgicena lub przezskérna) + rewaskularyzacja wierlcowa (prelerowane pomostowanie aortalno-wiericawe) 2 usunig- ciem stely telniaka i ax. odtworzeniem ksztaltu analomicznago lewe) komory ora z plastyka zastawki mitraine| w razie potrzeby. Ablacja pradem 0 ezestotliwosel radiowe): uzupelnionio implantagj) ICD w celu usunig cia ogniska aryimogennego, ROIOWANIE, He is ao Rokowanie w grupie pacjent6w z pierwszym epizodem dekompensacii bez niewydolno: ‘sorca w wywiadzio jost znacznie lepsze ni¢ w grupie charych z koleinym zaostizeniem| ‘Stany nagle w ehorebach wownatzayell kontroina — postepowanto w plerwszych 24 ht Kardiogenny obrzek pluc eee dann nga nay ve a - toroee leer ere ean | Maciej Grabowski ‘ przyjaci) ; = Diagnosiyka | monitorowanio if | petucan _ i te = v VIL | _Obrzek luc est postaciaosto}lewokomorowelniendo!nasc serca. Powodujo 90 warosl EKG -- 7 “| | cisninia nydrostatyeznego w aylach i kaplarach plucrych, kid przakracza warts at Echokardiografia. z > fi | Snignia osmotycznego. Podczas obrzeku pluc dochodzi do znacznego zmniajszenia ich Teste weayrnaimosmik oldeza,| -v | V-[ -]-v-] a] | poatnost eo prema do ogranicronia wonvac fsa upostedzenia dy, kira Mee tabs, poles) ee _] | riot coranicza wymiane gazowa, Wiyrsnia si dvi fzy obrghu plc Toponina T tub | fllorn. CMB) v v |__ + Haza(Srédmiazszowy obraek pluc) - przemieszczanie si plynu z wloSniczok do thank ‘Monitoronanie ryimu serca 0 eee eee Ronkeroneale ae | + IL faza (pecherzykawy obrzek pluc) ~ preesiakanio plynu do pecherayk6w plucnych, {rere 3 24 | | Pym wypelijacy pechorzyki ulega spenieniu wskulek ruchdw aclechowyeh, co po. Monitorowanie saturach (pulsoksyrnel) 0 24 | | wad do niedroznosei malych oskrzelikéw i dodatkowo zaburza wymiane Gazovra, Koagulogram/INR v 44 [Aminotransterazy, BNP/NT-proBNP, v PRZYCZYNY KARDIOGENNEGO OBRZEKUPLUG ‘dimer D, gazometia, CRP, kas ___ + Niewydoinos¢ lewokomorowa serca: fmocrowy Neidapram, protenogeert ~ zaval migénia sercowego, astry zesp6t wiericowy Pomiar lub monitorowanie parametrow hemodynamicznych: cisnienie zaklinowania, oStodkowe cisnionie Zyine Le |1amponady serca) intubacja dotchawicza | inwazyjna wontylacja) Leczenie prayozynowe (np. odbarczenie Tlenoterapia (nieinwazyjna wantylaca, Normalizaoja stanu hemodynamicznego ~ loki rozezerzaiace naczynia (azotany), dzialajgce inotropowo dadatnio, ‘moczopedne Wepomaganie lowe) Komory (Kontrapulsecja aortaina, LVAD, kwaliikacia do przeszezepionia sorca) ‘Optymalizacia/wlaczenie leczenia docelowego = nasilenie przeviekle| niowydolnoscl serca: * pozawalowe * kardiomiopatia rozetrzeniowa * 2dekompensowane zwgéenie zastawki aortalne), niedomykalnosé mitraina = zapalenie migsnia sercowogo + Zaburzenia rylmu i przewodzenia: ~ bradykardia ~ lachykardia (napad migolania przedsionkow, SVT, VT) + Ostra niecdomykalnosé mitralna (w przebiegu zawalu, IZW, peknigcia struny Sci¢gniste) + Ostra niedomykalnos¢ aortalna (w przebiegu teiniaka rozwarstwialgcago aorly, IZW) + 2wezenio zastawk’ mitralne) (szczegéinie przy napadzle migotania przedsionkéw) * Ostry pozawalowy ubytek przegrody miedzykomorowej + Nadcisnienie tetniczo, przolam nadcignieniowy + Dyslunkeja sztucznej zastawki mitrang), aortaine} + Zaprzestanie leczenia przez pacjenta, \W patogenezie obrzeku pluc oprécz naglego weroalu cignienia wlosniczkowego wsku- tok niewydolnoscl serca biora te? udzial mechanizmy neurohormonalne, Nasilona aktywacia uklady wspdtezulnego powodujo wyreut adkenaliny, a ter ~ skurce ‘zmniciszenie podainosci naczyi plucnych oraz obkurczenie obwodowych naczyh 2yinych, 0.2 kolei zvigksza powrdt Zyiny, w wyniku czego nastepujo dalszy werost cisnionia wo Sniezkowego prowadzacy do preesiakania piynu. Ponadlo dochodzi do zwigkszenia pize- Puszczainosci srédblonka, uszkodzenia surfaklantu i uszkodlzenia barlery wlosniczkowo- aaliiatalacalata|W obrezie hemodynamicenyrn dominuje spaciok objgtogci wyrzutowe|iwiémie podwyi- szony calkowtly ond systemowy. OBRAZ KLINICZNY + Si6dmigeszoiy obr2¢kpluc: prayspleszenieoddechu, orépnoe, kasze,elyszlne és, | + Pechergkowy obrze plc: pacienc! sq riespokoni, pobuzni. Domine bardzo duza dusznosé spocaynkowa, strech. Czesto syszaine rzgdnia wilgotne, Skéra blade, czesto wy. slepue sinica obwodowa, zimny pol. Zazwcza chorzypreyimula poze siodzaca, norzace ko podieraia sig rekoma podlodo (uruchomienie dodotkowych migéni oddechowych), BADANIA DIAGNOSTYEZNE Badanio przedmiotowe: + tachypnoe,siyszaine wilyotne rzgzena (czesto nawel bez sluchawek), rozsiane tzosz- ‘ezenia nad polami plucnymi. W poczatkowe| faie (obrzek rédmigzszowy) moga bye slyszaine jedynie Svisly I pojedyneze treeszczenia * tachykardia + motiiva sinica obwodowa * ckénionie teinioze maze byé obnizone, w normie lub podwyészone, Ka: i * najozescle| tachykardia zatokowa (ew. migotanio preedsionkéw, czestoskuicz nade. morowy, komorowy) * wykluczyé cechy niedokrwienia, ostrago zawalu migénia sercowegol ij Echokardiogran + ocena wymiaréw i kurczlivascl lewe| komory, frekcjl wyrzutowe) + ocena zastawek serca (zwezenie?, niedomykalnos¢?, dys{unkcje protezy zastawkove)) | + pozawalowe peknigcie przegrody migdzykomorowel i TG klatit plorsiowoj: i + obizek Si6dmigzszowy: = poszerzenie 2yf gémych platéw pluc ~ linie Kerleya B ~ plyn w szczelinach migdzyplatowyych ~ zatarcie rysunku wnek obreek pecherzykowy: ~ praywngkowe zacienienia miazszu pluc, ve. skizydla molyla LEcZeME, - ‘Obrzek pluc niezaleznie od jogo otiologi jest slanem zagrozenia éycia i los cherego zale- 4y od szybkoSci warozenia leczenia. Niezaleznie od prayczyny zaczynamy leczenie obja- wowe (wyiatek: obrzek pluc spowodowany tachyaryimiq ~ kardiowersja). Leezenie powin- ‘Schemat postepovr ____Karciogenny obrzek plue bray podejrzoniu tcardiogennego obrzgtai pluo Podejrzenie obrzeku pluc Pacjent w pozyojisiedzace), nogi opuszczone | Wywiad (krdtk) Osluchaj sarce i pluca Zinier2cignienie teinicze (povitarzaj co 9-5 min) Podlaez monitor EKG i pulsoksymetr lorzenie zawalu migSnia sercowego ~ wykona] EKG (nawet w pozycii Fodelaae (nawet w pozycii Tlenoterapia Furosemic 40-80 mg iv: + j06i trzeba, powt6rz po ok. 10 min + brzy nioskutecznosci ~ wlew 200-500 mg iv. [ val Talos someon Tachyaryimia (SVT, migotaniey |] \wzepotanie preedsionkow, VI) szybka stabiizacja stanu -* ‘oronarogratio/FCl ne | 2nioczulenie -> inlubacia ~ respirator -> koronarogratia/PCI Mortina 3-6 mg: + powtérz.c0 18 min do dawki laczne} 20 mg Taina aekigema —) RA >100 mmHg lub objawy \wazokonstrykeie * nitrogliceryna: 0,5-1 mg si. lub wlow iv. 5-10 uo/min, 2wiekszaj dawke do uzyskania ffektu Klinicenego Lub + iilroprusydek sodus wlew iv, 0,3 pg/kg/min, mats, Sug/kgimin Eis ‘Jesiiobluracja oskrzel: * salbutamok wziewnie § mg + bromek ipratropium: weiewnie 2-40 ya RA <100 mmHg: {,,doButamina: 220 po/ea/min * dopamina: 2-15 jg/kg/min oraz nitogliceryna (ew. nitroprusyciek sodu) ‘Minimalna dawka leku Inotropowego + maksymalna tolerowana dawha loktt |rozszerzajacogo naczyniat‘Stany nagie w chorobach wewnetrznych Cole toczeni + zmniajszenie o'énionia hydrostalycznego w naczyniach wlosowalych pluc + zmniojezenio obclazonia wstepnego i nastepczego * poprawa wymiany gazowej * poprawa kureziwosci Postenowanie zalezy od cisnienia krwi(prawidlowe, podwyészone, obnizone), Wterapi sip sie sig ciurety petow (furosomid, lorasemid), ki naczyniorozszerzeiqce (nivogiceryn, nioprueydok sodu), morting, oki deialaiqeointropowo dodainio(dabulamina, dopaming), I) zaveze rte onvaye most oezoniaprayeqmnovogo, \W obragku pluo spovadawanym lachyarytmia (np. napad migotania preedsionkéu, 4 czgetoekurcz nackomoroiry, komorowy) leazeniem z wyboru ~W zaleznoge od czy ‘ika etioiogicznego - jest zvoinienie ryimu komér lub preywrdcenia ich prawidlowrego ‘ytmu (np. kardiowersi). Zasady leczenia obrzeku pluc + Poryciasiedzaca z opuszczonyini nogami (zmnisjszenie powrolu 2yinego). ! * Tlenoterapia przez cewnik nosowy lub maske: ok. 5 W/min, zuyklo 30%, i * Loki moczopedne: fuosemid dawka poczattowa 40.80 mg iv. Peay braku poprawy kik nicane} powéreyé po 15-90 min. Jest po dwukeotnym zwigkszeniu daw rie uzyska sie dlurezy, moze to éwiadazyé 0 znaczacym upostedzeniu funk nerek. Dawki wyma: {Gane do pokonania opomnosci norek moga wynosié 200-500 mg (padawane za pomo. ca pompy infuzyjne)). ; Przy nieskulecznosci dotychczasowego leczenia, josli wyiéciowo cignienie seurczowe >100 mmHg (lub stwierdzane objawy wazokonstrykoji i znacznie podwyészone obwodo- Wwe cénienie skurczowe), podaé lek’ zmniejszaigce abciazonio walepne i nastencze: ~ nitrogliceryna: podjezykowo 0,5-1 mg lub wlew dozyiny (tab. 1), rozpoczynajac od © 5-10 pa/min, zwigkszaiac dawke co ok. 8-5 min 0 6-10 yg/min do uzyskaria olekty | ‘cinicznego (zmnicjszenie dusznosci). Nie praakraczaé 200 pa/min ~ nitoprusyelek sod: wlow dodyhny rozpoczaé od davai 0.8 ugkghin i anigkszaé jy stopniowo do 5 jsg/kg/min. Nio przekraczaé 200 j1g/min, Chronié przed Swiatlem t Pray cuzych dawach | w preypadku podawania niiroprusyaky przez ponad 48 h 8 moga wystapié objavy niepozadane zniazane z toksycanym dlalaniem produ Jego rozpadu (cyianki, Naledy podawaé maksymaing tolerowang dawke niroaiceryny lub nittopxusydky, tae El Svweedlbenadskolisterinsie an erreiniinace ik I hols 1. Davikowanle nitrogiiceryay [ime olrlery wseylance 25 ml ub ng lor wakaylac sé wlowu Dawka Szybkosé wlewu ~ Seen) (ugimin) " {miihy ‘ew aiminy 38 i 916 167 2 100.0 [250 3 108.3 333 ia tier 47 15 125.3 50,0) 16 if | 58,3 7 | ms | a7 18 1500 158.9 1666 ~ morfina: dziala sedatywnio, wazodyiatacyinie na uklad iylny, zmniejsea wredtivoss ‘ogrodkéw rdzeniowyych na CO,, co zmmniejsza dusznos¢. Dawkowanie: dozyinie 3-5 mg 0 15:80 min (do dawki tgcznoj 20 mg). J ¥/peypadku wywolanin dapresi osrodka oddechowego podaé nalokson, rozwe- #246 intubacje. + W grupio pacjontéw z wyiciowa hipotonia (cisnienie skurezowe <100 mmHg) podas lok inotropowy: = dobutamina we wiewie dozyinym w dawee 2-10 j4a/ka/min (tab. 2) = dopamina we wlewie dozylnym (tab. 3), efekt dzialania zelezy od dawki: + <3 ug/kg/min wazodylatacyjny, diurelyczny, natriurotyczny * 3.5 jg/ka/min dominujacy efekt inotropowo dodatni * >5 1a/ka/min dominujacy elekt naczynioskurczowy. {av dopant >10 parton nog povodonas zebra ns + W przypacku Swistéw nad pokami plucnymi ~ salbulamol § mg w postac! weiewne) ~ bromek ipratropium w postaci wziewne): 20-40 jig, maksymalnie 80 js. * W razie zmeczenia migSni oddechowych i nleskutecznosei loczonia nalezy rozwadyé ricinwvazyina wentylacie dodalnim cignieniem: bLPAP lub CPAP (5-10 em slupa wod), Zaslosowanio tych metod moze uchronié przad koniecznoécia intubacj. W razie wysta: Pinia glebokie} hipoksemii (PaO, <60 mmHg) nalezy rozwatyé intubacie dotchawiczaKardiogonny obrzek plue Stary negle wchorabach wownetrnyeh - ‘Tabola 2, Dawkowante dobutaminy Jest metody konwoncjonaine nie deja efektu, mozna zastosowaé hemoiitracja, homo- 00 mg dobutaminy w strykawce 20 ml lub 260 mg dobutaminy w strzykawce 5D nt idialize lub nawot Krwioupust (0k. 200-300 m). Szybkosé Dawka w zaloznosel od masy otala (yg/kg'min) ~]« wostre niedomykalnose! zastavki mitral}, peknigciu preegrody migdzykomorowe) wlows gong | 6Bkg | 70kg | 75ky | BOkg | ekg | 90Kg | O5kg COZW naledy rozwatyé wewnalrzaortaina Kontrapulsacie balonowa. (ti) “bas [oie Loa [0 | ne Poe | 00) © Weostr9j niedomykalnoscl zaslawki, dystunkol protezy zastawkowei, ostrym pekrigoiu 14 7 rare lpeeal es 20 118 ; preagrody migdzykomorowe) jest wskazena pilna interwencja Karciochiurgiczna. 28 | 24 z a : = uit | Nalezy moritorowaé rym serca | tetno {monitor prayl62kowwy), EKG (cechy niedokrvio- 42 | 38 | 36 | 33 | 31 | 29 | 28 | 26 |) iio) ciénienie tetnicze, ciureze (Ww razie koniecenosci zalozyé cewnik Foleya), parame- 66 | 51 | 48 | 44 | at | 39 | 37 try oddechowe (pulsoksymetr, gazometria krwitetnicze). eo | 64 | 59 | 55 | 52 | 49 | 46 as | a7 | 7 | 47 | 62 | 59 | 55 a7 | 90 | a3 | 78 | 7a | 69 | 64 | 62 waar oricour eee | uigpkin obra usw paypal ieskeszno86podemawanego Tesenia wysapie 402[ 96 [09 | 62 | 78 [74 | 7.07| | we bmchad | zucnene cagtte oddech jst objave zynprognosyene ~ aye Lats | t07 [100 | 94] 86] 83 | 7.97) | popmatzaztaymant hater. Nalety zlom rorwayékoniecznosé wozorilze nba jaa {we [19 [111 [toa | 98 [92 [a8] pobutamina ost epszym lie icropony nit dopamina,poniowat vs | tae [aa | | io | 98 182 | 8 |) Op Joanne commode sora dene mnigeenu Preps rapt wwarogcle pojemnosci minutowe| 767 | 164 | 4a | 139 | 125 | 118 Se tags [ar [azo «po obutamini ize os cieiezaltnowania w ny lve) b 8 | 168 1188 | tt ee 1 Nebuiamina rade] powodui Komorowo zaburzeni yu bois [os [a2 [are [106 [tee [sar | 100 16 22 [205 | 190 | 178 | 166 | 167 | 147 ar} 236 | 218 | 202 | 199 | 177] 167 | 158 we | 260 | 230 | 214 | 200 | tar | 76 | 165) ‘Tabola 3. Dawkowanle dopaminy 200mg dopaminy w str2ykawee 20 ml Tub 800 mg dopaminy w strzykaweo 60 rl Szybkosé Dawka w zaleznosci od masy clala (ug/kg/inin) | wart | ookg | B8ko | 7Oks | 75ka | 8oky | kG | 90k9 | O5ka 1 28 2a [22 [2a | 20 | 108 | 175 |) rz 48 | 44 40 |_37 | 35 |} 3 72_| 66 0 | 655 | 52] 26 | 88 ao | 74 | 70_|) 120 | 10 | 100 | 93 | 86 || 14a | 132 120 | 114 | 105 | 168 | 15.4 140 |_130 | 12.3 | 192 | 176 160 | 148 | 140 aie | 198 | 180 | 167 | 157Westr2zqs Anna Konopka wsrep Se eee Ssseree _# Dotinioj, Woirzgs jst Jedrym 2 najigzszych standw chorobouych, na klry ekkadaa sip 2a | burzeria ogdlnousrojowe, stanonigce bezpostednie zagrozenie 2eia. Glowny objaw torskie | cil tinize,nienystarczace da zanna pranicowe| peri Kank nara, | Kinicznie objawia sia to pogarszaiacym sie stanem chorego i niewydolnoscia wietnnarzadona, Etiologia. Przecuzajaca sie hipopertuzia poszczegsinych narzackéw powodule i nieodwa, | calne uszkodzenio, a nastgpnio niowytloinasé. Roznej wstrzqsu jest nastepstvem zaburzer | w zakresie Kt6rogos 2 trzech zasadhnicaych elementéw uirzymujgoych prawiclowe cigninie | rw w organizmia, tan. objgtosci kr krazqcej, rzulu serca | oporu naczyii dbwodomych. | W zachowaniu nalezne} rSvnowagltych mochanizmow uczestniczy nie ylko ula kraenia ‘ale rwniez uktad wennatrzaiizeliczy oraz oStodkowy i autonomiceny uklad nenwowy. Podlalu dokonuje sig na podstawie zmian zasadnicaych elementéw opisujgoych funkcjo rnowanie uktadu krazenia, zn, naczyniowego oporu systemowego (SVR ~ systomic vascu lar resistance) i zutu serca (CO ~ cardiac oulpul). Wartosé SVR jest proporjonaina do ‘dlugoSci, a odwrotnie proporcjonaina do szerokosci naczynia krwionosnego, zaley tet od lepkosci Kavi, Na CO wolywa czgstosé ryimu serca oraz objelosé wyrzutowa lewe| Komory, zalozna od kurczlivosci migénia sercowego oraz od obciazenia wstepnego i nastepczego, \Wettzas hipowolemiczny jest nastgpstwom obnizenia obcigzenia wstepnege, co prove tizi do zmniejszenia rautu serca. * Wistr2as pokrwotoczny ~ spowodowany: urazem, zlamaniami, krwawienlerr 2 g6rnogo lub doinego odcinka przewodu pokarmowego, peknielym tetniakiom aory lub tetnia: kiem serca, krwiakiem, krwoloczrym zapaleniem Ir2usiki * Urata plyndw ustrojowych ~ przez praewéd pokarmowy (Wwymioty, blegunke), przez net (awiekszona diurezal, przaz skére (oparzenia), do tzecie| przestrzeni (po operaci, w nie. droznosci jel, w zapaleniu irustki,w wysigkach i przesiekach do iam ciala, Wstrzqs kardiogenny w ostre) niewydoinosci serca; objawia sig zmniejszorym rzutom serca, Prayczyry: + Uszkodzenie serca: w ostiyn zespole wiericowy (OZW) 2 uniesieniom i kez uniosie: nia odcinka ST (zwaszcza rozlagly zaveat lewej komory lub mniejszy, ale 26 wspdlisnie Jacymi tachyarytmiami lub nalozony na wezesniejsze uszkodzenio sexca, zawal prave omory, rozlegle niedokrnienie w zvezeniu pri lowe teicy wiericowel), ostiym zap | leniu migénia sercowego, w trakcie przediuzonego okresu krazenia pozausrojowego, | \w schylkoviej karciomiopati rozstrzeniowej, Kardiomiopati pologowe), przevlekle} zde | kkompensowane| niewydolnosci serca lub w wyniku urazu serca, © Tachyarytmie (komorowe | nadkomorowe), znacznego stopnia bradykardia, blok przed- + Praycary mechanicana (oate pakriacio przegrody migdzykomorone}[VSDI, ast pele rigeio wolne Sciany serca, otra niedomykalno$6 zastavki maine epoviodowana me, dptewieniom migsnia brodevkowetego, lego peknigciem, peknigion nici éciggnisyeh, parforaca plata zastawk wr intekeyinym zepalenu wiordza [ZW] ipo urazlo zatanad cata nledomykalnos¢ zastawAlaorialne| sponodowana IZ, roawarstwieniem aory wat, pulgee lub w nastepstiie urazu Kalki piesiowe, 2v@zonie zastanki mitvalne| ub aortalne] spowodowane skrzeplina, wegetacia, sluzakiom, dysiunkcje sztucanych zastawek). + Inne prayczyny (masywina zatorowosé plucna, lamponada sarca, cigzkio zaciskejace zapalenio osiordzia, odma oplucnowa). J] Nalezasciol wotzas kardlogenny jest spowodowany ostymi zespolami wiercony- mi, Powiklanie to wystepule gléanie w zawale migénia sereowego 2 uriesieniem ST, Wistrzas Kardiogenny rozpoznaje sig u 610% chorych z zawaler migénia sercowego, najczeSoie| Sciany preednie. W wigkszoSci przypadk6w wslizqs karciogenny rozvyja sig |u2 po preyigciu do szpitala ‘Wstrzas dystrybucyjny (wazodylatacyiny) w naslepstwie znacznego obnizenia opory naczyniowego, czgsto polaczonego ze wzrosiem CO, Jest lo wslrzas typowy dla: sepsy, zespolu SIRS (ogdInoustrojowa reakcja zapalna), reakcji anafilaktycznei, toksyczne| reak- cjina lekt i szkodlive substancje chemiczne, przelomu w niedoczynnoéci nadnerezy, nie- doczynnosei tarczycy, uszkodzenia QUN i rdzonia kregawego oraz po operacii w krazeniv pazaustrojowym. onnaz KLINICZNY Okresy watrzasu J okres ~ cleply albo skompensowany: mechanizmy obronne organizmu sq w slanie uyféwnaé obnizena pertuze tkankowa. loktes ~ rozwinily watrzqs: wezerpania sie mechanizméw kompensacyinych i uiaw- neni si coch dystunko) narzadéu. U os6b dotychozas zarowych poozatkowa hipopertuzla kanek moze pozostaé nie loktes ~ postepuiace uszkodzenie narzadéwy, 290n. Glowne objawry wetrzqsu: * hipotonia ~ ady cisnienie skurczowe utrzymuje sig <90/mmHg lub srednie cignienie spadio 0 >30 mmHg. Obnizenie cidnienia skurczowego 0 40 mmbig w stosunku do WarloSei nyjsciowych jest wskaznikiom zagrazalgcogo welr2qeu * zimna i wilgoina skéra ~ objaw mechanizmu kompensacyinago ~ redystrybucja kr 2 ob- ‘aw 0 mnieszym znaczeni (jak skéra) do narzqd6w wadrych dla dyci, takich jak mézg A aii Neill aaa | a eaSiany nagle w chorobach wewnetznyeh.; i czych lub w fazio Koricowe| wsirzas6w w nastepstwie niewydolnosci methanizméuy podwyiszaigoych obwodovy opér naczyniowy liguria/anuria ~ nastepsiwo przemieszozenia sig krvi do innych waérych Zyciowo arzadéw, cauly wskaérik obnizone| objatosci plynéw w naczyniach krvionosnych tachykarcia - wekaénik hipowolem, jest skutkiem odruchowe| reakcii organizmu (iy réwnanie pertuz narzadowe} poprzez 2wigkszenia rzutu serca) zaburzenia rylmu serea ~ czgste we wstraqsie kardiogennym dusznosé ~ najozeScie} spowadowana zastojem w krazeniu plucnym (jypowe la wstrzasu kardiogennego) ‘amiany stanu Swiadomosel ~ pobudzenie, dezorientacla, majaczenie, ai: do calkowite- {go breku reakeli na bodce i Spiqozki kwasica melaboliczna ~ zmniejszony metabolizm mleczanéw w watrobie i nerkach oraz | :zwigkszona ich produkcja z powodu poglebiaiace} sig hipoksj thankowe} i przestewia- ria sig komérek na metabolizm bezllenowy. } DIAGNOSTYKA Badanie podmiotowe Skladajg sig na nie informacje na temat biezacych skarg i szczegdtowe dane z wyvia déw (u chorego w stanie clg2kim uzupelnienie vrywiadu o informacje uzyskans od rodzi ry}: preebyte wezesnie| choroby (zwtaszcza choroba wierlcowa, zawal migénia sercowe- {90, choroba wrzodowe), stany obnizone} odpomosct i slany goraczkowe popreedzaigce objawy wstr2qsu, uczulenia oraz teakcje toksyczne na leki i substancje chemiczne, Badanie przedmiotowe Polega na ocenie stanu nawodnienia chorego, badaniu pluc, badaniu serca (czgstosé | | miarowo5é rytmu serca, glosnogé fondw serca, obecnoéci szmoréw i ll foru), ocenia duéych naceyf pod katem wyczuwalnoscl i symetrycznosei tena, pomiarze cignienia krwi nha obu koficzynach gérnych, badaniu jamy br2usznej, ocenie neurologiczne), badaniy por roctum. J] Daanosiyka wstreqsu to nie ty rozpoznani ego stanu, alo przodo wezystkm okve J seni jego rodzaju | preyceyry. Drigkltemu modliwe jest leczenie preyczynone. Dia- ‘gnostyka powinna byé prowadzona szybko, Badania dlagnostyczne + badania laboratoryine: morfologia Krai, stgzonio oloktoltow 1 kreatyniny (wacznie 2 GER), sigzonio markerdw mariwicy migSnia sercovego, sigzenie peplycéw natire tyoznych, akiywnose aminotransteraz, amylazy (W surowicy | moczu), paramelty uklac krzepniecia (W tym fibrynogen i Ddimery), sigenie bialka Creaktywnego (CRP), posie- wy krwi, szybkosé opadania krwinok czerwronych (OB), stezenie prokalcytoniry, slezenie mieczanéw, badanle gazometryczne krwi teniczel, przy podejrzeniu zalrucia badania ee Ee =: ~ aN irene «+ zdjacie rentgenowskie Kath piersiowe} + ajcie przegladowe jamy brauszns} + echokardiogratia + ullrasonograla jamny brauszno| (USG) + tomogratie komputerowa (TK) - w zaleznoéel od wakazan + koronarografa ~ przy podejrzeniu ostrogo zespolu wiericowego. Rozpoznawanle rodzaju wstrzqsu i jogo prayezyny wotr2qs hipowolemiczny + Watrzas pokrwotaczry: = prebyty urez = klnicne cechy krwawienia 2 g6mego lub dlnego odcinka preewodu pokatmowego (uso wale wymioly, czame lub krviste stole, dodatni wynik badania per rectum oraz wywiady w Keorunku choroby wrzodowej lub inne} choroby zaarazaiacel krwawieniem 2 preeiocs pokarmowego) ~ niecawno preebyte operacie, zabiegiinwazyine lub naklucia dudych naczyt «Urata plyndw ustrojonyeh: = nasilone wymioty lub biegunki le braucha i Kinicane objawy zapalenia otrzewne| (clecrodnosé lt ub zaralnie trust Potwierdzenie wstrzasu hipowolemicznego i jego prayczyn: + suchodé Suzéwek jamy usine, jgzyka i sky + obnizone osrodkowe cignienie zyine (CZ) + badania laboratoryine (1 czerwone krwinki, | hemogiobina, | hemalokryl, t retikulooyty, 1 aktynnosé amylaz w surowicy i moczu, zaburzenia elektrolitowe) + zcjgcie rentgenovskie jamy brzuszne] + USG jamy brausznej (ewentuainio TK jamy brauszne}) Wotrgs kardiogenny + Zawal migsnia sercowego: = lypowy bél w Klace piersiowe| = modla przemiaiaca utala preylomnoses ~ badani EKG (uniesionie odcinka ST w punkcio J 20,2 mV w V1 20,1 mV w pozo- salych odprowadzeniach, nowy blok lewej adnoai pgceka Hisa (LBBB) ~ zaburzenia rytmu lub zaburzenia przewodzenla przedsionkowekomorowego ~ poduyaszenio markers martwicy miegnia serca ~ badanie echokarclogtaticzne (zaburzenia kutcalivoéei migénia serca) ~ noe szmery (ostariedomkalnosé miana lub VSD ~- potvierdzeno w echokarlograi) Drzopelnionie 2 szyrych lub powigkszenie walroby (lamponada sorea - polwierdzo nie w echokardiogralil + Ostre zapalenie migSnia sercowede: objawy Swieze nfoke = (ARAAETID cRNA We eetas catimmnmcivertingh: (58Stany nagle w chorabach wewmetranych 1 Seeserres + Zdokompensowana przewiekla niewydolnosé sorea: \wozesniejaze uszkodzenie migénia sercosrego (zawal miesnia sercowego, zapalenie migénia sercowego, karciomiopatia) _ przebyte epizody zaosizonia wezesnie} rozpoznane| riewrydolnosci serca = duszno$é, rzezenia nad plucami (zasi6) polwlerdzony w RTG Kia piersiowej), po- ‘wigkszona walroba, wodobr2us7e lub obrz@ki _- badanie echokardiagraliczne (‘stolne odcinkowe kb uogdlnione zaburzonia kurczivo- ei, powielszenio wiymiaréw i objtosc! jam serca, obnizona frakcja wyrzutowa serca}, + Wady zastawkowe i dysfunkcja szlucznych zastawek sorca: ~ padanie echokardiogralicene, takto przozprzelykowe (cechy ostrego uszkodzenia zastawek min. w przebiegu infokeyjnego zapalenia wsierdzla, dystunkcja sztuczna| zastawki, obecnosé skrzoplin, rozwarstwienie aorty wstepulacel) ~ tomografia komputorowa klatki piersiowel (rozwarstwienie aorly wstepuiacs)) + Masywna zatorowost plucna: = nagla dusznoéé, bél lub kaszel ~ poduyaszone stazenie dimeru D ~ EKG = pat rozdziat .Ostra zalorowosé plucna” ~ badanie gazometryczne (obnizone cisnienie parcjalne tlonu) = badanie echokardiogralicane (skrzepliny w pray preedsionku, w Komorze lub, ww tetnicach plucnych albo inne cechy zatorowosci plucne) ~ zdigcie RTG klatk piersiowej (mozo uwidocznié ogniska zawalowe w plucach) alii Prawidlowy wonik powy2azych bada maze nie viykluczyé zatorowosel plucne), Wie- oreedowa tomoaratia komputorowa klatkiplersiowe) jest badaniem rozstrygaiacym {obeonosé skrzepiin w telnicach plucnych). Wstrzas dystrybucyiny: ~ toczace sig inlekele, niedavene urazy, zabiogi inwazyine | operacie = goraozka ~ zmiany ostuchowe w plucach — podviyiszone markery zepelenia (leukooyloza, podwyeszone OB, GAP, aw sepsie do. datkowo prokalytonina) ~ dodatinio posiawy ri _zdjgcie RIG Klatk piersiowe] (zmiany zapalne) i = we wsirzqsie spowadowanym reakcia anafilaktyczna: Kontakt 2 czynnikem ucat | lajacym (np. pokarmy, ukaszenia przoz owady i weze, leki | substance medyczne, | przelaczanie kewi i preparatéw kraiopochadnych), ewentualnie obecnos¢ doctatko- \wych objawéer (pokr2ywka, zaczerwionionie sk6ry, Swigd, obrzgk naczynioruchowy ~ awlaszeza twarzy, warg, Sluz6wek, jazyk, wysigk 2 nos, nucnoscl, wymioly, zawaty ‘lowy, kaszol, dusznogé, objauy bronchospastycrne, stridor) sa a els A seers _Wetrzae | polaczonego 2 dostepem naczyniowym zalozonym neilepioj do duée telnicy (np. uclwe), CiSnienie monitorowane w malaj tetnicy, np. promieniowej, moze nie odzwierciedlaé prev. iuych wartosci nyoina 1. Polozenie cewnika Swana-Ganza i zapis krzywych elénion z jam sorca (pay panda Prva tonsra, TP tghica pra POW? (nanan emplany weap es) — csianio zahlinowania w teinicy plucne) es erp mein eeu) ‘Tabola. Najwazniejsze parametry hemodynamiczne | ich w4 ft Tianok'w poszoreysinych rodeajach wetreasu oo Paramotry Rodzal wetrzqsu Powe co svR Perfuzja tkanek Hipowolemiczny f 1 1 1 Kardiogenny t 1 1 # Z rozszerzenia V tub 1 ree a naczyi bez zmian cD utsoca, POW nr inva wg pane SV etnivarar la mean pir systemowy ne woh ssayioay Cownikowanie tetnicy plucne] za pomoca cownika Swana-Ganza ma znaczenie nie ty ko dlagnostyczne, umorlivia réuniez monitorowanie laczenia w niektérych przypadkach wstzasu, Umiojscowiony na Koricu cevnila balonik ulatwia szybkie i precyzyine zektino vwanie cownika w jedaym z odgaleziertetnicy pluone}- Zakladanie cewnika nie wymaga podgladu radiologicznego, polozenie cownika okrosta ‘sie na podatewle krzywel pokezulacel wertosé cldinienia moniicrowanega w epoedb ciagly nicaStany nagle w chorobach wevmetranych Ht vwnelrzna lub padobojczykovra, mozna te2 przez évle udowa, Pomiary rzulu serca cle, nia zaktinowania w kapilarach plucnych i oporu systemowego pozwalaja owesi rodza | wslrzasu i zastosowaé odpowiednie leczenie (tab). I Inne sposoby monitorowania rzutu serca Coraz azeécle| do monitorowania rzutu serca | innych parametréw hemodynamicznych — \wykorzytule sie metody nieinvazyine lub maloinwazyine. LECZEN! ee _I ‘+ Nalychmiast wdrodyé postepowanio, Kidre poprawia perluzie narzadéw i Zapobiega leh Uszkodzeniu, niewydolnosci oraz przejéciu wslrzasu w faze nieodwracalna. + Dgiyé do padwyészenia cignienia telniczego krwi do warloscl zapewniaiacych wlascs. We ukrwienie tkanek i narzadéw, nawet przed ustaloniom przyozyny walrzasu, i + Jak najszyocie| rozpoczae leczenie prayczynowe. Loki Inotropowe (poprawiajace kurezliwosé migsnia sorcowego) i wazopresory (ob- kurczajgoe naczynia) Dopamina + wmalych dawkach (<3 jg/kg/min) wolywa na obwodowe receptory doparninergicane | | obni2a op6r obwodowy. Poszerzenie dotyczy aléwnie lozyska naczyniowego nerek, Jali, naczy wiosicouych i OUN 4 + w dawkach 3-5 yg/kg/min stymuluje rocoptory adrenergicene 8, co poprawia kurca. ‘wos i rut serca ; + Ww dawkach >5 j1g/kg/min preewaza efekt aadrenerglozny, co powoduje obkurczenis naczyt oraz werost oporu obwodowego. Pobutamina ~ siymuiuje receptory p, wywolujac zalezny od dawkl efktinotiopove i chronotropowo dodatni, Stosule sie dawki 220 vo/ka/min: i; * wmalych dawkach lagodhie poszerza naczynia teticze, obnizalae obcatenienastep. | G20 | boprawiane objetoséwyrzutowa, Slosowana przede wszysikin v cas popray kurcalwosel migsnia sercowego, zwaszcza w przewiekle| niewydolnosci serca | w 7a: | wale, szczegdinie przy wspdlisiniejacym preewodnioniu. Poprawiaiac raul serca, ko. Lzysinie wplywa na przeplyw nerkowy + w duiych dawkach ujavinia sig ofekt obkurczenia naczys tetniczych } * w rake leczenia dobutaming z reguty wystepuie niewielki werost cinienia ki le moze sig ono réuniez nie zmioniaé albo nawel sig obnidys, Let inotropowe moga wywolywad tachykardig zalokowa, povadowaé niedokiwierie * migénia sercowego | zaburzenia «ytmu serca, Epinefryna (adrenalina) ~ ma duze powinowacivo do receploréw fy oraz fl, | «. Jes jednym z najsilniejszych lekéw pochvyészaiacych cignionie krwi. Ma dzialanie inctropowe Leczenlo niolasrych ohioréh powodujqeyoh wetrene Kardiogonny Prayezyna wetr29su Leczenio wepomag ioe rioseniom ot reiopowatuasr sn —| iibez uniesienia ST) wyrounyuanie ciegie key (oH <7,18) wv wybranyeh pry. Leczenie pryezynowe PCL CABG eee ema (zoiowany zawatl | Pierwotna POT Piyny pod kontvolg O2, pomiar] IKMP rozstrzeniowa Leki intropowe/wazopresory, oe eu cup eboweeazree. niewydolnosé LK i inne metody mechanicznego [Ostre zapalenio mig- Leki intropowe/wazopresory, _| nicznego wspomagania, oe kragenia (Osta niedomijkainoéé Leczenie operacyine IABP = zaslwhi mira) eee IvsD_ [Operacyine zasaycie ubytku [IABP [Ostra niedomykal- /Antybiotykoterapia (jes ZW) | nosé aortalna Pine leczenie oporacyine: wii na zastawhi (1ZVN), wszezepienie, 2lotone) protezy naczyniowe, (rozwarstvienio aory), i Leczenie operacyine [Zweeenio zastawld nitraine}, aortaine} (quz tub skrzeplina) Dysunkco sauce: |Operacia,w zakraepiey pray | Hapanyma naTakSfonowana nych zasiawek | kalacej proteze i preeciwveka- zaniach do operacji ~ leczenio fbgmoliyezne ‘Aryimie Kardiowersja elekiryczna 'W AF i AFL leczenie przeciw- | Kadeocee, AE AR SU, VT zakrzepowe, leczenie antyaryt- Reiowesg imatlogcana rico po pervany ani ariodaron' Ww AFTAFL Ablacia Haburzeria pen |Leczenio zaleine od pzycayy—[Czasowe Symaada eodoKo deonia preedsionko- witarna Iwokomorowego IP (np. rewaskularyzacja) |Atropina, czasowa stymulacia |Bradykardia |Odstawienie lekéw wywolujacych lendokawitarna Masyivna zatoro- | Leczenie firynoliyezne W szczegSinych syfucjach W086 plucna’ Leczenie operacyine do roawazenta mechaniezne forkawalkenanioskropin 7 adessaniom, hoparya nic rakejonowana Tamponada seca | Fwakuacia plynu z osierdzia |Leczenie przeciwzapalno naklucie/oporacja) (np. zespole po kardiotom) [Odma oplucnowa | Odbarczenio odmy cases nap, foapulsacja wowrazaortaina, KP ~ kawlomepata, OC? ofadkave cléinie 2, POWD inl zekinowria wt pic, 2W —nekyne zapalenieviseras Kona koma, GD cop W Przeorodce migdzykomoiare), AF migotanie preedsionkbw AFL Weopeione pocseeken oa meagstocioree nether mores), AF — migotanio przedsionkéeee Stay naglew chotobach womnyeh 1 - eee fa i sur cacyenergione, c praia si sity dzlaniom obkurcaigoym nacaia, Wyler |, Bomoy mechanczie wsomagaigce prac ewe ub bu komér src synch ir postepowanisresusevacynyn w neal zaiaymaniu kaéeia, lakéew sl | poostowe do czasu wyzdrowienia ib worozenalcaenia docelowege (ne pene 10 (no. reescxe nile astmatycenym iw reakcjach nadwrazlivosci Noropinofryna (noradrenalin) ~ sinio dziala na recoptory a, co powodvje obkur | czonie naczyh krvionoSnych | werost oporu obwodowego. Podawanio norepinetiyny tio powoduj zuykle islolnego przyepieszenia czesosclrytmu serea, bo odruchowe swolenie czestoési ryimu sorca, bedgce efcklem podweszenia Srecniego cision Teniezego, anos niki Godan chronotropewy whi leku. Naiczeécie sosowang we welrzasie septyoznym. Wotrzas hipovrotemiczny «+ Jak najszybcie| wyréunaé abjelosé plyn6w i uzupelnié objetosé krwi w naczyniach, {| Ne fost motte precyyine ekestere fos | szybhosc! podawania yn we F strzasie hinowolemicanym, Zivykle we wezosnymn okresio szybko5é ta jst awigk- ‘sana, a po uzyskaniu slabilzecl egnienia zmneiszane; podawanie plynéw powinno bbyé kontynuowane do uzyskania zadawalajgcego elsniena teniczego. + Oconié skutecznose leczenia, morilorowaé stan nawenienia ~ pomiary cient niczogo motoda bezposrednia, poriary OC2. Monitorowanee cinienia zaKinowana| ‘w kapilarach plucnych powinno byé zerozerwowsane dla chorych 26 wspdlsinioiacq palologia kardiologiczna, 4 + We wstrzasie pokrwotocznyi uzupelniaé kre i jel skladnik, Czasami wkazane jest podanie osocza, zvlaszcza gay wspdlisinie zaburzoria krzeplvosc. Zaopatreni i komiola ogniska krwawienia (rp. gasroskonia, operaci, wish). | + Wo wstrzasiehipowolemiczrym niespowedowanym krwanieniem zalecane jest race stosowanie roztworéw krysaloiv. 1 {| Poxtananie ekéw obkurczaicych naczynia mostve dopieo po whrdunaniy objeto 4 éel plyndw w ladysku naczyniowym {mote nasilaé hipopertuze tkanek), tes kerogen W Nese een ned wai ote pen | «aya sig e rounenien sane etre | «safe dere pay wean nla cova) i + Monitorowanie parameiréw hemodynamicznych (cewnikowenie tetnicy plucne} w vrybre rych praypadkach, zwlaszcza gay fozpoznanie wstrzasu kardiogennege nepewne i di” ‘oplymalizaci leczenia, + Hipotonia - lok inotropony (np. dobulamina) lub wazopresor (np. norepinelryna). + Dobutamina ~ szezegélnie u chorych ze zmnieiszona pojemnogcia minuloerg serca, | + U chorych bez przecivarskazati - wspomaganie krqzenia za pomoca kontiapulseci Wee wnatrzaortalne (IABP) lub (w referencyjnych ogrodkach kardiologicznych) nnych metod | pienia sera). + IABP ~ szzzegShie przed: chirugicanym leczeniam ostych, mechan : tetea iaih fk VED 1 eo ionylode za! min w cn can rmiggnia sercowego | u wybranych chorych ze éwizym niedokrwianiem pread rewaslutany zacia, W ie ltakcie lub po rewaskularyzaci (przezskémoj lub chirurgiczne). _ + Podawanie lleny, zabezpieczenio croznosci drdg oddechowych (ntubacia, mecha ricene wspomagenie oddychania, ++ Wetrzas w OZW z uniesieniem odcinka ST lub nowym LBBB — natychmiastowa pierwot na PCI lub w wybranych przypadkach CABG. + Jetlinle mozna zastosowaé zacinei z powyészych motod ~ divine leezenio fbyno liyeene. + Wetrzas w O2W bez uniesinia odcinka ST ~ pina rewaskularyzacia (PCV/CABG). wistrzas dystrybucyiny + Szczegélowe postepowanie w cig2kie] sepsie ~+ patrz rozdzial ,Sepsa’ + Szezegdtowe postepowanie we wsirzasie anaflakiycznym -+ paz rozdial Welrzqs anetilaktyczny" ROKOWANIE, UWAGI KOHCOWE Loczenie wrozone we wozesnym okrosie zmniejsza ryzyko zgonu, Kidre we walizasio jest terdzo duze. immo znacznego postepu' siosowania bardzo agresywnych motod leczenia zie Se, 22 Smiertelno$6 we wetzasio soplycznym sigga 35-40%, a we watzasie kaxdogonnym ~ 60-80%, Watrzas karlogenny est najczgssza prayczyna zgondw sepia yeh uchorych z zawalem miesnia sercowego, Wedtug danyoh zat 70. XX wioku watzas byl preyczyna 70-80% zaonéw, a wraz z postepem inwazyjnych technik przywracania perfuzii w naczyniach wiericowch i wspomagania krazenia juz 20 lat pdznie| adsetek ten anicizy! sig do $060.‘Stany nagle w chorobach weunetr2nych, Lista kontroina = postepowanie w piorwexych 24 ty Lista kontrojne = inane anlar ote on | 6h | 12h| 18h | 24n (ov momencie pray) Diagnostyka monitorowanlo v Morflogia, elekroly,kreatyina, v Hetieneaéine moar, gazomaia mmleezany EKG v 7 ‘Monitorowanie AA Monitorowanie olurezy Monitorowanie ryimu serca + markery mortwicy migénia s wego + aminolranslerazy, amnylaza w suronicy | moczu | + koagulogram (w tym dimer 8 Lfibrynogen) «+ adania toksykologiczne “TK katt piarsione} + USG jamy brzuszne} + echokardiogralia + koronarogratia ‘+ RP, prokaloytonina, posiew krui + RIG kialki piersiow, brzucha, (kardiomonitor) 7 ‘Monitorowanie czestosei acdechéw o— —24 Futlenowania krw teinicze} (pulsoksymetr/gazometria) Diagnostyka przycayny wstreqsu: v oreo: Diagnostyka rodzaju wstrzqsu Monitorowanie inwazyine (Cownik Swana-Ganza) Leczenie Tien Leczenie preyezynowe (lle moaiive) | Kontraputsacia aorlalna Uaupaini¢ objetasé plynow (ow. krwi) { Lek’ inotropowe/wazopresory Rozwarstwienie aorty Rafal Dabrowski werep ————______ Definiofa. Rozwarstwienio aorty pologa na rozorwaniu blony wewnetrzne (intny). Powsicje felszywy Kanal ziokaizowany w zewnetrzhoj polowie blony érodkowe). W 65-70% praypad- kéw pokrigcie jest ziokaizowane w aorcie wetepujgce), w 10% - wluku, a w 20% ~ w aoicie retepulacel. W czeSel praypadksw (15%) nie mozna ustalé miejsca wejgcia lub wyisca, Roawarstwie aonly jest rodzejem ostrego zespolu aorialnego (inne stany w tej Kategori to kawiak SrédScienny, drezzace owrzodzenie blaszki miazlzycone}, pekniely tlnisk aorty, uszkodzenie aorty w wyriku urazu). Cczgstosé wystepowania, Zachorowalnosé: 0,5-3,5/100 tys. preypadkéw rocznie, Polska: {300-800 przypadk6w rocznio. Rozwarstwienie aorly wystepuie 2-3-4roinie ezescie| u me2- cayen nié u kobiet, zwykle w wioky 60-80 lat. Wedhug migdzynarodowego rejestru INAD: 65% praypadkow wystapito u mezczyen, érodhi wiok: 66 lal, 32% praypadkéw u chorych 70 12, Choroba ta na tle standw naglych w intornio wystepule stosunkowo 1zadko, odpo- wiada za 0-0,29% wszysikich standw naglych, Bliologie. Do rozwarsivienia aorty dochodt naczeScielv praebiegu nadténione gtiozago (70. 0%), pay lniak aory (10-15%), zaburzeniach symezyKolagon 27-48% praypadou w 29. sole Marlen, Eherse Danlosa czy eklazpersieniaaory. Ine motiwe prayceyny: dara wa zstavka aorta (w 9-10% rozwarswie),koaacia zeny, esp) Tuner, zapallnienacays waaebiegu choréb zapalnych, uszkodenie po zabiegach konirapulsacii aorta) czy cevmico wari sere, po zaéycit Kokainy, urazach, w zakazeniach (kl), po operaci zastavki acta ‘wraebiegu zuyrodhiena torbelowatego blony Stodkowe, po ekstemanych wysikach (Dodno- szenieciedar6), Caza: preede wezystkim Il rymest (czynniki hemadynamiczne hoxmonelne). popziat. Klasytkacja Stanford (Dally | vsp), podzial ze waglgdu na migjsce poczatku rozvar- stwionla: + lyp A ~ proksymainy, obeimuje czeSe vstepulaca aorly do tency podobojczykcwe) lew + typ B - dystalny, od tego miejsca w kierunku zslepujacym, Klasylikacla DeBakeya, zaleénle od lokelizacji poczatu rozwarstwient + typ I~ proksymalna czeéé aorty i preemieszczenie roawarstwienia do czgsci zstepuiacel + typ ll - rozwarsivienie ograniczone do aorty wstepuiace) + typ ll ~ dyotalnio od odojécia levej tenicy podobojczykowe}: a) aorta piersiowa }ponize| preepany. opRAZ KLUMEZIy ic Pere + Wolowarym ronwarstwieni aorly piorsiove| - bole 0 charakterze preeszywaiaoyi, rozdziers acym, 0 2miennej lokalizaci, zvvvkle zamostkowe, orornieniuiace do lecéw (akolica miadzvio‘Stany nagle w chorobach wewnelznych sissies zwarsivloniaaorly 1 + Badanie echckarciograteane: ~ prado (TT nike cauesé (60.85%) | snoisede (68.00%), og obiektywne wizualizacji, przydatne przy wystapieniv powiklar 7 ee ~ lomogratia komputerova (TK); czloge 83-98% anomie 6 ” i 1086 87-100%, Preto serca, nagly zg0n, kraiak oplucne,réznice ciéniet na koriczynach gemnych >20 mg, Iacego(ncotokeyeenose). Modal TK: span, ultaszytha ery welencn . wielorzedowa + yy rozwarstwieniu z objawami peknigcia aorty ~ objawy plynu w osierdziu,hipotonia ag | deticyty neurologiczne, zespél Hornera (ucisk gérnego wapélezuinego zwoju s2yinego), | _2wigkszala prewdopodobiestwo rozpoznania do wstrzasu, bé! + ve rozwarstwieni 2 2ajgotom tetnic wiesiconych ~ cbjawy niedokrwienia migsnia sorcowego Objauy sugerujace zajgote aorty wstepujace} strun glosoviyeh i chrypka. ~ przezpreelykowe (TEE): e2ulosé 97-99%, svi z Objay augorlgco gl arty 2atpulgco] cjaz midazolam: 2 7a, SwOstos® 77-78% ryyko poukta, sede 861 w Kae piersiowe lub plecd, nagly poczatekbelu,béle wecuiace,skok cin, \wsir2gs, daicy tna, niedokrwienie rdzenia, obwodowa nouropalia(niedokrwienna), Inne moiliwe objawy + bak lub oslablene tein na tenicach obwodowych + asymatia tna i cignenia (tw ok, 30% przypadkou) 10 mg iv. + ewentuainie fentanyl 50-100 ug iv, J ££H0 proxnrs\sowe y pecans omaha rio i ina wom w wan # achat onal coe wg lich ssn es + Rezonanss magnotyczny (MA): metoda reterencyjna, czulosé i ewoistosé 90.98%, + amanyw EKG ina iedovcre + atetorl: case | swisost 80.90% race vokenjan, Pres esc nin ne + ome otal peormoss pogesca choi) js horisczn Krorarooati Modine poiania pre reyigote + Moitorewanecisena meted wan, otedhowago ction yhogo, monierane: Niedomykalnos¢ aditaina (50% praypadkow), niedokrwienie nerek (az do ich ostrege | nie tena, diurezy goczinowo), 5 uszkodzenia) lub jelit, zawat miesnia sercowego, udar mézgu, obwodowa neuropatia nie | dokriona,niedokiwienne usckodzene deni, zaburzenia éviadomosc. © wpezenme Anon zavel mie Secon, re esr ober stn | km a af an“ plucna, peknigcie przelyku, niedomykalnosé aortalna, tetnlak aorty piersiowe| bez cech nedokweria, Ele Fosne | migsnove, zy seri, zaplenle open, Kam 28kiona spac k ksowe aus choke wreedowa flake | dasa DINGNOSTYKA _ - = + W 96% przypadkow rozpoznania moze byé oparia na charaklerze bélu (negly pocza- tek, ostry, rozdzieralacy) i RTG Klalki plersiowe] (poszerzenio cionia érédplersia) oraz ~zmiennoscitetna | cignieti na koriczynach. red czas ustalenia rozpoznania to 6 h. * Modine zmiany w EKG: niedokrwienie, zawal migsnia sercowego (2%), przetost lew Ko. mory serca (30%) Poder paronotiyty, 2vacraie bali ntol cdo Stabilny sian hemodynamiceny? NIE {ak amianw EK nie wien rorvarsveia sty Echo przezklatkowe (FTE) hie wyklueza rozwarstwienia lab Inne tomografia (TK), Pane we rozonans magnetycznyy (MF) TEE w warunkach -——__ “= ee + RIG klatki piersiowoj: poszerzenie zarysu aorly lub Srédpiersia (80-90%), plyn w jamie i Echo przozklalcoue (TTE), opis eet thn, mapa ot + Sadana abort: mor (ram okoofoz: 1044 Ya, weet fy oy 1, ups kw fopnina CMB rasa, esa nal Wa aon, ii 4 1 cre trove po npn cated hemi ck