202

PUSKESMAS : TOILI II MAL BB

KABUPATEN : BANGGAI
PROVINSI : SULAWESI TENGAH
BULAN :
TAHUN :
PENEMUAN PENDERITA POSITIF JENIS PARASIT PENGOBATAN INDIKATOR
Jumlah Tanpa Dengan
NO DESA penduduk pemeriksa pemeriksaan Total 0-11 bln 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-53 THN > 54 THN Jumlah Total NON ACT
beresiko an sediaan sediaan darah penemuan pf pv pm po mix jumlah ACT %BSE SPR %pf+ ABER API Jumlah
Mix kematian
darah Mikroskop RDT penderita L P L P L P L P L P L P L P CH SP Kina
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1 Kel.Cendana 1994
2 Tirta kencana 1422
3 Marga kencana 1274
4 Mekar kencana 1047
5 Tirtasari 1374
6 Tirtajaya 1546
7 Mulyasari 983
8 Tohitisari 2253
9 Saribhuana 1547
10 Sentralsari 1367
11 Sentral timur 1840
12 Jaya kencana 780
13 Tanah Abang 1072
14 Rusakencana 2075
15 Mansahang 891
16 Tolisu 2249
17 Sindang baru 1037
18 Bukit jaya 1590
19 Piondo 1274
20 Cendanapura 1696
21 Benteng 485
22 Samalore 1088
23 Singkoyo 1730
24 Uemea 417
25 Sido Mukti

TOTAL PUSKESMAS

Mengetahui Pengelola
 Kepala Puskesmas Toili II

SUTANYO.SKM RAHMAWATI
Nip:19630915 198703 1 019 Nip:19801025 200604 2 013
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
Kegiatan :
Bulan :
Tahun :
No Nama Perbekalan Farmasi Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian Sisa Stok Permintaan Ket
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Jumlah Kunjungan Margakencana

1. Sentralsari Penanggung Jawab Usila
2. Sentral Timur
3. Tirtajaya
4. Kel.Cendana REPI
5. Rusa Kencana Nip:19800528 200701 2 008
 DAFTAR KUNJUNGAN PASIEN KATARAK

JENIS
NO NAMA UMUR ALAMAT
KELAMIN
1 I Dewa Nyoman Kari 85 L Margakencana
2 Kandar 65 L Bukit Jaya
3 Katiani 70 P Bukit Jaya
4 Muasri 70 P Sentralsari
5 Seneti 55 P Sentral Timur
6 Nengah Paeng 75 P Mekar Kencana
7 sadu 58 L Jaya Kencana
8 Jami 65 P Tolisu
9 Ahmad 65 P Tolisu
10 Enah 67 P sentral sari
11 Sahono 70 L Bukit Jaya
13 Sarnae 80 L Mansahang
14 Kartina 50 P Tirtasari
15 Simon 60 L Rusakencana
16 Nuriani 80 P sentraltimur
17 Suriati 75 P Cendanapura
18 Ketut Repot 55 L saribuana
19 Sang Putu Parta 65 L Margakencana
20 Solikin 52 L Kel.Cendana
21 Kuniah 54 P Sentralsari
22 Salinah 60 P Sentralsari
23 Nuriani 54 P Singkoyo(binatani)
24 H.Nawawi 75 L Rusakencana
25 Muh. Dar 69 L Piondo
26 Martam 68 L Piondo
27 Jaidin 65 L Piondo
28 Maskun 58 L Bukit jaya
29 Supiani 65 P Bukit Jaya
30 Tumisan 65 P Tolisu
31 Sadiah 64 P Tohitisari
32 Pan Budi 65 L saribuana
33 Sunari hadi sunarti 81 L Tirtasari
34 Mbah hasip 55 L Agro
35 Murhin 70 P Tanah abang
36 Salikin 70 L Tanah abang
37 Nursio 66 L Cendanapura
38 Mistiah 55 P Cendanapura
39 Ridwan 56 L Jayakencana
40 Asri Abu 70 L Singkoyo
41 Haerul 59 L tanah abang
42 Made Sudana 80 L Margakencana
43 Titik fatimah 62 P Rusakencana
44 Jamaludin 48 L Rusakencana
45 Suratmi 83 P Margakencana
46 Mekar kartini 67 P Tirtajaya
47 Misiem 56 P Singkoyo
JUMLAH

MENGETAHUI
CAMAT TOILI

SYARIFUDIN LATUBA
NIP: 19621222 199003 1 010
TARAK

DIAGNOSA

Katarak ODS
Katarak OD
ODS Katarak
Katarak OD/OS
Katarak OD/OS
Katarak OD/OS
Katarak
Katarak OD/OS
Katarak OD/OS
Katarak OD/OS
Katarak Matur OD
Katarak OS
katarak OD/OS
Katarak OD/OS
Katarak OD
Katarak Matur OD
katarak matur OD/OS
Katarak OD/OS
Katarak OD
Katarak OD/OS
Katarak OD/OS
Katarak ODS
Katarak OS
Sups Katarak
Katarak OD
OD katarak
ODS Katarak inmatur
OS katarak
OD Katarak
ODS Katarak
OS katarak
OD katarak
Katarak OD
Katarak OD/OS
Katarak OD/OS
katarak OD
katarak OS
Katarak OD/OS
Katarak OD/OS
Katarak OD/OS
Katarak OD/OS
Katarak OD/OS
katarak matur OD
ODS Katarak
ODS Katarak matur
katarak OS

Toili 20 April 2015

KEPALA PUSKESMAS TOILI II

SUTANYO.SKM
NIP: 19630915 198703 1 019
 RINCIAN PENGELUARAN KUNJUNGAN DOKTER AHLI

NO URAIAN HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

1 Pembelian Cat Besar 3 Ember Rp 450,000 Rp 1,350,000
2 Instalasi Listrik/lampu Rp 1,000,000
3 Pembuatan Tempat Sampah Rp 1,500,000
4 Ongkos Tukang Rp 6,000,000
5 Konsumsi + Kue Rp 9,000,000
6 Aqua 26 Dos Rp 35,000 Rp 910,000
7 Aqua Botol 5 Dos Rp 65,000 Rp 325,000
8 Sound Sistem Rp 600,000
9 Tenda + Kursi Rp 1,000,000
10 ATK + Spanduk Rp 1,000,000
11 Lain-lain Rp 500,000
JUMLAH TOTAL Rp 23,185,000

KEPALA PUSKESMAS TOILI II BENDAHARA PUSKESMAS TOILI II

SUTANYO .SKM SANG AYU NYM SUTAMI

NIP: 19630915 198703 1 019 NIP: 19790311 200501 2 017
 LAPORAN HASIL KEGIATAN

I NAMA PELAKSANA :
II JENIS KEGIATAN :
III WAKTU/TEMPAT :
IV SUMBER DANA :

V URAIAN KEGIATAN YANG DILAKUKAN

VI MASALAH

VII TINDAKAN YANG DILAKUKAN

VIII REKOMENDASI

Mengetahui Luwuk,
Kepala UPTD Kesehatan Toili II Kepala Desa Pelaksana Kegiatan

Sutanyo,SKM Tujiati
Nip:19630915 198703 1 019 Nip:19700514 199203 1 010
 DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN JAMPERSAL
SELANG BULAN AGUSTUS S/D DESEMBER TAHUN 2013

JUMLAH YANG
NO NAMA PENERIMA TANDA TANGAN
DITERIMA
1 dr Alwi dwianto Rp 6,038,959 1
2 Tujiati Rp 5,450,794 2
3 Winarni Amd Keb Rp 10,846,100 3
4 tri Istiana Ningsih Amd Keb Rp 11,576,100 4
5 Enik Endang Susilawati Rp 8,515,100 5
6 lulu Kasiati Rp 18,845,100 6
7 Muji Astuti Rp 10,446,100 7
8 Ni Wayan Susun Rp 7,131,100 8
9 Yuliastuti Rp 4,340,100 9
10 Sri Nuryani widayati Rp 1,638,844 10
11 Zulakaidah lahambu Rp 2,599,294 11
12 Diana Nurrahma Amd Keb Rp 2,760,794 12
13 Biyanti P.SST Rp 380,000 13
14 Rukmini Darise Rp 110,000 14
15 Ririn Handayani Rp 1,412,500 15
16 Ni Kadek Swastiti Rp 4,310,000 16
17 Debora Paembonan Rp 3,395,000 17
18 Serly Soeleman Rp 580,000 18
19 Dewi Lamato Rp 540,000 19
20 Ni Made Musniati Rp 1,021,249 20
21 Siti Nurul fajriah Amd Keb Rp 2,795,000 21
22 Riski candra amalia Amd Keb Rp 3,476,100 22
23 Suhartati Amd Keb Rp 3,706,100 23
24 Navita Amd Keb Rp 2,166,100 24
25 Ismawati Amd Keb Rp 3,486,100 25
26 Siti Khotimah Amd Keb Rp 2,806,100 26
27 Indriyati Amd Keb Rp 3,036,100 27
28 Rina Idayani Amd Keb Rp 2,162,100 28
29 Ratna dewi Amd Keb Rp 2,384,100 29
30 Indarti Amd Keb Rp 2,407,100 30
31 Ernita Ekayanti Amd Keb Rp 2,146,100 31
32 Santi Amd Keb Rp 2,316,100 32
33 Miftahul Imron Rp 2,300,000 33
JUMLAH Rp 137,124,234

Margakencana 18 Juni 2015

Kepala Puskesmas Toili II Bendahara Puskesmas Toili II

SUTANYO.SKM MISI
Nip:19630915 198703 2 019 Nip: 19591231 198503 1 128
 3815294
1635500 5450794

137124234 1635500
135488734
 DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN JAMKESMAS
SELANG BULAN SEPTEMBER S/D DESEMBER TAHUN 2013

JUMLAH YANG
NO NAMA PENERIMA TANDA TANGAN
DITERIMA
1 Sutanyo.SKM Rp 350,000 1
2 dr. Alwi dwianto Rp 350,000 2
3 Misi Rp 167,800 3
4 Tujiati Rp 100,000 4
5 Yance nelwan Rp 100,000 5
6 Irmi Wondal Rp 100,000 6
7 Debora Nggodulano Rp 100,000 7
8 I Made lasta Rp 100,000 8
9 Syacruni saleh S.Farm.Apt Rp 100,000 9
10 Fince Honny.SKM Rp 100,000 10
11 Hj Nurhalia Rp 100,000 11
12 Abustan Solong Amd Kep Rp 100,000 12
13 Ratman Bungango Rp 100,000 13
14 Ni Nyoman Sumartini Rp 100,000 14
15 Jolianis Sopuk.AmG Rp 100,000 15
16 Sarpin Amd.Kep Rp 100,000 16
17 Tri Pujiati SKM Rp 100,000 17
18 Dian Arini Amd.H Rp 100,000 18
19 Marthen Ruru.S Rp 100,000 19
20 Sang Ayu Nyoman Sutami Rp 100,000 20
21 Rahmawati Rp 100,000 21
22 Enik Endang Susilawati Rp 100,000 22
23 Sitti Rahmawati U.K AmKG Rp 100,000 23
24 Laili Afifah Rp 50,000 24
JUMLAH Rp 2,917,800

Margakencana 18 Juni 2015

Kepala Puskesmas Toili II Bendahara Puskesmas Toili II

SUTANYO.SKM MISI
Nip:19630915 198703 2 019 Nip: 19591231 198503 1 128
 DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN JAMKESMAS
RAWAT INAP DAN RUJUKAN
SELANG BULAN SEPTEMBER S/D DESEMBER TAHUN 2013

JUMLAH YANG
NO NAMA PENERIMA TANDA TANGAN
DITERIMA
1 Sutanyo.SKM Rp 1,076,000 1
2 dr. Alwi dwianto Rp 1,386,000 2
3 I Wayan Reni Rp 917,200 3
4 Asep Dodi Hidayat Amd Kep Rp 728,000 4
5 Ni Made Sriaryati Amd Kep Rp 728,000 5
6 Sang Ayu Tirtawati Amd Kep Rp 728,000 6
7 I Nengah Widarta Amd Kep Rp 728,000 7
8 Reni Fermiati Amd Kep Rp 728,000 8
9 Farida Fauziah Amd Kep Rp 728,000 9
10 Sri Wayati Amd Kep Rp 728,000 10
11 Ni Made Mutiari Amd Kep Rp 728,000 11
12 Ni Nengah Astini Amd Kep Rp 728,000 12
13 Eka Ferdi Krismanjaya Amd Kep Rp 728,000 13
14 Feny Merdiawanti Amd Kep Rp 728,000 14
15 Utuk Saputro Ama Kep Rp 728,000 15
16 I Nengah Muliastre Amd Kep Rp 728,000 16
17 Desak Made S.Amd Kep Rp 728,000 17
18 komang resmini Amd kep Rp 728,000 18
19 Juniati Amd Kep Rp 728,000 19
20 Ahmad Rohani Amd Kep Rp 728,000 20
21 Laila Nurfianti Amd Kep Rp 728,000 21
22 Repi Amd Kep Rp 728,000 22
23 Zulkifli Larekeng Rp 728,000 23
JUMLAH Rp 17,939,200

Margakencana 18 Juni 2015

Kepala Puskesmas Toili II Bendahara Puskesmas Toili II

SUTANYO.SKM MISI
Nip:19630915 198703 2 019 Nip: 19591231 198503 1 128
 DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN JAMPERSAL
SELANG BULAN AGUSTUS S/D DESEMBER TAHUN 2013

JUMLAH YANG
NO NAMA PENERIMA TANDA TANGAN
DITERIMA
1 Sutanyo.SKM Rp 200,000 1
2 dr. Alwi dwianto Rp 200,000 2
3 Misi Rp 150,000 3
4 Tujiati Rp 150,000 4
5 Yance nelwan Rp 100,000 5
6 Irmi Wondal Rp 100,000 6
7 Debora Nggodulano Rp 100,000 7
8 I Made lasta Rp 100,000 8
9 Syacruni saleh S.Farm.Apt Rp 100,000 9
10 Fince Honny.SKM Rp 100,000 10
11 Hj Nurhalia Rp 100,000 11
12 Abustan Solong Amd Kep Rp 100,000 12
13 Ratman Bungango Rp 100,000 13
14 Ni Nyoman Sumartini Rp 100,000 14
15 Jolianis Sopuk.AmG Rp 100,000 15
16 Sarpin Amd.Kep Rp 100,000 16
17 Tri Pujiati SKM Rp 100,000 17
18 Dian Arini Amd.H Rp 100,000 18
19 Marthen Ruru.S Rp 100,000 19
20 Sang Ayu Nyoman Sutami Rp 100,000 20
21 Rahmawati Rp 100,000 21
22 Enik Endang Susilawati Rp 100,000 22
23 Sitti Rahmawati U.K AmKG Rp 100,000 23
24 Laili Afifah Rp 100,000 24
JUMLAH Rp 2,700,000

Margakencana 18 Juni 2015

Kepala Puskesmas Toili II Bendahara Puskesmas Toili II

SUTANYO.SKM MISI
Nip:19630915 198703 2 019 Nip: 19591231 198503 1 128
2917800 150000
2767800
839200
78000 917200

16139200 17939200
1800000
 LAPORAN KLINIK SANITASI

Jenis
No Nama Umur Alamat Penyakit Tindak Lanjut
kelamin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pengelola Klinik Sanitasi

YANCE NELWAN
 BENTO GALLERY PERCETAKAN & SABLON
Jln.Jendral Sudirman No 86
Telp/Fax. (0461)21003 Luwuk
Sulawesi Tengah

FAKTUR PENJUALAN
No Faktur : 437 / BT /08/2015
Kepada Yth Tanggal 24 Agustus 2015
Puskesmas Toili II
Luwuk-Sulawesi Tengah
No Cat.No Nama Barang Kemasan Volume Satuan (Rp) Disc.% (Rp) Jumlah(Rp)

1 Buku KIA 2015 Kertas 300 Buah Rp 30,000 Rp 9,000,000

Sub.Total Rp 9,000,000

PPn Rp 818,182

PPh Rp 122,728

Total Tagihan Rp 9,000,000

Terbilang : Sembilan Juta Rupiah

Penerima Hormat Kami

Sang ayu nyoman sutami Syafrudin Lasitata

 ABSENSI EDUKASI KLUB RISTI
PUSKESMAS TOILI II
................. 2016

NO NAMA P/I/S/A NOKA ALAMAT DIAGNOSA NO. TELPON TTD

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15
16 16

17 17

18 18

19
19
20
20
21
21
22
22
23
23
24
24
25
25
26
26
27
27
28
28
29
29
30
30
31
31
32
32
33
33
34
34
35
35
36
36
 ABSENSI SENAM KLUB RISTI
PUSKESMAS TOILI II
................. 2016

NO NAMA P/I/S/A NOKA ALAMAT DIAGNOSA NO. TELPON TTD

1 Baiq Widia 0000913131066 Sentral Timur 1

2 Darwati 0001067192335 Marga Kencana 2

3 Eni Purwati 0000136135822 Marga Kencana 3

4 Haerul 0001067195057 Tanah Abang 4

5 Halini Pede 0000136335508 Singkoyo 5

6 Hariwinroyo 0001566804666 Mekar Kencana 6

7 Hariyati 0000136336083 Tirta Jaya 7

8 Japet.T 0000136134314 Singkoyo 8

9 Jumiah 00009133391 Marga Kencana 9

10 Juniarti 000179471228 Marga Kencana 10

11 Ketut Adyana 0001869216838 11

Mekar Kencana
12 L Budiman 0000913130998 Sentral Timur 12

13 Margaretha 0000136225484 Mulya Sari 13

14 Mariani Nasir 0000136256769 Cendana 14

15 Martoyo 0001794710788 Marga Kencana 15

16 Maryani 0000136122581 Tirta Kencana 16

17 Muh Bachri 0000136248219 Marga Kencana 17

18 Mujinah 0000912508468 Marga Kencana 18

19 Netti 00001361111105 Marga Kencana

19
20 Nurma 0000136256769 Singkoyo
20
21 Nuskin Lamine 0000136226608 Jaya Kencana
21
22 Painah 0000913364739 Marga Kencana
22
23 Pariyem 0001067192852 Marga Kencana
23
24 Poniyem 0001067187982 Tirta Kencana
24
25 Purwaning 0000136226722 Mulya Sari
25
26 Ratna. P 0000136135664 Tirta Sari
26
27 Rosalina 0000136167085 Sentral Sari
27
28 Rugaeni 0000136227036 Cendanapura
28
29 Rusmini 0001067194978 Jaya Kencana
29
30 Rustiani 0001067194978 Rusa Kencana
30
31 Saeni 0001960366364 Tanah Abang
31
32 Sahra 0000912337929 Singkoyo
32
33 Samin 0001852696148 Tanah Abang
33
34 Samsudin 0000913377284 Marga Kencana
34
35 Sehati 0001903486026 Cendana Pura
35
36 Siti Ruliyah 0000912521889 Marga Kencana
36
37 Sudarmi 0001877764724 Rusa Kencana 37

38 Sudarmi.B 0000911774676 Jaya Kencana 38

39 Suleha 0000913346752 Marga Kencana 39

40 Sumini 0001067192493 Marga Kencana 40

41 Sunaryanto 0000136142717 Tirta Sari 41

42 Sutia 0001852697709 Tanah Abang 42

43 Syaira 00001819564413 Singkoyo 43

44 Titik Rohayati 0001067194978 Tirta Sari 44

45 Usman 0000136229195 Rusa Kencana 45

46 Waode 0001965816966 Singkoyo 46

47 47

48 48

49 49

50 50

51 51

52 52

53 53

54 54
55
55

56 56

57 57

58 58

59 59

60 60

61 61

62 62

63 63

64 64

65 65

66 66

67 67

68 68

69 69

70 70

71 71

72 72
73 73

74
74
 SURAT-SURAT KELUAR

No Nomor Nomor
Urut Berkas ALAMAT TUJUAN Tanggal P E R I H A L petunjuk
Nomor
 LAPORAN PEMANTAUAN STATUS KESEHATAN
PUSKESMAS TOILI II
..2016
JENIS P/I/S/
NO NAMA NOKA ALAMAT PEMERIKSAAN
KELAMIN A
GDS TD TB BB
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
DIAGNOSA
 LAPORAN PEMANTAUAN STATUS KESEHATAN
PUSKESMAS TOILI II
.....2016
JENIS P/I/S/
NO NAMA NOKA ALAMAT PEMERIKSAAN
KELAMIN A
GDS TD TB BB
1 Baiq Widia P 0000913131066 Sentral Timur
2 Darwati P 0001067192335 Marga Kencana
3 Eni Purwati P 0000136135822 Marga Kencana
4 Haerul L 0001067195057 Tanah Abang
5 Halini Pede P 0000136335508 Singkoyo
6 Hariwinroyo L 0001566804666 Mekar Kencana
7 Hariyati P 0000136336083 Tirta Jaya
8 Japet.T L 0000136134314 Singkoyo
9 Jumiah P 00009133391 Marga Kencana
10 Juniarti P 000179471228 Marga Kencana
11 Ketut Adyana L 0001869216838 Mekar Kencana
12 L Budiman L 0000913130998 Sentral Timur
13 Margaretha P 0000136225484 Mulya Sari
14 Mariani Nasir P 0000136256769 Cendana
15 Martoyo L 0001794710788 Marga Kencana
16 Maryani P 0000136122581 Tirta Kencana
17 Muh Bachri L 0000136248219 Marga Kencana
18 Mujinah P 0000912508468 Marga Kencana
19 Netti P 00001361111105 Marga Kencana
20 Nurma P 0000136256769 Singkoyo
21 Nuskin Lamine L 0000136226608 Jaya Kencana
22 Painah P 0000913364739 Marga Kencana
23 Pariyem P 0001067192852 Marga Kencana
24 Poniyem P 0001067187982 Tirta Kencana
25 Purwaning P 0000136226722 Mulya Sari
26 Ratna. P P 0000136135664 Tirta Sari
27 Rosalina P 0000136167085 Sentral Sari
28 Rugaeni P 0000136227036 Cendanapura
29 Rusmini P 0001067194978 Jaya Kencana
30 Rustiani P 0001067194978 Rusa Kencana
31 Saeni P 0001960366364 Tanah Abang
32 Sahra P 0000912337929 Singkoyo
33 Samin L 0001852696148 Tanah Abang
34 Samsudin L 0000913377284 Marga Kencana
35 Sehati P 0001903486026 Cendana Pura
36 Siti Ruliyah P 0000912521889 Marga Kencana
37 Sudarmi P 0001877764724 Rusa Kencana
38 Sudarmi.B P 0000911774676 Jaya Kencana
39 Suleha P 0000913346752 Marga Kencana
40 Sumini P 0001067192493 Marga Kencana
41 Sunaryanto L 0000136142717 Tirta Sari
42 Sutia P 0001852697709 Tanah Abang
43 Syaira P 00001819564413 Singkoyo
44 Titik Rohayati P 0001067194978 Tirta Sari
45 Usman L 0000136229195 Rusa Kencana
46 Waode P 0001965816966 Singkoyo
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
DIAGNOSA
 RESUME MEDIS

TB :
BB :

TANDAN TANGAN
PELAYANAN DAN TERAPI
TANGGAL KONDISI/KELUHAN PASIEN
YANG DIBERIKAN
DOKTER PASIEN

.., 201
DOKTER YANG MERAWAT

dr. Azrul Roe

Nip. 19880301 201412 1 001
 LAPORAN PEMANTAUAN STATUS KESEHATAN
PUSKESMAS TOILI II
..2016
PEMERIKSAAN
NO NAMA JENIS KELAMIN DIAGNOSA
TD TB BB
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Pelaksana,
1. Repi ( )
2. Herfin ( )
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90