Vodic Za Tumore Testisa 2012

Evropsko udruenje urologa
Vodi
za 2012
Udruenje Urologa Srbije

Evropsko udruenje urologa Evropsko udruenje urologa
Udruenje urologa Srbije
VODI ZA 2012
Izdava
Vodi
za 2012
Copyright Udruenje urologa Srbije

Sva prava pridrana
Uvod
Vodi Evropskog Udruenja Urologa (European Association

Urology) je preveden i na Bordu Udruenja Urologa Srbije
usvojen kao vodi udruenja.
Mislimo da e ovaj format vodia biti koristan i praktian u
radu urologa Srbije, a s druge strane vodi odreuje strune
smernice iz oblasti urologije. Cilj je da ostvari visok stepen le-
enja pacijenata.
Kompletni tekstovi vodia kao i kompletne reference se uvek
mogu nai na website-u (www.uroweb.org).
Evropska Asocijacija Urologa koristi sledeci sistem referenci:
Tabela 1. Nivo znaajnosti

Nivo Znaajnost
1a Podaci dobijeni meta-analizom iz randomizovanih is-
pitivanja
1b Podaci dobijeni iz najmanje jednog randomizovanog
ispitivanja
2a Podaci koji su dobijeni iz dobro dizajniranih, kontrolnih,
ne randomizovanih ispitivanja
2b Podaci dobijeni iz najmanje jednog dobro dizajniranog,
kvazi-eksperimentalnog ispitivanja
Vodi za 2012 5
3 Podaci dobijeni iz dobro dizajniranih, neeksperimentalnih SADRAJ
isptivanja, kao sto su komparativne studije, korelativne
studije i prikazi slucajeva
4 Podaci dobijeni iz zakljucaka ekspertnih komisija ili mi-
sljenja ili znaajnih autoriteta iz te oblasti
9 VODI ZA TUMORE MOKRANE BEIKE BEZ

Stepen Preporuke ZAHVATANJA MIINOG SLOJA NON-MUSCLE
INVASIVE
A Bazirano na klinikim studijama dobrog kvaliteta
i specifinim preporukama ukljuujui najmanje 22 VODI ZA UROTELNE KARCINOME
GORNJEG URINARNOG TRAKTA
jednu randomizovanu studiju
31 VODII ZA INVAZIVNI (MUSCLE-INVASIVE)
B Bazirano na dobor-voenim klinikim studijama, I METASTATSKI KARCINOM MOKRANE BEIKE
ali bez randomizovane studije 47 VODII ZA KARCINOM PROSTATE
C Preporuka uprkos odsustvu direktno primenljive
69 VODII ZA KARCINOM BUBREGA
klinike studije dobrog kvaliteta
88 VODI ZA KARCINOM PENISA
102 VODII ZA KARCINOM TESTISA
123 VODII ZA LUTS (sindrom donjeg urinarnog trakta)

UKLJUUJUI BPO
135 VODII ZA EREKTILNU DISFUNKCIJU I PREVREMENU

EJAKULACIJU
159 VODII ZA PENILNU KURVATURU
166 VODII ZA PROCENU I LEENJE MUKOG

INFERTILITETA
178 VODICI ZA MUKI HIPOGONADIZAM
190 VODII ZA URINARNU INKONTINENCIJU
204 VODII ZA INFEKCIJE URINARNOG TRAKTA
6 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 7

221 VODII NEUROGENE DISFUNKCIJE VODI ZA TUMORE MOKRANE BEIKE
DONJEG URINARNOG TRAKTA BEZ ZAHVATANJA MIINOG SLOJA
233 VODII ZA TRAUME UROGENITALNIH ORGANA NON-MUSCLE INVASIVE
258 VODII ZA LEENJE BOLA U UROLOGIJI
283 VODII ZA HRONINI PELVINI BOL

M. Babjuk, W. Oosterlinck, R. Sylvester,
305 VODII ZA UROLITIJAZU E. Kaasinen, A. Bhle, J. Palou, M. Rouprt
337 VODII ZA TRANSPLANTACIJU BUBREGA
349 VODII ZA PEDIJATRIJSKU UROLOGIJU
Uvod
Evropsko udruenje urologa je objavilo kratku i dugaku ver-

ziju vodia za non-muscle invasive tumore mokrane beike
koji sadri informacije o patogenezi, klasifikaciji, faktorima
rizika, dijagnozi, prognostikim faktorima i leenju.
Sadanje preporuke za non-muscle invasive tumore mokra-
ne beike su kratke i bazirane na dosadanjoj literaturi (do kraja
2010. god.), pri emu je akcenat dat na rezultate randomizira-
nih klinikih studija i meta analiza. Ovi vodii se mogu kori-
stiti kao brze preporuke za leenje pacijenata sa non-muscle
invasive tumorima mokrane beike.
Preporuke ovog poglavlja odnose se na pacijente sa papilarnim
tumorima stadijuma Ta i T1, kao i za Tis (carcinoma in situ) i
ravne neoplazme. Klasifikacija non-muscle invasive tumora
mokrane beike (Ta, T1, Tis) je data TNM klasifikacijom ma-
lignih tumora 7 izdanje 2009. (Tabela 1).
Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 9

Tabela 1. TNM klasifikacija 2009. Karakteristike stadijuma Ta, T1 i Tis
Mokrana beika Stadijum Ta karcinomi imaju papilarnu konfiguraciju, rastu
T Primarni tumor egzofitno i ne probijaju laminu propriju ni miini detruzor.
Ta neinvazivni papilarni karcinom Stadijum T1 karcinomi vre invaziju bazalne membrane koja
Tis carcinoma in situ: flat (ravan) tumor odvaja urotelijum od dubljih slojeva. T1 karcinomi vre inva-
T1 invazija subepitelnog tkiva ziju lamine proprije ali ne prodiru u miini sloj.
T2 invazija miinog sloja Carcinoma in situ (Tis) je anaplastini karcinom visokog stepena
T2a invazija unutranje polovine maligniteta ogranien na urotel, ima ravnu (flat) nepapilarnu
T2b invazija spoljanje polovine konfiguraciju. Za razliku od papilarnog tumora, Tis se prezentuje
T3 invazija perivezikalnog tkiva kao crvenkasta barunasta mukoza, blago elevirana, meutim
T3a mikroskopska invazija ponakad je potpuno nevidljiv, moe biti lokalni ili difuzni.
T3b makroskopska invazija
T4 invazija okolnih organa
Razlikujemo tri tipa Tis (carcinoma in situ):
T4a-invazija prostate, vagine ili materice
T4b-invazija zida karlice ili trbunog zida Primarni Tis bez prethodnog ili istovremenog papilarnog
tumora
N Limfne lezde
Nx nije bila mogua procena Sekundarni Tis otkriven tokom praenja pacijenta sa pret-
N0 bez metastaza u regionalnim limfnim lezdama hodnim papilarnim tumorom
N1 metastaze u jednoj limfnoj lezdi karlice Istovremeni Tis u prisustvu papilarnog tumora
(hipogastrina, obturatorna, spoljanja ilijana ili
presakralna)
N2 metastaze u multiplim lezdama karlice Karakteristike gradusa
(hipogastrina, obturatorna, spoljanja ilijana ili 1973 WHO Klasifikacija
presakralna)
N3 metastaze u zajednikim ilijanim limfnim lezdama Nezavisno od njihove arhitekture, pojedinane elije pokazuju
razliit stepen anaplazije:
M Udaljene metastaze
Gradus 1: dobro diferentovan tumor
Mx nije bila mogua procena
M0 nema udaljenih metastaza Gradus 2: srednje diferentovan tumor
M1 postoje udaljene metastaze Gardus 3: slabo diferentovan tumor

2004 WHO Klasifikacija Intermedijarna grupa (G2) je eliminisana, ova grupa je bila
predmet kontraverzi u 1973 WHO klasifikaciji. Klasifikacija
Novi klasifikacioni sistem je inicijalno predloen od strane WHO 2004 se zalagala da se na ovaj nain smanji razliitost u
WHO/ISUP 1998 ali je auriran od strane WHO 2004. postavljanju dijagnoze izmeu razliitih patologa. Obzirom da
je 2004 WHO klasifikacija kliniki validirana, obe klasifikacije
Tabela 2. 2004 WHO Klasifikacija za neinvazivnu su u upotrebi.
urotelijalnu neoplaziju
Veina klinikih studija, do sada objavljenih na temu TaT1
Flat lesions ravna lezija tumora mokrane beike je koristila 1973 WHO klasifikaciju,
Hiperplazija (ravna lezija bez atipije ili papilarne lezije) upravo iz tih razloga dosadanji vodii su zasnovani na WHO
Reaktivna atipija (ravna lezija sa atipijom) klasifikaciji iz 1973.
Atipija nepoznatog znaaja
Urotelna displazija Dijagnoza i inicijalni tretman
Urotelni carcinoma in situ (CIS) Dijagnoza u mnogome zavisi od cistoskopskog pregleda mo-
Papilarna lezija krae beike, biopsije i urin citologije. Jo uvek ne pstoje validni
Urotelni papilom (kompletno benigna lezija) molekularni urin marker. Standardna inicijalna terapija za Ta i
T1 papilarni tumor mokrane beike je kompletna makroskop-
Papilarna urotelna neoplazija niskog malignog
ska transuretralna resekcija (TUR), obuhvatajui i resekciju mi-
potencijala (PUNLMP)
inog sloja. O ponovnom TUR treba da se razmilja ukoliko
Papilarni urotelni karcinom niskog gradusa postoji sumnja da je inicijalna resekcija bila inkompletna, kod
Papilarni urotelni karcinom visokog gradusa prisutnih multiplih ili velikih tumora, ili kada je patolog po-
tvrdio da nema prisustva miinog tkiva u preparatu ili kada je
Sistem klasifikacije WHO 2004, definie Tis kao nepapilarnu detektovan tumor visokog gradusa ili T1 tumor.
(flat) leziju, iji povrinski epitel sadri elije koje su citoloki Tehnika TUR je opisana u EAU vodiima za non-muscle in-
maligne. Papilarni tumori su klasifikovani kao papilarna urotel- vasive tumore mokrane beike (Eur Urol 2008 Aug; 54(2):
na neoplazma niskog malignog potencijala (PUNLMP) ili kao 303-14).
urotelijalni karcinom koji je kasnije podeljen u dva gradusa: Dijagnoza Tis se bazira na histologiji biopsije zida mokrane
niski i visoki gradus. beike. Biopsija je uzeta sa suspektnog mesta. Kad pacijenata sa
pozitivnom urin citologijom i nepapilarnim tumorom multi-

ple biopsije mukoze normalnog izgleda ukljuujui prostatinu intravezikalne hemioterapije u smanjivanju uestalosti po-
uretru se preporuuju. Fluoroscentna cistoskopija se preporu- novnog javljanja i prevenciji ili odlaganju progresije u miino
uje u tim sluajevima kako bi se poboljala detekcija Tis. Urin invazivni karcinom mokrane beike. Meutim intravezikalna
citologija je od visokog znaaja u dijagnostici i parenju Tis, BCG je vie toksina.
zbog svoje visoke senzitivnosti i specifinosti (preko 90%). Tis
se ne moe eradicirati TUR-om i dalji tretman je obavezan. Preporuke za tumore niskog rizika
Pacijenti sa pojedinanim, malim tumorom niskog GR

Prognostiki faktori i adjuvantna terapija gradusa (Ta) bez Cis, koji imaju nizak rizik od
TaT1 papilarnih tumora recidiva i progresije bolesti treba da budu leeni na
sledei nain:
Obzirom da postoji znaajan rizik za ponovno javljanje i /ili 1. Kompletni TUR A
progresiju tumora nakon TUR-a, adjuvantna intravezikalna 2.Hitna pojedinana postoperativna instilacija sa A
terapija se preporuuje za sve stadijume bolesti (Ta, T1 i Tis). hemioterapijom (izbor leka je opcionalan)
Svim pacijentima bi trebalno tokom 6h nakon TUR-a ordinirati
3. Nije potreban tretman ukoliko se nije javio recidiv. A
intravezikalno hemioterapiju osim u sluajevima perforacije
mokrane beike ili ozbiljnog krvarenja. Brza intravezikalna
Preporuke za tumore visokog rizika
hemioterapija je standardna, dok je izbor leka (mitomicin C,
epirubicin, doksorubicin) opcionalan. Izbor dalje intravezikal- Pacijenti sa TaT1 tumorom visokog gradusa sa ili GR
ne adjuvantne terapije zavisi od rizika pacijenta za ponovno bez Cis i oni koji imaju pojedinaan Cis imaju visok
javljanje i/ili progresiju bolesti to se moe proceniti EORTC rizik od progresije bolesti. Terapija je sledea:
skoring sistemom (Tabela 3) ili Tabelama rizika (Tabela 4). Pa-
cijenti sa multiplim, velikim (3cm) i tumorima sa visokim 1. Kompletni TUR papilarnih tumora sa hitnom C
rizikom od ponovnog javljanja (>jednog javljanja po godini) postoperativnom instilacijom hemioterapije
su pod najveim rizikom od ponovnog javljanja, dok pacijenti 2. Ponovni TUR nakon 4-6 nedelja B
sa stadijumom T1, visokog gradusa tumora, i CIS imaju najvei 3. Adjuvantna intravezikalna imunoterapija A
rizik od progresije bolesti. BCG (puna doza ili redukovana doza u sluaju
Intravezikalna hemioterapija smanjuje rizik od ponovnog jav- neeljenih efekata). Terapija odravanja bi trebalo
ljanja ali ne i progresije bolesti. Intravezikalna hemioterapija da se primenjuje u sledeih godinu dana mada ne
je povezana sa manjim neeljenim efektima. Intravezikalna postoje optimalne preporuke
imunoterapija BCG-om (indukcija i odravanje) je bolja od

4. Brza cistektomija je potrebna pacijentima sa C Ili
visokim rizikom od progresije
3b. Adjuvantna intravezikalna imunoterapija sa A
5. Pacijenti kod kojih je BCG terapija bila B BCG (cela doza ili redukovana doza usled
bezuspena, preporuuje se neeljenih efekata). Terapija odravanja bi
cistektomija trebalo da se primenjuje u sledeih godinu dana
mada ne postoje optimalne preporuke
Preporuke za tumore Tabela 3

sa intermedijarnim rizikom
Faktor Recidiviranje Progresija
U ovoj grupi pacijenata adjuvantna intravezikalna terapija je
Broj tumora
neophodna ali ne postoji konsenzus po pitanju najboljeg leka
Jedan 0 0
ili najprikladnije eme terapije.
27 3 3
BCG je vie efikasan od hemioterapije u smanjivanju ponovnog 8 6 3
javljanja i progresije bolesti, ali je povezan sa vie sistemskih i Dijametar tumora
lokalnih neeljenih efekata. < 3 cm 0 0
3 cm 3 3
Vano pitanje u leenju tumora sa intermedijalnim GR Prethodna stopa recidiviranja
rizikom je prevencija recidiva i progresije bolesti, Primarno 0 0
pri emu je recidiviranje ee. Terapija bi trebalo da 1 recidiv/godina 2 2
bude sledea: > 1 recidiv/godina 4 2
1. Kompletni TUR i neposredna postoperativna A Kategorija
instilacija hemioterapije Ta 0 0
2. Ponovni TUR nakon 46 nedelja ukoliko je B T1 1 4
inicijalna resekcija inkompletna Udruen CIS
3a. Adjuvantna intravezikalna hemioterapija, A Ne 0 0
opcionalna ema, mada trajanje leenja ne treba Da 1 6
da bude due od godinu dana. Gradus (1973 WHO)

G1 0 0 Carcinoma in situ
G2 1 0 Pojedine studije pokazuju da Tis ima visok rizik (>50%) od
G3 2 5 progresije u miino-invazivnu bolest.
Ukupni skor 017 023
CIS = carcinoma in situ.
BCG intravezikalna imunoterapija (indukcija i odravanje) je
bolja od intravezikalne hemioterapije u smislu poveanja sto-
Tabela 4: Verovatnoa recidiviranja i progresije pe kompletnog odgovora i ukupnog procenta pacijenata bez
na osnovu ukupnog skora pojave recidiva. Pored toga, BCG smanjuje rizik progresije u
Skor Verovatnoa Verovatnoa Rizina poreenju sa intravezikalnom hemioterapijom ili razliitom
recidivi- recidiviranja u recidiviranja u 5 grupa imunoterapijom. Rana radikalna cistektomija u trenutku dija-
ranja 1 god. god. gnoze obezbeuje odlino preivljavanje bez recidiva bolesti.
% [95% CI] % [95% CI] Mada se over treatment deava do 50% pacijenata.
0 15 [1019] 31 [2437] Mali rizik
14 24 [2126] 46 [4249] Srednji Preporuke za leenje Tis GR
59 38 [3541] 62 [5865] rizik 1. Kod istovremenog Tis inicijalna strategija (TUR,
1017 61 [5567] 78 [7384] Visoki rizik rana intravezikalna instilacija, ponovni TUR) je
bazirana na karakteristikama papilarnog tumora.
Skor Verovatnoa Verovatnoa Rizina 2. Intravezikalna BCG imunoterapija sa bar jednom A
progre- progresije u 1 progresije u 5 god. grupa godinom odravanja.
sije god. 3. Nakon 6 nedelja indukcione terapije, drugi B
% [95% CI] % [95% CI] ciklus esto nedeljne BCG instilacije ili ciklusi
0 0.2 [00.7] 0.8 [01.7] Mali rizik odravanja u vidu tro nedeljne instilacije se mogu
26 1 [0.41.6] 6 [58] Srednji primeniti kod pacijenata koji nisu reagovali na
rizik terapiju, jer 4060% ovih pacijenata reaguje na
713 5 [47] 17 [1420] dodatni tretman BCG-om.
Visoki rizik
1423 17 [1024] 45 [3555]
4. Kod pacijenata koji ne reaguju na BCG, nakon 6 B
meseci se preporuuje radikalna cistektomija.

Praenje pacijenata sa non-muscle invasive Sledee preporuke su bazirane samo na retrospektivnom isku-
tumorima mokrane beike stvu.
Ovi pacijenti moraju da budu redovno praeni obzirom na po- Preporuke za praenje pacijenata i cistoskopiju GR
stojanje rizika od ponovnog javljanja i progresije bolesti. Mada
uestalost i trajanje cistoskopskog pregleda treba da odraava Pacijenti sa tumorima niskog rizika od recidiviranja C
individualni nivo rizika pacijenata. Korienje tabela rizika i progresije treba da imaju cistoskopiju nakon 3
(Tabela 3 i 4) za kratkoroni i dugoroni rizik od ponovnog meseca. Ukoliko je ta cistoskopija negativna, sledea
javljanja i progresije bolesti za pojedinane pacijente se moe bi trebalo biti za 9 meseci nakon toga na godinjem
predvideti i praenje uskladiti sa: nivou narednih 5 godina
a. Rana detekcija mii invazivnog i visokog gradusa non- Pacijenti sa tumorima visokog rizika progresije treba C
muscle invasive recidiva tumora mokrane beike je od- da imaju cistoskopiju i citologiju urina na 3 meseca.
luujua obzirom da kasna dijagnostika i terapija utie na Ako je negativna, sledea cistoskopija i citologija
ivot pacijenta. urina treba da se ponavlja svaka 3 meseca u periodu
od 2 godine, na 4 meseca u 3-oj godini, potom na 6
b. Ponovno javljanje tumora u grupi sa niskim rizikom je sko-
meseci do 5 godina, a potom jedanput godinje.
ro uvek niskog gradusa i stadijuma. Mali, ne-invazivni (Ta),
Preporuuje se eksploracija gornjih mokranih
niskog gradusa papilarni recidivi ne predstavljaju blisku opa-
puteva jedanput godinje
snost za pacijenta i njihova rana detekcija nije presudna za
uspeh terapije. Pacijenti sa srednje izraenim rizikom od progresije C
c. Rezultat prve cistoskopije u roku od 3 meseca nakon TUR-a (oko jedne treine svih pacijenata) treba treba da
je veoma vaan prognostiki faktor za ponovno javljanje i imaju cistoskopiju i citologiju urina u okviru eme,
progresiju bolesti. Tako, prva cistoskopija bi uvek trebalo da ali sa adaptiranjem na subjektivne faktore.
se obavi u roku od tri meseca nakon TUR-a u pacijenata sa
non-muscle invasive tumorom mokrane beike.

VODI ZA UROTELNE KARCINOME Klasifikacija
GORNJEG URINARNOG TRAKTA Klasifikacija urotelnih carcinoma gornjeg urinarnog trakta je
data TNM klasifikacijom malignih tumora 7 izdanje, 2009.
M. Rouprt, R. Zigeuner, J. Palou, A. Boehle, E. Kaasinen,

Tabela 1: TNM klasifikacija 2009 za tumore pijelona
R. Sylvester, M. Babjuk, W. Oosterlinck
i uretera
T Primarni tumor
Tx Primarni tumor se ne moe odrediti
T0 Nije utvreno postojanje primarnog tumora
Uvod Ta Papilarni neinvazivni karcinom
Tis Karcinoma in situ
Urotelni karcinomi gornjeg urinarnog trakta (UUT-UCC) su
retki, ine 510% od ukupnog broja uroepitelnih karcinoma. T1 Tumor infiltrie subepitelno vezivno tkivo
Procenjena godinja uestalost urotelnih karcinoma gornjeg T2 Tumor infiltrie muskularis
urinarnog trakta u zapadnim zemljama je oko 12 nova sluaja T3 (Pijelon) Tumor infiltrie peripelvino masno
na 100.000 stanovnika. Tumori pidelokaliksnog sistema su oko tkivo ili parenhim bubrega
2 puta ei od tumora uretera.
T3 (Ureter) Tumor infiltrie miini zid uretera i
periuretralno masno tkivo
Glavni faktori ivotne sredine koji utiu na razvoj urotelnih
karcinoma gornjeg urinarnog trakta su slini onim faktorima T4 Tumor infiltruje susedne organe ili prodire kroz
koji su povezani sa razvojem tumora mokrane beike, duvan bubreg u perirenalno masno tkivo
i izloenosti na radnom mestu. Ostali faktori ivotne sredine N Stanje regionalnih limfnih ljezda
koji su u posebnoj vezi sa nastankom tumora gornjeg urinar- Nx Stanje regionalnih limfnih ljezda se ne moe
nog trakta su fenacetin, nefropatija izazvana aristolohinom odrediti
kiselinom i blackfoot bolest. Morfologija karcinoma gornjeg
urinarnog trakta je slina tumorima mokrane beike. N0 Nema metastaza u regionalnim limfnim ljezdama
N1 Metastaza u samo jednoj limfnoj ljezdi ne vea
od 2 cm u najveem promeru

N2 Metastaza u jednoj ljezdi vea od 2 cm ali ne Tabela 2: Vodii za dijagnozu UUT-UCC
vea od 5 cm ili prisustvo multiplih limfnih ljezdi
manjih od 5 cm u promeru. Preporuke za dijagnozu UUT-UCC GR
M Stanje udaljenih metastaza Urin citologija A
M0 Nema udaljenih metastaza Cistoskopija kako bi se iskljuio istovremeni tumor
A
mokrane beike
M1 Prisutne udaljene metastaze
MDCT urografija A
MDCT multidetektibilna kompjuterizovana tomografija
Gardus tumora O moguim prednostima ureteroskopije treba da se raspravlja

u preoperativnoj proceni pacijenata sa UUT-UCC.
Do 2004, najee koriena klasifikacija za urotelne karcinome
gornjeg urinarnog trakta je bila WHO klasifikacija iz 1973, koja
je obuhvatala tri gradusa (G1, G2 i G3). Od 2004, nova WHO Prognostiki faktori
klasifikacija razlikuje tri grupe neinvazivnih tumora: papilar-
na urotelna neoplazija niskog malignog potencijala, karcinomi UUT-UCC sa infiltacijom miinog zida uretera obino ima
niskog gradusa, karcinomi visokog gradusa. Obe klasifikacije veoma lou prognozu. Poznati prognostiki faktori u opada-
su trenutno u upotrebi kada su u pitanju urotelni karcinomi juem sledu:
gornjeg urinarnog trakta. Skoro da ne postoje tumori gornjeg Tumorski gradus i stadijum;
urinarnog krakta niskog malignog potencijala.
Pratei karcinom in situ (CIS);
Starost;
Dijagnoza Limfovaskularna invazija;
Aspekt tumora;
Dijagnoza urotelnog carcinoma gornjeg urinarnog trakta zavisi
od imidinga, cistoskopije, urin citologije i ureteroskopije. Obimna tumorska nekroza;
Molekulski markeri;
Lokacija tumora;
Pol

Leenje Konzervirajua operacija je mogua u sluajevima UUT-UCC
niskog rizika, to dozvoljava prezervaciju bubrezne funkcije
Lokalizovana bolest (uvanje bubrega). Konzervativno leenje UUT-UCC moe
Radikalno leenje UUT-UCC sastoji se u radikalnoj nefroure- da se razmatra samo u imperativnim sluajevima (bubrena
terektomiji (RNU) sa ekscizijom dela mokrane beike. Ovo insuficijencija, solitarni bubreg) ili u selektovanim sluajevi-
predstavlja zlatni standard u leenju UUT-UCC bez obzira na ma (funkcionalan kontralateralni bubreg) za tumore niskog
lokaciju tumora gornjeg urotelijuma. Resekcija distalnog ure- gradusa i stadijuma. Izbor tehnike (ureteroskopija, segmentna
tera kao i orificijuma se primenjuje zbog rizika od pojave reci- resekcija, perkutani pristup) zavisi od tehnikih ogranienja,
diva. Disekcija limfnih lezda u okviru RNU je od terapeutskog anatomske lokacije tumora i iskustva hirurga.
interesa i obezbeuje oprtimalno gradiranje staging bolesti.
Tabela 4: Vodi za konzervirajue leenje UUT-UCC
Tabela 3: Vodi za radikalno leenje UUT-UCC
Indikacije za konzervirajue leenje UUT-UCC GR
Indikacije zaRNUza UUT-UCC GR Unifokalni tumor B
Sumnja na infiltrativni UUT-UCC na osnovu Mali tumour B
B
imidinga
Tumor niskog gradusa (citologija ili biopsija) B
Tumor visokog gradusa (urin citologija) B
Bez dokaza o infiltrativnoj leziji na MDCTU B
Multifokalnost (sa oba funkcionalna bubrega) B
Razumevanje za blisko praenje B
Tehnike RNUza UUT-UCC
Tehnike koje se koriste u konzervirajuem
Otvoren ili laparoskopski pristup su identini kada leenju UUT-UCC
B
je u pitanju efikasnost
Laser treba da se koristi u sluaju endoskopskog
Odstranjivanje dela mokrane besike je neophodno A C
leenja
Nekoliko tehnika za eksciziju dela mokrane beike Fleksibilna ureteroskopija je bolja od rigidne C
C
su dozvoljene izuzev stripping
Otvorena parcijalna resekcija je opcija za tumor
Limfadenektomija se preporuuje u sluajevima C
C pijelona
invazivnog UUT-UCC
RNU = radikalna nefroureterektomija; UUT-UCC = urotelni karcinomi gornjeg
urinarnog trakta

Perkutani pristup ostaje opcija za male tumore Tabela 5: V
odi za praenje pacijenata sa UUT-UCC
kaliksa niskog gradusa nepristupane za C nakon inicijalnog tretmana
ureteroskopski pristup
NakonRNU, tokom najmanje 5 godina GR
MDCTU = multidetektabilna CT urografija; UUT-UCC = urotelni karcinomi
gornjeg urinarnog trakta Neinvazivni tumor
Cistoskopija/urin citologija na 3 meseca, nakon
C
Instilacija BCG ili mitomicina C u urinarni trakt kroz perku- toga na godinjem nivou
tanu nefrostomu ili kroz ureteralnu sondu je izvodljivo nakon
konzervirajue operacije UUT-UCC. Meutim korist ovog MDCTU svake godine C
tretmana nije potvrena. Invazivni tumor
Cistoskopija/urin citologija na 3 meseca, nakon
C
toga na godinjem nivou
Uznapredovala bolest
Ne postoji korist od RNU kada je u pitanju metastatska (M+) MDCTU svaka 6 meseca tokom 2 godine, nakon
C
bolest, meutim moe se razmatrati kao palijativna opcija. toga na godinjem nivou
S obzirom da su UUT-UCC urotelni tumori, oekuje se da Nakon konzervirajue operacije, tokom najmanje 5
hemioterapija zasnovana na Platini da sline rezultate kao to godina
je to sluaj kod tumora mokrane beike. Zrana terapija se
smatra jedva relevantnom danas, i kao jedinstvena terapija i u Urin citologija iMDCTUna 3 meseca, 6 meseci,
C
kombinaciji sa hemioterapijom. nakon toga na godi[njem nivou
Cistoskopija, ureteroskopija i citologija nakon 3
meseca, 6 meseci i nakon toga svakih 6 meseci C
Praenje
tokom 2 godine, zatim na na godinjem nivou
Strogo praenje pacijenata sa UUT-UCC nakon radikalnog lee- RNU = radical nephroureterectomy;MDCTU= multidetector computed tomo-
nja je neophodno kako bi se otkrili metahroni tumori mokrane graphic urography.
beike, lokalno recidiviranje i distalne metastaze. Kada je u pi-
tanju konzervirajuci tretman ipsilateralni gornji urinarni trakt
zahteva paljivo praenje s obzirom na visok rizik od recidiva.

Shema 1. M
enadment UUT-UCC (urotelni karcinom VODII ZA INVAZIVNI (MUSCLE-INVASIVE)
gornjeg urinarnog trakta) I METASTATSKI KARCINOM MOKRANE BEIKE
UUT-UCC
A. Stenzl, J.A. Witjes, N.C. Cowan, M. De Santis, M. Kuczyk, T.

Dijagnostika evaluacija: CT- Lebret, A.S. Merseburger, M.J. Ribal, A. Sherif
urografija, urin citologija,
cistoskopija (ureteroskopija sa
biopsijom)
Uvod
Unifokalan tumor, veliina <1 cm,
Zlatni standard: radikalna
tumor niskog gradusa, superficijalni
nefroureterektomija Publikacije koje se bave invazivnim i metastatskim karcino-
aspekt na MDCTU (multi detektna
kompjuterizovana tomografija) mom mokrane beike su pre svega zasnovane na retrospektiv-
nim analizama, ukljuujui velike multicenrine studije i dobro
Konzervativno leenje Otvorena Laparoskopija
dizajnirane kontrolisane studije. Studije ukljuene u sadanje
(menadment): ureteroskopija, vodie su identifikovane sistematskom pretragom literature.
segmentna resekcija, perkutani
pristup ponovno javljanje
Evidentno je da optimalni tretman u strategiji invazivnog karci-
noma mokrane beike zahteva angaovanje multidisciplinarnog
Paljivo praenje
tima kao i integrisane brige kada je u pitanju nega pacijenata.
Stejding sistem
Tabela 1: 2009 TNM klasifikacija karcinoma mokrane

beike
T Primarni tumor
Tx primarni tumor se ne moe odrediti
T0 nije utvreno postojanje primarnog tumora
Ta neinvazivni papilarni karcinom
Tis carcinoma in situ

T1 invazija subepitelnog tkiva Tabela 2: WHO 1973 i 2004.
T2 invazija miinog sloja
1973 WHO sistem gradiranja
T2a invazija unutranje polovine
Urotelijalni papilom
T2b invazija spoljanje polovine
Gradus 1: dobro diferentovan
T3 invazija perivezikalnog tkiva
T3a mikroskopska invazija Gradus 2: srednje diferentovan
T3b makroskopska invazija Gradus 3: slabo diferentovan
T4 invazija okolnih organa 2004 WHO sistem gradiranja
T4a invazija prostate, vagine ili materice Urotelijalni papilom
T4b invazija zida karlice ili trbunog zida Papilarna urotelijalna neoplazma niskog malignog
N Limfne lezde potencijala (PUNLMP)
Nx nije bila mogua procena Papilarni urotelijalni karcinom niskog gradusa
N0 bez metastaza u regionalnim limfnim lezdama Papilarni urotelijalni karcinom visokog gradusa
N1 metastaze u jednoj limfnoj lezdi karlice
(hipogastrina, obturatorna, spoljanja ilijana ili Morfoloki subtipovi mogu biti od znaaja kada je u pitanju
presakralna) prognoza i donoenje odluke o tretmanu. Sledei histoloki su-
N2 metastaze u multiplim lezdama karlice (hi- btipovi su manje ili vie uobiajeni u invazivnom karcinomu
pogastrina, obturatorna, spoljanja ilijana ili mokrane beike:
presakralna) Urotelni karcinom (vie od 90% svih sluajeva, obino vi-
N3 metastaze u zajednikim ilijanim limfnim sokog gradusa)
lezdama Skvamocelularni karcinom
M Udaljene metastaze Mikropapilarni urotelni karcinom
Mx nije bila mogua procena Pojedini urotelni karcinomi sa trofoblastinom diferenci-
M0 nema udaljenih metastaza jacijom
M1 postoje udaljene metastaze
Sitnoelijski karcinom (izuzetno redak)
nested ugneden karcinom
,,Spindle elijski karcinom (izuzetno redak)
Tabela 3: Preporuke za dijagnozu i stejding Kod pacijenata sa verihikovanim invazivnim C
Cistoskopija sa opisom tumora (lokacija, veliina, C karcinomom mokrane beike (TUR), imiding
broj, izgled) i abnormalnosti mukoze. Dijagram abdomena, male karlice i grudnog koa je obavezan.
mokrane beike se preporuuje MR i CT su podjednako efikasni u dijagnostici
lokalnih i udaljenih metastaza
Biopsija prostatine uretre u predelu apeksa prostate C
ukoliko je u pitanju tumor vrata mokrane beike, CT ima prednost nad MR kada je u pitanju detekcija C
ukoliko je prisutan ili suspektan Cis mokrane metastaza u pluima
beike ili kada je vidljiva abnormalnost prostatine
uretre
Neuspeh leenja neinvazivnog karcinoma
Paljiva inspekcija sa histolokom evaluacijom C mokrane beike (NIMBC)
vrata mokrane beike i margina uretre bilo pre ili
u vreme cistoskopije kod ena koje se planiraju za Preporuke za neuspelo leenje NIMBC GR
ortotopsku derivaciju
U pacijenata sa TaT1 tumorima visokog gradusa, B
Patoloki nalaz treba da navede gradus, dubinu C kompletan TUR i intravezikalna terapija se
tumorske invazije i da li su lamina propria i mii preporuuju.
prisutni u preparatu
Kod svih T1 tumora visokog rizika za progresiju B
Preporuke za stejding verifikovanog tumora GR (visok gradus, multifokalnost, CIS, veliina tumora),
mokrane beike hitna radikalna cistektomija je opcija
Za optimalan T-sejding, bilo MR sa kontrastom ili B U svih pacijenata sa T1 koji nisu odgovorili na B
CT sa kontrastom se preporuuju kod pacijenata intravezikalnu terapiju, treba uiniti cistektomiju.
koji su pogodni za radikalan tretman.
Kod pacijenata sa dokazanom invazijom miinog B
sloja mokrane beike, CT grudnog koa, abdomena Neoadjuvantna hemioterapija
i karlice je optimalan za stejding, ukluujui
Neoadjuvantna Cisplatin kombinovana hemioterapija poboljava
CT urografiju za kompletnu evaluaciju gornjeg
ukupno petogodinje preivljavanje, nezavisno od tipa leenja.
urinarnog trakta. Ukoliko CT nije dostupan,
Ova terapija ima svoje limitacije zavisno od selekcije pacijenata,
alternative su ekskretorna urografija i Rtg grudnog
razvijenosti hirurke tehnike i kombinacije hemioterapije.
koa

Preporuke GR Preporuke za radikalnu cistektomiju i urinarnu GR
derivaciju
Neadjuvantna terapija cisplatinom bi trebalo da se A
koristi kod invazivnog karcinoma mokrane beike Radikalna cistektomija se preporuuje kod T2-T4a, A*
bez obzira na dalju vrstu leenja NoMo i visoko rizinih neinvazivnih karcinoma
mokrane beike
Neadjuvantna hemioterapija se ne preporuuje B Odloena cistektomija poveava rizik od progresije B
kod pacijenata sa performans statusom 2 i kod bolesti i kancer specificnog mortaliteta. Ne odlagati
pacijenata sa renalnom insuficijencijom cistektomiju due od tri meseca
Ne bi trebalo da se primenjuje radioterapija A
Radikalna hirurgija i urinarna derivacija preoperativno
Disekcija limfnih vorova treba da se obavlja B
Cistektomija se preporuuje u leenju lokalizovanog karcinoma zajedno sa cistektomijom ali kada je u pitanju
mokrane beike. opsenost disekcije miljenja su podeljena
Prezervacija uretre se preporuuje ako su margine B
R adikalna cistektomija obuhvata uklanjanje regionalnih negativne. I ukoliko se ne planira supstitucija
limfnih lezda, opsenost limfadenektomije nije dovoljno mokrane beike treba proveriti uretru.
definisana. Laparoskopska i robotska cistektomija se mogu C
uraditi. Mada sadanji podaci ne govore o
Radikalna cistektomija u oba pola ne mora da ukljui ukla-
znaajnoj prednosti ovih metoda.
njanje cele uretre u svim sluajevima, koja moe posluiti za
ortotopsku derivaciju. Pre cistektomije pacijentu treba predoiti sve B
alternative leenja tako da se konana odluka
Terminalni ileum i kolon su segmenti creva koji se koriste za
bazira na konsenzusu izmedju pacijenta i hirurga.
urinarnu derivaciju.
Preoperativna preparacija creva nije obavezna fast C
Tip urinarne derivacije ne utie na onkoloki ishod. track mere obezbeuju raniji oporavak creva.
Ortotopska supstitucija mokrane beike B
Kontraindikacije za ortotopsku mokranu beiku su pozitivne se preporuuje pacijentima koji nemaju
margine na nivou disekcije uretre, pozitivne margine bilo gde kontraindikacije i koji nemaju tumor u uretri i na
na nivou mokrane beike (u oba pola), ukoliko je primarni nivou uretralne disekcije
tumor lokalizovan u vratu mokrane beike ili u uretri (u ena),
ili ako je tumor infiltrisao prostatu.

Ovo su preporuke novijeg datuma Shema 1. M
enadment T2-T4a N0M0 karcinoma
mokrane beike
Preporuke vezane za ishod nakon hirurgije GR
Onkoloki ishod
mukarci: biopsija apikalnog
Za pacijente sa inoperabilnim lokalno invazivnim C Dijagnoza: cistoskopija i resekcija
tumora; evaluacija uretre, CT abdo-
dela prostatine uretre ili frozen
section tokom operacije.
tumorom (T4b) primarna radikalna cistektomija mena, grudnog koa, UUT; MR se
ene: biopsija proksimalne uretre ili
moe koristiti za lokalni sejding
je palijativna mogunost i ne preporuuje se u frozen section tokom operacije.
kurabilne svrhe.
pT2N0M0 selektovani
Kod pacijenata sa invazivnim karcinom mokrane C Nalaz: pT2-3, kliniki N0M0 karci-
pacijenti:
beike starijih od 80 godina preporuuje nom mokrane beike potedna operacija
mokrane beike se moe
se cistektomija kao opcija. Kod palijativne razmatrati za T2 tumore
cistektomije hirurki morbiditet i kvalitet ivota
treba razmotriti u odnosu na drugi vid tretmana. Neodjuvantna hemioterapija: ne preporuuje se neodjuvantna
treba razmotriti samo za odreene radioterapija
Hirurki ishod pacijente; 5-7% bolje 5-godinje
preivljavanje
Hirurke komplikacije cistektomije i urinarne B
derivacije treba zabeleiti. Najbolji sistem
za gradiranje cistektomija je Clavian sistem radikalna cistektomija
gradiranja
Komorbiditet, starost, prethodno leenje B Adjuvantna hemioterapija:
karcinoma mokrane beike, druge bolesti nije indikovana nakon cistektomije
pelvisa, hirurgija, opseg cistektomije i tip urinarne

derivacije utiu na hirurki ishod
Palijativna cistektomija za invazivni karcinom
mokrane beike
Primarna radikalna cistektomija u pacijenata sa T4b karcino-

mom mokrane beike nije opcija kurativnog leenja. Ukoliko
postoje simptomi radikalna cistektomija moe biti terapeutska/
palijativna opcija. Intestinalna ili neintestinalna forma urinarne
derivacije moe se koristiti sa ili bez palijativne cistektomije.

Preporuke za neresektabilne tumore GR Neoadjuvantna radioterapija za invazivni
karcinom mokrane beike
Kod pacijenata sa inoperabilnim lokalno B
uznapredovalim tumorom (T4b), primarna Nije dokazano da preoperativna radioterapija za operabilni
radikalna cistektomija nije opcija leenja invazivni karcinom mokrane beike poveava preivljavanje.
Indikacija za primenu palijativne cistektomije je Dokazano je da preoperativna radioterapija za operabilni in-
oslobaanje od simptoma. vazivni karcinom mokrane beike, korienjem doze od 45
50Gy u frakcijama od 1.82Gy rezultira u smanjenju stejdinga
Morbiditet od operacije i kvalitet ivota treba vagati B u roku 46 nedelja. Preoperativna radioterapija sa dozama od
u odnosu na duge opcije 4550Gy / 1.82 Gy izgleda da ne poveava toksinost nakon
operacije. Postoje sugestije u starijoj literaturi da e preopera-
Shema 2. Menadment metastatskog karcinoma urotela tivna radioterapija doprineti smanjenju u pojavi lokalnog reci-
Karakteristike pacijenta: diva kada je u pitanju invazivni karcinom mokrane beike.
Performans Status (PS)
0-1/2/>2; GFR>/<60 ml/
min, Komorbiditet Preporuke za preoperativnu radioterapiju GR
Cisplatin? Preoperativna radioterapija se ne preporuuje u cilju B
Da Ne Ne poboljanja preivljavanja
PS>2 i GFR<60 ml/ Preoperativna radioterapija za operabilni invazivni B
PS 0-1 i GFR>60 ml/ PS 2 ili GFR<60 ml/
min, Standard: GC, min, Kombinovana
min, Nekombinovana karcinom mokrane beike dovodi do down-
hemioterapija, mono-
MVAC, HDMVAC hemioterapija
terapija, BSC staging nakon 46 nedelja
Druga linija tretmana

Potedna terapija mokrane beike (bladder sparing)
PS 0-1 PS>2
Spoljanja (beam) radioterapija
a. suportivna O ovoj terapiji bi trebalo da se razmilja samo kada pacijent nije
Progresija >612 meseci Progresija >612 Progresija <612
nakon prve linije he- meseci nakon prve meseci nakon
terapija, b. kli- u stanju da izdri cistektomiju ili druge multimodalne pristupe
linije hemioterapije, prve linije hemi- nike studije
mioterapije, adekvatna
renalna funkcija: a. re- PS 0-1, oslabljena
kojima se prezervira mokrana beika. Radioterapija se takoe
oterapije; a. Vin-
ekspozicija, prva linija renalna funkcija; a. flunin, b. klinike primenjuje kako bi se zaustavilo krvarenje iz tumora, kada se
tretmana (Cisplatin), b. Vinflunin, b. klinike studije
klinike studije studije lokalna kontrola ne moe postii transuretralnim pristupom
zbog ekstenzivnog rasta tumora.

Hemioterapija Preporuke GR
Iako je hemioterapija bazirana na cisplatini, kao primarna
Adjuvantna hemioterapija se preporuuje kod A
terapija za lokalno uznapredovali tumor u visokoselektivnih
klinikih studija ali ne i za rutinsku upotrebu
pacijenata doprinosi kompletnom ili parcijalnom lokalnom
odgovoru, dugoroni uspeh terapije je nizak.
Metastatska bolest
Multimodalni tretman
Urotelni karcinom je hemosenzitivni tumor. Performans sta-
Preporuke GR
tus i prisustvo ili odsustvo visceralnih metastaza predstavljaju
Samostalni TUR nije kurabilni tretman kod veine B nezavisni prognostiki faktor za preivljavanje. Ovi faktori su
pacijenata u najmanju ruku znaajni kao i tip primenjene hemioterapije.
Samostalna radioterapija je manje efikasna od B Cisplatin kombinovana terapija je u stanju da pobolja srednje
hirurgije vreme preivljavanja do 14 meseci, sa dugoronim preivlja-
Samostalna hemioterapija se ne preporuuje A vanjem bez pojave bolesti za 15% pacijenata sa zahvatanjem
kao primarni tretman za lokalizovani karcinom limfnih lezda i dobrim performans statusom. Hemioterapija
mokrane beike. jednim agensom obezbeuje nizak odgovor i kratkoroni efe-
Hirurki tretman ili multimodalni tretman se pre B kat. Primena operacije nakon hemioterapije koja dovodi do
preporuuju nego samostalna radioterapija parcijalnog ili kompletnog odgovora, moe doprineti dugoro-
Kombinovani tretman je alternativa kod dobro B nom preivljavanju bez pojave bolesti.
informisanih, onih koji sarauju, gde se cistektomija
ne planira iz klinikih ili linih razloga.
Preporuke za metastatsku bolest GR
Prognostiki faktori bi trebalo da utiu na izbor B
Adjuvantna hemioterapija tretmana
Postoje nesuglasice kad je u pitanju primena adjuvantne hemi- Tretman prve linije zafit pacijente
oterapije. Ni randomizovani trajali ni metaanalize nisu pruili Cisplatin kombinovana hemioterapija sa GC, A
dovoljno podataka koji bi podrali rutinsku primenu adjuvan- MVAC, GCSF ili HD/MVAC sa GCSF
tne hemioterapije.
Karboplatin i kombinovana terapija bez platine se ne B
preporuuju

Tretman prve linije za pacijente kojma ne moe da se daje Preporuke za opte praenje pacijenata
Cisplatin Praenje je bazirano na stadijum inicijalnog tumora
Koristiti kombinovanu hemioterapiju sa C nakon cistektomije. Prilikom svakog pregleda treba uraditi
Karboplatinom ili pojedinane preparate sledee:
Istorija bolesti
Pacijenti koji ne mogu da primaju Cisplatin jer A Fizikalni pregled
imaju ili PS2 ili renalnu insuficijenciju ili od 01 Scintigrafija skeleta samo ukoliko postoje indikacije
niske Bajorin prognostike faktore, tretman prve
linije je kombinovana terapija karboplatinom,
preporuljivo Gemcitabin/Karboplatina. Tabele su bazirane na osnovu ekspertskog miljenja koje ne
ukljuuje ne onkoloko praenje. Obuhvataju minimalni set
Terapija druge linije
testova koji mora da se primeni tokom praenja. Nakon pet
Kod pacijenata koji imaju progresiju bolesti nakon A* godina od praenja prekida se onkoloko praenje i nastavlja
kombinovane hemioterapije Platinom treba ponuditi sa funkcionalnim nadgledanjem.
terapiju Vinfluninom koja ima najviu efikasnost na
osnovu klinikih trajala
* Preporuke nivoa znaajnosti A nemaju dovoljnog visoku statistiku HRQoL Health-related quality-of-life
znaajnost
Ne postoje randomizovane, prospektivne HRQoL studije koje
ispituju razlike izmeu pojedinih opcija leenja invazivnog kar-
Preporuke za korienje biomarkera GR cinoma mokrane beike. Znaajne determinante (subjektivne
ocene) kvaliteta ivota su karakter samog pacijenta, suaavanje
Trenutno, biomarkeri se ne preporuuju u A*
sa novim stilom ivota, socijalna podrka.
svakodnevnoj klinikoj praksi jer nemaju uticaj
na predikciju ishoda, odluku o leenju ili praenja
terapije kod invazivnog karcinoma mokrane
beike.
* ovo su najnovije preporuke

Preporuke za HRQoL GR VODII ZA KARCINOM PROSTATE
Primena validiranih upitnika se preporuuje za B
utvrivanje HRQoL u pacijenata sa invazivnim
karcinomom mokrane beike
A. Heidenreich, M. Bolla, S. Joniau, M.D. Mason,
Izuzev ukoliko komorbiditet, tumorske C V. Matveev, N. Mottet, H-P. Schmid, T.H. van der Kwast,
karakteristike i odbrambene mogunosti T. Wiegel, F. Zattoni
predstavljaju kontraindikaciju, kontinenta urinarna
derivacija se preporuuje
Pre-operativna informisanost pacijenata, selekcija C
pacijenata, hirurka tehnika i paljivo post- Uvod
operativno praenje predstavljaju osnov postizanja Karcinom prostate je trenutno drugi najei uzrok morta-
dobrih dugoronih rezultata liteta od karcinoma kod mukaraca. U razvijenim zemljama
Pacijenta treba ohhrabriti kako bi aktivno C karcinom prostate ini 15% karcinoma mukaraca dok je u
uestvovao u procesu odluivanja zemljama u razvoju taj broj nii (4%). U okviru Evrope takoe
postoje velike regionalne razlike u stopi incidencije karcinoma
prostate.
Postoje tri dobro poznata faktora rizika za nastanak karcinoma
prostate: starenje, etnika pripadnost i genetska predispozicija.
Kliniki podaci ukazuju da egzogeni faktori rizika kao to su
dijeta, seksualno ponaanje, konzumiranje alkohola, izloenost
ultravioletnim zracima, profesionalna izloenost takoe igraju
znaajnu ulogu u nastanku karcinoma prostate.
Uvoenje efektivnog testa iz krvi, PSA, je rezultovalo dijagno-
zom karcinoma prostate u ranoj fazi koja omoguava primenu
potencijalno kurativnih terapijskih opcija. Ipak, ukoliko se ova
laboratorijska procedura neadekvatno koristi kod starijih muka-
raca sa kraim oekivanim trajanjem ivota, postoji mogunost
over-diagnosis i over-treatmenta. Stoga, isti kliniki stadijum

karcinoma prostate moe da zahteva razliiti terapijski pristup T4 tumor je fiksiran ili zahvata okolne strukture
zavisno od oekivanih godina ivota za svakog pacijenta. pored semenih vezikula: spoljanji sfinkter,
rektum, m. levator ani i/ili zid karlice
Stejding sistem N regionalne limfne lezde
Nx regionalne limfne lezde se ne mogu odrediti
U 7 izdanju UICC 2009 koriena je sledea TNM klasifikacija:
No bez zahvatanja regionalnih limfnih lezda
Tabela 1: TNM kalsifikacija karcinoma prostate N1 metastaze u regionalnim limfnim lezdama
T Primarni tumor M Udaljene metastaze
Tx primarni tumor se ne moe odrediti Mx udaljene metastaze se ne mogu odrediti
T0 nije utvreno postojanje primarnog tumora Mo bez udaljenih metastaza
T1 t umor bez klinikih manifestacija, nepalpabilan M1 postoje udaljene metastaze
niti vidljiv imiding tehnikama
M1 prisustvo udaljenih metastaza
T1a i ncidentno otkrieven tumor u manje od 5%
M1a ekstraregionalne lezde
resekovanog tkiva
T1b i ncidentno otkrieven tumor u vie od 5% M1b metastaze u kostima
rese5ovanog tkiva M1c drugi organi
TT1c otkriven biopsijom zbog >PSA OBJANJENJE JE PRESKOENO??????????
T2 intraprostatini karcinom (unutar kapsule)
T2a do polovine jednog lobusa
Glison skoring sistem
T2b vie od polovine jednog lobusa
T2c u oba lobusa Glison skoring sistem je najee korien sistem za gradiranje
karcinoma prostate.
T3 k arcinom sa lokalnom ekstraprostatinom
ekstenzijom
T3a u nilateralna ili bilateralna ekstrakapsularna
ekstenzija
T3b invazija semenih kesica

Dijagnoza i stejding Patohistoloki izvetaj o uzorcima nakon radikalne prosta-
tektomije:
Odluka o provodjenju dijagnostikih ili stejding procedura
1. Uzorci nakon radikalne prostatektomije
donosi se u odnosu na terapijske opcije za datog pacijenta a
zavisi od starosti pacijenta i komorbiditeta. Procedure koje ne Preporuuje se konvencionalna, kvadrantna sekcija ili
utiu na odluku o tretmanu se obino ne provode. sekcija u celini
Slede preporuke o optimalnom nainu opisa pato-histolokog Cela povrina uzorka nakon radikalne prostatektomije
izvetaja. treba da bude obojena pre isecanja kako bi se procenile
hirurke margine
Apeks prostate treba da bude posebno ispitan korienjem
Patohistoloki izvetaj kod biopsije prostate:
Cone metoda sa sagitalnom ili radijalnom sekcijom
1. Histoloki tip karcinoma
2. Histoloki tip
2. Histoloki gradus (globalni ili najvii)
3. Histoloki gradus
Primarni gradus Primarni (predominantni gradus)
Sekundarni (najvii) gradus Sekundarni gradus
3. Frakcija tumorom zahvaenih iseaka
Tercijarni gradus (ako prelazi vie od 5% PCA volumena)
Broj iseaka zahvaenih malignim procesom Ukupni Glison skor
Ukupan broj iseaka Priblini procenat Glison gradusa 4 ili 5
4. Kvantifikacija tumora
4. Tumorska kvantifikacija (opcionalno)
Procenat zahvaenosti tumorkim tkivom ili ukupna du- Procenat obuhvaenosti prostatinog tkiva
ina kancera u mm
Veliina dominantnog nodusa tumora (ako postoji), mak-
5. Rairenost tumora
simalne dimenzije u mm
Identifikacija perineuralne invazije 5. Patoloki stadijum (pTNM)
Identifikacija proirenosti bolesti van prostate Prisustvo ekstraprostatine ektenzije (fokalne ili eksten-
Identifikacija invazije semene vezikule zivne), navesti lokacije
Prisustvo invazije semenih vezikula
Prisustvo metastaza u limfnim vorovima, broj dobijenih
limfnih vorova i pozitivnih limfnih vorova

6. Hirurke margine 3. Transrektalnim ultrazvukom (TRUS) voena B
Prisustvo karcinoma na margini sistemska biopsija je preporuen metod u veini
Ako je prisutno oznaiti mesto/mesta ekstra i intra pro- sluajeva suspektnog Pca. Minimum 10 bono
statine invazije usmerenih uzoraka se preporuuje, sa vie
7. Drugo uzoraka iz prostata veeg volumena
Ako postoji prisustvo angioinvazije Biopsija tranzicione zone se ne preporuuje u C
Lokacija (mesto, zona) dominantnog tumora (opcionalno) prvom setu biopsija, s obzirom na malu stopu
detekcije
Perineuralna invazija (opcionalno)
Ako je prisutna navesti ekstra ili intra prostatinu invaziju Ponovna biopsija je opravdana u sluajevima B
kada perzistiraju indikacije za PCa (abnormalni
Sledi skraeni oblik preporuka za dijagnozu i stejding karci-
DRE, elevirane vrednosti PSA ili ukoliko je inici-
noma prostate (Tabela 2).
jalni histopatoloki nalaz ukazivao na malignitet)
Preporuke za dalje ponavljanje biopsija (tri i C
Tabela 2:Vodii za dijagnozu i stejding PCa vie) ne postoje, odluka mora da se donese za
Dijagnoza Pca GR svakog pacijenta individualno
1. Abnormalan nalaz DRE kao i poviena vrednost C 4. Transrektalne peri-prostatine injekcije sa lokal- A
serumskog PSA mogu ukazati na PCa. Egzaktna nim anestetikom se mogu preporuiti pacijenti-
vrednost PSA koja bi se smatrala normalnom ma kojima je potrebno uraditi biopsiju prostate
jo uvek nije definisana, meutim vrednosti Stejding PCa
< 23 ng/ml se primenjujuju kod mlaih 1. Lokalni stejding (T-stejding) PCa se zasniva C
mukaraca na DRE i MRI. Dalje informacije se dobijaju
2. Dijagnoza PCa zavisi od histoloke (ili citoloke) B na osnovu broja pozitivnih uzoraka biopsije
verifikacije prostate, gradusa tumora i vrednosti PSA.
Biopsija i dalji stejding su indikovani jedino C Uprkos visoke specifinosti u evaluaciji ekstra-
ukoliko utiu na dalji tretman pacijenata kapsularne ekstenzije (ECE) i zahvatanja
semenih vezikula (SVI), TRUS je ogranien
slabom kontrasnom rezolucijom, to rezultira
niskom senzitivnou

to dovodi do understage PCa. U poreenju Terapija karcinoma prostate
sa DRE, TRUS i CT-om magnetna rezonanca Pregled terapijskih opcija za pacijente sa karcinomom prostate
(MRI) pokazuje visoku preciznost u detekciji je podeljen na osnovu stejdinga i dijagnoze (Tabela 3). Ob-
T2, ECE i SVI (T3) kao i T4. Ipak, tanost MRI, zirom na nedostatak randomizovanih kontrolisanih studija o
po literaturnim podacima, iznosi 5092%. karcinomu prostate ne moe se favorizovati ni jedna terapijska
Dinamska kontrasna MRI (DCE-MRI) moe opcija. Bez obzira na to na osnovu sadanjih literalurnih sazna-
biti od pomoi u dvosmislenim sluajevima. nja napravljene su preporuke koje su prezentovane u tabeli 3.
2. Status limfnih lezda (N) je jedino znaajan B
kada se planira kurabilni tretman. Pacijenti Tabela 3: Vodii za leenje PCa
sa T2 stadijumom ili niim, PSA < 20 ng/
ml i Gleason score 6 imaju manju od 10% Stadijum Leenje Komentar GR
verovatnou od metastaza u limfnim lezdam T1a Watchful Standardna terapija za B
waiting GS6 i 7 adenokarci-
S obzirom na preoperativna imiding ogra-
noma i < od 10 godina
nienja u detekciji malih metastaza (<5mm),
oekivanog ivota
disekcija pelvinih limfnih lezda (PLND) ostaje
Active U pacijenata sa > od B
jedina pouzdana stejding metoda.
surveillance 10 godina oekivanog
Histopatoloka verifikacija metastaza u limfnim C ivota, ponovni stejding
lezdama predstavlja jedinu metodu koja ima TRUS i biopsija se
visoku senzitivnost kada je u pitanju stejding preporuuju
limfnih lezda u PCa. Radikalna pro- Za mlae pacijente B
3 Metastaze u kostima se najbolje dokazuju B statektomija sa duim oekivanim
scintigrafijom skeleta. Scintigrafija kostiju vremenom ivota,
ne mora biti indikovana u asimptomatskih posebno za GS7
pacijenata sa PSA<20 ng/ml sa srednje ili dobro adenokarcinom
diferentovanim tumorom Radioterapija Za mlae pacijente B
sa duim oekivanim
U komplikovanim sluajevima, 11C-choline, C vremenom ivota, sa
18
F-flouride PET-CT ili MR celog tela mogu biti slabo diferentovanim
od koristi. tumorom.

Hormonska Nije opcija A Pacijenti sa B
terapija kontraindikacijama za
Kombinovana Nije opcija C hirurko leenje
terapija Pacijenti koji nisu u B
T1b- Active Terapijska opcija za B kondiciji sa 510 godina
T2b surveillancepacijentesa cT1c-cT2a, oekivanog ivota i slabo
PSA<10 ng/ml, GS 6, diferentovanim karci-
2 pozitivne biopsije, nomom (kombinovana
50% zahvaenost terapija se preporuuje)
tumorom u svakoj Brahiterapija Niske doze brahiterapije B
biopsiji se preporuuju
Pacijenti sa < od 10 godi- za pacijente sa
na oekivanog ivota niskorizinim PCa,
Pacijenti sa > od 10 go- volumenom prostate 50
dina oekivanog ivota, ml i IPSS 12
kada su obaveteni o Hormonska Simptomatski pacijenti, C
nedostatku podataka o terapija kojima je potrebna
vremenu preivljavanja palijacija simptoma,
preko 10 godina koji nisu u kondiciji za
Pacijenti koji ne kurabilni tretman
prihvataju leenje Anti andogeni se ne A
T1a-T2c Radikalna pro- Standardna procedura za A preporuuju
statektomija pacijente sa oekivanim Kombinovana Kod pacijenata sa A
godinama ivota > od 10, terapija visokim rizikom
koji su prihvatili leenje i neoadjuvantna
komplikacije hormonska terapija
Radioterapija Za pacijente sa oekiva- B i konkomitantna
nim godinama ivota > hormonska terapija +
od 10, koji su prihvatili radioterapija poveavaju
leenje i komplikacije ukupno preivljavanje

T3-T4 Watchful Kod asimptomatskih pa- C Hormonska Simptomatski pacijenti A
waiting cijenata sa T3, dobro ili terapija T3-T4, PSA > 2550ng/
srednje diferentovanim ml. PSA doubling time
tumorom, < od 10 go- (DT) < 1 god.
dina oekivanog ivota, Kombinovana Kombinacija konko- A
koji nisu u kondiciji za terapija mitantne i adjuvantne
drugo leenje hormonske terapije (3
Radikalna pro- Opcija za pacijente sa C godine) sa zraenjem
statektomija T3a, PSA < 20 ng/ml, GS poboljava ukupno pre-
8, oekivana duina i- ivljavanje
vota > od 10 godina NHT (neoadjuvantan B
Pacijenti moraju biti hormonski tretman) +
obaveteni da je radikalna radikalna prostatektomi-
prostatektomija udruena ja: bez indikacija
sa poveanim rizikom N+, Mo Watchful Asimptomatski pacijenti B
kada su u pitanju pozitiv- waiting (PSA< 2050 ng/ml),
ne hirurke margine, lo PSA DT>12 meseci. Zah-
PH nalaz, pozitivne lgl, teva ozbiljno praenje
tako da adjuvantna i tera- Radikalna pro- Opcija za pacijente sa B
pija spaavanja (salvage) statektomija oekivanom duinom
kao to su radioterapija ivota > od 10 godina,
i andogena deprivacija kao deo multimodalnog
mogu biti indikovane terapijskog pristupa
Radioterapija T3 sa 510 godina oe- A Radioterapija Opcija za pacijente sa C
kivanog trajanja ivota. oekivanom duinom
Eskalacija doze od >74Gy ivota > od 10 godina u
daje benefit. Kombinacja kombinaciji sa adjuvan-
sa hormonskom terapi- tnom androgenom depri-
jom se preporuuje vacijom obavezno 3 god.

Hormonska Standardna adjuvantna A Praenje pacijenata sa karcinomom prostate
terapija terapija nakon radiotera-
Odreivanje nivoa PSA, istorije bolesti i digito-rektalnog pre-
pije ili radikalne prosta-
tektomije kod pacijenata gleda procenjuje se praenje pacijenata sa karcinomom pro-
sa vie od 1 pozitivne state. Rutinske imaging procedure za stabilne pacijente nisu
limfne lezde. Primenju- preporuljive i trebalo bi da se izvode samo u posebnim situ-
je se kao monoterapija acijama.
samo u pacijenata koji Tabela 4: Vodii za praenje pacijenata nakon
nisu u kondiciji za bilo tretmana sa kurabilnom namenom
koji drugi tretman
Kombinovana Bez standardnih B GR
terapija preporuka U asimptomatskih pacijenta, istorija bolesti, B
M+ Watchful Bez standardnih B vrednosti PSA, DRE se preporuuju za rutinsko
waiting preporuka praenje. Treba da se sprovode na 3, 6 i 12 meseci
Radikalna pro- Bez standardnih C nakon tretmana, nakon toga svakih 6 meseci tokom
statektomija preporuka 3 godine, nakon toga na godinjem nivou.
Radioterapija Bez preporuka za C Nakon RP, vrednosti PSA >0.2 ng/ml mogu ukazati B
kurabilni tretman. na reziduum ili ponovno javljanje bolesti.
Opcija u tretmanu
lokalnih simptoma,
Nakon zrane terapije, poveanje PSA >2 ng/ B
zajedno sa androgenom ml iznad nadir (najnie) PSA, predstavlja
deprivacijom najpouzdaniji znak perzistiranja ili ponovnog
javljanja bolesti.
Hormonska Obavezna u A
terapija simptomatskih pacijenata I palpabilni nodus i poveanje PSA mogu biti znaci B
lokalnog recidiva bolesti
Detekcija lokalnog recidiva TRUS ili biopsijom se B
samo preporuuju u sluajevima kada bi to uticalo
na plan leenja. U veini sluajeva TRUS i biopsija
nisu neophodni pre druge linije terapije.

Metastaze se mogu detektovati CT/MRI karlice ili C U pacijenata sa M1 stadijumom bolesti i dobrim C
scintigrafijom kostiju. U asimptomatskih pacijenata odgovorum na terapiju, kontrola treba da se
ova snimanja se mogu zanemariti ukoliko je PSA < sprovodi svakih 3 6 meseci (istorija, DRE, PSA,
20 ng/ml. serumski Hgb, kreatinin i alkalna fosfataza).
Rutinska scintigrafija kostiju i druge imiding meto- B Pacijenti (posebno sa M1b) treba da se posavetuju A
de se ne preporuuju u asimptomatskih pacijenata. o klinikim znacima koji ukazuju na kompresiju
Ukoliko pacijent ima bol u kostima, scintigrafija kimene modine
skeleta se razmatra nezavisno vrednosti PSA U sluaju progresije bolesti i ukoliko pacijent C
ne odgovori na tretman, praenje treba
individualizovati.
Tabela 5: Vodii za praenje pacijenata nakon
hormonske terapije Rutinski imiding kod stabilnih pacijenata se ne B
preporuuje
GR
Treba uiniti prvo evaluaciju pacijenata nakon 3 i B
6 meseci od inicijalnog tretmana. Minimum treba Tretman i relaps nakon kurativne terapije
uraditi: DRE, serumski PSA, serumski testosteron,
Neophodno je utvrditi razliku izmeu verovatnoe javljanja
paljiva evaluacija simptoma sa ciljem da se utvrdi
iskljuivo lokalnog recidiva i udaljenog recidiva (+/ lokalni).
odgovor na terapiju i neeljena dejstva.
Inicijalna patologija, vreme proteklo od primarne terapije do
Pacijenti kod kojih se sprovodi intermitentna C porasta PSA, brzina porasta PSA mogu doprineti razlikovanju
androgena deprivacija, tokom terapijske pauze lokalnog od udaljenog recidiva. Slabo diferentovani tumor,
treba proveravati vrednosti PSA i testosterona u brz PSA relaps i kratko vreme do dupliranja PSA vrednosti
intervalima od 3 meseca (doubling time) su znaci koji govore u prilog udaljenog reci-
Praenje treba da bude individualno za svakog C diva. Terapija se izvodi na osnovu pretpostavke mesta recidi-
pacijenta, s obzirom na simptome, prognostike va, pacijentovog opteg stanja i iskustva terapeuta. Imiding
faktore i na sprovedenu terapiju. studije imaju ogranienu mo samo kod pacijenata sa ranim
U pacijenata sa M0 stadijumom bolesti i dobrim C PSA relapsom.
odgovorum na terapiju, kontrola treba da se
sprovodi svakih 6 meseci (istorija, DRE, PSA).

Tabela 6: Vodii za sekundarnu liniju terapije nakon Mogue Postoje dokazi koji ukazuju da rana B
kurativnog tretmana udaljene hormonska terapija moe biti od
GR metastaze koristi i da odlae vreme progresije
udaljenih metastaza i postie bolje
Mogui lo- Ovi pacijenti mogu biti kandidati za B preivljavanje za razliku od odloe-
kalni recidiv salvage radioterapiju. Minimum ne. Lokalna terapija se ne preporu-
nakon radi- 6466Gy pre porasta PSA iznad uje izuzev u palijativne svrhe
kalne prosta- 0.5 ng/ml. Ostalim pacijentima je
tektomije najbolja opcija aktivno praenje sa
moguom hormonskom terapijom Tretman relapsa nakon hormonske terapije
kasnije
Mogui Selektovani pacijenti mogu C Refraktorni karcinom prostate nakon kastracije (CRPCa) je
lokalni biti kandidati za salvage obino onesposobljavajua bolest, koja se esto javlja kod sta-
recidiv radikalnu prostatektomiju i rijih mukarca. Multidisciplinarni pristup zahteva ukljuivanje
nakon moraju biti upoznati sa svim onkologa, radiologa, urologa, medicinske sestre, psihologa i
radioterapije komplikacijama (inkontinencija, socijalnog radnika. U veini sluajeva odluka da li leiti pa-
erektilna disfunkcija). Salvage cijenta ili ne je stvar konzilijarne odluke za svakog pacijenta
prostatektomija je mogua samo u individualno.
iskusnim centrima.
Tabela 7: Vodii za sekundarnu hormonsku terapiju u
Krioablacija prostate predstavlja jo pacijenata sa HRPCa
jednu opciju kod pacijenata koji nisu
pogodni za hirurko leenje GR
Ostalim pacijentima je najbolja Anti androgenu terapiju treba obustaviti ukoliko se B
opcija aktivno praenje sa moguom dokae porast PSA
hormonskom terapijom kasnije Jo uvek se ne mogu dati preporuke jer nema C
podataka iz randomizovanih klinikih trajala.
Meutim, Abirateron i MDV3100 mogu odgovoriti
na ovo pitanje kada rezultati prospektivne
randomizovane studije III faze budu gotovi

Komentar: Eventualni efekat prestanka davanja flutamida ili Kod pacijenata sa simptomatskim metastazama A
bicalutamida (anti-androgen withdrawal effect) moe se oe- kostiju i CRPCa, bilo docetaxel ili mitoxantrone
kivati za 46 nedelja. sa prednisonom ili hidrokortizonom predstavlja
terapijsku opciju. Ukoliko ne postoje
Tabela 8: Vodii za citotoksinu terapiju u pacijenata kontraindikacije, docetaxel se preporuuje s obzirom
sa CRPCa na signifikantnu prednost u smanjenju bolova.
GR Kod pacijenata sa relapsom nakon docetaxela, na A
Pacijenti sa CRPCa moraju biti tretitani osnovu rezultata randomizovane studije III faze
multidisciplinarnim pristupom preporuuje se cabazitaxel i abirateron su druga
Kada je u pitanju ne-metastatski CRPC, citotoksina B terapijska linija
terapija se treba primeniti samo u klinikim Druga linija terapije moe biti docetaxel kod A
studijama pacijenata koji su prethodno dobro reagovali,
Treba dokumentovati porast PSA, u pacijenata kod B terapija je individualna. Kod pacijenata koji ne mogu
kojih je dolo samo do porasta PSA, u dva uzastopna da uzimaju cabazitaxel ili abirateron preporuuje se
merenja ponovna upotreba docetaxela
Pre tretmana, vrednosti serumskog testosterona B
treba da budu < 32 ng/dl Tabela 9: Vodii za palijativni tretman pacijenata sa
CRPCa
Pre tretmana, vrednosti serumskog PSA treba da B
budu > 2 ng/ml, kako bi se korektno interpretirala GR
terapijska efikasnost Pacijenti sa simptomatskim i ekstenzivnim kotanim A
Svakog pacijenta treba upoznati sa benefitom i C metastazama nemaju benefit od medikamentozne
moguim neeljenim efektima leenja terapije
U pacijenata sa metastatskim CRPCa koji su A Terapija ovih pacijenata mora da bude usmerena u A
kandidati za citotoksinu terapiju, Docetaxel 75 smislu poboljanja kvaliteta ivota i smanjenja bola
mg/m2 svake 3 nedelje predstavlja lek izbora, Efikasna medikamentozna terapija je ona sa A
signifikantno produava preivljavanje najboljim uspehom i malim brojem neeljenih
efekata

Bifosfonati (npr. Zoledronina kiselina) bi trebali A VODII ZA KARCINOM BUBREGA
da se primenjuju kod pacijenata sa kotanim
metastazama u smislu prevencije kotanih
komplikacija. Benefit tretmana treba uskladiti sa
toksinou i takoe treba izbei nekrozu vilice B. Ljungberg, N. Cowan, D.C. Hanbury, M. Hora, M.A. Kuczyk, A.S.
Palijativni tretmani kao to su radionukleidna B Merseburger, P.F.A. Mulders, J-J. Patard, I.C. Sinescu
terapija, eksterna beam radioterapija, adekvatno
korienje analgetika treba primenjivati u ranom
leenju bolnih kotanih metastaza.
Uvod
Spinalna hirurgija ili dekompresivna radioterapija A
su hitne hirurke metode koje treba primeniti kod Karcinom bubrega (RCC) je zastupljen 23% svih karcinoma sa
kritinih pacijenata sa neurolokim simptomima. najveom incidencijom javljanja u zapadnim zemljama. U skori-
je vreme u Evropi se uoava godinji porast incidencije javljanja
ovog oboljenja za 2%. Meutim stope incidencije karcinoma
Saetak bubrega su u padu u odreenim zemljama (vedska i Danska)
dok u drugim evropskim zemljama i dalje postoji trend porasta
Karcinom prostate je kompleksna bolest kod koje je pre tre- incidencije od ovog oboljenja.
tmana i praenja neophodno sagledati sve aspekte stanje pa- Korienje imiding tehnika poput ultrazvuka i kompjuteri-
cijenta. zovane tomografije povealo je detekciju asimptomatskih bo-
lesnika sa karcinomom bubrega. Dodatno tokom prolih 10
godina stope mortaliteta su se obino stabilizovale ili smanjile
u nekim evropskim zemljama. Najvea incidencija karcinoma
bubrega se deava kod ljudi izmeu 6070 godina starosti, e-
e kod mukaraca (odnos 1,5:1). Etioloki faktori poput stila
ivota, puenja, gojaznosti i hipertenzije utiu na javljanje bole-
sti. Najefektivnija profilaksa je izbegavanje puenja i suzbijanje
gojaznosti.

Dijagnoza i klasifikacija Tabela 1: TNM klasifikacija 2009.
Vie od 50% karcinoma bubrega se sluajno dijagnostikuje. T Primarni tumor
Asimptomatski karcinomi su obino manji i nieg gradusa. Tx nije mogua procena primarnog tumora
Po prirodnom toku bolesti karcinom bubrega ostaje asimpto- T0x nema znakova primarnog tumora
matski i nepalpabilan dosta dugo. Klasini trijas: lumbalni bol,
makroskopska hematurija, palpabilna abdominalna masa se T1 tumor veliine do 7cm, ogranien na bubreg
retko javljaju (610%). Kliniki simptomi poput makroskopske T1a t umor veliine do 4 cm, ogranien na bu-
hematurije, palpabilne mase, varikocele ili bilateralnog edema breg
donjih ekstremiteta bi trebalo da iniciraju radioloki pregled. T1b t umor > 4cm ali 7cm
Paraneoplastiki sindrom (npr. hipertenzija, gubitak teine, pi-
T2 tumor > 7 cm, ogranien na bubreg
reksija, neuromiopatija, anemija, policitemija, amiloidoza, po-
viena sedimentacija, abnormalna funkcija jetre) se javlja kod T2a t umor > 7 cm ali 10 cm
2030% pacijenata sa karcinomom bubrega. Kod oko 2030% T2b t umor> 10 cm ogranien na bubreg
pacijenata su ovi simptomi posledica metastatske bolesti. Total- T3 tumor se prua u glavne vene, perirenalno masno
na renalna funkcija bi uvek trebalo da se ispita. Kod pacijenata tkivo, ali ne u ipsilateralnu nadbubrenu lezdu i
sa bilo kojim znakom oslabljene bubrene funkcije, potrebno ne probija Gerota fasciju
je uraditi procenu bubrene funkcije i CT.
T3a r enalna vena ili njene grane, zahvata perire-
nalno tkivo i/ili renalni sinus ali ne probija
Stejding sistem Gerota fasciju
T3b iri se u venu kavu ispod dijafragme
Trenutna UICC TNM klasifikacija iz 2009. godine se preporu-
uje za stejding RCC. T3c z ahvata venu kavu ili njen zid iznad dijafra-
gme
T4 tumor je probio gerotas-inn fasciju (i ipsilateralnu
nadbubrenu lezdu)
N Regionalne limfne lezde
Nx regionalne limfne lezde nisu procenjene
N0 bez metastaza u regionalnim limfnim lezdama

N1 m
etastaze u jednoj regionalnoj lgl Osim angiomiolipoma veina neuobiajenih tumora bubrega
se ne moe diferencirati od karcinoma bubrega na osnovu
N2 m
etastaze u vie od jedne lg
radiolokih imiding tehnika i zbog toga bi trebalo da budu
M Udaljene metastaze leeni kao i RCC.
M0 n ema udaljenih metastaza Renalne ciste sa Bosniak klasifikacijom III treba da se ope-
M1 u daljene metastaze riu.
Ukoliko su onkocitomi verifikovani biopsijom mogu da
budu praeni.
Histopatoloka klasifikacija Kod angiomiolipoma tretmani poput (hirurki, termalna
Furmanov nuklearni gradus je najee korien sistem za gra- ablacija i selektivna arterijska embolizacija) mogu da se spro-
diranje. Karcinom bubrega se javlja u 4 podtipova koji imaju vedu ako je veliina tumora vea od 4 cm. Ako je mogue
genetike i histoloke razlike: svetloelijski karcinom (od 80 treba uiniti potednu operaciju.
90%), papilarni (1015%), hromofobni (45%) i collecting Standardizovani onkoloki protokoli za neuobiajene tipove
duct karcinom (1%). Obino ovi tipovi RCC imaju razliit renalnih tumora nepostoje.
kliniki tok i odgovor na terapiju.
Furmanovo gradiranje i klasifikacija RCC po podtipovima se
Radioloka ispitivanja renalnog karcinoma
preporuuje. Postoji nekoliko integrisanih prognostikih siste-
ma i nomograma koji kombinuju zavisne prognostike fakto- Ona bi trebala da ukljuuju CT nakon i pre i.v. datog kontra-
re koji mogu biti korisni u prognozi i praenju. Molekularni sta kako bi se potvrdila dijagnoza i obezbedile informacije o
markeri i razliiti profili genske ekspresije izgleda da mogu da funkciji i morfologiji kontralateralnog bubrega i kako bi se pro-
poboljaju prognozu preivljavanja ali se jo uvek ne preporu- cenila tumorska ekspanzija ukljuujui ekstrarenalno irenje,
uju u rutinskoj praksi. zahvatanje vene kave i uveanje limfnih lezda i nadbubrega.
Abdominalni ultrazvuk i MR su alternative za CT. Ultrazvuk
sa kontrastom moe biti u pojedinim sluajevima od koristi.
Drugi tumori bubrega MR bi trebala da bude rezervisana za pacijente sa moguim
Vie od 8590% svih renalnih tumora su neki od RCC tipo- zahvatanjem krvnih sudova ili kod alergije na i.v. kontrast. CT
va. Ostalih 1015% ukljuuju varijetet neuobiajenih kar- grudnog koa je najtaniji nain za stejding bolesti u grud-
cinoma, neklasifikovanih karcinoma i nekoliko benignih nom kou; RTG nativni grudnog koa mora biti uraen kao
tumora bubrega. minimum dijagnostike. Renalna masa moe se klasifikovati kao

solidna ili cistina na osnovu imiding kriterijuma. Za praenje Vodii za primarni tretman RCC
solidne renalne mase nalaz njenog uveanja je najvaniji kri-
terijum za diferenciranje maligne lezije. Za praenje cistine Do skoro, standard u leenju RCC je predstavljala radikalna
renalne mase Bosniak klasifikacija moe biti od koristi. nefrektomija sa kompletnim odstranjivanjem tumorom zahva-
enog bubrega sa perirenalnim masnim tkivom i Gerotas-inom
Druge dijagnostike procedure (scintigrafija kostiju, MR, CT
fascijom.
mozga), treba da budu razmotrene jedino ukoliko postoje indi-
kacije na osnovu klinikih simptoma i laboratorijskih analiza. Za lokalizovani RCC potedna, nephron-sparing operacija se
Renalna arteriografija i donja venokavografija imaju ograni- preporuuje. Radikana nefrektomija se preporuuje za pacijen-
enu ulogu u dijagnostici odreenih pacijenata sa tumorom te sa lokalizovanim RCC kod kojih potedna operacija nije pri-
bubrega. Prava vrednost pozitronske emisione tomografije hvatljiva, obzirom na uznapredovali lokalni rast tumora, kada
(PET) u dijagnozi i praenu pacijenata sa karcinomom bubre- parcijalna resekcija tehniki nije mogua zbog lokacije tumora i
ga trenutno nije standardizovana. U pacijenata sa bilo kojim kada je prisutno loe opte stanje pacijenata. Kompletna resek-
znakom oslabljene bubrenom funkcijom, izotopski renogram i cija primarnog karcinoma bubrega bilo otvorenom bilo laparo-
evaluacija totalne renalne funkcije mora biti uraena kako bi se skopskom operacijom daje dobre anse za preivnjavanje.
procenila potreba za prezervacijom bubrene funkcije. Ukoliko je preoperativni imaging uredan rutinska adrenalek-
tomija nije indikovana. Limfadenektomija je znaajna samo
Biopsija bubrega za stejding bolesti, proirena limfadenektomija ne poboljava
preivljavanje. U pacijenata sa RCC i tumorskim trombom ali
Postoji sve vie indikacija za biopsiju renalnih tumora, kako za
bez metastaza prognoza je znaajno bolja nakon nefrektomije
ablativnu terapiju, kao i za pacijente koji se prate ili su na siste-
i kompletne trombektomije.
matskoj terapiji bez prethodne histopatoloke verifikacije.
Embolizacija primarnog tumora je indikovana u pacijenata sa
Ubodna core biopsija je pokazala visoku specifinost i sen-
makroskopskom hematurijom i lokalnim simptomima (bol),
zitivnost za dokazivanje eventualnog maligniteta, ali oko 20%
pacijenata nepogodnih za hirurki tretman i pre hirurke re-
biopsija su bez zakljuka. Perkutana biopsija se retko zahteva
sekcije velikih skeletnih masa. Nema benefita od embolizacije
za velike renalne mase, predviene za nefrektomiju obzirom da
tumora pre radikalne neferektomije.
nee unaprediti leenje. Biopsija fine needle ima limitiranu
ulogu u klinikoj obradi pacijenata sa renalnom masom.
Potedna operacija bubrega
Apsolutna indikacije za parcijalnu nefrektomiju su anatomski ili
funkcionalni jedini bubreg ili bilateralni RCC. Relativne indika-
cije su funkcionisanje suprotnog bubrega zahvaenog stanjem

koje moe da pogora bubrenu funkciju kao i hereditarne forme Kada iskusan lekar radi parcijalnu laparoskopsku nefrektomiju
RCC sa visokim rizikom od nastanka tumora u kontralateralnom onda to moe biti alternativa otvorenoj potednoj hirurgiji kod
bubregu. Lokalizovan unilateralni RCC sa zdravim kontralateral- selektovanih pacijenata. Optimalna indikacija za laparoskopsku
nim bubregom je indikacija za elektivnu hirurgiju. potednu nefrektomiju je relativno mali ili periferni tumor. La-
Potedna operacija bubrega se preporuuje kod pacijenata sa paroskopska parcijalna resekcija dovodi do due intraoperativ-
lokalizovanim RCC poto su stope dugoronog preivljavanja ne ishemije nego parcijalna nefrektomija i tako nosi vei rizik
i pojave recidiva iste onima nakon radikalne nefrektomije. ak od nastanka smanjene dugorone renalne funkcije. Takoe, ona
i kod pacijenata sa dijametrom tumora veim od 7 cm poted- ima vei broj hirurkih komplikacija nego otvorena hirurgija.
na hirurgija daje rezultate iste kao i radikalni pristup. Ako je Bez obzira na to onkoloki ishod izgleda da je slian u obe
tumor kompletno reseciran, irina hirurkih margina vea od procedure. Robot-asistirana parcijalna nefrektomija je u povoju
1 mm nije vrednost koja korelira sa verovatnoom lokalnog i zahteva dalju evaluaciju kako bi ula u preporuke.
recidiva. Ako je RCC veih dimenzija tretiran potednom hi-
Zakljuak: radikalna nefrektomija, po mogunosti laparoskop-
rurgijom, praenje treba intenzivirati jer postoji povean rizik
ska, se preporuuje kod pacijenata sa lokalizovanim RCC koji
od intrarenalnog recidiva.
nisu pogodni za potednu hirurgiju. Otvorena parcijalna hirur-
gija ostaje standard leenja. Laparoskopska parcijalna nefrekto-
Laparoskopska radikalna i parcijalna nefrektomija mija bi trebalo da se izvodi samo u centrima sa iskustvom.
Laparoskopska radikalna nefrektomija ima nii morbiditet u
poreenju sa otvorenom hirurgijom, na taj nain je postala Minimalno invazivne alternativne tehnike
potvrena hirurka procedura za leenje RCC. Bilo da je ura-
Minimalno invazivne tehnike kao to su ablacija sa perkutanom
ena retro ili transperitonealno, laparoskopski pristup treba
radiofrekvencom, krioterapija, mikrotalasna, fokusna UZ tera-
da dvostruko uvea postojee onkoloke principe u odnosu na
pija visokog intenziteta (HIFU), mogu biti alternativa hirurgiji.
otvorenu hirurgiju. Podaci o dugoronom preivljavanju poka-
Potencijalne prednosti ovih tehnika su smanjenje morbiditeta,
zuju jednake stope preivljavanja bez karcinoma u odnosu na
van bolnike procedure i mogunost leenja visoko rizinih
otvorenu hirurgiju. Tako laparoskopska radikalna nefrektomi-
pacijenata koji ne mogu biti podvrgnuti konvencionalnoj hi-
ja danas predstavlja standard za leenje pacijenata sa T1 i T2
rurgiji.
RCC koji ne mogu imati potednu hirurgiju. Laparoskopska
radikalna nefrektomija ne treba da se radi kod pacijenata sa T1 Ovi eksperimentalni tretmani se mogu preporuiti odreenim
tumorom kod kojih je indikovana parcijalna resekcija. Lapa- pacijentima sa malim, sluajno pronaenim lezijama u korteksu
roskopska nefrektomija bi trebalo da postane iroko dostupan bubrega, kod starijih pacijenata, kod pacijenata sa genatskom
tretman i treba ga promovisati u centrima za leenje RCC. predispozicijom za nastanak multiplih tumora, kod pacijenata

Tabela 2: 2010 preporuke za primarni hirurki
tretman RCC na osnovu T stadijuma
Stadijum Operacija Preporuke
T1 Potedna operacija Otvorena Preporueni standard
(Nephron-sparing) Laparoskopija Centri sa iskustvom
Radikalna nefrektomija Laparoskopija U pacijenata koji nisu pogodni za potednu operaciju
Otvorena Opcija kod pacijenata koji nisu pogodni za potednu
operaciju
T2 Radikalna nefrektomija Laparoskopija Preporueni standard
Otvorena Preporuuje se, ali nosi vei morbiditet
Potedna operacija Selektovani pacijenti, centri sa iskustvom
(Nephron-sparing)
T3 Radikalna nefrektomija Otvorena Preporueni standard
Laparoskopija Selektovani pacijenti
sa solitarnim bubregom ili sa bilateralnim tumorom. Onkolo- Adjuvantna terapija

ka efikasnost krioterapije i radio frekventne ablacije (RFA) jo
uvek nije poznata iako su ovo najee koriene minimalne Adjuvantna tumorska vakcinacija moe poboljati duinu pro-
invazivne tehnike. Sadanji podaci pokazuju da krioablacija, gression-free survival to je posebno znaajno kod pacijenata
uraena laparoskopski, dovodi do manjeg broja re-tretmana sa visokim rizikom od pojave metastaza (npr. T3 RCC). Te-
kao i do boljeg lokalnog tumorskog statusa u odnosu na RFA. rapija citokinima ne poboljava preivljavanje nakon nefrek-
U oba tretmana stope recidiva su vie u odnosu na potednu tomije. Iako nema dovoljno podataka o adjuvantnoj terapiji
hirurgiju bubrega. Potrebna su dalja istraivanja u ovoj oblasti target agensima, tri velike randomizovane studije u fazi III
kako bi se utvrdile stope onkolokog uspeha kao i komplikacije se izvode u svetu. Osim kontrolisanih klinikih studija ne po-
vezane za ove procedure. stoje druge indikacije za primenu adjuvantne terapije nakon
hirurkog leenja.

Hirurki tretman metastatskog RCC Sistemska terapija kod metastatskog RCC
Nefrektomija primarnog tumora je jedino kurativna ukoliko
Hemioterapija
hirurgija moe da ukloni sve tumorske depozite. Za veinu
pacijenata sa metastatskim RCC nefrektomija je palijativni Ovaj vid terapije nije efektivan kod pacijenata sa RCC.
tretman. U meta analizama dve randomizovane studije koje
porede nefrektomiju sa imunoterapijom nasuprot samo imu- Imunoterapija
noterapiji, dugogodinje preivljavanje je vee kod pacijenata Dostupni podaci pokazuju da imunoterapija sa interferonom
koji su prethodno imali nefrektomiju. Kod pacijenata sa do- alfa ima benefit samo kod odreene grupe pacijenata; kod onih
brim performans statusom moe se preporuiti nefrektomija sa dobrim performans statusom, kod pacijenata kod kojih je
+ interferon alfa. Za terapiju target agensima ne postoji do- progresion free survival (PFS)>1 godine od inicijalne dijagnoze
voljno saznanja da li citoreduktivna hirurgija treba da se pri- bolesti i ukoliko pacijenti imaju solitarnu metastazu u pluima.
meni pre ili posle uspene medikamentozne terapije. Bez ob- Randomizovane studije koje porede razliite target agense u
zira na to citoreduktivna nefrektomija se preporuuje, kada je prvoj liniji terapije, su dokazale superiornost u odnosu na in-
to mogue. terferon alfa monoterapiju: sunitinib, bevacizumab+INF alfa,
Potpuno odstranjivanje metastaza poboljava kliniku progno- ili temsirolimus. INF alfa monoterapija jedino u selektovanih
zu. Metastazektomija bi trebalo da se izvodi kod pacijenata sa pacijenata predstavlja prvu terapijsku opciju kod metastatskog
resektabilnom boleu i dobrim performans statusom. Ova RCC. Velika doza interleukina 2 datog u bolusu daje dugotrajan
procedura bi trebalo da se razmotri i kod pacijenata sa rezidu- kompletan odgovor u ogranienom broju pacijenata; mada je
alnim i oekivanim metastatskim promenama koji su prethod- njegova toksinost via nego INF alfa. Ne postoje dokazi o supe-
no dobro odreagovali na sistemsku terapiju. riornosti terapije INF alfa ili IL 2 kod pacijenata sa metastatskim
RCC. Samo pacijenti sa cRCC imaju benefit od imunoterapije.
Kombinacija citokina sa ili bez dodatne hemioterapije ne pobolj-
Radioterapija metastaza
ava ukupno preivljavanje u poreenju sa monoterapijom.
Kod pacijenata sa neresektabilnim promenama u mozgu i ko-
Za stratifikaciju rizika se preporuuje MSKCC (Motzer) pro-
tanom sistemu radioterapija moe doprineti znaajnom sma-
gnostika skala ukljuujui; Karnowsky skor (<80), vreme od
njenju simptoma.
dijagnostike bolesti do tretmana INF alfa (<12 meseci), Hgb
(<od normalnog), LDH (>1,5 od gornje referentne vrednosti)
i korigovani serumski Ca (> od normalnog). Nizak rizik imaju
osobe sa 0 rizikofaktorom; srednji 12 faktora rizika; visok 3
faktora rizika.

Inhibitori angiogeneze ma leenih pacijenata postoji znaajno poboljanje PFS od
Nova dostignua u molekularnoj biologiji su doprinela stvara- 4,29,2 meseca u tumorskom odgovoru.
nju novih lekova za tretman mRCC. Kod sporadinih i VHL
(von Hippel Lindau) svetloelijskih karcinoma bubrega (cRCC), VEGF antitela
hiperakumulacija HIF-a (hypoxia inducible factor faktor iza- Bevacizumab je humano monoklono antitelo koje se vezuje
zvan hipoksijom), usled defektivnog efekta VHL proteina na za VEGF. Dvostruko slepa studija faze III je pokazala prose-
prekomernu ekspresiju VEGF (vaskularnog endotelnog faktora an ukupni odgovor od 31% sa bevacizumabom+INF alfa vs.
rasta) i PDGF (faktora rasta iz trombocita) dovodi do neoangi- 13% kada je u pitanju monoterapija INF alfa. Signifikantno
ogeneze. Ovaj proces znaajno doprinosi nastanku i progresiji poveanje srednje vrednosti PFS od 5.4 meseci sa interfero-
RCC. Za sada su odobrena 4 targeting agensa u Evropi i Ame- nom alfa do 10.2 meseci za bevacizumab+interferon alfa,
rici za leenje metastatskog RCC. Randomizovane kontrolisane samo za pacijente sa niskim i srednjim rizikom.
studije pokazuju znaajnu efikasnost i nekih dugih lekova. mTOR (Mammalian target of rapamycin) inhibitori koji bloki-
Inhibitori tirozin kinaze pokazuju efikasnost u leenju svetlo- raju mTOR put, pokazuju znaajnu efikasnost kada je u pitanju
elijskog RCC sa poveanjem PFS i kao prva i kao druga linija metastatski RCC, i u ostalim tipovima pored cRCC i takodje u
tretmana mRCC. visoko rizinih pacijenata.
Sorafenib je oralni inhibitor multikinaze koji poveava PFS Temsirolimus je specifini inhibitor mTOR. U fazi III studije
kao druga linija tretmana nakon neuspele sistemske imuno pokazano je poveanje ukupnog preivljavanja u pacijenata
terapije. sa visokim rizikom sa metastatskim RCC (temsirolimus mo-
Sunitinib je oralni inhibitor tirozin kinaze. U III fazi ispitiva- noterapija u poreenju sa interferonom alfa).
nja kao prva linija odbrane poreen je sa INF alfa. Sunitinib Everolimus je oralni mTOR inhibitor, u skorijoj studiji faze
je imao vee PFS vreme (11 meseci) u poreenju sa 5 meseci III je dokazano da kod pacijenata koji su imali progresiju
kod pacijenata sa niskim i srednjim rizikom. Kod pacijenata bolesti nakon tretmana anti-VEGF-R, PFS je bio 4 meseca
bez poststudijskog tretmana ukupno preivljavanje je bilo kod pacijenata koji su primali everolimus vs. 1.9 meseci na-
due u grupi koja je primala samo Sunitinib u odnosu na kon uzimanja placeba.
INF alfa (28.1 mesec nasuprot 14.1 mesec).
Pazopanib je oralni inhibitor tirozin kinaze koji deluje na Klinika istraivanja se ire na primenu razliitih novih le-
VEGF i PDGF i c-Kit. U prospektivnoj randomizovanoj kova u primarnoj ili sekundarnoj terapiji metastatskog RCC,
studiji u kojoj se ispituje efikasnost Pazopaniba u odnosu ukljuujui monoterapiju, kombinaciju obe sa citokinima ili
na placebo kod pacijenata sa metastatskim RCC i Citokini- sa adjuvantnom terapijom. Postoje ogranieni podaci o uku-
pnom preivljavanju nakon primene ovih novih lekova. U ran-

domizovanoj studiji o sunitinibu, vren je crossing-over sa Preporuke za sistemsku terapiju
IFN alfa (n=25), prosena vremena preivljavanja su 20.0 vs.
26.4 meseca sa sunitinibom (p=0.03). Kod pacijenata koji nisu Tirozin kinaza inhibitori trebalo bi da se smatraju za prvu ili
primili sunitinib, proseno ukupno preivljavanje je 14.1 vs. drugu liniju tretmana mRCC kako je pokazano u Tabeli 3. Te-
28.1 meseci u grupi sa sunitinibom. Jo uvek nema podataka rapija INF alfa kao monoterapija ostaje opcija za selektovane
o terapijskom efektu novih lekova. Za ove lekove se kae da pacijente kao prva linija terapije mRCC.
stabilizuju bolest kod pacijenata sa metastatskim RCC nakon
produenog vremena praenja. Bez obzira na to, klinika pri-
Praenje nakon operacije RCC
mena ovih lekova mora da se uskladi sa njihovom toksinou
i pacijentovim kvalitetom ivota. Tokom praenja pacijenata nakon operacije RCC urolog je u
mogunosti da prati post-operativne komplikacije, bubrenu
Tabela 3: 2010 EAU preporuke zasnovane na dokazima funkciju, lokalno recidiviranje nakon parcijalne nefrektomije ili
za prvu i drugu liniju primene sistemske ablacije tumora, recidiviranje u kontralateralni bubreg i razvoj
terapije u mRCC metastaza.
Tretman Rizik ili prethodni Preporueni lek Upotrebom razliitih skoring sistema i algoritama, pacijenti
tretman su razvrstani: pacijenti sa niskim, srednjim i visokim rizikom
Prva linija mRCC niskog ili Sunitinib, za pojavu metastaza. Nasuprot mnogim istraivanjima, ne po-
srednjeg rizika Bevacizumab+INF, stoji univerzalna preporuka za tano vreme i praenje pacije-
Pazopanib nata. Tanije ne postoje dokazi da li rano ili kasno postavljena
mRCC visokog rizika Temsirolimus dijagnoza recidiva utie na preivljavanje. Meutim praenje
Druga linija Prethodna terapija Sorafenib, Pazopanib pacijenata ostaje znaajno kako bi se poveala znanja vezano
citokinima za samu bolest. Praenje pacijenata obezbeuje da se metastaze
Prethodna VEGFR Everolimus otkriju na vreme.
ili mTOR inhibitor Kliniki trajali Rana detekcija metastaza poveava mogunost hirurke resek-
terapija cije i efikasnost sistemske terapije. Ovo je od posebnog znaaja
za ablativnu terapiju, kao to je krioterapija i RFA, gde je sto-
pa lokalnog recidiva vea, tako da pacijenti i dalje mogu biti
izleeni ponovnom ablativnom terapijom ili radikalnom ne-
frektomijom. U metastatskoj bolesti ekspanzivni tumorski rast
moe da smanji mogunost hirurke resekcije, koja se smatra

standardom u sluajevima resektibilnih i preteno solitarnih 3 godine CXR i US CXR i US CT
lezija. Dodatno, po klinikim trajalima rana dijagnostika re-
cidiva moe da povea efikasnost sistemske terapije ukoliko 4 godine CXR i US CXR i US CT
je tumorska masa manja. Na taj nain urolog moe selektivno 5 godina CXR i US CT CT
koristiti imiding tehnike i nain praenja. Mada ne postoji do- >5 godina Godinje CXR/CT
kazan standard za praenje pacijenata sa RCC prisutno je vie CXR i US
skoring sistema i nomograma za predvianje nastanka recidiva
i metastaza. Korienjem tih nomograma, nekoliko reima pra- CT-CT grudnog koa i abdomena, krio-krioterapija, CXR-rendgen grudnog
enja je predloeno, baziranih na stadijumu bolesti. Medjutim, koa, PN-parcijalna nefrektomija, RFA-radiofrekventna ablacija,RN-radikalna
ni jedan ne ukljuuje ablativne terapije. Zato postoji potreba nefrektomija, US-ultrazvuk.
za algoritmom praenja pacijenata nakon tretmana RCC i koji
bi ne samo prepoznavao profil rizika bolesti ve i efikasnost
tretmana. Primer je dat u Tabeli 4; obratite panju da ovo nije
u okviru EAU preporuka.
Za pacijente sa metastatskom boleu zahteva se individualni
plan praenja.
Tabela 4: Primer predloenog algoritma praenja

nakon leenja RCC sa kombinovanjen paci-
jentovog rizika i terapijske efikasnosti (ovo je
primer eme za praenje, nivo preporuke C)
Tretman Profil rizika
i kontrola Nizak Srednji Visok
Tretman RN/PN RN/PN/ RN/PN/
krio/RFA krio/RFA
6 meseci CXR i US CT CT
1 godina CXR i US CXR i US CT
2 godine CXR i US CT CT

VODI ZA KARCINOM PENISA Vakcinacija e biti razmotrena i kada su mukarci u pitanju na
osnovu rezultata dobijenih vakcinacijom ena.
Klasifikacija i patologija
G. Pizzocaro, F. Algaba, S. Horenblas, E. Solsona,
S. Tana, H. Van Der Poel, N. Watkin Nova 2009 TNM klasifikacija za karcinom penisa ukljuu-
je promenu kada je u pitanju T1 kategorija (Tabela 1). Ova
klasifikacija zahteva dalju dopunu, kako bi se definisala T2
kategorija.
Uvod
Tabela 1: 2009 TNM klasifikacija stadijuma
U skoranje vreme stopa izleenja od carcinoma penisa je pora-
sla do 80%, usled novih saznanja o ovoj bolesti, rane detekcije, T Primarni tumor
tehnolokih dostignua i specijalizovane terapije u renomira- Tx primarni tumor se ne moe utvrditi
nim centrima. Ovi vidii imaju za cilj da obezbede urolozima T0 bez primarnog tumora
novine u odluivanju, dijagnozi i terapiji pacijenata sa karci-
nomom penisa. Tis Carcinoma in situ
U zapadnim zemljama, primarni karcinom penisa se retko jav- Ta n einvazivni verukozni karcinom, bez
lja, sa ukupnom incidencijom manjom od 1 na 100000 mu- destruktivnih lezija
karaca u Evropi i SAD. Meutim u nekim zemljama u razvoju T1 tumor infiltrie subepitelno vezivno tkivo
stopa incidencije karcinoma penisa je mnogo vea, inei mak- T1a b ez limfovaskularne invazije, dobro ili
simum od 10% malignih bolesti u Ugandi. Incidencija takoe srednje diferentovan (T1G1-2)
varira u odnosu na rasnu, etniku pripadnost i geografsku lo-
kaciju. T1b s a limfovaskularnom invazijom, slabo
diferentovan/ne-diferentovan (T1 G3-4)
Socijalne, kulturalne navike, higijena i religiozni obiaji, znaaj-
no doprinose faktorima rizika. Od pre nekoliko godina postoji T2* t umor infiltrie spongiozno telo/ kavernozna
jasno dokumentovana povezanost izmeu humanog papiloma tela
virusa (HPV) i skvamocelularnog carcinoma (SCC). Vakcina- T3 tumor infiltrie uretru
cija je dostupna mladim enama protiv HPV, koji se smatra T4 tumor infiltrie okolne strukture
odgovornim za najvei broj sluajeva cervikalnog carcinoma.

N Regionalne limfne lezde pM0 bez udaljenih metastaza
Nx ne moe se utvrditi pM1 udaljene metastaze
N0 bez palpabilnog i vidljivog uveanja ingvinalnih lgl G histopatoloki gradus
N1 palpabilana pokretana unilateralna ingvinalna lgl Gx gradus se ne moe utvrditi
N2 palpabilni pokretni multipli ili bilateralni G1 dobro diferentovan
ingvinalni lgl G2 srednje diferentovan
N3 fiksirana ingvinalna masa ili pelvina G3 4 slabo diferentovan/ne diferentovan
limfadenopatija, unilateralna ili bilateralna
M0 n ema udaljenih metastaza Patologija
M1 u daljene metastaze
Skvamocelularni karcinom broji vie od 95% sluajeva maligne
bolesti penisa. U Tabeli 3 je prikazana lista premalignih lezija
Tabela 2: 2009 TNM patoloka klasifikacija dok u tabeli 4 su prikazani razliiti tipovi penilne skvamoce-
(zasnovana na biopsiji ili hirurkoj eksciziji) lularne neoplazije.
pN regionalne limfme lezde Tabela 3: Premaligne lezije
pNx ne moe se utvrditi Lezije sporadino udruene sa Skvamocelularnim
pN0 bez metastaza u regionalnim limfnim lezdama karcinomom (SCC) penisa
pN1 intranodalna metastaza u jednoj ingvinalnoj lgl Koni rog cutaneus horn penisa
Bovenoidna papuloza penisa
pN2 metastaze u multiplim ili bilateralnim
ingvinalnim lgl Lezije sa srednjim rizikom
Balonitis xerotica obliterans (Lihen sklerosis et
pN3 metastaze u pelvinim lgl, unilateralno atrophicus)
ili bilateralno ili ekstranodalna ekstenzija
regionalnih lgl Lezije sa visokim rizikom za nastanak SCC penisa
Penilna intaepitelijalna neoplazma (carcinoma in situ)
pM udaljene metastaze Eritroplasia de Queyrat i Bovenova bolest

Tabela 4: Patoloka klasifikacija SCC penisa U ovim sluajevima adekvatna biopsija se savetuje. Iako pun-
ch biopsija moe biti dovoljna za povrne lezije, ekscizija se
Tipovi SCC
preporuuje. Nema potrebe za biopsijom ukoliko:
Klasini
basaloid Nema sumnje po pitanju dijagnoze
Verukozni i varijante: warty (kondilom) karcinom, Tretman limfnih lezda je odloen nakon tretmana primar-
verukozni karcinom, papilarni karcinom, hibridni nog tumora i /ili histolokog ispitivanja sentinel node
verukozni karcinom, meoviti karcinomi (prve lezde u koje se iri maligna bolest).
Sarkomatoidni
Adenoskvamozni Fizikalni pregled
Nain rasta Fizikalni pregled suspektnog karcinoma penisa mora sadrati:
Superficijalno irenje
Nodularno ili vertikalan rast Dimenzije penilne lezije ili suspektnog polja
Verukozni Tanu lokaciju lezije
Broj lezija
Sistem gradiranja
Morfologiju lezije: papilarna, nodularna, ulcerozna ili ravna
Broder-ov sistem gradiranja
Odnos lezije sa ostalim strukturama: submukoza, tunika
Maiche scoring system
albuginea, uretra, spongiosno i kavernozno telo.
Boja i granice lezije
Dijagnoza Duina penisa
Tana histoloka dijagnoza i stadijum primarnog tumora i regi-
onalnih lezdi su preduslov za postavljanje odluke o tretmanu
Imiding tehnike
(Tabela5).
Fizikalni pregled je pouzdan u proceni infiltracije u kavernozno
i spongiozno telo. Ako postoji sumnja u dubinu infiltracije ili
Biopsija
proksimalne ekstenzije preporuuje se izvoenje magnetne rezo-
Potreba za histopatolokom verifikacijom zavisi od sledeih nancije kod penisa u erekciji ( injekcija prostaglandina E1).
elemenata:
Sumnja o tanoj prirodi lezije
Tretman limfnih lezdi zasnovan na preoperativnom histo-
patolokom nalazu.

Leenje
Tabela 5: Vodii za dijagnozu karcinoma penisa
GR Primarni tumor i regionalni limfni vorovi se obino tretiraju
odvojeno (Tabela 6). Taan stejding je kljuan za adekvatan tre-
Primarni tumor C tman. Limfadenektomija (LAD) je obavezna kod pacijenata sa
Fizikalni pregled, morfo zabeleiti morfoloke i dokazanim metastazama u ingvinalnim limfnim vorovima.
fizike karakteristike lezija
Citoloka i/ili histoloka dijagnoza Tabela 6: Vodii za leenje karcinoma penisa
Ingvinalne limfne lezde C Primarni Kada je god to mogue treba LE GR
Fizikalni pregled obe prepone, zabeleiti tumor razmotriti konzervativni
morfoloke karakteristike nodusa tretman
Ukoliko nodus nije palpabilan, DSNB je
indikovan, ukoliko DSNB nije dostupan, Tis, Ta, T1a CO2 ili Nd: YAG laser, iroka 2b B
preporuuje se ultrazvukom voen FNAC (G1, G2) lokalna ekscizija, resekcija
Ukoliko se nodus palpira, FNAC za citoloku glansa, zavisno od veliine i
dijagnostiku lokacije tumora
Regionalne metastaze (ingvinalni ili lgl pelvisa) C Mohs mikrografska 3 C
CT karlice/PET-CT su indikovani u pacijenata sa operacija ili fotodinamska
metastazama u ingvinalnim lgl terapija za dobro
diferentovane povrne lezije
Udaljene metastaze (pored ingvinalnih i pelvinih lgl) C (Tis, G1, Ta)
PET-CT daje dokaze o udaljenim metastazama
Ukoliko PET-CT nije dostupan, abdominalni CT i T1b (G3) i T2 Glansektomija, sa ili 2b B
Rtg grudnog koa se savetuju, u simptomatskih M1 (samo glans) bez amputacijom ili
pacijenata savetuje se i scintigrafija kostiju rekonstrukcijom
Bioloko-laboratorijski testovi za karcinom penisa C T2 (invazija Parcijalna amputacija 2b B
se ne koriste u klinike svrhe korpusa)
CT-kompjuterizovana tomografija, DNSB-dynamic sentinel biopsija, Gr-nivo

T3 invazija Totalna amputacija sa 2b B
znaajnosti, FNAC-fina aspiraciona citologija iglom, PET-pozitron emisiona uretre perinealnom uretrostomijom
tomografija.

T4 Podobni pacijenti: 3 C Tabela 7: Vodii za leenje regionalne limfadenopatije
neadjuvantna terapija kod karcinoma penisa
praenja operacijom kod onih Regionalne Leenje regionalnih limfnih LE GR
koji su pokazali odgovor. limfne lezde lezda je kljuno u tretmanu
Alternative: spoljanje karcinoma penisa
zraenje
Ne-palpabilne Tis, Ta G1, T1G1: praenje 2a B
Lokalni re- Spaavajua operacija, koja se 3 C ingvinalne lgl
cidiv bolesti sastoji u potednoj operaciji >T1G2: DSNB (ingvinalna 2a B
nakon kon- penisa kada su u pitanju mali LAD ukoliko je histologija
zervativne recidivi pozitivna)
terapije Veliki recidiv: bilo koji oblik 2b B Ukoliko DSNB nije dostupan: 3 C
amputacije faktori rizika/nomogrami u
Radioterapija Prezervirajue opcija u 2b B donoenju odluke
selektovanih pacijenata sa Palpabilne Ultrazvukom voen FNAB 2a B
T1-2 glansa ili koronalnog ingvinalne lgl (DSNB je neodgovarajua
sulkusa, lezije < 4 cm metoda kada su u pitanju
Hemioterapija Neoadjuvantna, pre operacije 3 C palpabilni nodusi)
Palijacija u uznapredovaloj ili 3 C Negativna biopsija: praenje
metastatskoj bolesti (ponoviti biopsiju)
Pozitivna biopsija: ingvinalna
CO2 ugljen dioksid, Nd:YAG neodymium: yttrium-aluminum-garnet
LAD
(NB: modifikovani LAD mora
ukljuiti centralnu zonu i obe
gornje Daseler-ove zone)

Pelvine lgl Pelvini LAD u sluaju: 2a B Radioterapija Kurativna radioterapija moe 2a B
ekstranodalnih metastaza, > se primeniti kod primarnih
od dve pozitivne ingvinalne tumora glansa ili sulkusa
lgl, involvirana Cloquet lgl penisa < 4 cm, ili kao palijacija
Unilateralni pelvini LAD 2a B Profilaktika radioterapija u 2a B
u sluaju unilateralnih lgl kliniki N0 pacijenata nije
metastaza sa proirenom indikovana
ingvinalnom incizijom
LAD limfadenektomija, FNAC fina aspiraciona biopsija iglom, DNSB
Bilateralni pelvini LAD kod 2a B dynamic sentinel node biopsija
bilateralnih lgl metastaza
Adjuvantna U pacijenata sa >1 2b B Praenje
hemioterapija intranodalne metastaze (pN2,
pN3) nakon radikalne LAD, Cilj praenja je detekcija lokalnog i/ili regionalnog recidiva
adjuvantna terapija poboljava u ranom izleivom stadijumu. Udaljene metastaze su fatalne.
preivljavanje (3 ciklusa Stratifikacija rizika za recidiv bolesti je korisna. Tradicional-
cisplatina, fluorouracil [PF]) ne metode praenja su inspekcija i fizikalni pregled. Moderan
Pacijenti sa Neo-adjuvantna terapija se 2a B ultrazvuk ili PET-CT su korisni. Intervali praenja i strategije
fiksiranim ili obavezno preporuuje za za pacijenate sa karcinomom penisa zavise od inicijalnog tre-
relapsom u lgl pacijente sa neresektabilnim ili tmana primarne lezije i regionalnih limfnih vorova (Tabela 7).
ponovljenim metastazama u lgl Oko 92% svih recidiva se deava tokom 5 godina i oni mogu
biti neo pojava. Praenje moe da se zavri nakon 5 godina
Taksani poboljavaju
kod obuenih i motivisanih pacijenata, koji su navikli da se
efikasnost standardne
samopregledaju.
PF hemioterapije (ili
karboplatine)

Tabela 8: Kontrolni pregledi kod karcinoma
penisa praenje
Intervali praenja Ispitivanja i pretrage Maksimalna duina GR
1 i 2 godina 3, 4 i 5 godina praenja
Preporuke za praenje primarnog tumora
Tretman 3 meseca 6 meseci Regularni fizikalni 5 godine C
prezervacije penisa i samo-pregled
Amputacija 6 meseci Godinu dana Regularni fizikalni 5 godine C
i samo-pregled
Preporuke za praenje ingvinalne limfadenopatije
ekati i 3 meseca 6 meseci Regularni fizikalni 5 godine C
posmatrati i samo-pregled
pN0 6 meseci Godinu dana Regularni fizikalni i samo- 5 godine C
pregled, ultrazvuk sa FNAB
pN+ 3 meseca 6 meseci Regularni fizikalni i samo- 5 godine C
pregled, ultrazvuk sa FNAB
Kvalitet ivota
Danas se blizu 80% pacijenata sa karcinomom penisa moe

izleiti. to vie ljudi doivi dugogodinje preivljavanje na-
kon karcinoma uoava se pojaana pojava seksualne funkcije
i infertiliteta kao negativna konsekvenca. Potedna hirurgija
penisa omoguava bolji kvalitet ivota za razliku od totalne
amputacije penisa i mora biti razmatrana kad god je to mogue.
Psiholoka podrka ovim pacijentima je neophodna.
VODII ZA KARCINOM TESTISA Prisustvo tumora u drugom testisu
Infertilitet
Patoloki prognostiki faktori za nastanak metastatske
bolesti
P. Albers W. Albrecht, F. Algaba, C. Bokemeyer, Za seminom
G. Cohn-Cedermark, K. Fizazi, A. Horwich, M.P. Laguna Tumor vei od 4 cm
Invazija rete testis
Za ne-seminomske tumore
Vaskularna/limfatina ili peritumorska invazija
Uvod Stepen proliferacije Proliferation rate (MIB-1)>70%
Procenat embrionalnog karcinoma>50%
U poreenju sa ostalim vrstama karcinoma, karcinom testi-
sa se relativno retko javlja u oko 11,5% svih karcinoma kod Kliniki (za metastatsku bolest)
mukaraca. Blag porast incidencije se uoava u poslednjim Primarna lokacija
decenijama u razvijenim zemljama. Veina tih tumora nastaje Elevacija vrednosti tumorskih markera
iz germinativnih elija (seminom i neseminom germinativnih Prisustvo ne-pulmonalnih viscelarnih metastaza
elija karcinoma testisa) i vie od 70% ovih pacijenata se dija-
gnostikuje u stadijumu I bolesti. Epidemioloki faktori rizika
za karcinom testisa kao i patoloki i kliniki faktori rizika za Klasifikacija
stadijum I, i metastatsku bolest su dobro poznati. Danas tumori Testikularni epitelijalni karcinom se klasifikuje u tri kategorije:
testisa imaju odlino izleenje, verovatno usled rane dijagnoze
a) Tumori germinativnih elija
i njihove hemio i radio senzitivnosti.
b) Sex cord stromalni tumori
Tabela 1: Prognostiki faktori rizika za nastanak c) Miscelaneus germinativnih elija / Sex cord stromalni
tumora restisa tumori
Epidemioloki faktori rizika
Istorija kriptorhizma Germinativni tumori ine od 9095% svih testikularnih tumora
Klinefelterov sindrom prema WHO klasifikaciji.
Pozitivna porodina anamneza o tumoru testisa u roaka
iz prvog kolena
Tabela 2: Preporuena patoloka klasifikacija (modifi- Dijagnoza karcinoma testisa
kacija WHO 2004) Dijagnoza karcinoma testisa je bazirana na:
1. Tumori germinativnih elija Klinikom pregledu testisa i optem pregledu u cilju nalaenja
Intratubularna neoplazija germinativnih elija uveanih limfnih vorova ili abdominalnih masa.
Seminom (ukljuujui sluajeve sa sinciciotrofoblatinim Ultrazvuk testisa u cilju potvrde prisustva testikularne mase.
elijama) Uvek se radi kod mlaih mukaraca koji imaju retroperito-
Spermatocidni seminom (navesti ukoliko je prisutna nealnu masu ili poviene tumorske markere a bez palpabilne
sarkomatoidna komponenta) skrotalne mase. Takoe, utrazvuk se moe uraditi ak i u
Embionalni karcinom prisustvu kliniki oiglednog tumora
Yolk sac tumor
Horiokarcinom Serumski tumorski markeri pre orhijektomije (AFP i hCG) i
Teratom (zreo, nezreo, sa malignom komponentom) LDH, koji je obavezan kod uznapredovalih tumora.
Tumori sa vie histolokih tipova (znaajan procenat Ingvinalna eksploracija i orhijektomija sa en bloc odstra-
svake komponetne) njivanjem testisa, tunike albuginee i funikulusa. Ako dija-
gnoza nije jasna biopsija testisa (enukleacija tumora) treba
2. Sex cord/ gonadalni stromalni tumori
da se uradi na histopatoloki zamrznutom uzorku. Potedna
Tumori Lejdigovih elija
operacija moe da se pokua u posebnim sluajevima bilate-
Maligni tumori Lejdigovih elija
ralnih tumora ili solitarnog testisa. Rutinska kontralateralna
Tumori Sertolijevih elija
biopsija za dijagnozu karcinoma in situ se preporuuje kod
Granuloza (adultna i juvenilna)
visoko rizinih pacijenata (zapremina testisa manja od 12
Tekoma/fibrozna grupa tumora
ml, prethodni kriptorhizam i osobe mlae od 40 godina sta-
Ostali Sex cord/ gonadalni stromalni tumori
rosti), u dogovoru sa pacijentom.
(inkompletno diferencirani, meoviti)
Tumori koji sadre germinativne elije i sex cord/gonado
stromalne (gonadoblastom) Dijagnoza i leenje Tin
3. Miscelaneus ne-specifini stromalni tumori
Epitelni tumori jajnika Iako je dijagnoza Tin ostaje kontraverzna, biopsija se prepo-
Tumori sabirnih kanala i rete testis ruuje pacijentima koji imaju visok rizik od nastanka kontra-
Tumori (benigni i maligni) ne-specifine strome lateralnog Tin (zapremina testisa manja od 12 ml, prethodni
kriptorhizam, loa spermatogeneza). Ako se ova procedura
izvodi, preporuuje se dvostruka biopsija. U sluaju Tin lokalna
radioterapija je tretman izbora nakon konsultacije o smanjenju Stejding sistem
produkcije testosterona i infertilitetu.
Odobrena je TNM klasifikacija iz 2009 godine.
Stejding tumora testisa TNM klasifikacija karcinoma testisa

pT Primarni tumor
Za taan stejdin potrebni su sledei koraci:
Kinetika tumorskih markera nakon orhijektomije pTX p rimarni tumor se ne moe odrediti
Prisustvo eleviranih tumorskih markera tri nedelje nakon orhi- pT0 bez dokaza o primarnom tumoru
ektomije moe ukazati na prisustvo bolesti, dok normalizacija pTis Intratubularna neoplazija germinativnih elija
ne mora uvek da znai odsustvo tumora. Tumorski markeri bi (testikularna intraepitelijalna neoplazija)
trebali da se odeuju sve dok ne postignu referentne vrednosti, pT1 tumor ogranien na testis i epididimis bez
dok prate kinetiku njihovog polu-ivota i dok se ne dokae vaskularne/limfatine invazije: tumor moe vriti
odsustvo metastaza. invaziju tunike albuginee ali ne tunike vaginalis
Procena retroperitonealnih, medijastinalnih i viscelarnih
pT2 tumor ogranien na testis i epididimis sa
limfnih vorova
vaskularnom/limfatinom invazijom, ili tumor
(CT abdomena i male karlice, CT grudnog koa/ Ro grudnog vri invaziju tunike albuginee i tunike vaginalis
koa i fizikalni pregled supraklavikularnih limfnih vorova).
MR je korisna jedino ako su nalazi prethodnih procedura in- pT3 tumor zahvata spermatini kanal sa ili bez
konkluzivni ili kod pacijenta sa alergijom na kontrasna sred- vaskularne/limfatine invazije
stva. Ostale procedure kao to su CT mozga, kimenog stuba, pT4 tumor zahvata skrotum sa ili bez vaskularne/
scintigrafija kostiju ili Eho jetre bi trebalo da se izvode ako se limfatine invazije
sumnja na metastaze. N Regionalne limfne lezde, kliniki
Kod pacijenata sa dokazanim testikularnim seminomom i po- NX n e moe se utvrditi
zitinim nalazom na CT abdomena i male karlice CT grudnog
koa se preporuuje. Takoe, CT grudnog koa treba rutinski N0 b ez metastaza u regionalnim lgl
raditi kod pacijenata sa neseminomskim tumorom (NSGCT) N1 metastaze sa lgl masom 2 cm u najveem
jer vie od 10% njih ima male subpleuralne vorove koji nisu dijametru, ili multipli lgl vorovi, ne vei od 2 cm
detektibilni rendgenom. u najveem promeru
N2 metastaze sa lgl masom > 2 cm ali 5 cm u S Serumski tumorski markeri
najveem promeru, ili multipli lgl vorovi bilo koje Sx t estovi za oreivanje nivoa serumskih markera
mase > 2 cm ali 5 cm u najveem dijametru nisu dostupni ili nisu uraeni
N3 m etastaze sa lgl masom > 5 cm u najveem
S0 v rednosti serumskih markera u granicama
dijametru
referentnih vrednosti
pN Patoloki regionalne limfne lezde
LDH (U/L) hCG (mlU/ml) AFP (ng/ml)
pNX n e moe se utvrditi
S1 < 1.5 x N i <5.000 i < 1.000
pN0 b ez metastaza u regionalnim lgl
S2 1.510 x N ili 5.00050.000 ili 1.00010.000
pN1 m
etastaze sa lgl masom 2 cm u najveem
S3 > 10 x N ili > 50.000 ili > 10.000
dijametru, i 5 ili manje pozitivnih vorova, ne
vei od 2 cm u najveem promeru
U ostalim okolnostima TX se koristi ako nije uraena radikalna
pN2 m
etastaze sa lgl masom > 2 cm ali < 5 cm u
orhiektomija.
najveem promeru, ili > 5 pozitivnih vorova,
ne veih od 5 cm ili dokaz ekstranodalnog Internacionalna kolaborativna grupa o karcinomu germina-
irenja tumora tivnih elija (IGCCCG) je definisala prognostike faktore za
stejding sistem metastatskog karcinoma germinativnih elija
pN3 m
etastaze sa lgl masom > 5 cm u najveem koji ukljuuje dobru i prosenu prognozu za seminom kao i
dijametru dobru, prosenu i lou prognozu sa NSGCT.
Mx n e mogu se utvrditi
M0 b ez udaljenih metastaza
M1 u daljene metastaze
M1a m
eta u ne-regionalne lgl ili plua
M1b o stale lokacije
pM Patoloki udaljene metastaze
pM kategorija odgovara M kategoriji
Seminom (10% sluajeva) Bilo koji od sledeih
Tabela 3: Sejding sistem za metastatski karcinom kriterijuma
germinativnih elija (IGCCCG) baziran na
prognozi 5-godinje PFS 67% Bilo koja primarna lokacija
5-godinje preivljavanje Bez ne-plunih viscelarnih
Dobra prognostika grupa 72% metastaza
Ne-seminom (56% sluajeva) Svi sledei kriterijumi: Normalne vrednosti AFP
5-godinje PFS 89% Testis/RP primarni Bilo koje vrednosti hCG
5-godinje preivljavanje Bez ne-plunih viscelarnih Bilo koje vrednosti LDH
92% metastaza Loa prognostika grupa
AFP < 1.000 ng/ml Ne-seminom Bilo koji od sledeih
hCG < 5.000 IU/L (1.000 (16% sluajeva) kriterijuma
ng/ml)
LDH < 1.5 x ULN 5-godinje PFS 67% Medijastinum primarno
Seminom (90% sluajeva) Svi sledei kriterijumi: 72% metastaza
5-godinje PFS 82% Bilo koja primarna lokacija AFP > 10.000 ng/ml ili
5-godinje preivljavanje Bez ne-plunih viscelarnih hCG > 50.000 IU/L ili
86% metastaza LDH > 10 x ULN
Normalne vrednosti AFP Seminom
Bilo koje vrednosti hCG
Bilo koje vrednosti LDH Nema pacijenata koji su klasifikovani sa loom prognozom
Intermedijalna prognostika grupa PFS preivljavanje bez progresije;

ULN gornja granica normalne vrednosti
Ne-seminom (28% sluajeva) Svi sledei kriterijumi:
5-godinje PFS 75% Testis/RP primarni
80% metastaza
AFP 1.00010.000 ng/ml ili
hCG 5.00050.000 IU/L ili
LDH 1.510 x ULN
zone. Najmanje jedan proksimalan i jedan distalan iseak
Tabela 4: Vodii za dijagnozu i stejding funikulusa spermatikusa i jedan iseak iz suspektne regije
karcinoma testisa je potreban.
GR 3. M
ikroskopske karakteristike i dijagnoza: histoloki tip (na-
vesti individualni tip i navesti ga u %);
Ultrazvuk testisa je obavezan A
Prisustvo ili odsustvo perivenozne ili limfatine invazije
Orhiektomija i biopsija testisa je neophodna u cilju A Prisustvo ili odsustvo invazije albuginee, tunike vaginalis,
dijagnostike bolesti i definisanja lokalnog irenja rete testis, epididimisa i funikulus spermatikusa
bolesti. U ivotno ugroavajuim situacijama usled Prisustvo ili odsustvo intratubularne germinalne neo-
rairene metastatske bolesti hemioterapija treba da plazije (TIN) i netumorske parenhimske intratubularne
pone pre orhiektomije germinativne neoplazije
Tumorski markeri (AFP, hCG i LDH) se moraju A 4. pT kategorija na osnovu TNM klasifikacije iz 2009. Godine
uraditi pre i posle orhiektomije zbog stejdinga i 5. Imunohistohemijske studije: kod seminoma i miksnog tu-
prognoze bolesti mora germinativnih elija AFP i hCG.
Treba proceniti rairenost bolesti u RP, A
medijastinalne, supraklavikularne lgl, kao i u Tabela 5: Vodii za leenje karcinoma testisa
viscelarne organe Seminom, stadijum 1 GR
Aktivno praenje je opcija tretmana (ukoliko A
Patoloko ispitivanje testisa su mogunosti institucije i saglasnost pacijenta
postojei)
Nakon orhiektomije patoloko ispitivanje testisa ukljuuje sle-
dee pretrage: Hemioterapija bazirana na Karboplatini (1 ciklus u B
1. Makroskopske karakteristike: stranu, veliinu testisa, mak- AUC 7) se preporuuje
simalnu veliinu tumora i makroskopske karakteristike epi- Ne preporuuje se adjuvantna terapija kod A
didimisa, funikulusa i tunike vaginalis. pacijenata sa niskim rizikom
2. Uzorkovanje: jedan cm2 od svakog cm maksimalnog tumor-
Ne preporuuje se radioterapija kao adjuvantni A
skog dijametra, ukljuujui normalni makroskopski pare-
tretman
nhim (ako je prisutan), albugineu, epididimis i suspektne
NSGCT, stadijum 1 GR Vodii za leenje metastatskog tumora GR
CS 1 riziko-adaptirani tretmani, bazirani na germinativnih elija
vaskularnoj invaziji ili praenju, bez procene faktora 1. NSGCT stadijuma II A/B sa povienim A
rizika, su opcije u tretmanu tumorskim markerima, treba da se lei kao
Riziko-adaptirano leenje za CS 1 bazirano na uznapredovali NSGCT sa dobrom ili prosenom
vaskularnoj invaziji prognozom, sa 3 ili 4 ciklusa PEB
CS 1A (pT1, bez vaskularne invazije): 2. Kod stadijuma II A/B bez porasta tumorskih B
nizak rizik markera, histologija moe da se obezbedi uz
pomo RPLND ili biopsijom. Ponovni stejding
1. Petogodinje praenje se preporuuje kod A moe da se uradi nakon 6 nedelja praenja, pre
pacijenata voljnih za saradnju krajnje odluke o leenju
2. Kod pacijenata sa niskim rizikom koji su A 3. Kod metastatskog NSGCT ( > stadijum od IIC ) sa A
neodgovarajui za praenje preporuuje se dobrom prognozom, tri ciklusa PEB predstavljaju
adjuvantna hemioterapija ili potedna optimalno leenje
nerve-sparing RPLND. Ako nakon RPLND
bude prisutna invazija lgl preporuuje se 4. Kod metastatskog NSGCT sa prosenom ili loom A
hemioterapija sa dva ciklusa PEB. prognozom, tretman izbora je 4 ciklusa PEB i
preporuuje se ukljuivanje u klinike trajale
CS 1B (pT2-pT4): visok rizik
5. Hirurka resekcija rezidualnih masa nakon A
1. Primarna hemioterapija sa dva ciklusa PEB se A hemioterapije NSGCT je indikovana u sluaju
preporuuje (po klinikim trajalima jedan vidljivih rezidualnih masa i kada su nivoi
ciklus PEB) tumorskih markera normalni ili se normalizuju
2. Praenje ili nerve-sparing PRLND se A 6. Seminom CS II A/B se moe inicijalno leiti radiote- A
preporuuje kod pacijenata sa visokim rizikom, rapijom. Kada je neophodna hemioterapija se moe
kod onih koji ne ele da primaju adjuvantnu koristiti kao spaavajui tretman, sa istim rasporedom
hemioterapiju. Ako se pri RPLND otkrije u skladu sa prognostikim grupama NSGCT
patohistoloki stadijum 2, neophodna je dalja
hemioterapija
7. Kod Seminoma stadijuma CS IIB hemioterapija B a) Interval izmeu pregleda i duina praenja, treba da budu
je alternativa radioterapiji (4xEP ili 3xPEB kod u skladu sa vremenom vezanim za maksimalni rizik od re-
pacijenata sa dobrom prognozom). Verovatno da cidiva
4xEP ili 3xPEB dovode do slinih efekata leenja b) Testovi bi trebalo da budu usmereni na najverovatnija mesta
recidiva i trebalo bi da budu precizni
8. Seminom stadijuma 2C i vie bi trebalo da se A
lei primarnom hemioterapijom u skladu sa c) Pojaan rizik od nastanka sekundarnog tumora, bilo na pri-
principima za NSGCT marnom mestu ili u drugim tkivima usled izloenosti istim
kancerogenima, ili ukoliko postoji epidemioloki dokazan po-
EP eposide, cisplatina; GR nivo preporuka; NSGCT ne-seminomski tumor ger- vean rizik, bi trebalo da vodi odabiru specifinih testova.
minativnih elija; PEB cisplatina, eposide, bleomicin; RPLND retroperitonealna
disekcija lgl d) Nemaligne komplikacije terapije takoe treba da se uzmu
u obzir
Relaps nakon hemioterapije Tabela 6: Preporuke za minimum praenja u okviru

surveillance: stadijum I ne-seminom
Tretman relapsa GCT nakon hemioterapije je salvage hemio-
terapija. Za pacijente sa prvim relapsom i dobrom prognozom Procedure Prva Druga Godine Godine
(inicijalno dostizanje CR/PR M i gonadalni primarni tumor) godina godina 35 610
predlae se etiri ciklusa sa standardnim dozama hemioterapi- Fizikalni 4 puta 4 puta jednom jednom
je. Za pacijente sa loom prognozom (ekstragonadalni primarni pregled godinje godinje
tumor i/ili inkompletni odgovor na primarnu hemioterapiju) i Tumorski 4 puta 4 puta jednom jednom
za sve pacijente sa uestalim relapsima, visokodozna hemiote- markeri godinje godinje
rapija sa autolognim stem elijama se preporuuje.
Rtg grudnog 2 puta 2 puta
koa
Praenje pacijenata sa karcinomom testisa CT abdomena 2 puta
i male karlice (3 i 12
Cilj praenja je detekcija relapsa u to ranijoj fazi, kao i pra-
meseca)
enje kontralateralnog testisa. U sluaju primene kurativne ili
palijativne terapije za produenje ivota, treba se pridravati
sledeih principa:
Tabela 7: Preporuke za minimum praenja nakon Tabela 9: Preporuke za minimum praenja kada je u
PRLND ili adjuvantne hemioterapije: pitanju uznapredovali NSGCT i seminom
stadijum I ne-seminom Procedure Prva Druga Godine Nakon
godina godina 35 toga
Procedure Prva Druga Godine Godine
godina godina 35 610 Fizikalni 4 puta 4 puta Dva puta Jednom
pregled godinje godinje
Fizikalni 4 puta 4 puta jednom jednom
pregled godinje godinje Tumorski 4 puta 4 puta Dva puta Jednom
markeri godinje godinje
Tumorski 4 puta 4 puta jednom jednom
markeri godinje godinje Rtg grudnog 4 puta 4 puta Dva puta Jednom
koa godinje godinje
Rtg grudnog 2 puta 2 puta
koa CT abdomena 2 puta 2 puta
i male karlice*$
CT abdomena i jednom jednom
male karlice CT grudnog Ukoliko Ukoliko Ukoliko Ukoliko
koa$# je indiko- je indiko- je indiko- je indiko-
vano vano vano vano
Tabela 8:Preporuke za minimum praenja nakon CT endokrani- Ukoliko Ukoliko Ukoliko Ukoliko
orhiektomije, radioterapije ili hemioterapije: juma+ je indiko- je indiko- je indiko- je indiko-
stadijum I ne-seminom vano vano vano vano
Procedure Prva Druga Trea Godine CT kompjuterizovana tomografija
godina godina godina 45 * CT abdomena se mora raditi jednom godinje u sluaju kada je teratom
naen u RP
Fizikalni 3 puta 3 puta jednom jednom Ukoliko se tokom evaluacije nakon sprovedene hemioterapije zbog
$
pregled godinje godinje seminoma nae masa>3cm, CT se ponavlja nakon 2 i 4 meseca kako bi se
utvrdilo da li masa raste. Ukoliko je dostupno moe se primeniti FDG-PET
Tumorski 3 puta 3 puta jednom jednom skener
markeri godinje godinje CT grudnog koa treba uraditi ukoliko je viena abnormalnost na Rtg
#
Rtg grudnog 2 puta 2 puta plua ili nakon resekcije plua

+
U pacijenata sa glavoboljom, fokalnim neurolokim nalazom ili
koa simptomima centralnog nervnog sistema
CT abdomena i 2 puta 2 puta
male karlice
Testikularni stromalni tumori Tumori Sertolijevih elija
Oni su retki, ipak, tumori Sertolijevih i Lejdigovih elija imaju Oni su jo rei od tumora Lejdigovih elija, i mogu biti maligni
kliniki znaaj. u 1022% sluajeva. Morfoloki znaci maligniteta su:
Velike dimenzije (vie od 5 cm)
Tumori Lejdigovih elija
Pleomorfni nukleusu sa nukleolusima
Poveana mitotska aktivnost
Oni ine 13% testikularnih tumora kod odraslih, odnosno Nekroza i vaskularna invazija
3% testikularnih tumora kod dece. Oko 10% ovih tumora je
maligno i ima sledee karakteristike:
Oni se prezentuju ili kao uvean testis ili kao sluajan nalaz na
Velike dimenzije (vie od 5 cm) ultrazvuku. Hormonski disbalans je redak i tumorski markeri
Citoloka atipija i DNK aneuploidija su negativni. Eho nalaz ukazuje na hipoehogenu promenu koja
Poveana mitotska aktivnost i pojaana MIB-1 ekspresija se teko razlikuje od tumora germinativnih elija osim u formi
Nekroza sub-tipa velikih kalcifikovalih elija, koji se obino povezuje
Vaskularna invazija infiltrativnih margina sa genetskim sindromima (Carney s complex, Peutz-Jeghers
sindom). Tumori Sertolijevih elija se esto interpretiraju kao
Ekstenzija van testikularnog parenhima tumori germinativnih elija pa se orhiektomija esto izvodi.
Potednu hirurgiju bi trebalo oprezno razmotriti ali u slua-
Ovi tumori se prezentuju kao bezbolno uvean testis ili kao jevima histolokih znaka maligniteta orhiektomija i RPLND
sluajan Eho nalaz u oko 80% svih sluajeva hormonalnih dis- treba da se uradi.
balansa. Tumorski markeri su negativni, a u oko 30% pacijenata
se javlja ginekomastija. Ovi tumori se obino lee ingvinal-
nom orhiektomijom jer se protumae kao tumori germina- Zakljuci
tivnih elija. Posebno kod pacijenata sa ginekomastijom ili sa
hormonalnim disbalansom ili tipinim nalazom ultrazvuka, Veina tumora testisa nastaje iz germinativnih elija i otkriva
treba uraditi parcijalnu orhiektomiju (+ zamrznuti uzorci). U se u ranoj fazi. Za stejdin se preporuuje TNM klasifikacija
sluaju histolokih znakova maligniteta orhiektomija i RPLND iz 2009. Godine.
je tretman izbora. IGCCCG stejdin sistem se preporuuje za metastatsku bolest.
Nakon orhiektomije odlino izleenje se uoava kod pacije-
nata u ranim stadijumima bez obzira na tip leenja, iako tip
i uestalost relapsa zavise od vrste leenja. Kod metastatske VODII ZA LUTS
bolesti, multidisciplinarni terapijski pristup nudi prihvatljivo (sindrom donjeg urinarnog trakta)
preivljavanje. Praenje ovih pacijenata treba da bude u skla- UKLJUUJUI BPO
du sa inicijalnim stejdingom i vrstom tretmana. Testikularni
stromalni tumori su retki i obino benigni. Kada se na njih
sumnja i pato-histoloki se verifikuju, mogu se tretirati poted-
nom hirurgijom. Ipak, u sluaju maligniteta (mali procenat)
orhiektomija i RPLND su tretmani izbora. M. Oelke, A. Bachmann, A. Descazeaud, M. Emberton, S. Gravas,
M.C. Michel, J. N Dow, J. Nordling, J.J. de la Rosette
Vodic EAU za LUTS mukarca je vodi organizovan prema kli-

nikim simptomima, i najvie orijentisan ka LUTS-u kao posle-
dici benignog uveanja prostate (BPE) i beniogne prostatine
opstrukcije (BPO), preaktvnim detruzoprom ili preaktivnom
beikom (overactive bladder) i nokturijom kao posledicom
none poliurije u mukaraca preko 40 godina. Multifaktorijalni
etioloki inioci su prikazani na Figura 1.
Imaju bilateralnu hidronefrozu
BPO Ukoliko su imali radikalnu operaciju
OAB drugo
Prethodno imali neuspean hirurki tretman.
kamen
nona distalnog Shema 2.
poliurija uretera
Dodatni testovi
hipoak- tumor
tivnost LUTS beike
detrusora
Neuroloka oboljenja - neurogena disfunkcija beike,

LUTS izazvan lekovima, srana oboljenja sa nonom
Pogoranje bubrene funkcije (kamen distalnog dela
kamen beike, tumor beike, divertikulum beike,

Benigno uveanje prostate (BPE), tumor prostate,
neurogena stenoza
karlini tumor, rezidualni urin, retencija urina,

Infekcija urinarnog trakta, diabetes mellitus
disfunkcija
poliurijom, palpabilni karcinom prostate...

uretre
Stenoza uretre, disfunkcionalno mokrenje

beike
Nona poliurija, polidipsija -

uretera ili TCC), prostatitis...
poliurija, diabetes insipidus

prosta-
infekcija titis
strano
hidronefroza...
telo
Sistematski dijagnostiki pristup je prikazan na Figuri 2.

Anamneza, upitnici, fizikalni pregled, analiza urina, analiza
krvi, ultrazvuni pregled prostate, beike i bubrega, i urin-flo-
metrija i merenje postrezidualnog urina preporuuju se kod
svih bolesnika. Opcionalni testovi su dnevnik mokrenja, kod
mukaraca sa polakisurijom i nokturijom; urodinamska evalua-
cija pre hirukog leenja treba primeniti kod mukaraca koji:
Anamneza, fizikalni pregled
Ultrazvuk (beike, prostate,
Benigna oboljenja beike/

Ne mogu izmokriti 150 ml
Upitnici (npr. IPSS)
Dnevnik mokrenja
Analiza urina
Imaju max flow rate 15 ml/s
Analiza krvi
bubrega)
prostate
Imaju izmeu 50 i 80 godina starosti
Mogu da mokre ali imaju rezidualni urin >300 ml
Sumnja da postoji neuroloka disfunkcija mokrane beike
Leenje Tamsulosin 46 1415 1x0.4 mg
Konzervativni tretman OCAS
Watchful waiting (WW) treba preporuiti pacijentima sa mi- Terayosin 46 1415 1x0.4 mg
nimalnim ili srednje tekim simptomima koji nemaju ili imaju OCAS
minimalni uticaj na kvalitet ivota tih pacijenata. Edukacija, Inhibitori 5 alfa reduktaze (za leenje BRE)
periodian monitoring i promene stila ivota se preporuuju Dutasterid 13 35 ned. 1x0.5 mg
za optimizaciju WW.
Finasterid 2 68 1x5 mg
Farmakoterapija Antimuskarinski lekovi (za leenje OAB)
Lekovi koji se koriste za leenje razliitih oblika mukog LUTS Darifenacin 7 1319 1x7.515 mg
su dati u tabeli. Fesoterodine 5 7 1x48 mg
Oxybutynin IR 0.51 24 34x2.55 mg
Tabela 1. Farmakokinetika i standardne doze lekova Oxybutynin Er 5 16 23x5 mg
licenciranih u Evropi za tretman LUTS
Propiverin 2.5 13.20 23x15 mg
LEK tmax t1/2 Preporuena
[sati] [sati] dnevna doza Propiverin ER 7 20 1x30 mg
Alfa 1 adrenergiki antagonisti (za tretman simptoma BPH) Solifenacin 46 4568 1x510 mg
Alfuzosin IR 1.5 46 3x2.5 mg Tolterodin IR 13 210 2x12 mg
Alfuzosin SR 3 8 2x5 mg Tolterodin ER 4 610 1x4 mg
Alfuzosin XL 9 11 1x10 mg Trospium 46 515 3x1015 mg ili
hlorid 2x1020 mg
Doxazosin IR 23 20 1x28 mg
Antidiuretici za leenje nokturne poliurije
Doxazosin 812 20 1x48 mg
GITS Desmopressin 12 3 1x0.10.4 mg
per os pre
Silodosin 2.5 1118 1x48 mg spavanja
Tamsulosin 6 1013 1x0.4 mg
MR
Inhibitori 5 fosfodiesteraze za leenje ED LUTS kod efekti: suvoa usta, konstipacija, vrtoglavice, nazofaringitis. An-
mukaraca timuskarinski lekovi se ne preporuuju kod mukaraca sa BPO
zbog teoretskog smanjenja snage mokrane beike, to moe
Sildebafil 1 (0.52) 35 1x25100 mg biti udrueno sa PVR ili retencijom urina. Meutim kratkotraj-
Tadalafil 2 (0.512) 17.5 1x2.520 mg na terapija BPO antimuskarinskim lekovima je dozvoljena.
Vardenafil 1 (0.52) 45 2x10 mg Plant extracts (biljni ekstrakti) jo uvek se ne mogu prepo-
ruiti za terapiju LUTS i BPH. Dalja ispitivanja treba evaluirati
Alfa 1 adrenergiki antagonisti (alfa blokatori) su terapijska u randomizovanim, placebo-kontrolisanim trajalima sa duim
opcija za pacijente sa srednjim/tekim LUTS. Svi 1 blokato- vremenom praenja.
ri (alfuzosin, doksazosin, tamsulosin, terazosin) imaju slinu Desmopressin je sintetski analog antidiuretskog hormona, ar-
kliniku efikasnost, mada kada su u pitanju neeljeni efekti ginin-vazopresin, znaajan u homeostazi vode i produkciji uri-
alfuzosin i tamsulosin izgleda da imaju prednost. Efikasnost je na. Koristi se u terapiji nokturije usled nokturne poliurije kod
bolja kod manjih prostata do 40 ml. Pojedini pacijenti zahtevaju starijih. Kliniki efekat traje 812h. Najei neeljeni efekti:
hirurki tretman zato to alfa blokatori ne dovode do redukcije glavobolja, nauzeja, dijarea, abdominalni bolovi, vrtoglavice,
suva usta, hiponatremija. Kod dugotrajnog tretmana mogu se
veliine prostate i ne mogu da spree akutnu retenciju. Neelje-
javiti periferni edemi i hipertenyija.
ni efekti: astenija, vrtoglavice, ortostatska hipotenzija.
alfa blokatorima I inhibitoprima 5 alfa redukataze je najbolje
Inhibitori 5 reduktaze (finasterid ili dutasterid) su terapijska
prepisivati dugotrajno (>12 meseci) muskarcima sa umereno do
opcija za pacijente sa srednjim/tekim LUTS i uveanom pro- izrazenim LUTS-om zbog rizika progresije bolesti (vei volumen
statom (>3040ml). Oba leka smanjuju volumen prostate za prostate, vii PSA nivo u u serumu, starija ivotna dob). Kombi-
2030% i imaju slinu kliniku efikasnost. Inhibitori 5 reduk- novana terapija je bolja nego monoterapija u smanjenju simptoma
taze mogu prevenirati progresiju BPH. O temama kao to su i poboljsanju Qmax i bolja ne alfa blokatori u smanjenju rizika od
dugorona primena medikamentozne terapije, neeljeni efek- akutne retencije i hirurgije. i se mogu iskljuiti posle 6 meseci kod
ti, cena, karcinom prostate, treba diskutovati sa pacijentima. mukaraca sa umereno izrazenim LUTS-om na poetku terapi-
Neeljeni efekti: smanjenje libida, ED, poremeaji ejakulacije, je, ali dugotrajno leenje daje benefit za mukarce sa izrazenim
12% pacijenata mogu razviti ginekomastiju. LUTS-om (IPSS >20). Neeljena dejstva oba leka su saoptena.
Antagonisti muskarinskih receptora se mogu koristiti kod mu- Kombinovana terapija alfa blokatorima i antagonistima mu-
karaca sa manjom prostatom i niim vrednostima PSA. Tolte- skarinskih receptora je mnogo efikasnija u smanjenju frekven-
rodin signifikantno smanjuje urgentnu inkontinenciju. Noktu- cije mokrenja, nokturije ili IPSS. Takoe smanjuje urgentnu
rija, urgencija i IPSS skor se takoe smanjuju ali bez statistike inkontineciju i poboljava kvalitet ivota. PVR merenje se pre-
znaajnosti.Ovi lekovi se generalno dobro toleriu. Neeljeni poruuje tokom primene kombinovane terapije.
Hirurka tretman
Savet, dodavanje
dezmopresina

Hirurki tretman je neophodan kod pacijenata sa estim uri-
narnim retencijama, rekurentnim infekcijama urinarnog trak-
ta, kalkulusima u mokranoj beici ili divertikulima mokrane
beike, u leenju makroskopske hematurije u okviru BPH/BPE,
Dodavanje antagonista Savet, sa kombinova- Savet sa/bez antago-

muskarinskih recepto- nom terapijom (5-ARI nista muskarinskih

poliurija
Nona ili usled dilatacije gornjih urinarnih puteva u okviru BPO sa ili
receptora

(bez apsolutnih indikacija za hiruko leenje)
bez renalne insuficijencije.

OAB, simptomi
Transuretralna resekcija TURP ili transuretralna incizija
storniranja? prostate TUIP: prva terapijska opcija je transuretralna incizija
LUTS mukarca
Dugotrajno
prostate (TUIP) za prostate <30ml i bez medijalnog lobusa,
IPSS >7?
+ alfa blokatori)
leenje
transuretralna resekcija prostate (TURP) za prostate od 3080

ml, i otvorena prostatektomija ukoliko je prostata >80 ml.
Otvorena prostatektomija: najstariji hirurki tretman za leenje
Volumen pro-

state >40ml
LUTS izazvanog BPO. Uklanjanjem prostatinog tkiva rea-

ta/ sa savetom ili bez

va se BPO a samim tim i LUTS. Perioperativne komplikacije
ukljuuju mortalitet i transfuziju krvi. Dugorone komplika-
naina ivota I/ili alfa
Rezidualni simptomi
storniranja urina
Savet, promena
cije su inkontinencija urina, stenoze vrata mokrane beike i

bloker
stenoze uretre. Otvorena prostatektomija je najinvazivnija ali i

najefektivnija procedura u leenju LUTS/BPO. Samo Holmium

enukleacija (HoLEP) daje sline rezultate ali je manji morbi-
sa/bez saveta
Praenje,
ditet. Otvorena prostatektomija je metoda izbora za prostate

vee od 80 ml.

Transuretralna mikrotalasna terapija TUMT emituje mikrota-

lasne radijacije kroz intra uretralnu antenu to poveava tem-
peraturu i dovodi do destrukcije tkiva, apoptoze, smanjujui
Shema 3. Algoritam leenja LUTS-a korienjem BPO/LUTS. Ova procedura predstavlja alternativu za starije
medikalne ili hirurke opcije pacijente sa komorbitetima.
Transuretralna ablacija prostate iglom TUNA obezbeuje
radiofrekventnu energiju niskog stepena u prostati kroz igle
koje se nalaze u prostatinom parenhimu. Ovo dovodi do ko-
agulacione nekroze u tranzicionoj zoni prostate to dovodi do
smanjena volumena prostate. Indikovana kod visokorizinih
TUMT
TUNA
Stent
ne
pacijenata za hirurgiju.
Transuretralna elektrovaporizacija (TUVP) je alternativa
rurgija u optoj
da li moe hi-
anesteziji
(greenlaser)
TURP, posebno kod pacijenata sa visokim rizikom i sa malom
HoLRP
visok
HoLEP
KTP
ne
prostatom.
Tretmani laserom (kao to su VLAP, ILC ili Holmiumlaser
antikoagulanti
resekcija) su indikovani u visoko rizinih pacijenata koji za-
da li se moe
prekinuti
da
htevaju invazivni tretman BPH. Holmiumlaser resekcija je
(sa indikacijama za hiruko leenje)

alternativa TURP i otvorenoj prostatektomiji nezavisno od
anatomske konfiguracije.
Prostatini stentovi: oni su jedino indikovani kod visoko rizi-
Hiruki
LUTS
rizik
da
nih pacijenata koji imaju rekurentne urinarne retencije, i kori-
ste se kao alternativa kateterizacije za one koji nisu sposobni za
druge vidove hirurgije. Komplikacije poput inkrustacije, infek-
prostatekto-
(greenlaser)
Otvorena
cije urinarnog trakta ili hroninog bola se deavaju esto.
>80ml
HoLEP
KTP
mija
Etanol ili botulinum toksin injekcije u prostatino tkivo samo
u eksperimentalne svrhe.
(greenlaser)
volumen
prostate
HoLRP
HoLEP
TUMT
TUNA
TURP
nizak
80ml
KTP
30
TURP
TUIP
<30ml
Shema 4. Algoritam leenja LUTS-a koji je refraktoran na
medikamentno leenje
Praenje VODII ZA EREKTILNU DISFUNKCIJU
Pacijenti koji se lee od BPH moraju biti praenji (WW uklju-
I PREVREMENU EJAKULACIJU
eno). Plan praenja zavisi od tipa terapije. U tabeli 2 moete
videti preporuke za nain praenja.
Tabela 1: Procena pacijenata sa BPH

Preporuka Opcija Nije preporueno E. Wespes, E. Amar, I. Eardley, F. Giuliano, D. Hatzichristou, K. Hatzi-
Medicinska Pressure- Ekskretorna mouratidis, F. Montorsi, Y. Vardi
istorija flow studija urografija
Simptom skor Endoskopija Cistometrija
Fizikalni pregled Imiding Retrogradna
Definicija, epidemiologija i faktori rizika
Laboratorija urinarnog uretrografija
(PSA, kreatinin) trakta CT Erektilna disfunkcija (ED) je perzistentna nesposobnost posti-
Analiza urina Karton MRI zanja i odravanja erekcije dovoljne za zadovoljavajui seksu-
Urofloumetrija mokrenja alni odnos. Iako je ED benigni poremeaj on utie na fiziko
Rezidualni urin i psihosocijalno zdravlje i ima veliki uticaj na kvalitet ivota
obolelog i njegove porodice. Skoranji rezultati epidemiolokih
Tabela 2: P
reporueni test praenja nakon tretmana BPH
studija ukazuju da oko 520% mukaraca ima srednje teku
Modaliteti tretmana Prva godina nakon Na go- ili ozbiljnu ED. Razlika u incidencijama je verovatno nastala
tretmana dinjem usled razliite metodologije, godina starosti, socioekonomskog
6 ned. 12 ned. 6 mes. nivou statusa ispitivanih populacija.
Watchful waiting + + ED ima zajednike faktore rizika sa kardiovaskularnim bole-
Inhibitori 5 + + + stima: nedostatak fizike aktivnosti, gojaznost, poenje, hiper-
redukraze holesterolemija, metaboliki sindrom. Rizik od nastanka ED
blokatori + + + se moe smanjiti modifikovanjem ovih faktora rizika poseb-
no sportskom aktivnou i gubitkom teine. Dodatni faktor
Hirurki ili + + + + rizika za ED je radikalna prostatektomija (RP) u bilo kom
minimalno obliku (otvorena, laparoskopska, robotska), jer postoji rizik
invazivni tretman od povrede kavernoznog nerva, hipoksije kavernoznih tela i
vaskularne insuficijencije. Oko 2575% mukaraca koji su imali Mladi pacijenti sa prethodnom povredom karlice ili peri-
RP postoperativno dobije ED. Pacijenti kojima bi bila raenja neuma bi mogli da imaju benefit od eventualne vaskularne
RP sa potedom nerva (NSRP) bi trebalo da budu potentni intervencije.
i kavernozni nervi moraju biti ouvani kako bi se obezbedio Pacijenti sa deformitetima penisa (npr. Peyronie bolest, kon-
adekvatan oporavak ED nakon RP. genitalna kurvatura) bi mogli da imaju hirurku korekciju.
Pacijenti sa sloenim psihijatrijskim ili psihoseksualnim
Dijagnoza poremeajima
Pacijenti sa ozbiljnim endokrinim poremeajima
Za svakog pacijenta sa ED treba uraditi minimalnu dijagnosti- Specifini testovi takoe mogu da budu indikovani na zahtev
ku evaluaciju koja je prikazana (tabela 1). Usled potencijalnog pacijenta ili njegovog partnera.
KVS rizika povezanog sa seksualnom aktivnou, druga Prin-
ceton Consensus Conference podelila je pacijente sa ED u tri
Iz medicinskih-pravnih razloga (implantacija penilne pro-
teze, seksualno zlostavljanje).
kategorije rizika (tabela 2.). Pacijenti niskog rizika su oni koji
imaju asimptomatsku bolest i koji imaju < od tri faktora rizika
Specifini dijagnostiki testovi ukljuuju:
za koronarnu bolest (iskljuujui muki pol), blaga ili stabilna
angina (dijagnostikovana i ili leena), nekomplikovan prethod- NTPR (test none tumescencije) korienjem Regiscan;
ni infarkt miokarda, disfunkcija leve komore, kongenstivno sr- Vaskularne studije:
ano poputanje (NYHA klasa 1), nakon uspene koronarne Intrakavernozna injekcija vazoaktivnog leka,
revaskularizacije, kontrolisane hipertenzije i blage valvularne Dopler ultrazvuk kavernoznih arterija,
bolesti. Svi ostali pacijenti su ukljueni u kategoriju srednjeg ili
Dinamska kavernozometrija /kavernozografija (DICC)
visokog rizika i zahtevaju kardioloku konsultaciju.
Interna pudendalna arteriografija
Neuroloke studije (npr. Bulbokavernozna refleks latentnost,
Specifina ispitivanja i testovi studije nervne kondukcije)
Endokrinoloke studije i specijalizovana psihodijagnostika
Kod nekih pacijenata sa ED su potrebni specificni dijagnostiki
evaluacija
testovi:
Pacijenti sa primarnom ED (koja nije izazvana organskom
boleu ili psihogenim poremeajem). NPTR bi trebalo uraditi bar dve noi. Funkcionalnim erektil-
nim mehanizamom se smatra erektilni nadraaj sa 60% vrsto-
e erekcije na vrhu penisa, u trajanju od 10 min ili due.
Test ubrizgavanjem interkavernozne injekcije prua ograniene Leenje erektilne disfunkcije
informacije o vaskularnom statusu. Ali dupleks UZ na jedno-
Samo pojedini tipovi ED, imaju ansu da budu izleeni poseb-
stavan nain daje informacije o vaskularnom statusu. Dalje
nim tretmanima:
vaskularno ispitivanje nije neophodno ako je nalaz dupleks
UZ normalan (max sistolni protok vei od 30cm /s i indeks Psihogena ED: psihoseksualna terapija se moe primeniti
rezistencije vei od 0.8). Ako je UZ abnormalan, arteriografiju kao samostalna i/ili sa drugim terapijskim pristupima, zah-
i DICC treba primeniti samo u pacijenata koji su kandidati za teva vreme i ima razliite rezultate.
vaskularnu rekonstruktivnu hirurgiju. Postraumatska arteriogena ED: kod mlaih pacijenata;
hirurka revaskularizacija penisa ima 6070% dugoronu
Preporuke za dijagnostikovanje bolesti stopu uspenosti.
Preporuke LE GR ED uzrokovana hormonalnim disbalansom: testosteronska
terapija je efikasna ali se moe primeniti jedino ako su en-
Klinika upotreba validiranih upitnika 3 B dokrini uzroci smanjenja testikularne funkcije iskljueni.
koji se odnose na ED moe da pomogne u Trenutno, kontraindikovano je u mukaraca sa istorijom
proceni ED i efekta specifinih terapija karcinoma prostate i simptomima prostatizma. Oprezno
Fizikalni pregled je neophodan za inicijalnu 4 B praenje je neophodno ukljuujui DRE, PSA i hematokrit,
procenu ED u cilju identifikovanja kao i praenje eventualnog razvoja bolesti jetre i prostate.
medicinskih stanja kao osnove ED
Upotreba proerektilnih lekova nakon RP je veoma bitna u po-
Rutinski laboratorijski testovi ukljuujui 4 B
stizanju erektilne funkcije nakon operacije. Nekoliko trajala je
glukozo-lipidni profil i ukupni testosteron
pokazalo visoku stopu poboljanja erektilne funkcije nakon RP
su neophodni u identifikaciji i leenju ma
u pacijenata koji su primali bilo koji od fosfodiesteraza tip 5
kojih faktora rizika i promenljivih faktora
(PDE5) inhibitora ili intrakavernozne injekcije. Sa terapijom
vezanih za stil ivota
treba krenuti to pre nakon RP.
Specifini dijagnostiki testovi su 4 B Veina mukaraca sa ED, e biti leeni terapijskim opcijama
indikovani samo u odreenim stanjima. koje nisu uzrono specifine. Ovaj pristup zahteva terapijsku
strategiju koja zavisi od efikasnosti, sigurnosti, invazivnosti,
cene, kao i pacijentove i partnerove satisfakcije. Izbor terapijske
opcije mora da uzme u obzir pacijentovu i partnerovu satisfak-
ciju i ostale QoL faktore, kao i efikasnost i sigurnost. Terapijski
algoritmi za ED su dati u tabeli 3.
Shema 1. M
inimalna dijagnostika evaluacija za Shema 2. Algoritam tretmana u odnosu na kardioloki
pacijente sa erektilnom disfunkcijom (ED) rizik
Pacijent sa erektilnom disfunkcijom

Seksualno istraivanje
Medicinska i psihoseksualna istorija (upotreba validiranih Klinika evaluacija

instrumenata, IIEF)
Identifika-
Identifikacija
cija drugih Utvrditi Nizak rizik Srednji rizik Visoki rizik
Identifikovati reverzibilnih
seksualnih psihosocijal-
uzrok ED faktora
problema ni status
rizika za ED
izuzev ED
Kardiovaskularna
procena i
Fokusirano psiholoko ispitivanje restratifikacija
Deformiteti Bolesti Znaci hipo- KVS i neuro-

penisa prostate gonadizma loki status Inicirati ili nastaviti
Odloiti seksualnu
seksualnu aktivnost
aktivnost do stabilizacije
ili leiti seksualnu
sranih problema
disfunkciju
Laboratorijski testovi
Evaluacija faktora rizika i koronarnog oboljenja,

Glukozo-lipidni status (ukoliko leenje i praenje svih pacijenata sa ED
Nalaz testosterona,
nije uraen poslednjih 12
totalni ili slobodni
meseci)
Prva linija terapije oralna farmakoterapija tmarketinke studije. Tadalafil takoe, poboljava erekciju kod
pacijenata koji se teko lee.
Tri selektivna PDE5 inhibitora imaju dozvolu evropske me-
dicinske agencije (EMEA) za leenje ED. Oni nisu inicijatori VARDENAFIL (Levitra)
erekcije bez seksualne stimulacije. Efikasnost se definie kao
vrstoa erekcije koja je dovoljna za vaginalnu penetraciju. Licenciran je 2003. efektivan je nakon 30 minuta od admini-
stracije. Masni obrok (>57%) masnoe smanjuje njegov efekat.
Daje se u dozama od 5, 10, 20 mg. Preporuena poetna doza
SILDENAFIL (Viagra)
je 10 mg koja se koriguje u skladu sa odgovorom i neeljenim
Otkriven je 1998. kao prvi PDE5 inhibitor. Pokazuje efikasnost efektima. In vitro 10 puta je potentniji nego Sildenafil. Premar-
3060 min nakon administracije. Teak i masan obrok moe re- ketinke studije pokazuju poboljanje erekcije nakon 12 nedelja
dukovati i prolongirati apsorpciju. Primenjuje se u dozama od leenja za 66%, 76%m 80 % kod mukaraca koji su uzimali
25, 50 i 100 mg. Preporuena poetna doza je 50mg i adaptira 5, 10, 20 mg ovog leka u poreenju sa 30% mukaraca koji
se na osnovu odgovora pacijenta i neeljenih efekata. Efiksnost su uzimali placebo. Efikasnost su potvrdile postmarketinke
moe trajati i do 12h. U pre marketinkim studijama nakon 24 studije. Vardenafil takoe poboljava erekciju kod pacijenata
nedelje tretmana u dozno zavisnoj studiji, poboljanje erektilne koji se teko lee.
funkcije od 56%, 77% i 84% za mukarce koji su uzimali 25, 50
i 100 mg sildenafila, u poreenju sa 25% kod mukaraca koji Izbor razliitih PDE5 inhibitora
su uzimali placebo. Efikasnost sildenafila je dokazana gotovo
u svakoj podgrupi pacijenata sa ED. Izbor leka zavisi od uestalosti odnosa (povremena upotreba
ili regularna terapija, 34 puta nedeljno) i pacijentovog linog
iskustva sa tim lekom. Pacijent mora da zna da li lek ima dugo
TADALAFIL (Cialis)
ili kratko trajanje, mogue neeljene efekte i nain korienja.
On je licenciran 2003 godine. Efektivan je nakon 30 min od
administracije ali maksimum efikasnosti ima nakon 2h. Efi- Korienje PDE5 inhibitora po potrebi pacijenta
kasnost se odrava tokom 36h. Na njegovu efikasnost ne utie ili hronina upotreba
hrana. Daje se u dozama od 10 i 20 mg. Preporuuje se poetna
doza od 10 mg koja se koriguje u skladu sa pacijentovim odgo- Iako su se PDE5 inhibitori koristili jo od 2008 godine kao
vorom i neeljenim efektima. Premarketinke studije dokazuju tretman po potrebi pacijenata, korienje tadalafila svakodnev-
da se nakon 12 nedelja tretmana erekcija poboljava u 67%, no u dozama od 2,5 i 5 mg je odobreno. Dve studije koje su
81% mukaraca koji su uzimali 10 mg, 20 mg u odnosu na prouavale svakodnevno korienje 5 i 10 mg tadalafila tokom
35% onih koji su uzimali placebo. Rezultate su potvrdile pos- 12 nedelja kao i svakodnevno korienje 2, 5 i 5 mg tadalafila
tokom 24 nedelje, pokazale su da se svakodnevno korienje Kontraindikovana je upotreba nitrata sa svim PDE5 inhibitori-
dobro tolerie i poboljava erektilnu funkciju. Slini rezultati ma zbog nastanka nepredvidive hipotenzije. Duina interakcije
su potvrdjeni i kod dijabetiara. Ipak, ove studije nisu ispitivale izmeu organskih nitrata i PDE5 inhibitora varira zavisno od
korienju ovog leka u reimu po potrebi pacijenata. Svakod- tipa leka. Ako pacijent dobije napad angine dok koristi PDE5
nevno korienje tadalafila je alternativa povremenog korie- inhibitor, drugi lek se moe koristiti umesto nitroglicerina ili se
nja leka kod parova koji preferiraju spontani i est seks. Treba NTG moe dati nakon odreenog vremena (24h od uzimanja
uskladiti seksualnu aktivnost sa doziranjem leka. Sildenafila ili Vardenafila i 48h nakon Tadalafila). Uopte, neo-
Druge studije dokazuju da hronina upotreba tadalafila po- ekivani dogaaji se ne poveavaju nakon korienja PDE5 inhi-
boljava endotelnu funkciju koja se odrava nakon prekida bitora ak iako pacijent ima brojne antihipertenzivne lekove.
uzimanja leka. Ovo je dokazano drugom studijom u kojoj su
mukarci sa DM tip 2 hronino uzimali Sildenafil. Jo jedna Interakcija sa alfa blokatorima
RCT je nala da jednokratno dnevno uzimanje Vardenafila (10 Svi PDE5 inhibitori interreaguju sa alfa blokatorima sa koji-
mg po danu) nema dugotrajan efekat nakon prekida tretmana ma mogu da uzrokuju ortostatsku hipotenziju. Nakon 4h od
u poreenju sa povremenim uzimanjem vardenafila kod paci- uzimanja alfa blokatora ne sme se uzimati 50 ili 100 mg Sil-
jenata sa blagom do srednje tekom ED. denafila. Korienje Vardenafila sa alfa blokatorima se takoe
ne preporuuje. Bez obzira, koadministracija Vardenafila sa
Neoekivan dogaaj (neeljeni efekti) Tamsulosinom nije vezana za znaajnu hipotenziju. Tadalafil
Najei neoekivani dogaaji su: glavobolja, crvenilo, vrtogla- je kontraindikovan kod pacijenata koji uzimaju alfa blokatore,
vica, dispepsija i nazalna kongestija. Sildenafil i Vardenafil su izuzev Tamsulosima.
povezani sa vizuelnim poremeajima u manje od 2% pacijenata
dok Tadalafil uzrokuje bol-mialgiju kod 6% pacijenata. Doziranje leka
Potrebno je davati manje doze PDE5 inhibitora kod pacijenata
Kardiovaskularna sigurnost koji uzimaju: Ketokonazol, Itrakonazol, Eritromicin, Klaritro-
Kliniki trajali i postmarketinki rezultati o PDE5 inhibitorima micin i inhibitore HIV proteaze (Ritonavir, Saquinavir). Vee
dokazuju da nema poveanja stopa infarkta miokarda. Nijedan doze PDE5 inhibitora su potrebne kod pacijenata koji uzimaju:
od PDE inhibitora nije neoekivano uticao na duinu ishemije i Rifampicin, Fenobarbiton, Fenitoin ili Karbamazepin. Pacijenti
dostignut nivo optereenja na testu optereenja kod mukaraca sa oteenom funkcijom jetre i bubrega moraju da koriguju
sa stabilnom anginom. Naprotiv, oni su poboljavali rezultate doze. Kod pacijenata sa hipogonadizmom suplementi andro-
testa optereenja. gena poboljavaju erektilni odgovor.
Leenje pacijenata koji ne reaguju na PDE5 inhibitore najefikasnija monoterapija, kada se koristi 540g. Erekcija se
Pacijenti ne reaguju na PDE5 inhibitore ili usled nekorektnog deava nakon 510 minuta i traje zavisno od primenjene doze.
korienja leka ili zbog slabe efikasnosti leka. Lekari bi trebalo Pacijenti prvo moraju da se obue kako na korektan nain da
da provere da li pacijenti uzimaju adekvatne lekove i na ade- koriste terapiju.
kvatan nain (adekvatna seksualna stimulacija, doziranje, da li Stopa efikasnosti je 70% sa seksualnom aktivnou od 94% na-
je prolo dovoljno vremena izmeu uzimanja leka i odnosa). kon injekcije i stopom satisfakcije kod 8793,5% pacijenata i
Ukoliko pacijenti uzimaju PDE5 inhibitore adekvatno, postoji 8690,3% partnera. Oko 4168% pacijenata napusti primenu
vie naina da se povea efikasnost leka. To se moe uiniti leka obino u prva 23 meseca. Komplikacije nakon uzimanja
modifikacijom faktora rizika, leenjem hipogonadizma, za- Alpostadila su penilni bol (50% pacijenata nakon 11% injekci-
menom leka, ili kontinuiranom primenom PDE5 inhibitora. ja), prolongirana erekcija (5%), prijapizam (1%) i fibroza (2%).
Postoji mali broj dokaza koji potvruju ove pretpostavke. Kombinacije lekova (najee tri leka: Alpostadil+Papaverin+
Fentolamin), mogu da poveaju efikasnost do 90%. Fibroza je
uestalija (510%) ukoliko se primenjuje Papaverin.
Vakum ureaji Nakon 4h trajanja erekcije, pacijenti se savetuju da konsultuju
Vakum ureaji (VCD) dovode negativan pritisak u penis ime lekara kako bi se izbeglo oteenje intrakavernoznih miia,
dovode vensku krv u penis koja se zadrava korienjem kon- zato to bi to dovelo do permanentne impotencije. Neophodno
striktora u vidu prstena, na bazi penisa. Ovaj metod je pri- je aspirirati krv iglom (19-gauge needle) kako bi se smanjio
hvatljiviji kod starijih pacijenata. Efikasnost je visoka oko 90%. intrakavernozni pritisak. Ova jednostavna tehnika je obino
Stope satisfakcije efektom su od 2794%. Dugotrajna upotreba dovoljna da uini penis flacidnim. Ukoliko penis postane po-
VCD pada na 5064% nakon dve godine. Veina mukaraca novo rigidan, treba ubrizgati Fenilefrin u intrakavernozno telo,
prestane da koristi VCD nakon tri meseca. Neeljeni efekti su poetna doza od 200g svaka 5 minuta koja moe da se pove-
bol u penisu, utrnutost, odloena ejakulacija u < od 30% pa- ava do 500g ukoliko je neophodno.
cijenata. Prostaglandin E1 se moe administrirati intrauretralno kao
semi solidne kuglice (1251000 g). Steznik na bazi penisa
poboljava rezultate. Kliniki rezultati su gori u odnosu na
Terapija druge linije primenu intrakavernoznih injekcija, meutim 70% pacijenata
je zadovoljno ovim tretmanom. Neeljeni efekti su bol u penisu
Pacijenti koji ne reaguju na oralnu terapiju bi mogli da koriste (2941%), vrtoglavice (1.914%) i uretroragija (5%).
interkavernozne injekcije. Alprostadil (Caverject, Edex/Viridal)
je jedini lek registrovan za intrakavernozno leenje ED. To je
Trea linija terapije (penilne proteze) Svakodnevna primena PDE 5 inhibitora moe 1b A
Hirurka implantacija penilne proteze se moe razmotriti kod da pobolja i vrati erektilnu funkciju
pacijenata kod kojih je medikamentozna terapija bila neuspe- Neadekvatno /nekorektno prepisivanje leka 3 B
na ili koji eli trajno reenje. Proteze su ili semi rigidne ili na ili loa edukacija pacijenta su osnovni uzroci
naduvavanje (dva ili tri dela). Veina pacijenata preferira tro- loeg odgovora na PDE 5 inhibitore
delne proteze na naduvavanje jer daju prirodniju erekciju, ali su Supstituciona terapija testosteronom vraa 1b B
ove proteze skuplje. Stope satisfakcije su 7087%. Dve najee efikasnost PDE 5 inhibitora kod hipogonadnih
komplikacije penilnih proteza su mehaniko oteenje (<5% pacijenata koji prethodno nisu dobro
nakon petogodinjeg praenja korienja trodelnih proteza) i odgovorili na terapiju.
infekcija. Sa antibiotskom profilaksom stopa infekcije je 23%
i moe se smanjiti korienjem antibiotski inpregniranog ili Apomorfin se moe koristiti kod blage do 1b B
hidrofilno obloenog implantata. Infekcija zahteva odstranje- umerene ED, psihogene ED ili kod pacijenata
nje proteze, davanje antibiotika i reimplantaciju nakon 612 sa kontraindikacijama na PDE 5 inhibitore
meseci. Bez obzira na to 82% je stopa uspeha nakon korienja Vakum pumpe se mogu koristiti od strane 4 C
ove terapije, koja ukljuuje odstranjenje i reimplantaciju odmah pacijenata koji su u stalnoj vezi
nakon obilne irigacije korpora sa antibiotskim rastvorom. Iako Intrakavernozna injekcija je terapija drugog 1b B
dijabetes predstavlja veliki rizik od infekcije, ne postoje dokazi izbora
u dosadanjim studijama.
Penilni implantanti su terapija tree linije 4 C
Preporuke za leenje ED
Preporuke LE GR
Promene u stilu ivota i modifikacija faktora 1b A
rizika mora da prethodi ili prati leenje ED
Pro erektilni tretman treba primetiti to pre 1b A
nakon radikalne prostatektomije
Ukoliko se nae kurabilni uzrok ED, njega 1b B
prvo treba leiti
PDE 5 inhibitori su terapija prvog izbora 1a A
Shema 3. Algoritam tretmana ED PREVREMENA EJAKULACIJA Definicija,
epidemiologija i faktori rizika
Leenje ED Postoje potekoe u postizanju konsenzusa kada je u pitanju
definicija prevremene ejakulacije (PE). Dve iroko prihvaene
Promena naina Obezbediti eduka- definicije su:
Identifikacija i tre-
ivota i modifikacija ciju i savetovanje
tman uzroka ED
faktora rizika pacijenta i partnera
Second International Consultation on Sexual and erectile
Dysfunction definie PE: ejakulacija uz minimalnu stimula-
ciju nastala prevremeno, pre ili odmah nakon penertacije, to
Utvrditi pacijentove potrebe i oekivanja, izaziva zabrinutost i stres, nad im pacijent nema kontrolu
zajedniko donoenje odluke, ponuditi
psihosocijalni i medicinski tretman International Society for Sexual Medicine (ISSM) su adap-
tirali i kompetirali novu definiciju primarne PE, koja je za-
snovana na dokazima: prevremena ejakulacija predstavlja
PDE5 inhibitori, Apomorfin SL, intrakavernozna injekcija, seksualnu disfunkciju u mukaraca koju karakterie ejaku-
vakum uredjaji lacija koja uvek ili skoro uvek nastaje pre ili oko jedan minut
nakon penetracije, nesposobnost da se odloi ejakulacija pri
skoro svakoj penetraciji, izaziva stres, zabrinutost, frustraci-
ju, izbegavanje seksualne intimnosti.
Terapijski odgovor: erektilni odgovor, neeljeni
efekti, zadovoljstvo tretmanom
PE se klasifikuje na primarnu PE (lifelong) i sekundarnu PE
(acquired). Primarna PE se karakterie prevremenom eja-
Neadekvatni terapijski odgovor kulacijom od prvog seksualnog iskustva i predstavlja problem
tokom itavog ivota. Ejakulacija nastaje isuvie brzo, pre va-
Obezbediti nove instrukcije i savetovanje, ginalne penertacije ili < 12 minuta nakon penetracije. Sekun-
Re-trial, razmotriti alternativnu ili kombinovanu darna PE se karakterie kao iznenada nastala PE u mukaraca
terapiju
koji su ranije imali normalnu ejakulaciju. Vreme ejakulacije je
preuranjeno ali ne brzo kao i kod primarne PE.
Neadekvatni terapijski odgovor
PE predstavlja najeu muku seksualnu disfunkciju sa preva-
lencijom od 2030%. Ogranieni podaci pokazuju da je preva-
Razmotriti implantaciju penilne proteze lencija primarnog PE oko 25%, koji se definie sa IELT<12
min (Intravaginal ejaculatory latency time). Etiologija PE je Fizikalni pregled podrazumeva ispitivanje vaskularnog, endo-
nepoznata, malo je dokaza koji podravaju bioloke i psiho- krinog, i nervnog sistema kako bi se utvrdio uzrok PE ili dru-
loke hipoteze, ukljuujui strah, penilnu hipersensitivnost, i gih seksulanih disfunkcija. Mogui uzroci su hronine bolesti,
disfunkciju serotoninskih receptora. Za razliku od erektilne endokrinopatije, neuropatija autonomnog nervnog sistema,
disfunkcije, na prevalenciju PE ne utiu godine starosti. Faktori Peyronieva bolest, uretritis ili prostatitis.
rizika za PE nisu poznati.
PE utie na samopouzdanje i na odnos sa partnerom. Moe Preporuke za leenje PE
prouzrokovati psihiki stres, strah, oseaj stida i depresiju. Me- Preporuke LE GR
utim veina mukaraca sa PE ne trai pomo.
Dijagnoza i klasifikacija PE je bazirana na
medicinskoj i seksualnoj anamnezi
Dijagnostika Treba biti multidimenziona i treba da 1a A
proceni IELT, doivljavanje kontrole, distres,
Dijagnoza PE se zasniva na medicinskoj i seksualnoj istoriji interpersonalne potekoe usled ejakulatorne
pacijenata. Na osnovu tih podataka treba klasifikovati PE na disfunkcije
primarnu i sekundarnu, i utvrditi da li se PE deava samo u
Klinika upotreba IELT za samostalnu 2a B
odreenim situacijama i kada je u pitanju odreen partner ili
procenu je adekvatna. Merenje IELT je
je konstantna. Posebno treba obratiti panju na vreme koje pro-
neophodno u klinikim trajalima
tekne od stimulacije do ejakulacije, znaaj seksualne aktivnosti
za tog pacijenta, Qol i upotrebu ili zloupotrebu lekova. Takoe Izvetaji pacijenata su potrebni za identifika- 3 C
je neophodno razlikovati PE od ED. ciju mukaraca sa PE. Dalja ispitivanja su po-
Upotreba samo IELT nije dovoljna za definisanje PE, s obzirom trebna pre nego to ona uu u preporuke
da postoji preklapanje izmeu mukaraca sa i bez PE. U svakod- Fizikalni pregled je neophodan u primarnoj 3 C
nevnoj klinikoj praksi samoprocenjivanje IELT nije dovoljno. proceni PE u cilju identifikacije skrivenih
Nekoliko upitnika su napravljena iz potrebe da se objektivno stanja povezanih sa PE ili drugih seksulanih
sagleda PE, kao to je npr. Premature Ejaculation Diagnostic disfunkcija, obino ED
Tool (PEDT). Ostali upitnici koji se koriste za PE i odreivanje Rutinski labarotorijski i neurofizioloki testovi 3 C
efikasnosti tretmana su sledei: Premature Ejaculation Profile se nepreporuuju. Dodatni testovi bi trebalo
(PEP), Index of Premature Ejaculation (IPE), Male Sexual Health da se rade ako postoje specifini nalazi iz
Questionnaire Ejaculatory Dysfunction (MSHQ-EjD). anamneze ili fizikalnog pregleda
Leenje PE Lokalni anestetiki agensi
U mnogim sluajevima PE uzrokuje neznatne probleme. U tim Lidokain-prilokain krem (5%) se aplikuje 2030 min pre od-
sluajevima leenje treba ograniiti na psihoseksualno saveto- nosa. Prolongirana aplikacija 3045 minuta moe dovesti do
vanje. Pre zapoinjanja tretmana, neophodno je razgovarati sa gubitka erekcije zbog trnjenja penisa. Kondom je neophodan
pacijentom o njegovim oekivanjima. ED ili druge seksualne kako bi se izbegla aplikacija anestektika u vaginu. U dve RCT
disfunkcije kao i infekciju genitourinarnog trakta treba leiti studije, lidokain-prilokain krema signifikantno poveava IELT
pre ili u isto vreme kada i PE. u poreenju sa placebom. Nisu naeni nikakvi neenjeni efekti.
Razliite bihevioralne tehnike su dale benefit u leenju PE. Aerosol koji sadri 7,5 mg lidokaina + 2,5 mg prilokaina (TEM-
Kada je u pitanju primarna PE, ove tehnike se ne preporuuju PE) trenutno je pod evaluacijom i pokazuje sline rezultate.
kao prva linija terapije. One zahtevaju saradnju partnera, zah- SS-krema je lokalni anestetik koji sadri ekstrakte devet biljaka.
tevaju dui vremenski period i mogu biti teke za sprovoenje. Aplikuje se na glans penisa jedan sat pre i spere se neposredno
Farmakoterapija je osnov za leenje primarne PE. Selektivni pre koitusa. Randomizovane, kontrolisane studije su pokazale
inhibitori preuzimanja serotonina (SSRIs) kao i lokalna pri- da aplikacija 0,2g SS-kreme signifikantno poboljava IELT i
mena anestetika pokazuju efikasnost u leenju PE. Algoritam zadovoljstvo pacijenta u poreenju sa placebom. Oseaj pecka-
leenja prikazan je u Grafikonu 4. nja i bola na mestu aplikacije je prijavljeno u 18,5% pacijenata.
Neoekivani efekti i neeljeni efekti nisu naeni.
Psiholoke/strategije ponaanja
Selektivni inhibitori preuzimanja serotonina
Bihevioralne tehnike ukljuuju stop-start program koji je
predloio Semans kao i modifikaciju, squeeze tehniku, pred- SSRIs se koriste kao prvi izbor u leenju PE. U upotrebi su
loenu od strane Masters i Johnson-a. Masturbacija pre zapoi- paroxetin (2040 mg/dnevno), sertralin (25200 mg/dnevno)
njanja seksualnog odnosa je jo jedna tehnika koju primenjuju i fluoxetin (1060 mg/dnevno). Na osnovu sistemskih trajala i
mlai mukarci. Ukupna stopa uspenosti ovih tehnika iznosi meta analiza SSRIs poboljava IELT od 2,6 do 13,2. Paroxetin
5060%. Duplo slepa, randomizirana studija je dokazala da pokazuje bolje rezultate u odnosu na druge lekove. Odlaganje
farmakoterapija daje vie vrednosti IELT u poreenju sa stra- ejakulacije moe nastati par dana nakon uzimanja leka, meu-
tegijom ponaanja. Klinika iskustva pokazuju da poboljanja tim najee se prvi efekti leka primeuju nakon 12 nedelje od
koja se postiu tim tehnikama nisu dugorona. primene leka. Najei neeljeni efekti SSRIs ukljuuju: zamor,
pospanost, zevanje, nauzeja, povraanje, suva usta, dijareja,
znojenje. Smanjenje libida, anorgazmija, izostanak ejakulaci-
je kao i ED takoe su prijavljeni neeljeni efekti. Povremeno Preporuke za leenje PE
leenje ima loije efekte od svakodnevnog ali se moe kombi-
novati, tako da se u poetku daje dnevna doza ili manja doza Preporuke LE GR
svakodnevno da bi se smanjili neeljeni efekti. ED, druge seksualne disfunkcije ili 2a B
Dapoxetin je potentni SSRI koji je specijalno napravljen za genitourinarna infekcija (prostatitis) treba
oralnu terapiju PE. Dve RCT studije u kojima je ispitivan Da- primarno leiti
poxetin od 30 i 60 mg, su pokazale signifikantno poveanje Tehnike ponaanja mogu poboljati PE, mada 3 C
IELT u poreenju sa placebom. Poboljana kontrola ejakulacije su vremenski intenzivne i zahtevaju podrku
od 51% i 58% za pacijente koji su primali 30 i 60 mg leka je do- partnera. Ponekad mogu biti teke za izvoenje
kazana. esti neeljeni efekti su: munina, dijareja, glavobolja i
Farmakoterapija je osnovni tretman za 1a A
vrtoglavice. Dapoxetin se od decembra 2008 godine koristi na
dugorono reavanje PE
zahtev pacijenata za leenje PE u 7 evropskih zemalja (vedska,
Austrija, Finska, Nemaka, panija, Italija i Portugalija). Ovo je Svakodnevna SSRI je linija prvog izbora. 1a A
prvi i jedini lek koji se koristi u tim indikacijama. Farmkoloki profil trenutno dostupnih SSRI
nije adekvatan za samostalno doziranje
Dapoxetin, SSRI kratkog dejstva su odobreni 1a A
Inhibitori fosfodiesteraze tip 5 za samostalno korienje u terapiji PE u 7
evropskih zemalja
Skoranje studije dokazuju terapeutski efekat PDE5 inhibitora u
PE. Mada postoji samo jedna RCT koja poredi efekat Sildenadila Topikalni anestetici predstavljaju alternativu 1b A
i placeba. Iako IELT se ne poboljava znaajno Sildenafil pobolj- SSRI
ava samopouzdanje i percepciju kontrole ejakulacije kao i opte PDE 5 inhibitori. 2B C
zadovoljstvo odnosom, smanjuje napetost i smanjuje refraktorni
Recidiv se obino javlja nakon prekida leenja 1b A
period dostizanja ponovne erekcije nakon ejakulacije.
U dve RTC studije, lidokain-prilokain monoterapija pokazuje Tehnike ponaanja pojaavaju efekat 3 C
slinu efikasnost ove kombinacije sa Sildenafilom, dok je efika- farmakoterapije u cilju prevencije relapsa
snost pojedinanog uzimanja Sildenafila vei nego efekat placeba.
Druga studija pokazuje da Sildenafil znaajno poboljava IELT i
zadovoljstvo, smanjuje napetost u poreenju sa nekoliko SSRI i
tehnikama ponaanja. Nekoliko nelicenciranih studija pokazuju
da je Sildenafil kombinovan sa SSRI bolji od SSRI monoterapije.
Shema 4. Algoritam za prevremenu ejakulaciju VODII ZA PENILNU KURVATURU
Klinika dijagnoza PE zasnovana na istoriji
pacijenta/partnera: IELT, stepen kontrole
ejakulacije, stepen stresa, trajanje PE, psihosocijalna
pitanja, medicinska istorija
E. Wespes , K. Hatzimouratidis , I. Eardley, F. Giuliano,
D. Hatzichristou, I. Moncada, A. Salonia, Y. Vardi
Leenje PE: savetovanje, razmatranje terapijskih opcija,

ukoliko je PE u okviru ED, prvo leiti ED
Kongenitalna genitalna kurvatura
Kongenitalna penilna kurvatura nastaje usled nepoznatog uzro-

ka i javlja se sa stopom prevalencije od 410% sluajeva kod
Lifelong PE Lifelong PE
pacijenata bez uretralnih anormalnosti.
Bolest se dijagnostikuje iz anamnestikih podataka. Fizikalni
Farmakoterapija, Bihevioralna terapija, pregled tokom erekcije olakava detekciju kurvature i iskljuuje
savetovanje, bihevioralna farmakoterapija,
terapija, kombinovana savetovanje, kombinovana prisustvo druge patologije. Erektilna funkcija je normalna ali
terapija terapija moe biti i oteana kod veih kurvatura. Kongenitalna penilna
kurvatura se lei hirurki koristei iste principe kao i Peyronie-
jeve bolesti (hirirgija se moe izvoditi samo kod odraslih). Hi-
rurkom korekcijom se reava kurvatura u 6797% sluajeva.
Pokuaj obustave farmakoterapije nakon 6-8 nedelja
Peyronie-jeva bolest
Bihevioralna terapija obuhvata stop-start tehniku; Farmakoterapija
obuhvata selektivne inhibitore serotoninskih receptora i primenu
lokalnih anestetika; preporuuje se kao prva linija tretmana za
Epidemiologija, patofiziologija i prirodni tok
life-long Pe; razmotriti primenu depoxetina Uzrok Peyronie-jeve bolesti je nepoznat, mada se najee pret-
postavlja da trauma t. albuginee dovodi do ove bolesti. Peyro-
nie-jeva bolest je najee povezana sa dijabetesom, hiper-
tenzijom, hiperlipidemijom, ishemijskom kardiomiopatijom,
erektilnom disfunkcijom, puenjem i konzumiranjem alkohola. Konzervativno leenje
Bolest se javlja sa stopom prevalencije od 0.49%. Dupuytren- Ovaj vid leenja se najee koristi u ranim fazama bolesti. Naje-
ovo kontraktura se mnogo ee javlja kod pacijenata sa Peyro- e korieni lekovi su vitamin E, K-paraaminobenzoat, tamoksi-
nie-vom boleu 939%, dok se Peyronie-jeva bolest javlja u fen, kolhicin, acetil-estri karnitina, pentoksifilin ili intraleziona
4% pacijenata sa Dupuytren-ovom kontrakturom. Jo uvek nije terapija injekcijama (steroidi, verapamil, klostridijalna kolage-
poznato kako ovi faktori dovode do Peyronie-jeve bolesti. naza, interferon) ili drugi topilani lekovi (verapamil, jonoforeza,
U prvoj fazi bolesti postoji akutna inflamacija koja je esto ekstrakorporalni ok, vakumi). Jo uvek ne postoji konsenzus o
praena bolom, dok u drugoj fibrotinoj fazi se stvaraju vrsti leenju kod mukaraca sa stabilnom i hroninom boleu.
palpabilni plakovi koji mogu biti kalcifikovani. Tokom vreme-
na penilna kurvatura se pogorava u 3050% sluajeva dok se Preporuke za ne-operativni tretman LE GR
stabilizuje u 4757%. Spontano poboljanje se javlja u 313% Peyronie-jeve bolesti
sluajeva i to ee u poetnoj fazi bolesti. Bol se smanjuje kod Konzervativni tretman je izbor za leenje Peyro- 3 C
90% mukaraca najee 12 meseci nakon poetka bolesti. nie-jeve bolesti u poetnoj fazi. To je izbor kod
pacijenata kod kojih hirurgija nije opcija
Evaluacija pacijenata Oralna primena K paraaminobenzoata moe 1b B
rezutirati u signifikantnom smanjenju veliine
Posebna panja treba da se obrati na tok bolesti het od toga
plaka i bola i dovesti do stabilizacije kurvature
zavisi dalje leenje. Pacijenti sa aktivnom boleu najee
Intraleziona aplikacija verapamila moe 1b C
imaju kratkotrajno trajanje simptoma, bol tokom erekcije ili
dovesti do smanjenja penilne kurvature i
skoranja promena penilne kurvature. Ukoliko nakon 3 meseca
volumena plaka
od nastanka bolesti doe do prestanka bola ili stabilizacije kur-
vature smatra se da je bolest stabilna i da je potrebna hirurka Intraleziona aplikacija klostridijum-kolagenaze 2b C
intervencija. dovodi do smanjenja ugla devijacije, irine i
duine plaka
Rutinskim genitor-urinarnim pregledom najee se uoava
Intraleziona primena interferona dovodi do 1b B
palpabilni nodus ili plak, ipak nije uoena korelacija izmeu
smanjenja kurvature, bola, veliine i gustine plaka
veliine plaka i stepena kurvature. Erektilna disfunkcija se javlja
u vie od 50% ovih pacijenata usled vaskularnih bolesti. Topikalni verapamil gel 15% ima uticaj na 1b B
penilnu kurvaturu i veliinu plaka
Ultrazvuno merenje veliine plaka je neadekvatno, subjektiv-
no i ne preporuuje se u klinikoj praksi. Ultrazvuk se koristi Jonoforeza sa 5 mg verapamila i 8 mg 1b B
samo u proceni vaskularnih parametara. deksometazona moe uticati na kurvaturu i
veliinu plaka
Ekstakorporalna terapija udarnim talasima 1b B resekcije i nabiranja t. albuginee ili u cilju korekcije sloenih de-
pobolava kurvaturu i veliinu plaka, ali ne formiteta. Koriste se razliite vrste graftova: autologni graftovi
utie na redukciju plaka. Ipak moe ublaiti bol (koa, venski graft, t. albuginea, t. vaginalis, temporalna fascija,
bukalna mukoza), alografti (kadaverini perikard, kadaverina
Ureaji koji vre trakciju penisa i vakum 3 C fascija lata, kadaverina dura mater, kadaverina koa), kseno-
ureaji mogu redukovati deformaciju penisa i grafti (mali deo svinjske intestinalne submukoze, govei peri-
poveati duinu penisa kard, svinjska koa) ili sintetiki graftovi (dakron, gorteks).
Preporuke PROTIV Pacijenti sa ED i Peyronie-jevom boleu koji ne reaguju na medi-
Intralezioni tretman sa steroidima ne dovodi 1b B kamentozno leenje treba da imaju hirurku intervenciju kurvature
do redukcije penilne kurvature, veliine plaka sa stavljanjem penilne proteze. Odluka o tipu hirurke intervencije
ili bola i ne preporuuje se se zasniva na preoperativnoj proceni duine penisa, stepena kur-
vature i ED. Ne postoje randomizovane, kontrolisane studije koje
Oralna primena vitamina E i tamoksifena se 2b B
evaluiraju korisnost hirurgije kod Peyronie-jeve bolesti.
ne preporuuje
Ostali oralni preparati (acetil-estri, karnitin, 3 C Preporuke za hirurki tretman penilne LE GR
fenoksifilin) se ne proporuuju kurvature
Hirurgija je indikovana ukoliko je Peyronie-jeva 3 C
Hirurko leenje bolest stabilna najmanje 3 meseca (bez bola i
Iako konzervativni tretman Peyronie-jeve bolesti bi trebao da pogoranja deformiteta), to se obino deava na-
rei bolne erekcije, samo mali % pacijenata oseti poboljanje. kon 12 meseci od nastanka simptoma i ukoliko
Cilj hirurgije je da ispravi kurvaturu i dozvoli adekvatan sek- je seksualni odnos otean deformitetom
sualni odnos. Hirurgija je indikovana samo kod pacijenata sa Duina penisa, stepen kurvature, ED (ukljuujui 3 C
stabilnom boleu koja traje najmanje tri meseca mada se pre- odgovor na farmakoterapiju) kao i pacijentove
poruuje da stabilni period traje 612 meseci. elje moraju biti procenjene pre hirurgije
Postoje dva osnovna tipa intervencija u leenju kongenitalne kur- Procedure skraenja tunike, posebno tehnike 2b B
vature ili Peyronie-jeve bolesti: skraenje ili produenje penisa. nabiranja su najee terapijske opcije leenja
Skraenje penisa podrazumeva resekciju po Nesbitu i tehnike kod penilne kongenitalne kurvature kao i
nabiranja sa konveksne strane penisa. Procedure produenja kod Peyronie-jeve bolesti sa adekvatnom
penisa se vre sa konkavne strane penisa i zahtevaju korienje penilnom duinom, kurvaturom manjom od
grafta. Oni imaju za cilj sa smanje skraenje penisa usled Nesbit 60% i odsustvom deformiteta
Tehnike sa upotrebom grafta se koriste kod 2b B Algoritam tretmana Peyronie-jeve bolesti
pacijenata sa Peyronie-jevom boleu sa
neadekvatnom duinom, kurvaturom veom Algoritam tretmana Peyronie- jeve bolesti
od 60% i prisustvom deformiteta
Implantacija penilnih proteza se preporuuje 2b B Diskusija o prirodnom toku bolesti
Objanjenje da je ovo benigna bolest
kod Peyronie-jeve bolesti sa ED koja nije Diskusija o modalitetima leenja
Zajedniko odluivanje
odgovorila na farmakoterapiju
Tabela 1: Resultati hirurkog tretmana Peyronie-jeve Aktivna bolest Stabilna bolest (nema bola, nema
bolesti (rezultati razliitih, ne-komparibilnih (bol, pogoranje deformiteta, nema pogoranja deformiteta, postoje
kalcifikacija na eho-u) kalcifikacije na eho-u)
studija)
Procedure smanjena Procedure Konzervatvno leenje Hirurko leenje
tunike produava-
nja tunike Bez ED ED
Nesbit Nabiranje Graftovi
Odgovor na
Penilno skraenje 4.730.8% 4190% 040% da
leenje
Penilno ojaavanje 79100% 58100% 74100%
Perzistentna ili 426.9% 7.710.6% 016.7% Adekvantna duina Kratak penis;
penisa; kurvatura kurvatura > 6o stepeni
recidivantna < 60 stepeni; odsustvo prisustvo posebnih
ne
kirvatura posebnih defomiteta deformiteta
Postoperativna ED 013% 022.9 015%

Nesbit ili metode Porcedure pruzenja Penilna
Penilna 221% 021.4% 016.7% plikacije tunike proteza
hipoestezija
Tehnike 1 Najmanje Razliiti
modifikacije 3 graftovi i
tehnike
VODII ZA PROCENU I LEENJE Dijagnoza
MUKOG INFERTILITETA Pri postavljanju dijagnoze mukog fertiliteta treba obratiti pa-
nju na brojne poremeaje (Tabela 1). Uporedno ispitivanje
enskog partnera se preporuuje, iako su naene abnormalno-
sti kod mukarca, od kad je WHO pokazala da u 1 od 4 parova
A. Jungwirth, T.Diemer, G. R. Dohle, A. Giwercman, koji se lee zbog fertiliteta, i mukarac i ena imaju patoloki
Z. Kopa, C. Krausz, H. Tournaye nalaz.
Tabela 1: Razlozi koji utiu na muki infertilitet
Definicija Kongenitalni faktori (kriptorhizam i testikularna

disgenezija, kongenitalno odsustvo vas deferensa);
Infertilitet predstavlja nesposobnost seksualno aktivnog para, Steene urogenitalne abnormalnosti (obstrukcije, torzija
koji ne koristi kontracepciju tokom jedne godine, da zane po- testisa, tumori testisa, orhitis);
tomstvo (WHO, 2000). Oko 15% parova zatrai pomo zbog Infekcije urogenitalnog trakta;
infertiliteta. Manje od 5% ne moe da ima potomstvo. Poviena temperatura skrotuma (posledica varikocele);
Endokrina oboljenja;
Genetike abnormalnosti;
Prognostiki faktori Imunoloki faktori;
Sistemske bolesti;
Glavni faktori koji utiu na prognozu infertiliteta su: Egzogeni faktori (lekovi, toksini, zraenje, stil ivota);
Duina trajanja infertiliteta Idiopatski (u 4050% sluajeva)
Primarni ili sekundarni infertilitet
Rezultati analize semene tenosti
Analiza semene tenosti
Starost i fertilitet enskog partnera
Analiza semene tenosti je osnov za donoenje vanih odluka
Kao urogenitalni ekspert, urolog treba pregledati sve mukar- vezano za tretman. Analiza semene tenosti se mora sprovoditi
ce sa problemom fertiliteta zbog urogenitalnih abnormalnosti, u odgovarajuim laboratorijama (Tabela 2).
kako bi dao odgovarajui savet ili tretman.
Tabela 2: Donje referentne vrednosti (95% interval Frekvencija izvoenja analize semene tenosti
poverenja) karakteristika semene tenosti Ukoliko su vrednosti u okviru referentnih vrednosti po WHO
WHO, 5th edn, 2010 kriterijumima, jedan test je dovoljan. Ukoliko su rezultati ab-
Parametar Donja referentna normalni analizu treba ponoviti. Vano je napraviti razliku iz-
vrednost meu oligozospermije (manje od 15 miliona spermatozoida/
Volumen semene tenosti (ml) 1.5 (1.41.7) ml), astenozospermije (manje od 40% pokretnih spermatozo-
ida) i teratozospermije (manje od 4% normalnih formi). esto
Ukupan broj spermatozoida 39 (3346) se sve tri forme nau istovremeno oligo-asteno-teratozospermi-
(106 po ejakulatu) ja (OAT) sindrom. U retkim sluajevima OAT sindroma (manje
Broj spermatozoida (106 po ml) 15 (1216) od 1 milion spermatozoida/ml), kao i kod azospermije, naena
Ukupna pokretljivost (progresivna 40 (3842) je poveana incidencija genetskih abnormalnosti i opstrukcija
i ne-progresivna, %) mukog genitalnog trakta.
Progresivna pokretljivost (%) 32 (3134)
Vitalnost (ive spermatozoe, %) 58 (5563) Ispitivanje hormonalnog statusa
morfologija spermatozoida 4 (3.04.0) Endokrine malformacije su ee u mukaraca sa inferlitetom,
(normalne forme, %) u odnosu na optu populaciju ali ipak, veoma retke. Hormon-
ski skrining treba ograniiti na: folikulostimulirajui hormon
Ostale vrednosti
(FSH), luteinizirajui hormon (LH) i testosteron u sluaju
pH 7.2 abnormalnih nalaza analize semene tenosti. Kod mukaraca
Peroksidaza pozitivni leukociti (106 po ml) < 1.0 sa azospermijom ili OAT, vano je napraviti razliku izmeu
MAR test (pokretljive spermatozoe sa < 50 opstruktivnog i neopstruktivnog uzroka. Na opstrukciju treba
graninim partikulama, %) posumljati ukoliko je nivo FSH normalan i ako postoji bila-
teralno normalan volumen testisa. Meutim, 29% mukaraca
Immunobead test (pokretljive < 50
sa normalnim vrednostima FSH imaju abnormalnu sperma-
spermatozoe sa graninim perlama, %)
togenezu.
Semeni cink (mol/ejakulat) 2.4
Semena fruktoza (mol/ejakulat) 13 Hipergonadotropni hipogonadizam (povien FSH/LH)
Semena neutralna glukozidaza 20 Poremeena spermatogeneza udruena sa poveanim nivoima
(U/ejakulat) gonadotropina, je est problem i ukazuje na primarno testiku-
larno oteenje. Najei uzroci:
Kongenitalni: Klinefelter-ov sindrom, anorhija, kriptorhi- Genetska evaluacija
zam, mikrodelecija Y hromozoma. Znaajan broj androgenih poremeaja fertiliteta koji su opisani
Steeni: nakon orhitisa, torzije testisa, tumora testisa, sistem- kao idiopatski muki infertilitet ustvari ima genetsko poreklo.
skih bolesti, citotoksine terapije. Znaajan broj tih oboljenja moe se otkriti uzimanjem detalj-
ne anamneze i analizom kariotipa. Ovo daje doprinos kada je
Hipogonadotropni hipogonadizam (deficit FSH/LH) u pitanju postavljanje dijagnoze bolesti ali i kada je u pitanju
Niske vrednosti gonadotropina nastale zbog disfunkcije hipo- genetsko savetovanje. Kasnije moe biti od znaaja za ICSI
fize ili hipotalamusa, su retke, nastaju kao rezultat: (intracytoplasmic sperm injection), jer poremeaj fertiliteta
Kongenitalnih anomalija-idiopatski hipogonadotropni hi- i mogui genetski defekt moe biti prenet na potomstvo.
pogonadizam, Kalmanov sindrom; Hromozomske abnormalnosti su ee kod mukaraca sa OAT i
Steene abnormalnosti steena oboljenja hipotalamusa/hipo- azospermijom. Najea hromozomska abnormalnost je Kline-
fize (tumor, granulomatozna oboljenja, hiperprolaktinemija); felterov sindrom (47XXY), u 10% mukaraca sa azospermijom.
Klinefelterov sindom karakterie hipergonadotropni hipogona-
Egzogeni faktori lekovi (anaboliki steroidi, gojaznost, dizam, povremeno se nae evnuhoidni fenotit i ginekomastija.
zraenje). Oba testisa su manja i prisutna je tubularna skleroza. U oko
Ukoliko nije poznat uzrok hipogonadotropnog hipogonadizma 60% svih pacijenata, smanjenje testosterona ide sa godinama i
neophodno je sprovesti MR ili CT hipofize. zahteva androgenu nadoknadu. Kariotipizacija se preporuuje
za sve mukarce koji su kandidati za ICSI sa nalazom OAT.
Mikrobioloka ispitivanja Kod mukaraca sa slabijim kvalitetom semene tenosti se mogu
nai hromozomske translokacije i delecije, to moe dovesti
Indikacije za mikrobioloko ispitivanje su sledee: abnormalni
do spontanog pobaaja i kongenitalnih malformacija ploda.
nalaz urina, infekcija urinarnog trakta, infekcija mukih akce-
U sluajevima azospermije i ozbiljne OAT, delecije u AZF (azo-
sornih lezda (MAGI) i seksualno prenosive bolesti (STDs).
ospermic factor) regionu Y hromozoma se mogu nai, tako
Klinika znaajnost nalaza leukocita u uzorku semene tenosti
da se testiranje savetuje. U ovoj grupi pacijenata prevalencija
jo uvek nije utvrena. Ipak, u kombinaciji sa malim volume-
delecije Y hromozoma iznosi oko 5%. Postojanje delecije Y hro-
nom ejakulata ovo moe ukazati na parcijalnu opstrukciju eja-
mozoma znai da e defek biti prenet na muko potomstvo i da
kulatornih kanala uzrokovanu hroninom infekcijom prostate
e sinovi biti infertilni.
ili semenih kesica. Infekcija genitalnog trakta moe dovesti do
nastanka spermatotoksinih slobodnih kiseoninih radikala. Kada se sprovodi ICSI zbog postavljene dijagnoze CBAVD
Opstrukciju genitalnog trakta mogu izazvati i Gonoreja i Hla- (congenital bilateral absence of the vas deferens) oba partnera
midija trahomatis. treba testirati na mutaciju CFTR (cystic fibrosis transmem-
brane regulator) gena. Pored toga to izaziva cistinu fibrozu Patoloke klasifikacije:
(CF), ovaj gen je povezan sa CBAVD; 85% svih mukaraca sa Odsustvo seminifernih kanalia (Tubularna skleroza)
dijagnostikovanom CBAVD ima jenu ili dve CFTR genske mu- Prisustvo samo sertolijevih elija (Sertoli cell only syndrome)
tacije. U sluaju kada partner ima CFTR mutaciju, postoji ansa
od 25% da dete ima CF ili CBAVD. Genetsko savetovanje je
maturation arrest spermatogeneza stala na razliitim ni-
voima
obavezno u ovim sluajevima.
Hipospermatogeneza svi tipovi elija do spermatozoida su
Ultrazvuk prisutni, meutim postoji razliito smanjenje u broju repro-
duktivnih spermatogonija.
Ultrazvuk se najee koristi za utvrivanje intraskrotalnih de-
Moe se nai carcinom in situ testisa, naroito kod mukaraca
fekata. Colour-Doppler ultrazvuk skrotuma moe detektovati
sa faktorima rizika za tumore germinativnih elija testisa (mu-
varikocelu u oko 30% infertilnih mukaraca. Tumori testisa se
ki infertilitet, kriptorhizam, atrofija testisa i istorija tumora te-
mogu nai u 0.5% infertilnih mukaraca, mikrokalcifikacije te-
stisa) kao i mikrokalcifikacije testisa.
stisa (potencijalno premalnigne lezije) u oko 25% infertilnih
mukaraca, posebno u pacijenata sa istorijom kriptorhizma.
Transrektalni ultrazvuk (TRUS) je indikovan kod mukaraca Leenje
sa malim volumenom ejakulata (manje od 1.5 ml) kako bi se
iskljuila opstrukcija ejakulatornih kanala. Savetovanje
esto faktori odreenog naina ivota mogu dovesti do loeg
Biopsija testisa kvaliteta semene tenosti: npr. teki puai, upotreba alkohola,
Biopsija testisa se sprovodi kod pacijenata sa neopstruktivnom anabolikih steroida, ekstremni sport, poveanje temperature
azospermijom koji su odluili da se podvrgnu ICSI. Savetuje se skrotuma termo veom, sauna i profesionalnom izloenou
da se tkivo koje sadri spermatozoide, krioprezervira za sledee izvorima toplote. Odreeni lekovi mogu uticati na spermato-
pokuaje ICSI. Indikacije za sprovoenje biopsije testisa kod genezu.
infertilnih mukaraca su ograniene na pacijente sa azosper-
mijom, prisutnim normalnim volumenom testisa i normalnim Medicinski (hormonski) tretman
vrednostima FSH. Biopsija ima za cilj da utvrdi razliku izmeu Ne postoje studije koje su potvrdile primenu hormonske terapi-
insuficijencije testisa i opstrukcije mukog genitalnog trakta. je kao to je HMG (human menopausal gonadotrophin), HCG
(human chorionic gonadotrophin), andogeni, anti-estrogeni
(clomiphene i tamoxifen), inhibitori prolaktina (bromocripti-
ne) i steroidi, dovode do poboljanja stopa trudnoa partnerki
mukaraca sa idiopatskim OAT. Meutim, pojedini primarni ukljuila i mukarce sa normalnom semenom tenou i one
endokrini poremeaji mogu biti leeni medikamentozno: sa subklinikom varikocelom, i u ovoj seriji nije pokazan bene-
Smanjen nivo testosterona: supstitucija testosteronom, koja fit od tretmana. Medjutim, kod mukaraca sa sub-normalnim
moe imati negativni uticaj na spermatogenezu. Terapija vrednostima parametara spermograma, klinikom varikocelom
antiestrogenima moe biti bolja alternativa za supstituciju ili inae, neobjanjivim razlogom infertiliteta, operacija variko-
(Tamoxifen 10 mg) cele moe biti efikasna.
Hipogonadotropni hipogonadizam: zapoeti sa HCG 1500
IU sc 3 puta nedeljno, i dodati HMG ili rFSH 75150 IU Mikrohirurgija/epididimovasotomija
im tri puta nedeljno, nakon 6 meseci, ako je azospermija i Moe je primeniti samo urolog koji ima iskustvo u mikrohi-
dalje prisutna. rurgiji. S obzirom na ogranienu efikasnost kada je u pitanju
Hiperprolaktinemija, agonisti dopamina. stopa trudnoe (2030%), savetuje se kombinacija vazo-epidi-
dimostomije sa mikrohirurkom aspiracijom spermatozoida iz
U pacijenata sa spermatinim autoantutelima visoke doze kor- epididima (MESA), i krioprezervacijom za ICSI. Indikacija za
tikosteroida mogu biti od koristi, ali se ne preporuuju zbog vazo-epididimostomiju je opstrukcija na nivou epididimisa u
ozbiljnih neeljenih efekata. prisustvu normalne spermatogeneze (testikularna biopsija).
Hirurki tretman Vasovasostomija

Varikocele Moe biti makroskopska i mikroskopska, ova druga je efi-
U klinikoj andrologiji tretman varikocela je kontraverzna kasnija u poboljanju stope trudnoe. Verovatnoa zaea
tema. Postoje dokazi koji ukazuju da nakon uspenog tretmana je obrnuto proporcionalna duini obstrukcije i iznosi manje
varikocele dolazi do poboljanja u parametrima semene te- od 50% nakon 8 godina. Ostali vani prognostiki faktori su
nosti. Trenutna saznanja podravaju hipotezu da u pojedinih kvalitet semene tenosti nakon procedure i starost partnera.
mukaraca prisustvo varikocele dovodi do progresivnog ote- Okvirno u 15% mukaraca koji su podvrgnuti vasovasostomiji
enja testisa od adolescencije na dalje, to dovodi do smanjenja dolazi do pogoranja kvaliteta semene tenosti, azospermije ili
fertiliteta. Iako, tretman varikocele u adolescentnih mukaraca ekstremne oligospermije u okviru 1 godine. Smanjen kvalitet
moe biti efikasan, postoji rizik od over-treatment poto je semene tenosti i postojanje antiteta na spermatozoide onemo-
veliki broj neoperisanih deaka kasnije fertilan tokom ivo- guavaju spontanu trudnou, tako da je indikovana asistirana
ta. Kohranova meta-analiza svih randomizovanih studija koje reprodukcija.
su se bavile leenjem varikocela u infertilnih mukaraca nije
pokazala benefit od ligature varikocela. Ova meta analiza je
MESA Seksualna disfunkcija
MESA u kombinaciji sa ICSI je indikovana u mukaraca sa op-
Leenje seksualne disfunkcije, videti EAU Vodie za seksualnu
struktivnom azospermijom kada se rekonstrukcija (vasovaso-
disfunkciju
stomija, vaso-epididimostomija) ne moe primeniti ili kada je
bila bezuspena. Alternativa bi bila PESA (perkutana aspiracija
spermatozoida iz glave epididimisa). Ukoliko MESA i PESA ne Poremeaji ejakulacije
uspeju, treba uiniti biopsiju testisa kako bi se dobio sperma- Retrogradna ejakulacija i anejakulacija mogu nastati:
tozoid (TESE) za ICSI. Kod neurolokih bolesti: multipla skleroza, DM neuropatija,
povrede kimene modine;
TESE Nakon operacije prostate, operacije vrata mokrane beike,
U oko 50% mukaraca sa ne-opstruktivnom azospermijom simpatektomija i retroperitonealna hirurgija kao to je lim-
(NOA), spermatozoidi se mogu nai u testisu za ICSI. Veina fadenektomija kod tumora testisa;
autora predlae da se uzme vie uzoraka tkiva testisa. Uoava se Tokom terapije antidepresivima.
dobra koleracija izmeu histolokog nalaza biopsije i nalaenja
zrelih spermatozoida tokom njihovog preuzimanja i ICSI. Ne esto uzrok retrogradne ejakulacije se ne moe otkriti. Dija-
postoji jasna veza izmeu kvaliteta obezbedjenih spermatozo- gnoza se zasniva na medicinskoj istoriji i laboratoriji i mikro-
ida i koncentracije FSH, inhibin B ili testikularne zapremine. skopskom pregledu urina. Treba posumnjati na retrogradu
U sluaju AZFa i AZFb mikrodelecija spermatozoidi se ne ejakulaciju ukoliko je volumen ejakulata mali (parcijalna retro-
mogu obezbediti. Ekstrakcija spermatozoida je tehnika izbora gradna ejakulacija). Leenje retrogradne ejakulacije se zasniva
i ima mogunost ponavljanja. Mikrohirurka ekstrakcija sper- na otklanjanju uzroka oboljenja ili prikupljanju spermatozoida
matozoida moe da pobolja stope obezbedjivanja spermija. iz post-koitalnog urina.
Anejakulacija se moe leiti vibrostimulacijom ili elektroeja-
Transuretralna incizija ejakulatornog duktusa kulacionim tehnikama. Mogue je izazvati ejakulaciju u oko
ili srednje linije prostatine ciste 90% pacijenata sa traumatskim oteenjem kimenog stuba.
Meutim, kvalitet ejakulata je esto lo, sa malim brojem po-
Distalna opstrukcija genitalnog trakta je najee uzrokovana
kretnih spermatozoida. Ovo su razoaravajui rezultati kada
infekcijama prostatine uretre i akcesornih lezda ili cistom u
je u pitanju uloga asistirane reprodukcije u vidu intrauterine-
srednjoj liniji prostate. Terapija transuretralnom incizijom ciste
inseminacije, u pacijenata sa povredama kimenog stuba te je
ili ejakulatornog duktusa moe dovesti do poboljanja kvalite-
esto neophodna in vitro fertilizacija i ICSI.
ta semene tenosti i ponekad dovodi do spontane fertilizacije.
Dugotrajni rezultati su naalost razoaravajui.
VODICI ZA MUKI HIPOGONADIZAM Etiologija i tipovi
Muki hipogonadizam se moe klasifikovati u 4 forme:

Primarni oblik izazvan testikularnom insuficijencijom
Sekundarni oblik izazvan hipotalamus-pituitarnom disfunk-
G.R. Dohle, S. Arver, C. Bettocchi, S. Kliesch, M. Punab, W. de Ronde cijom
Kasni poetak hipogonadizma
Uvod Muki hipogonadizam zbog androgene receptorne neoset-
ljivosti
Muki hipogonadizam je kliniki sindrom uzrokovan androge- Glavni uzroci ovih razliitih obilka hipogonadizma dati su u
nom deficijencijom. Moe negativno uticati na funkciju mno- tabeli 1.
gih organa i kavlitet ivota. Androgeni imaju kljunu ulogu u Potrebno je utvrditi tip hipogonadizma jer to implicira dalju
razvoju i odravanju muke reproduktivne i seksualne funkcije. evaluaciju pacijenta kao i tretman.
Nizak nivo androgena u cirkulaciji moe dovesti do smetnji u
mukom seksualnom razvoju to moe rezultirati u nastanku Tabela 1. Razliite forme mukog hipogonadizma,
kongenitalnih abnormalnosti mukog reproduktivnog siste- glavni uzroci
ma. Kasnije tokom ivota to moe prouzrokovati smanjenje
fertiliteta, seksualnu disfunkciju, smanjenje miine mase i Primarne forme (testi- Glavni uzroci
mineralizacije kostiju, poremeaje metabolizma masti kao i kularna insuficijencija)
kognitivne disfunkcije. Nivo testosterone se smanjuje tokom Kongenitalna forma Klinefelterov sindrom
starenja: simptomi i znaci nastali ovim padom testosterone se Testikularna disgenezija
smatraju novmalnim za tu starosnu dob. Meutim, nii nivoi
testosterone se mogu nai kod nekih hroninih bolesti, tako Kongenitalna anorhia
da pacijenti sa izraenim simptomima mogu imati benefit od Steena forma Testikularni malignitet
terapije testosteronom. Orhitis
Smanjenje nivoa androgena se poveava sa godinama starosti, Medikamenti (hemioterapija)
godinji pad iznosi od 0.42.0%. U sredovenih mukaraca in-
cidencija iznosi 6%. Vie je izraen kod starijih mukaraca, kod Sistemske bolesti
gojaznih, kod onih sa komorbiditetom i kod mukaraca loeg Steena anorhia
zdravstvenog stanja.
Sekundarni oblik iza- Glavni uzroci Dijagnoza
zvan hipotalamus-pitui- Dijagnoza mukog hipogonadizma se zasniva na klinikim zna-
tarnom disfunkcijom cima I simptomima nedostatka androgena (tabela 2, 3), zajedno
Kongenitalna forma Kallmann-ov sindrom sa konstantno niskim serumskim nivoom testosterone.
Idiopatski hipogonadotropni
hipogonadizam (IHH) Tabela 2. Simptomi i znaci koji ukazuju na
hipogonadizam pre puberteta
Steena forma Tumori hipofize (prolaktinom)
Mali testis
Lekovi
Kriptorhizam
Sistemske bolesti (bubrena
insuficijencija, hipotireoidizam, Ginekomastija
trauma, infekcije) Visok glas
Zloupotreba anabolikih Nezatvorene epifize
steroida Linearan rast u odraslom dobu
Morbidna gojaznost
Evnuhoidni habitus
Radioterapija
Sparse body/kosmatost lica
Kasni poetak Starenje
hipogonadizma Infertilitet
Kombinovana Gojaznost Mala kotana masa
testikularna i Hronine bolesti Sarcopenia
hipotalamus-pituitarna Smanjena seksualna elja i aktivnost
insuficijencija Loe zdravstveno stanje
Neosetljivost androgenih Sindom parcijalne andogene

receptora neosetljivosti PAIS
Tabela 3. Simtomi i znaci koji ukazuju na kasni Rutinski skrining za nedostatak testosterone nije indikovan.
hipogonadizam Meutim, procena testosterone se treba uraditi kod muka-
raca sa:
Gubitak libido
Pituitarnom masom, nakon zraenja selarne regije I drugih
Erektilna disfunkcija oboljenja hipotalamusa I selarne regije
Sacropenia Krajnji stadijum bubrene bolesti, kod pacijenata na hemo-
Mala kotana masa dijalizi
Depresija Leenje medikamentima koji dovode do supresije nivoa te-
stosterone: kortikosteroidi, opijati
Promene raspoloenja, umor
Umerena do teka hronina opstruktivna bolest plua
Poremeaji sna Neplodnost
Gubitak maljavosti Osteoporoza Ili prelomi izazvanim malom traumom
Oseaj toplote Virus humane imunodeficijencije HIV
Gubitak energije DM tip II
Insulinska rezistencija Steeni hipogonadotropni hipogonadizam (sekundarni oblik)
moe biti izazvan nekim lekovima, hormonima, anabolikim
Metaboliki sindrom
steroidima I tumorima hipofize. Snimanja (CT ili MRI) selarne
Viscelarna gojaznost regije I kompletan endokrinoloki pregled su neophodni kod
Ginekomastija sumnje na tumor hipofize.
Smanjene kognitivne funkcije
Preporuke za skrining GR
Skrining za testikularnu deficijenciju se preporuuje C
samo kod odraslih mukaraca sa konstantnim
simptomima i znacima navedenim u Tabelama 2,3
Odrasli mukarci sa utvrenim ozbiljnim B
hipogonadizmom traba da budu pregledani kako bi
se iskljuila konkomitantna osteoporoza
Procenu totalnog testosterona trebalo bi uiniti bar A Tabela 5. Kontraindikacije za primenu testosterona
dva puta relevantnom metodom. Karcinom prostate
Kod mukaraca sa vrednou totalnog testosterona
blizu donje granice (812 nmol/l), treba proceniti Vrednosti PSA> 4 ng/ml
nivo slobodnog testosterone. Karcinom dojke kod mukaraca
Kod mukaraca sa sumnjom ili kod onih sa Ozbilja apnea pri spavanju
abnormalnim nivoima sex-hormon-vezujueg
globina (SHBG), treba proceniti nivo slobodnog Muki infertilitet
testosterona Hematokrit > 50%
Ozbiljni simptomi donjeg urinarnog trakta udrueni sa BPE
Leenje
Izbor terapije
Cilj leenja je da se vrati nivo testosterone u fizioloki opseg i
time pobolja kvalitet ivota pacijenta. Indikacije i kontraindi- Testosteron supstituciona terapija (TRT ) je sigurna i efikasna,
kacije su navedene u tabelama 4 i 5. moe se primenjivati u obliku oralnih preparata, intramusku-
Tabela 4. Indikacije za primenu testosterona larnih injekcija, trasdermalni gel, tabela 6.
Odrasli mukarci sa konstantnim simptomima i znacima Tabela 6. Preparati testosterone
navedenim u Tabelama 2,3 i niskim vrednostima
Formula Administra- Prednosti Nedostaci
testosterone
cija
Odloeni pubertet (idiopatski, Kallmann-ov sindrom)
Oralno, 26 Absorbuju se Varijacije
Klinefelterov sindrom sa hipogonadizmom kaps. na 6 h kroz limfni nivoa testo-
Testosteron undecanoate
Seksualna disfunkcija i nizak nivo testosterone sistem, sterone iznad
poteena i ispod dozvo-
Smanjena miina masa i kotana masa u hipogonadizmu
jetra ljenog opsega.
Hipopituitarizam Potreba za
Testikularna insuficijencija i simptomatski hipogonadizam vie doza
dnevno uz
jaku hranu
Intramusku- Sporo Mogue va- Sublingvalno, Brza absor- Lokalna
larna injekcija delujui riranje nivoa dnevna apli- pcija i dosti- iritacija
Sublingvalni
Testosteron cypionate
testosteron
na 23 ne- preparat kojeg testosterona kacija zanje fiziolo-
delje je mogue kih vrednosti
ukinuti testosterona
u sluaju Bukalna Brza absor- Iritacija i bol
neeljenih tableta, dva pcija i dosti- na mestu
testosteron
efekata puta dnevno zanje fiziolo- aplikacije
Subdermal- Bukalni
Intramusku- Sporo Mogue va- kih vrednosti
larna injekcija delujui riranje nivoa testosterona
Testosteron enanthate
na 23 ne- preparat kojeg testosterona Subdermal- Konstantan Rizik od

delje je mogue ni implant nivo testo- infekcije
ni depo
ukinuti svakih 57 sterone u
u sluaju meseci serumu
neeljenih
efekata Kod pacijenata sa sekundarnim hipogonadizmom, anti-estro-
Intramusku- Bez variranja Dugo delujui gena ili hormonska stimulacija sa hCG ili FSH ili alternative
larna injekcija vrednosti te- preparat kojeg GnRH moe vratiti proizvodnju testosterone.
na 1014 ne- stosterona nije mogue
delja ukinuti Preporuke GR
undecanoate
Testosteron
u sluaju Pacijenti treba da budu upoznati sa svim neeljenim A

neeljenih efektima i dobrim stranama svih terapijskih opcija.
efekata Odluku o preparatu treba da donesu lekar i pacijent
Gel ili Bez variranja Iritacije na zajedno
pakovanja za vrednosti te- koi na mestu Kratkodelujui preparati se mogu primeni pre prime- B
Transdermalni
kou, dnevna stosterona aplikacije, ne depo preparata, ukoliko izostanu neeljena dejstva
testosteron
aplikacija mogua in-

terpersonalni
transfer
hCG tretman se preporuuje samo kod B Preporuke za monitoring GR
hipogonadalnih pacijenata koji primaju stimulativni Odgovor na terapiju treba proveriti nakon 3, 6 i C
tretman za fertilitet 12 meseci od zapoinjanja terapije, nakon toga na
godinjem nivou
Faktori rizika kod leenja primenom testosterone
Kod mukaraca sa abnormalnim mineralnim C
Prikazi sluaja i male kohortne studije ukazuju na moguu denzitetom kostiju BMD, nakon 6 i 12 meseci od
koleraciju izmeu TRT I pojave raka dojke poetka terapije TRT treba proveravati BMD, nakon
Randomizovane kontrolisane studije podravaju hipotezu da toga na godinjem nivou
TRT ne dovodi do promena u histologiji prostate, meutim
Hematokrit treba proveravati na 3, 6, 12 meseci C
ne postoje studije koje pokayuju dugorone rezultate
od poetka tretmana TRT. Doze testosterone se
Terapija testosteronom nije povezana sa razvojem de novo smanjuju ili se ukida primena leka ukoliko vrednost
kardiovaskularnih dogaaja. Meutim pacijenti sa ozbiljnim hematokrita padne ispod referentnih vrednosti
KVS oboljenjima treba da budu pregledani od strane kardi-
ologa pre nego otponu terapiju testosteronom. Treba uiniti proveru PSA na 3, 6, 12 meseci od C
poetka tretmana, nakon toga na godinjem nivou
Preporuke za poetak tretmana GR Rutinski skrining na potencijalne KVS neeljene A
Treba uiniti hematoloki, kardiovaskularni pregled A efekte kod pacijenata kojima se ordinira TRT nije
kao i pregled grudi i prostate pre otpoinjanja indikovan
terapije
Mukarce sa ozbiljnim KVS komorbiditetima treba C
pre zapoinjanja terapije TRT pregledati kardiolog, i
tokom terapije moraju biti pod KVS monitoringom
Pregled prostate, DRE i PSA treba uraditi pre A
zapoinjanja terapije TRT
Kod pacijenata koji su leeni zbog lokalizovanog C
carcinoma prostate a nemaju recidiv bolesti, sa
otpoinjanjem TRT terapije se mora saekati maker
godinu dana nakon terapije
VODII ZA URINARNU INKONTINENCIJU Preporuke GR
Uzeti istoriju bolesti koja treba da sadri sledee: A*
Tip inkontinencije (stres, urgentna ili meovita)
Vreme i ozbiljnost
M. G. Lucas, J. L. H. R Bosch, F. Cruz, D. J. M. K. de Ridder, Udruenost sa drugim urinarnim simptomima
T. B. Madden, A. Nambiar, A. Neisius, R. S. Pickard, A. Tubaro, Akuerska i ginekoloka istorija
W. H. Turner Komorbiditet
Primena lekova
Uvod Fizikalni pregled trba da obuhvati: A*

Abdominalni pregled kako bi se uoila uveana
Ovo depno izdanje je sinteza vanih klinikih poruka koje su beika ili abdominalne/pelvine mase
opisane u kompletnom tekstu. Cilj preporuka je da kliniarima Pregled perineuma
bude jasno sta treba ili ne treba da se radi u praksi. Preporuke Digitalni vaginalni i rektalni pregled
su su slobodno napisane u smislu aktivnosti: Proceniti nivo estrogena kod ena
R azmisliti o delovanju, akciji. Ova se re koristi kada Proceniti spontanu kontrakciju pelvinog dna
nema dovoljno injenica da li delovanje imalo benefita Razmotriti rano upuivanje specijalisti ukoliko A*
ili rizika za pacijenta. Delovanje opciono postoji:
Ponuda delovanja. Ovo se odnosi kada postoje dobre i- UI udruena sa bolovima
njenice koje sugeriu delovanje.Ovo je odlina opcija Hematurija
Uiniti. Ovo se odnosi kada postoje jake injenice koje Istorija rekurentnih UTI
podrzvanju delovanje kliniara. Delovanje je obavezno. Prethodna pelvina operacija ili zraenje
Sumnja na postojanje fistule
Izbei delovanje. Ovo se koristi kada postoje injenice Bilo koja potekoa izmokravanja
koje ukazuju da delovanje je ili neefikasno ili moe po-
Sumnja na neuroloko oboljenje
gorati stanje. Delovanje kontraidikovano.
Panel je pokuao da izbegne narativni tekst i umesto toga pret-
stavljeni su algoritmi, incijalni i specijalizovani u tretmanu
mukarca i ene sa ne-neurogenom urinanom inkontinenci-
jom (IU)
Dnevnik mokrenja Rezidualni urin nakon mokrenja treba pratiti kod B
pacijenata koji su na terapiji koja moe uzrokovati ili
Preporuke GR pogorati disfunkciju mokrenja
Dnevnik mokrenja treba koristiti kod UI kako bi se A
evaluirala disfunkcija mokrenja u klinikoj praksi i u
razliitim istraivanjima Urodinamika
Dnevnik mokrenja treba voditi 37 dana B
Preporuke (ovo se odnosi samo na pacijente koji GR
imaju UI koja nije neuroloke prirode)
Analiza urina i UTI Lekari koji vre urodinamiku kod pacijenata sa C
inkontinencijom treba da:
Preporuke GR Utvrde da je test u skladu sa simptomima pacijenta
Interpretiraju rezultate u skladu sa klinikim
Analiza urina treba da bude jedan od prvih pregleda A
problemom
kod pacijenata sa UI
Urade kontrolu kvaliteta snimanja
Kod pocijenata sa urinarnom inkontinencijom treba A Upamte da postoje fizioloki varijabilitet
leiti simptomatski UTI
Savetovati pacijente da rezultati urodinamike mogu C
Ne treba leiti asimptomatsku bakteriuriju kod B biti korisni u izboru terapije
starijih pacijenata u cilju poboljanja UI
Ne treba raditi rutinski urodinamiku kod pacijenata B
koji se konzervativno lee od UI
Rezidualni volumen nakon mokrenja Treba raditi urodinamiku ukoliko se misli da C
razliiti rezultati utiu na izbor hirurkog tretmana
Preporuke GR Treba raditi urodinamiku pre hirurgije kod UI C
Rezidualni urin treba izmeriti ultrazvukom A ukoliko postoje simptomi OAB, ukoliko je postojala
Meriti rezidualni urin kod pacijenata sa UI koji B prethodna hirurka intervencija ili ako postoji
imaju disfunkcije mokrenja sumnja na oteano mokrenje
Meriti rezidualni volumen nakon mokrenja u cilju C Ne treba raditi rutinski urethral pressure C
procene komplikovane UI profilometry
Pad test Farmakoloki tretman SUI ima za cilj zatvaranje uretre pove-
anjem kontrakcije miia i glatkoom uretre. Pojedini lekovi
Dobro dizajniran uloak e sadrati i minimalnu koliinu urina mogu dovesti do ovog poveanja ali njihova mala efikasnost i/ili
pa e se zato koristiti za kvantifikaciju inkontinencije. I dalje ne neeljeni efekti ograniavaju njihovu primenu. Poto ne postoji
postoji nain za izvoenje standardizovanog Pad testa. kontrolisana studija koja prouava efekat parasimpatikomime-
tika ili antagonista 1 adreno receptora na leenje overflow
Preporuke GR inkontinencije, koriste se samo empirijska iskustva u izboru
Koristiti Pad test kada je neophodna kvantifikacija UI C lekova. Efekat bilo kog leka za overflow inkontinenciju mora
Ponoviti Pad test samo ukoliko je potrebno proceniti C da se proceni poreenjem efekta eliminacije rezidualnog urina
ishod leenja (kao osnove za ovaj entitet) pomou kateterizacije ili hirurgije.
Do sada ne postoje podaci koji bi omoguili to poreenje.
Iako postoje dobri dokazi da simptomi i citoloke promene
Imiding urogenitalne atrofije mogu biti reverzibilne upotrebom male
doze (lokalno, vaginalno) estrogena, trenutno ne postoje dokazi
Preporuka GR da estrogeni, sa ili bez progesterona, treba da se koriste u tera-
Rutinski ne sprovoditi imiding gornjeg i A piji urinarne inkopntinencije, s obzirom da nema direktanog
donjeg urinarnog trakta kod pacijentkinja sa efekata na donji urinarni trakt.
nekomplikovanom stres inkontinencijom Dezmopresin se dobro tolerie po svim studijama i dovodi do
znaajnog poboljanja u poreenju sa placebom u redukciji nok-
turije i poveanju broja sati mirnog sna. Rizik od hiponatremije
Farmakoterapija (7,6%) izgleda da raste sa godinama, sranom boleu, povea-
njem volumena 24h urina, to dokazuju rezultati meta analiza.
Lekovi za tretman urinarne inkontinencije mogu biti efikasni kod
pojedinih pacijenata ali oni imaju neeljene efekte i obino se ne
mogu koristiti u duem vremenskom periodu. Na taj nain oni Tretman UI kod mukaraca
postaju dodatna terapija konzervativnom i hirurkom tretmanu.
Antimuskarinski lekovi daju znaajan doprinos u leenju OAB. Inicijalna procena kod mukaraca bi trebalo da bude trijaa
Ne postoji konsenzus o tome koji bi se lekovi koristili kao 1, onih pacijenata sa komplikovanom inkontinencijom koji zah-
2, 3 linija tretmana. Optimalna terapija bi trebala da bude in- tevaju specijalizovan tretman i onih koji su pogodni za obino
dividualna u skladu sa komorbiditetom pacijenata, prisutnom leenje.
terapijom i farmakolokim profilom razliitih lekova.
Preporuke za inicijalno leenje UI kod mukaraca GR Nakon cistektomije i neovezike kod karcinoma mokrane
Promena stila ponaanja NR beike
Superviziran trening miia pelvinog dna kod SUI B Post-traumatska
nastale nakon prostatektomije Nakon prostato-membranske disrupcije i rekonstrukcije
Isplaniran reim mokrenja za OAB C uretre
Ukoliko nema dokaza o signifikantnom C Trauma karlinog dna
rezidualnom urinu, antimuskarinski lekovi za Ekstrofija i inkontinentna epispadija
OAB simptome, u prisustvu ili bez urgentne Povezane sa mokranom beikom
inkontinencije
Refraktorna UUI (OAB)
-adrenergiki antagonisti (-blokatori) se mogu C
dodati ukoliko postoji opstrukcija mokrane beike Smanjen kapacitet mokrane beike
Fistule
Specijalista moe da promeni inicijalni tretman ukoliko proceni
da je prethodna terapija bila neadekvatna.
UI kod mukaraca koja je pogodna za hirurku intervenciju
Tretman UI kod ena
moe da se klasifikuje po etilogiji na onu koja je vezana za
sfinkter (postoperativna, posttraumatska i kongenitalna), mo- Kod ena bi trebalo napraviti trijau onih pacijenatkinja sa
kranu beiku i fistule. komplikovanom inkontinencijom koje zahtevaju specijalizovan
tretman i onih koje su pogodne za obino leenje.
Etioloka klasifikacija hirurki korigovane UI kod
mukaraca
Povezane sa sfinkterom
Post-operativne
Nakon prostatektomije zbog BPH
Nakon prostatektomije zbog karcinoma prostate
Nakon zraenja, brahiterapije, krioterapije, HIFU
karcinoma prostate
Inicijalni menadment urinarne inkontinencije kod ena Burch procedure: laparoskopija (samo iskusni B
laparoskopisti)
Inkontinencija zbog Inkontinencija sa Inkontinencija ili Komplikovana inkonti-
Istorija fizike aktivnosti meanim simp-
tomima
uestalo mokrenje,
sa ili bez urgentne
nencija, ponovna inkon-
tinencija, inkontinencija Paravaginalno NR
inkontinencije udruena sa: bolom
hematurijom, ponovljenim
infekcijama, zraenjem,
MMK uretroplastika NR
Klinika Generalna procena, procena urinarnih simpto- radikalnim operacijama
procena ma, procena kvaliteta ivota, fizikalni pregled,
testovi kako bi se utvrdila stres inkontinencija,
u karlici, sumnjivim
fistulama
BN-sling: autologna fascija A
analiza urina, urino-kultura, procena estrogenog
statusa, procena kontrakcije miia pelvinog
dna, rezidualni urin nakon mokrenja Sub-uretralni sling TVT A
Urethral bulking agensi B
Pretpostavlje- Stres Meana OAB
ne dijagnoze inkontinencija inkontinencija Ukoliko su
nadjene druge
NR bez preporuka, BNS suspenzija vrata mokrane beike, GR nivo prepo-
Menadment Promena naina ivota, trening miia karlinog
abnormalnosti: ruka, MMK Marshall-Marchetti-Krantz, BN vrat beike
signifikantni
dna sa SUI ili OAB, ponovni trening za OAB, Du- rezidualni urin,
loxetin (SUI) ili antimuskarinski (OAB + urgentna signifikantni
inkontinencija) prolaps pel-
vinih organa, Inicijalni menadment urinarne inkontinencije kod ena
Lokalna mase u karlici
regulativa Elektrina stimulacija, vaginalni
Istorija, Inkontinencija Inkontinencija Inkontinencija
uredjaji... Komplikovana inkonti-
simptomi, zbog fizike sa meanim ili uestalo
mokrenje, sa ili nencija, ponovna inkon-
procena aktivnosti simptomima
bez urgentne tinencija, inkontinencija
Specijalni menadment udruena sa: bolom he-
inkontinencije
maturijom, ponovljenim
infekcijama, zraenjem,
radikalnim operacijama
Klinika Generalna procena, procena urinarnih simptoma, u karlici, sumnjivim
ene sa komplikovanom inkontinencijom koje su upuene spe- procena procena kvaliteta ivota, fizikalni pregled, testovi
kako bi se utvrdila stres inkontinencija, analiza
fistulama
cijalisti obino bi trebalo da budu dodatno testirane kako bi urina, urino-kultura, procena estrogenog statusa,
procena kontrakcije miia pelvinog dna,
se otkrila eventualno neka druga patologija (treba uraditi npr. rezidualni urin nakon mokrenja
citologiju, cisto uretroskopiju ili imiding tehnike urinarnog Pretpostavlje- Stres Meana
trakta). ne dijagnoze inkontinencija inkontinencija
OAB Ukoliko su naene
druge abnormalnosti:
signifikantni rezidualni
Menadment Promena naina ivota, trening miia karlinog dna sa urin, signifikantni pro-
laps pelvinih organa,
Operacija urinarne inkontinencije kod ena SUI ili OAB, ponovni trening za OAB, Duloxetin (SUI)
ili antimuskarinski (OAB + urgentna inkontinencija) mase u karlici
Hirurke procedure GR Lokalna regulativa

Elektrina stimulacija, vaginalni
uredjaji...
Prednja kolporafija NR
Specijalni menadment
Transvaginalna BNS (needle) NR
Burch procedure: otvorena hirurgija A
Tretman UI kod osetljivih/starijih mukaraca i ena Leenje neurogene UI
Aktivno traganje i skrining za UI treba uraditi obzirom na ve- Prezervacija renalne funkcije je jedna od glavnih briga u lee-
liku uestalost UI kod ovih osoba. Veina pacijenata se moe nju ove bolesti zajedno sa uspostavljanjem kontrole mikcije.
adekvatno leiti korienjem algoritama. Kod pojedinih paci- Socijalni uticaj, nivo onesposobljenosti i QoL moraju se uzeti
jenata je neophodan specijalistiki pregled ukoliko imaju bol i u obzir. Za detaljnu dijagnozu LUT funkcije kod neurolokih
hematuriju, komplikovan komorbiditet ili kod pacijenata koji pacijenata, istorija bolesti i fizikalni pregled nisu dovoljni,
nisu dobro reagovali na inicijalni tretman. urodinamska evaluacija je neophodna za dijagnozu i prognozu
Specijalizovani tretman treba da bude individualan u skladu bolesti.
sa stanjem pacijenta. Godine nisu kontraindikacija za hirur- Ako inicijalni empirijski tretman ne uspe rani specijalizovani
giju ali se mora nainiti precizno ispitivanje pre preocedure. tretman je indikovan za sve vrste neurogene inkontinencije.
Kod nekih pacijenata jedini mogui ishod je i dalje prisutna
UI (npr. uloci).
Inicijali menadment neuroloke
Menadment urinarne inkontinencije kod slabih urinarne inkontinencije
i starijih ena i mukaraca Istorija, nivo
lezije
Cerebralna lezija (Parkinsonova
bolest, CVI, multipla skleroza)
Lezija kimene modine
(trauma, multipla skleroza)
Povreda perifernih
nerava
Istorija, procena Aktivno pronalaenje sluajeva Dalja istorija; dnevnik mokrenja i simptom skor; procena funkcionalnog stanja, kvaliteta
simptoma Udruena sa: bolom Klinika ivota i elje za ozdravljenjem; fizikalni pregled; analiza urina i urinokultura, imiding
hematurijom, procena urinarnog trakta, kreainin, PVR (reziduum nakon mokrenja)
Klinika procena ponovljenom
Procena, leenje i ponovna procena stanja infekcijom, masa u
Dijagnoza SUI zbog Inkontinencija udruena UI zbog prevelike
Delirium, infek- koja se mogu izleiti sa osvrtom na komor- pelvisu, zraenje, nesposobnosti aktivnosti detrusora
biditet. Procena kvaliteta ivota. Fizikalni sa smanjenom aktivnou
cija, ograniena operacije u karlici, sfinktera
pregled ukljuujui i procenu pokretljivosti, detrusora/prevelikom aktiv-
pokretljivost, prolapsi, suspektne nou sfinktera
kondicije, neuroloka ispitivanja. Analiza Sa DSD Bez DSD
izbegavati tretman fistule
asimptomatske urina. Dnevnik mokrenja
Konzervativ- Merenje vreme- Intermitentna Intermitentna IC, ponaanje, izazva-
bakteriurije
ni tretman na mokrenja, kateterizacija (IC), kateterizacija, no mokrenje, katete-
Urgentna UI Signifikantni PVR Stres UI spoljni ureaji alfa 1 blokatori antimuskarinski rizacija + AM; spoljni
Klinika dijagnoza agensi (AM) uredjaji + AM
Inicijalni Arteficijalni sfinkter, Intrauretralni

menadment
Promene stila ivota,
bihevioralna terapija,
Leiti zatvor, razmotriti
primenu alfa blokatora kod
Menadment kalkuloze inarne
Hirurki
tretman
inkontinencije
slingovi, trake, ope- stentovi,
TUI sfinkter,
SDAF (Sacral de-
afferentation) +
Botulinum
toksin, entero-
antimuskularinski racije vrata mokrane
mukaraca, urinarni kateter botulinum IC, SDAF + SARS cistoplastika,
beike, agensi koji se
lekovi ako je PVR 200-500 ml. ubrizgavaju u beiku toksin (sacral anterior- augmentacija
roots stim)
DSD (detrusor sphincter
Ukoliko ne doe do poboljanja Stoma/derivacija u selektovanim sluajevima
dyssnergica)
Ponovna procena Ako nema poboljanja efekta ili su prisutni ozbiljni simptomi treba uputiti
specijalisti u skladu sa pacijentovim stanjem i komorbiditetom
Terapija UI kod dece Specijalizovan menadment UI kod dece
Na osnovu ICCS konsenzusa iz 2006 godine. UI kod dece se

definie kao umokravanje u neadekvatno vreme i na neade- Ekspertska Inkontinencija bez sumnje na Inkontinencija sa sumnjom na
kvatnom mestu, kod dece iznad 5 godina starosti. Enurezis istorija bolesti
i fizikalni
anomalije urinarnog trakta anomalije urinarnog trakta
pregled
nokturna mora da se razlikuje od UI. Pre dijagnostikovanja UI
kao funkcionalne i pre leenja, neophodno je uraditi pretrage u
cilju nalaenja anatomskih anomalija urinarnog trakta. Klinika
procena Analiza urina, leenje disfunkcije creva, urodinamika, EHO, procena rezidualnog
urina, protoci i elektromiografija, procena ponaanja. Ukoliko je sve navedeno
abnormalno predlae se: cistogram, scintigrarija bubrega, urodinamika,
uretrocistoskopija i dr.
Inicijalni tretman UI kod dece
Dijagnoza
Prevelika aktinost Poremeaj Anatomski uzroci
dnevnonono SUI
Istorija bolesti Enauresis nocturna Komplikovane detruzora mokrenja urinarne inkontinencije
i simptomi (monosimptomatska) umokravanje; urgentno inkontinencije
mokrenje/uestalo udruene sa:
mokrenje; simptomi anomalijom
mokrenja Leenje Trening miia Trening mokrane Vreme mokrenja, relaksacija
urinarnog trakta Korigovanje
pelvinog dna beike, AM, leenje poda pelvica, farmakoterapija
intestinalnog (AM, alfa blokatori), anomalije
trakta intermitentna kateterizacija,
Klinika leenje gastro-intestinalnog
procena trakta, antibiotici
Opta procena; fizikalni pregled, procena funkcije creva,
analiza urina i UK, procena rezidualnog urina
AUS, sling, Botulinum toksin,
intravezikalna augmentacija
instilacija mokrane beike
Mitrofanoff ukoliko ne uspe
Pretpostavljene Monosimptomatska Urgentna Rekurentna Disfunkcionalno Detekcija intermitentna kateterizacija
dijagnoze enauresis nocturna inkontinencija infekcija mokrenje neke druge
abnormalnosti
Edukacija; dnevnik Trening mokrane

Leenje
mokrenja, alarm, beike, AM, alarm
Dezmopresin i Dezmopresin
Specijalizovani menadment
VODII ZA INFEKCIJE URINARNOG TRAKTA Komplikovana UTI sa ili bez pijelonefritisa
Urosepsa
Uretritis
M. Grabe, T. E. Bjerklund-Johansen, H. Botto, B. Wullt, M. ek,
K.G. Naber, R.S. Pickard, P. Tenke, F. Wagenlehner Prostatitis, epididimitis, orhitis
Definicije bakteriurije i piurije su u tabeli 2.

Uvod
Tabela 2: Signifikantna bakteriurija u odraslih
Infekcije urinarnog trakta (UTI) predstavljaju ozbiljan zdrav-
stveni problem najvie zbog svoje uestalosti. Kliniki i ekspe- 1. 103 uropatogena/ml u srednjem mlazu urina, akutni
rimentalno je dokazano da je ascedentni put mikroorganizama nekomplikovani cistitis u ena
uz uretru jedan od najeih naina nastanka UTI, posebno 2. 104 uropatogena/ml u srednjem mlazu urina, akutni
kod mikroorganizama crevne flore (E. Colli i druge entero- nekomplikovani pijelonefritis u ena
bakteriace). Ovo je logino objanjenje vee uestalosti UTI 3. 105 uropatogena/ml u srednjem mlazu urina kod ena
kod ena nego mukaraca kao i veeg rizika od infekcije nakon ili 104 uropatogena/ml u srednjem mlazu urina, kod
kateterizacije mokrane beike. mukaraca, komplikovana UTI.
4. U sluaju suprabubine punkcije urina, nalaz bilo kog
broja bakterija je relevantan.
Klasifikacija i definicije
Asimptomatska bakteriurija
Iz praktinih razloga UTI i infekcije mukog genitalnog trak-
Ona je definisana kao dve pozitivne urinokulture koje su uzete
ta su klasifikovane u entitete definisane na osnovu klinikih
u razmaku od vie od 24h, koje sadre 105 uropatogena/ml iste
simptoma (Tabela 1).
bakterijske loze (obino se moe dokazati samo vrsta).
Tabela 1:Klasifikacija urinarnih i infekcija mukog Piurija
genitalnog trakta
Predstavlja 10Le po HPF high power field (x400) u resus-
Ne-komplikovane infekcije donjeg urinarnog trakta (cistitis) pendovanom sedimentu centrifugovanog urina ili po mm3 uri-
Ne-komplikovani pijelonefritis na. Rutinske pretrage dipstick metodom se mogu koristiti,
Urosepsa ukljuujui leukocitni esteraza test, kao i procenu vrednosti
Hgb i nitrata.
204 Evropsko udruenje urologa Vodi za 2012 205

Uretritis dijagnostiku. Osim u izolovanim epizodama nekomplikovane
Simptomatski uretritis karakterie oteano mokrenje i puru- donje UTI (cistitis) kod zdravih ena u premenopauzi, UK se
lentni iscedak. preporuuje se kod svih ostalih vrsta UTI, to omoguava da se
antimikrobna terapija prilagodi na adekvatan nain.
Klasifikacija prostatitisa-sindrom hroninog pelvinog bola /
Pijelonefritis
chronic pelvic pain syndrome (CPPS)
U sluaju sumnje na pijelonefritis moe biti potrebno uraditi
Preporuena je klasifikacija u skladu sa NIDDK/ NIH (Tabela 3).
procenu gornjeg urinarnog trakta kako bi se iskljuila opstruk-
Tabela 3: Klasifikacija prostatitisa po NIDDK/NIH cija ili nefrolitijaza.
I Akutni bakterijski prostatitis (ABP) Uretritis

II Hronini bakterijski prostatitis (CBP)
Na piogeni uretritis ukazuje nalaz > od 5Le po HPF (x1000) u
III Hronini pelvini bolni sindrom (CPPS)
a. I nflamatorni CPPS: WBC u EPS/izmokrenog urina-3 (VB3)/ mrlji sekreta ili uretralnom razmazu, a u sluaju gonoreje, Go-
semena tenost nokok je lokalizovan intracelularno kao G-negativni diklokok.
b. N e-inflamantorni CPPS: bez WBC/EPS/VB3/semena Pozitivan leukocitni esteraza test ili > od 10Le po HPF (x400)
tenost u prvom urinu je patognomonian nalaz.
IV Asimptomatski inflamatorni prostatitis (histoloki
verifikovan). Prostatitis /CPSS
U pacijenata sa simptomima slinim prostatitisu treba napraviti
Epididimitis i orhitis
diferencijalnu dijagnozu izmeu bakterijskog prostatitisa i CPPS.
Veina sluajeva epididimitisa, sa ili bez orhitisa, je izazvana obi- Ovo je najbolje uraditi testom etiri ae po Mearse&Stamey,
nim urinarnim patogenima. Opstrukcija mokrane beike i uro- ako se mogu prethodno iskljuiti akutna UTI i STD.
ene genitalne malformacije su faktori rizika za ovaj tip infekcije.
Kod mlae populacije esta je infekcija hlamidijom trahomatis.
Leenje i profilaksa
Dijagnoza Leenje UTI zavisi od brojnih faktora. U tabeli 4 se nalazi
UTI (opte) prikaz najeih patogena, antimikrobnih agenasa i trajanja
Istorija bolesti, fizikalni pregled, dipstick urinanaliza, uklju- leenja kod razliitih bolesti. Profilaksa se preporuuje kod
ujui i Le, Er i nitritnu reakciju, se preporuuje za rutinsku pacijenata sa rekurentnim UTI. U tabeli 5 se vidi preventivni
efekat profilakse kod ena sa rekurentnom UTI.
Tabela 4: Preporuke za primenu antibiotske terapije u urologiji
Dijagnoza Najei patogeni uzronik Inicijalna, empirijska AB terapija Trajanje terapije
Akutni cistitis, E. colli TMP-SMX 3 dana
nekomplikovani Klebsiella Nitrofurantoin 5-7 dana
Proteus Fosfomicin trometamol Jedan dan
Staphylococus Pivmecillinam
Fluorohinolon 1,2 3-7 dana
1-3 dana
Akutni pijelonefritis, E. colli Fluorohinoloni1 7-10 dana
nekomplikovan Proteus Cephalosporin (3a grupa)
Klebsiella Alternative:
Ostale enterobakterije Aminopenicilin /BLI
Staphylococus Aminoglikozidi
UTI sa komplikovanim E. colli Fluorohinoloni1 3-5 dana nakon
faktorima Enterococus Aminopenicilin /BLI smanjenja
Pseudomonas Cefalospirini (2 grupa) temperature
Staphylococus Cefalosporini (3a grupa)
Nazokomijalne UTI Klebsiella U sluaju neuspeha inicijalne terapije
Proteus nakon 1-3 dana ili pogoranja klinike
slike:
Akutni pijelonefritis, Enterobakter U sluaju Pseudomonasa:
komplikovani Ostale enterobakterije Fluorohinoloni, ukoliko inicijalno nisu
Candida korieni
Acilaminopenicilini/BLI
Cefalosporini (3b)
Karbapenemi
Aminoglikozidi
U sluaju Kandide:
Flukonazol
Amfotericin B
Akutni prostatitis E. coli Fluorohinoloni1 Akutno:
Ostale enterobakterije Alternativa u sluaju bakterijskog 2-4 nedelje
Akutni epididimitis Pseudomonas prostatitisa:
Enterokokus Cefalosporin (grupa 3a/b)
Stafilokok U sluaju Chlamidije ili Ureoplasme: Hronino:
Chlanidija Doxiciklin 46 nedelja ili due
Ureoplasma Makrolide
Urosepsa E. coli Cefalosporin (3a/b) 35 dana nakon
Ostale enterobakterije Fluorohinoloni1 smanjenja
Nakon urolokih intervencija Anti-Pseudomonas aktivni temperature
multirezistentni sojevi acilaminopenicilin/BLI
Pseudomonas Karbapenem
Proteus Aminoglikozidi
Serratia
Enterobakter
BLI-inhibitori beta laktamaze, UTI infekcija urinarnog trakta,1Fluorohinoloni
sa dominantnom renalnom ekskrecijom,2Izbegavati fluorohinolone u nekom-
plikovanim cistitisima kad god je mogue.
Posebna stanja UTI kod ena u postmenopauzi

Kod ena sa rekurentnom infekcijom preporuuje se intravaginal-
UTI u trudnoi
ni estriol. Ukoliko to nije efikasno treba dodati AB profilaksu.
Asimptomatska bakteriurija se lei proseno 7 dana, na osno-
vu testa osetljivosti. Za rekurentne infekcije (simptomatske ili UTI kod dece
asimptomatske) 125250 mg/ dan Cefalexina ili Nitrofuranto-
ina 50 mg/dan, moe da se koristi kao profilaksa. Leenje traje od 710 dana. Treba izbegavati korienje tetraci-
klina i fluorohinolona zbog neeljenih dejstava na okotavanje
i denticiju.
Akutna nekomplikovana UTI kod mlaih mukaraca

Leenje treba da traje minimalno 7 dana.
Komplikovana UTI usled urolokih poremeaja Tokom trudnoe
Treba leiti primarni poremeaj, najbolje nekom terapijskom Cefalexin 125 mg/dnevno
procedurom koja obezbeuje permanentno izleenje. Kad god Cefaclor 250 mg/dnevno
je mogue leenje treba uskladiti sa nalazom UK kako bi se
TMP trimetoprim-sulfametoksazol
izbegla rezistencija
Praenje pacijenata sa UTI
Sepsa u urologiji (Urosepsa)
Za rutinsko praenje nekomplikovane UTI i pijelonefritisa
Pacijenti sa UTI mogu razviti sepsu. Rani znaci sistemskog in-
kod ena dovoljan je nalaz analize urina.
flamatornog odgovora (groznica ili hipotermija, tahikardija,
tahipnea, hipotenzija, oligurija, leukopenija) treba da se prepo- Kod ena sa rekurentnom UTI u okviru dve nedelje, prepo-
znaju kao prvi znaci eventualnog multiorganskog poputanja. ruuje se ponovno raenje urinokulture kao i antimikrobno
Uz adekvatnu antibiotsku terapiju, neophodna je i sistemska, testiranje i evaluacija urinarnog trakta.
suportivna terapija a nekada i intenzivna nega koja bi imala za Kod starih novootkrivena recidivantna UTI zahteva kom-
cilj spaavanje ivota pacijenta. Bilo koja opstrukcija urinarnog pletnu evaluaciju UT
trakta mora da se tretira drenaom. Kod mukaraca sa UTI uroloku evaluaciju treba uraditi kod
adolescenata, pacijenata sa rekurentnim infekcijama kao i
Tabela 5: Preporuke za antibiotsku profilaksu u svim sluajevima pijelonefritisa. Ova preporuka se treba
rekurentnih nekomplikovanih UTI primeniti kod pacijenata sa prostatitisom, epididimitisom
Standardni reim i orhitisom.
Nitrofurantoin 50 mg/dnevno Kod dece pretrage su neophodne nakon javljanja dve epizode
Nitrofurantoin makrokristali 100 mg/dnevno UTI kod devojica odnosno jedne epizode kod mukaraca.
TMP-SMX 40/200 mg/dnevno ili Preporuuje se ultrazvuk UT sa cisto-uretrografijom.
tri puta nedeljno
TMP 100 mg/dnevno Uretritis
Fosfomicin trometamol 3g/10 dana Sledei vodii su u skladu sa preporukama centra za kontrolu
bolesti i prevenciju. Za leenje gonoreje preporuuje se sledea
Breakthrough infections
antimikrobna terapija:
Ciprofloxacin 125 mg/dnevno
Norfloxacin 200400 mg/dnevno
Pefloxacin 800 mg/nedeljno
Prvi izbor Drugi izbor aminoglikozidi, penicilinski derivati, cefalosporini 3 generacije,
Cefixim 400 mg per os kao Ciprofloxacin 500 mg per sve do vraanja parametera infekcije na normalne vrednosti i
jednokratna doza os ili normalizacije telesne temperature. U lakim sluajevima flu-
Ceftriaxon 1g i.m. kao Ofloxacin 400 mg per os ili orohinoloni se mogu dati oralno tokom 10 dana. Hronini
jednokratna doza Levofloxacin 250 mg per os bakterijski prostatitis i inflamatorni CPPS zahtevaju oralnu
(i.m sa lokalnim kao jednokratna doza terapiju fluorohinolonom ili trimetoprimom tokom 2 nedelje
anestetikom) od postavljanja dijagnoze. Potrebno je ponovo pregledati pa-
cijenta i nastaviti davanje antibiotika ukoliko su bakterioloke
Kako je gonoreja esto udruena sa infekcijom izazvanom kulture bile pozitivne pre tretmana ili ako pacijent navodi po-
Chlamidijama, treba dodati i terapiju za Chlamidiju. boljanje stanja. Ukupni period leenja bi trebalo da bude od
Sledei tretman se pokazao efikasno u leenju Chlamydia 46 nedelja.
trachomatis infekcija:
Prvi izbor Drugi izbor Kombinacija AB i alfa blokatora
Azitromicin Eritromicin Urodinamske studije pokazuju povean pritisak zatvaranja ure-
1g (= 4 caps. 250 mg) 4 puta dnevno 500 mg tre kod pacijenata koji imaju hronini prostatitis. Objavljeni
per os kao jednokratna doza 7 dana su rezulatui da terapija AB i alfa blokatorima ima veu stopu
per os Ofloxacin dva puta dnevno izleenja nego monoterapija AB kod inflamatornih CPPS. Ovaj
Doxiciklin 300 mg per os ili vid leenja favorizuje veina urologa.
dva puta dnevno 100 mg Levofloxacin jednom Hirurgija: uopteno hirurgiju treba uzbegavati u leenju pro-
per os dnevno 500 mg per os 7 statitisa osim za drenau apscesa prostate.
7 dana dana
Ako terapija ne uspe treba razmotriti infekciju Trchomonas Epididimitis, orhitis

vaginalis ili Mycoplasma spp. One se mogu leiti kombinacijom Pre AB terapije treba uraditi mikrobioloku analizu brisa uretre
Metronidazola (2gr per os kao singl doza) i Eritromicina (500 i analizu srednjeg mlaza urina. Prva terapija izbora su fluoro-
mg per os 4xdnevno tokom 7 dana). hinoloni, posebno oni koji dobro reaguju protiv C. Trachomatis
(npr. Ofloxacin, Levofloxacin) zbog njihovog irokog AB spek-
Prostatitis tra i dobrog irenja u tkiva uro-genitalnog trakta.
Akutni bakterijski prostatitis moe biti ozbilja infekcija. Ne-
ophodna je parenteralna primena visokih doza AB kao to sz
Tabela 6: Preporuke za peri-operativnu antibakterijsku
profilaksu u urologiji
Patogeni Profilaksa Antibiotici
Dijagnostike procedure
Transrektalna biopsija Enterobacteriacae Svi pacijenti Fluorohinoloni Jednokratne doze su efikasne
prostate TMPSMX u pacijenata sa malim rizikom.
Metronidazol Razmotriti produenu primenu
u rizinih pacijenata
Cistoskopija Enterobacteriacae Ne TMPSMX Razmotriti u rizinih pacijenata
Urodinamske studije Enterococus Cefalosporini 2 generacije
Staphylococus
Ureteroskopija Enterobacteriacae Ne TMPSMX Bez studija
Enterococus Cefalosporini 2 generacije
Staphylococus
Endouroloka hirurgija i ESWL
ESWL Enterobacteriacae Ne TMPSMX U pacijenata sa stentom ili
Enterococus Cefalosporini 2 i 3 generacije nefrostomom ili ostali faktori
Aminopenicilin/BLI rizika
Ureteroskopija za Enterobacteriacae Ne TMPSMX Razmotriti u rizinih pacijenata
nekomplikovan distalni Enterococus Cefalosporini 2 i 3 generacije
kamen Staphylococus Aminopenicilin/BLI
Fluorohinoloni
Ureteroskopija Enterobacteriacae Svi pacijenti TMPSMX Kratkotrajno, duina
proksimalnog ili Enterococus Cefalosporini 2 i 3 generacije individualna, IV prilikom
inklaviranog kamena Staphylococus Aminopenicilin/BLI operacija
i perkutana extrakcija Fluorohinoloni
kamena
TUR prostate Enterobacteriacae Svi pacijenti TMPSMX Pacijenti niskog rizika i kada
Enterococus Cefalosporini 2 i 3 generacije je u pitanju mala prostata, nije
Aminopenicilin/BLI potrebna profilaksa
TUR tumora mokrane Enterobacteriacae Ne TMPSMX Razmotriti kod rizinih
beike Enterococus Cefalosporini 2 i 3 generacije pacijenata i kod velikih tumora
Aminopenicilin/BLI
Otvorene ili laparoskopske operacije u urologiji
iste operacije Patogeni povezani sa Ne Razmotriti u pacijenata sa
koom, Stafilokok, visokim rizikom. Kratkotrajna
patogeni povezani sa postoperativna kateterizacija ne
kateterom zahteva tretman
iste kontaminirane Enterobacteriacae Preporueno TMPSMX Jednokratno peri-operativno
(otvaranje urinarnog Enterococus Cefalosporini 2 i 3 generacije
trakta) Staphylococus Aminopenicilin/BLI
iste/kontaminirane/ Enterobacteriacae Svi pacijenti Cefalosporini 2 i 3 generacije Kao kod kolo-rektalne hirurgije
kontaminirane rane Enterococus Metronidazol
(upotreba segmenta Anaerobi
creva) Bakterije povezane sa
koom
Implantacija proteze Bakterije povezane sa Svi pacijenti Cefalosporini 2 i 3 generacije
koom, Stafilokok Penicilin
TMP-trimetoprim, SMX-sulfometoksal
U sluajevima infekcijom C. Trachomatis leenje se moe na- VODII NEUROGENE DISFUNKCIJE
staviti sa 200 mg/ dan Doxaciklina, ime bi ukupni period lee- DONJEG URINARNOG TRAKTA
nja bio bar dve nedelje. Makrolidni AB su alternativa. U sluaju
infekcije C. Trachomatis treba leiti i seksualnog partnera.
Preoperativna AB profilaksa i uroloka hirurgija M. Stohrer, B. Blok, D. Castro-Diaz, E.Chartier-Kastler, P. Denys,

G. Kramer, J. Pannek, G. del Popolo, P. Radziszewski, J-J. Wyndaele
Osnovni cilj antimikrobne profilakse je prevencija simptomat-
skih ili febrilnih genito-urinarnih infekcija kao to su: akutni
pijelonefritis, prostatitis, epididimitis i urosepsa, kao i ozbiljne
infekcije rana. Preporuke za kratkotrajnu perioperativnu AB Uvod
profilaksu kod standardnih urolokih intervencija su navedene
u tabeli 6. Pre 1980 godine znaajan mortalitet je bio uzrokovan renal-
nim poputanjem kod pacijenata sa neurogenim poputanjem
donjeg urinarnog trakta (NLUTD). Veina pacijenata sa ovim
oboljenjem zahteva doivotni tretman u cilju odranja kvaliteta
ivota i produenja oekivanog vremena ivota. Znaajna teh-
noloka otkria koja su se desila tokom poslednjih 30 godina
su omoguila postizanje ovih ciljeva.
Metodologija
Kad god je bilo mogue upotrebljivan je (AC) sistem gradiranja

preporuka koji pomae kliniarima u proceni validnosti istih.
Terminologija
Terminologiju dijagnostikih procedura publikovalo je Inter-

national Continence Societu (ICS).
Faktori rizika i epidemiologija Dijagnoza i leenje
Centralni i periferni neuroloki poremeaji sa sobom nose rizik Kongenitalne i steene NULTD bi trebale da budu to ranije
od nastanka funkcionalnih poremeaja urinarnog trakta. dijagnostikovane i leene, jer je mogue da se jave ireverzibilne
promene u LUT, ak iako su neuropatoloki znaci normalni.
Takoe, treba upamtiti da NLUTD moe sama po sebi biti po-
Klasifikacija javna forma nekog od neurolokih patolokih poremeaja.
Nekoliko klasifikacionih sistema je predloeno za NLUTD.
Preporuke i klasifikacija motorne funkcije bazirana na urodi- Dijagnoza
namskim i klinikim nalazima se nalazi na Grafikonu 1.
Procena pacijenata
Grafikon 1.
Dijagnoza NLUTD treba da bude bazirana na proceni neuro-
Detrusor
lokih i ne-neurolokih stanja. Prvobitno treba uzeti detaljnu
anamnezu, dobar fizikalni pregled i analizu urina.
Over- Over- Over- Over-
active active active active
Istorija bolesti
Detrusor
Neophodno je uzeti detaljnu optu i specifinu anamnezu o
Overactive Underactive Normo-active Overactive istoriji bolesti i poremeaja urinarnog trakta, creva, seksualne
Urethral sphincter i neuroloke funkcije. Posebno treba obratiti panju na upozo-
Lesion: Spinal Lumbosacral Suprapontine Lumbosacral
ravajue simptome i znake poput: bola, infekcije, hematurije,
Detrusor groznice, koji zahtevaju dalje ispitivanje.
Under- Under- Under- Under-
active active active active Fizikalni pregled
Neuroloki status treba detaljno opisati. Sve testove senzitivi-
teta i refleksa u urogenitalnoj zoni treba uraditi kao i detaljne
Underactive Normo-active Overactive Underactive
Urethral sphincter testove funkcije analnog sfinktera kao i poda pelvisa (Grafikon
Lesion: Subsacral Lumbosacral Sphincter only Sphincter only 2). Dostupnost klinikih informacija je krucijalna za pouzdanu
interpretaciju djagnostikih testova.
EAU Maredsbacher klasifikacija
Figura 2_________________________________ Urodinamski testovi
Treba voditi dnevnik o aktivnosti mokrenja u zadnja 23 dana.
Uroflowmetrija i ultrazvuno odredjivanje rezidualnog urina
treba raditi bar 23 puta kod pacijenata koji su u stanju nda
mokre. Invazivne urodinamske studije su neophodne za pro-
cenu tanog tipa NLUTD (Tabela 1).
Tabela 1: Vodii za urodinamske

i uro-neurofizioloke testove u NLUTD
GR
Urodinamska ispitivanja su neophodna u A
postavljanju dijagnoze disfunkcije LUT
Savetuje se voenje dnevnika mokrenja B
Ne-invazivna testiranja su neophodna pre planirane A
invazivne urodinamike
Video urodinamika je trenutno metod koji se A
preferira za invazivnu urodinamiku u pacijenata
sa NLUTD. U sluaju da se ona ne moe uiniti
potrebna je retrogradna cistometrija sa uro-fow
ispitivanjem.
Za standardno urodinamsko testiranje, fizioloko A
punjenje (ne bre od 20 ml/min) i tecnost telesne
temperature se moraju koristiti
Specifino uro-neurofizioloko testiranje i C
provocirani manevri, predstavljaju elektivne
procedure
__________________________________
Filling cistometrija je jedina procedura koja odredjuje kapa- Leenje
citet punjenja mokrane beike. Mada, kada se samo koriste
rezultati ovog testa oni imaju ogranien znaaj na dijagnozu. Uvod
Merenje leak point (taka likida curenja) pritiska m. de- Leenje NLUTD ima za cilj da zatiti gornji urinarni trakt, da
trusora (DLPP): ima znaajnu dijagnostiku vrednost ali uz pobolja kontinenciju, kvalitet ivota i kad god je mogue po-
njega je potrebno uraditi i druge testove. bolja LUT funkciju.
Video urodinamika kombinuje cistometriju i studije pritiska sa Kod pacijenata sa visokim pritiskom detrusora u fazi punje-
radiolokim imaging tehnikama. Trenutno, video uro dinamika nja, osnovni cilj leenja je da prevede preaktivnu (overactive)
daje najbolje podatke za procenu NLUTD. beiku, koja ima visok pritisak, u rezervoar sa niskim priti-
skom, iako i ovo moe da rezultuje visokim postmikcioniim
Elektromiografija (EMG) je semikvantitativna analiza za aktiv-
reziduumom. Pre bilo koje odluke o leenju treba imati u vidu
nost pelvinog poda, koja moe da utvrdi disinergiju detrusora/
poboljanje kvaliteta ivota pacijenta.
sfinktera i poremeaje relaksacije pelvinog poda.
Tabela 2: Karakteristini nalazi u NLUTD Konzervativno leenje

Lekovi za tretman neurogene prekomerne (overactivity) de-
Faza punjenja
trusora (NDO)
Poviena, sniena ili odsutna senzacija mokrane beike
Ne-specifine vegetativne senzacije Antimuskarinski lekovi predstavljaju, najire korieni tretman,
Niska komplijansa mokrane beike iako veina dostupnih lekova nije registrovana u leenju ove
Visok kapacitet mokrane beike populacije. Takoe, antimuskarinski lekovi se mogu dati in-
Poveana aktivnost detrusora, spontana ili provocirana travezikalno.
Inkompletan mehanizam zatvaranja uretre
Faza mokrenja Leenje smanjene neurogene aktivnosti detrusora
Akontraktilni ili detrusor smanjene aktivnosti Jo uvek ne postoje efikasni lekovi za tretman smanjene aktiv-
Opstrukcija pranjenja mokrane beike nosti detrusora.
DSD (detrozor-sfinkter disinergija)
Nerelaksirajua opstrukcija sfinktera uretre Leenje smanjene rezistencije toka urina iz mokrane beike
Ovi simptomi zahtevaju dalju neuroloku evaluaciju, Selektivni i neselektivni alfa blokatori su delimino uspeni u
s obzirom da LUTD moe biti jedan od simptoma smanjenju rezistencije toka urina iz mokrane beike, rezidu-
neuroloke bolesti. alnog urina i autonomne disrefleksije.
Kateterizacija Intravezikalni tretman Vaniloidom
Intermitentna, samostalna ili od strane druge osobe vrena Resinifera toksin i Capsaicin imaju ogranienu kliniku efika-
kateterizacija (IC) je zlatni standard za leenje NLUTD. U po- snost u poreenju sa Botulin toksinom A, kada se ubrizgaju
reenju sa istom IC, aseptina obezbeuje znaajan benefit u u detrusor.
redukciji potencijalne kontaminacije. Najee se koristi kateter
od 1214Fr, 46 puta dnevno. Procedure na vratu mokrane beike i u uretri
Transuretralnu IC, i u manjoj meri suprapubinu cistostomiju, Da bi se zatitio gornji urinarni trakt, ini se redukcija rezisten-
trebalo bi izbegavati kao faktor rizika za UTI i znaajne dugo- cije eliminacije urina iz mokrane beike, putem sfinkterotomi-
trajne komplikcije. Ukoliko ipak postoji potreba za plasiranjem je ili hemijskom denervacijom sfinktera korienjem Botulinum
katetera, iskustveno i na osnovu miljenja eksperata, preporu- toksina A. Ugraivanje uretralnih stentova se ne preporuuje.
uju se silikonski kateteri pre nego oni od lateksa. Poveanje rezistencije eliminacije urina iz mokrane beike
upotrebom bulking agents, materija za aplikaciju u uretru ili
Asistirano pranjenje mokrane beike slinih tehnika, se ne preporuuje za dugotrajno leenje.
Ne preporuuje se trigerovana refleksna mikcija zbog rizika
od patoloki povranog pritiska u mokranoj beici. Jedino u
sluaju nepostojanja ili hirurkim putem smanjene opstrukcije, NDO i refluks
ovaj metod se moe sprovesti. Tehnike kompresije mokrane
beike (Crede) i Valsalva manevri stvaraju visok pritisak, pa Vezikoureteralni refluks bi trebao da se lei smanjivanjem in-
mogu biti potencijalno opasni i treba da se izbegavaju. travezikalnog pritiska. Ako refluks perzistira koristi se bulking
agent ili ureteralna reimplantacija.
Rehabilitacija
Hirurki tretman
U pojedinih pacijenata, vebe za jaanje miia karlinog dna, elek-
trostimulacija pelvinog dna i biofeedback, mogu biti od koristi. Poveana aktivnost detruzora
Poveanje mokrane beike cistoplastikom je indikovano kod
Minimalno invazivno leenje poveane aktivnosti detrusora kada manje invazivne procedure
nisu bile efektivne. Alternative su: samopoveanje mokrane
Botulinum toksin A injekcije u mokranu beiku beike (miomektomija), dorzalna rizotomija, sa ili bez sakralne
Na ovaj nain se obezbeuje dugotrajna, oko 9 meseci, rever- anteriorne stimulacije korena (SARS) (kompletne lezije), neu-
zibilna hemijska denervacija. romodulacija (inkompletne lezije). Zamena bilo kontinentnom
ili inkontinentnom urinarnom diverzijom je indikovana kod Kvalitet ivota
malih, kontrakovanih, i mokranih beika bez komplijanse.
Kvalitet ivota je znaajan aspekt u leenju pacijenata sa
NLUTD. Obnavljanje i odravanje pacijentovog kvaliteta ivota
Grafikon 3. Hirurgija neurogene detruzor nestabilnosti bi trebalo da bude osnovni cilj. Kvalitet ivota bi trebalo da se
Hirurgija neurogene detruzor nestabilnosti integrie u evaluaciju simptoma donjeg urinarnog trakta kod
pacijenata sa NLUTD kao i kod leenja neurogene disfunkcije
Sve lezije Nekompletne lezije Kompletne lezije
mokrane beike.
BotulinumA toksin Neuromodulacija Deaferencijacija

Praenje pacijenata
Auto-augmentacija Neurostimulacija Obazrivo praenje je neophodno. Individualno praenje pa-
cijenata je neophodno zbog odravanja kvaliteta ivota i zbog
Clam cistoplastika oekivanog trajanja ivota. Zavisno od patologije i stanja uri-
narnog trakta odreuje se uestalost praenja pacijenata.
Enterocistoplastika Tabela 3: Minimun praenja neophodan u pacijenata

sa NLUTD
Smanjena aktivnost detrusora Ispitivanje Uestalost GR
SARS (kompletna lezija) i sakralna neuromodulacija (inkom- Analiza urina Jednom svakih 6 A
pletna lezija) su efikasne u selektovanih pacijenata. meseci
Ultrazvuk gornjeg urinarnog Na 6 meseci A
Insuficijencija sfinktera (smanjena aktivnost uretre)
trakta, mokrane beike, RU
Vetaki urinarni sfinkter je tretman koji se predlae. Procedu-
Fizikalni pregled, biohemijske Godinje A
re koje tretiraju nekompetentni sfinkter su korisne onda kada
analize, mikrobioloke analize
je aktivnost detrusora kontrolisana ili nema znaajnog veziko-
urina
ureteralnog refluksa.
Urodinamsko ispitivanje Svake dve godine A VODII ZA TRAUME
u pacijenata bez poveane UROGENITALNIH ORGANA
aktivnosti detrusora i sa
normalnom komplijansom
mokrane beike
Urodinamsko ispitivanje u Barem jednom A N. Djakovi, Th. Lynch, L. Martinez-Pineiro, Y. Mor, E. Plas, E. Serafe-
pacijenata sa poveanom godinje tinides, L. Turkeri, R.A. Santucci, M. Hohenfellner
aktivnou detrusora i/ili sa
smanjenom komplijansom
mokrane beike Povrede bubrega
Povrede bubrega broje od 15% svih trauma.

Saetak
Tabela 1: Skala za gradiranje ozbiljnosti povrede
NLUTD ima varijabilnu patologiju. Brojni dijagnostiki testovi bubrega
su neophodni pre zapoinjanja terapije. Leenje mora da uzme Gradus Opis
u obzir pacijentovo opte stanje, oekivanja u buduem soci- 1 Kontuzija ili subkapsularni hematom koji se ne
jalnom ivotu. uveava, bez laceracija
2 Ne-ekspanzivni perirenalni hematom,
kortikalna laceracija manja od 1cm dubine bez
ekstravazacije
3 Kortikalna laceracija vea od 1 cm bez urinarne
ekstravazacije
4 Laceracija: kroz kortikomedularni spoj
u sabirni sistem ili vaskularna: povreda
segmentne renalne arterije ili vene sa
5 hematomom
Laceracija: razmrskan bubreg ili vaskularna:
povreda renalne peteljke ili avulzija
Dijagnoza Shema 1. Evaluacija tupe bubrene traume u odraslih
Istorija: vreme i okolnosti incidenta, prethodne operacije Suspektna tupa bubrena trauma
bubrega, poznate abnormalnosti bubrega.
Pregled: za ne-genitourinarne povrede: Odrediti hemodinamsku stabilnost
Lab: makrohematurija, analiza urina, hematokrit, poetne stabilna nestabilna

vrednosti serumskog kreatinina
Izbor pacijenata: tupe povrede sa makroskopskom ili mi- velika hematurija
velike
mikroskopska
hematurija hitna laparotomija
kroskopskom hematurijom i hipotenzijom; podatak o na- udruene
povrede
gloj decelerizaciji u osnovi povrede; i/ili ozbiljne udruene CT sken, IVP,
angiografija, MRI
povrede zahtevaju radioloku evaluaciju. Nalaz hematurije
nakon penetrantnih abdominalnih ili povreda grudnog koa Gradus 3-4 Gradus 1-2 Observacija Normalan
nalaz IVP
zahteva hitan imiding.
Imiding: CT sa ili bez intravenskog kontrastnog sredstva
Stabilno stanje Retroperitonealni
hematom
kod hemodinamski stabilnog pacijenta. Pacijenti kod ko-

jih je neophodna eksploracija, zahtevaju intraoperativno Observacija,
Gradus 5 polsativni ili onaj
koji raste
mirovanje, Eksploracija bubrega
jedan snimak IVP, sa iv datim kontrastom u bolusu (2ml/ antibiotici Udruene povrede
zahtevaju laparotomiju Abnormalan IVP
kg). Ultrazvuk moe biti od koristi tokom primarne eva-
luacije i tokom praenja pacijenta. Standardna IVP, MRI i
scintigrafija su metode druge linije. Angiografija moe da
se koristi u dijagnostike svrhe i za selektivnu embolizaciju
krvareih sudova.
Leenje
Indikacije za hirurki tretman su sledee: hemodinamska ne-
stabilnost, rastui ili pulsirajui perirenalni hematom, avulzija
glavne renalne arterije, ili tromboza u jedinom bubregu.
Shema 2. Evaluacija penetrantne bubrene traume Komplikacije (krvarenje, infekcija, perinefritiki absces, sep-
u odraslih sa, urinarne fistule, hipertenzija, ekstravazacija urina, urinom,
hidronefroza, kalkuloza, hronini pijelonefritis, arteriovenske
Suspektna penetrantna bubrena trauma fistule i pseudoaneurizme) zahtevaju radioloku evaluaciju.
Medikamentozna terapija i minimalne invazivne tehnike treba
Odrediti hemodinamsku stabilnost da budu prvi izbor, dok treba pokuati sa spaavajuim opera-
cijama bubrega u sluaju eksploracije. Nefrektomija moe biti
stabilna nestabilna
neophodna.
CT sken, IVP, angiogra- hitna laparotomija
fija, MRI
Povrede uretera
Gradus 3 Gradus 5 Gradus 1-2 Observacija Uredan nalaz IVP
Povrede uretera su retke. Na jatrogene povrede uretera otpada
Stabilno Retroperitonealni hematom 75% povreda uretera, 18% su tupe povrede dok 7% su pene-
stanje
trantne povrede. Najea lokacija povrede uretera je donja
Observacija,
Udruene pulsativni ili onaj koji raste treina (74%).
povrede
mirovanje, zahtevaju Eksploracija bubrega
antibiotici laparotomij Abnormalan IVP
Tabela 2: Skala gradiranja ozbiljnosti povreda uretera
Gradus Opis
Post-operativna nega, praenje i komplikacije 1 Samo hematom
2 Laceracija < 50% cirkumference
Uloga ponovnog snimanja (imaging) nije poznata. Pojedi-
3 Laceracija > 50% cirkumference
ni eksperti predlau ponovno snimanje nakon 24 dana od
4 Kompletni prekid sa < 2cm devaskularizacije
povreivanja. Scintigrafija moe biti od koristi u dokazivanju
5 Kompletni prekid sa > 2cm devaskularizacije
funkcionalnog oporavka. Praenje pacijenata: fizikalni pregled,
analiza urina, individualno radioloko ispitivanje, serijsko me-
renje krvnog pritiska, odeivanje vrednosti serumskog krea- Dijagnoza
tinina. Dugotrajno praenje treba da ukljui i monitoring za Osnov za postavljanje dijagnoze je nalaz ekstravazacije radio-
renovaskularnu hipertenziju. lokog kontrasta. Dijagnoza se najee postavlja intraopera-
tivnim IVP (jedan snimak) i CT. Ukoliko CT-om ne postavimo
dijagnozu, treba uraditi IVP ili retrogradnu pielografiju.
Leenje Tabela 3: Skala gradiranja ozbiljnosti povrede
Minimalne povrede se mogu tretirati ureteralnim stentom ili mokrane beike
plasiranjem nefrostome. Povrede uretera, kao komplikacije, va-
Gradus Opis
skularnih graft procedura su kontroverzne: najbolje je spasi-
ti bubreg preciznom reparacijom uretera dok starija literatura 1 Hematom kontuzija, intramuralni hematom
predlae imedijatnu nefrektomiju. Laceracija parcijalno zadebljanje zida
Kod kompletnih povreda tip rekonstrukcije zavisi od prirode 2 Laceracija ekstraperitonealna laceracija zida
i lokacije povrede: mokrane beike < 2 cm.
1. Gornja treina: uretero-ureterostomija 3 Laceracija ekstraperitonealna (>2 cm) ili
2. Srednja treina: uretero-ureterostomija ili Boari flap i reim- intraperitonealna (<2cm) laceracija zida
plantacija mokrane beike
3. Donja treina: direktna reimplantacija ili psoas hitch ili 4 Laceracija intraperitonealna laceracija zida
Blandy cistoplastica mokrane beike > 2 cm
4. Kompletan gubitak uretera: ilealna interpozicija ili autotran- 5 Laceracija intraperitonealna ili ekstraperito-
splantacija (obe u odloenom vremenu). Prvo je potrebno nealna laceracija zida mokrane beike
uiniti kontrolu oteenja: podvezivanje uretera, plasiranje sa zahvatanjem vrata mokrane beike ili
perkutane nefrostomije. uretralnog orificijuma (trigonuma)
Dijagnoza
Povreda mokrane beike
Najei znaci i simptomi su:
Tupe povrede u 6786% dovode do rupture mokrane beike, Makrohematurija, abdominalna osetljivost, nemogunost
najee izazvane nesreama vonjom motornih vozila. Mogu mokrenja, modrice u suprapubinom predelu, distenzija
se klasifikovati kao: ekstraperitonealne i intraperitonealne. abdomena.
Ekstravazacija urina moe dovesti do otoka perineuma, skro-
tuma i/ili prednjeg trbunog zida.
Fraktura karlice sa makroskopskom hematurijom, zahteva
da se uradi cistografija. U pacijenata sa frakturom karlice i
mikrohematurijom, imiding treba sprovesti u pacijenata sa
frakturom prednjih ramusa pubine kosti i ozbiljnom povre- Tabela 4: Skala gradiranja ozbiljnosti povreda uretre
dom Malgaigne type.
Standardna dijagnostika procedura je retrogradna cistografi- Grupa Opis
ja. Mokrana beika mora biti distendirana nakon ubrizgava- 1 Kontuzija krv u uretralnom meatusu; normalni
nja 350 ml kontrasnog sredstva. Treba napraviti snimak i na- uretrogram
kon drenae kontrasta. CT cistografija je odlina alternativa. 2 Povreda istezanja elongacija uretre bez
Rutinska cistoskopija se predlae nakon velikih ginekolokih ekstravazacije na uretrografiji
operacija i/ili operacija inkontinencije.
3 Parcijalna disrupcija ekstravazacija kontrasta
Leenje na mestu povrede sa kontrastom koji se
Ekstraperitonealne rupture se mogu reiti samo plasiranjem vizualizuje u mokranoj beici
katetera radi drenae. 4 Kompletna disrupcija ekstra kontrasta na mestu
Zahvatanje vrata mokrane beike, prisustvo fragmenata kosti povrede bez vizualizacije u mokranoj
u zidu mokrane beike zahteva hitnu hirurku intervenciju. beici; < 2 cm uretralne separacije
Intraperitonealne povrede zahtevaju hirurku rekonstrukciju. 5 Kompletna disrupcija kompletna transekcija sa
> 2 cm uretralne separacije ili ekstenzije u
Povrede uretre prostatu ili vaginu
Povrede zadnje uretre (PU) su udruene sa frakturom karline
kosti, najee uzrokovane saobraajnim nesreama. Do povre- Dijagnoza
da zadnje uretre (kod mukaraca) dolazi u 419% fraktura kar- U odsustvu prisustva krvi u predelu meatusa uretre i penilnog
lice, dok kod ena u 06%. Kombinovane povrede oba ramusa hematoma, teko da se radi o povredama uretre. to se moe
pubine kosti sa dijastazom sakroilijanog zgloba nose najvei utvrditi kateterizacijom. Krv u predelu meatusa uretre je prisut-
rizik od povrede uretre. Povrede idu od obinog istezanja do na u 3793% pacijenata sa povredom zadnje uretre i u oko 75%
parcijalne rupture uretre pa i do kompletne disrupcije uretre. pacijenata sa povredama prednje uretre. Nalaz high-riding
Povrede uretre kod ena su retke. Kada su u pitanju deca, me- (pomerene put kranijalno) prostate, nije pouzdan nalaz. Izbega-
hanizam povreivanja je slian kao kod odraslih s tim to su vati instumentaciju sve dok se ne snimi uretra. Kod nestabilnih
kod dece ee povrede prostate i vrata mokrane beike. pacijenata, alternativa je pokuati plasman uretralnog katetera,
Povrede prednje uretre (AU) su najee uzrokovane frakturom meutim ukoliko postoje potekoe treba plasirati suprapubini
penisa (u toku seksualnog odnosa), penetrantnim povredama, kateter i kasnije uiniti retrogradnu uretrografiju.
ili plasiranjem prstenova koji izazivaju konstrikciju penisa.
Prisustvo krvi u introitusu vagine se nalazi u 80% ena sa Shema 3. M
enadment posteriorne povrede
frakturom karlice i istovremenom povredom uretre. uretre u mukaraca
Iako je nespecifian znak, nalaz hematurije u prvoj porciji
urina moe ukazati na povredu uretre. Koliina krvarenja Suspektna povreda uretre
iz uretre korelira sa teinom povrede. Bol pri mokrenju ili retrogradni uretrogram normalno
nemogunost mokrenja ukazuju na disrupciju uretre.

Retrogradna uretrografija predstavlja zlatni standard za eva- disrupcija kontuzija uretre
luaciju povreda uretre. kompletna ruptura parcijalna ruptura leiti suprapubinim

ili transuretralnim
U sluaju razmatranja odloenog primarnog zbrinjavanja, i kateterom
kada se zadnja uretra ne vizualizuje adekvatno na cistogra- Penetrantna tupa tupa penetrantna
mu i uretrogramu, MRI zadnje uretre i endoskopske meto- primarno otvorena

de, kroz suprapubini pristup, se mogu primeniti. Kod ena primarno otvorena
operacija, ukoliko je
hitna hirurka indikacija:
povreda vrata mokrane
operacija, ukoliko je
pacijent nestabilan
pacijent nestabilan
uretroskopija moe biti dodatna metoda za identifikaciju i suprapubina
beike, pie-in-the-sky beika,
oteenje rektuma
suprapubina
cistostomija
suprapubina
cistostomija
cistostomija
gradiranje uretralne povrede.
Ne Ne
Suprapubina
cistostomija stenoza bez stenoze
Suprapubina
cistostomija
uretrotomija
Stenoza
endoskopski tretman ukoliko je odloena plastika uretre stenoza

pacijent stabilan (<14 dana)
stenoza bez stenoze praenje
ukoliko je stenoza
kratka (<1 cm) ukoliko je stenoza dugaka
uretroplastika u
endoskopska incizija
referentnim centrima
Leenje
Predlae se algoritam za zbrinjavanje povreda uretre. Shema 5. Tretman strikture uretre nakon radikalne
prostatektomije
Jatrogene povrede uretre Jatrogena striktura uretre,

striktura anastomoze nakon
radikalne prostatektomije
Najea forma jatrogene povrede uretre je ona izazvana instru-
mentima. Najee lezije uretre izazvane jatrogenom traumom
su strikture. Strikture se razliite lokalizacije i ozbiljnosti. esto Endoskopska Endoskopska
Dilatacija incizija vrata
zahtevaju razliite strategije leenja. optika incizija vrata
mokrane beike
mokrane beike
Simptomi jatrogenih povreda uretre

Ukoliko ne uspe
Simptomi povreda uretre izazvani neadekvatnom kateterizaci-
jom ili upotrebom instrumenata su: Otvorena Urinarna
Penilni i/ili perinealni bol (100%) operacija derivacija
Uretroragija (86%)
Shema 6. Tretman strikture uretre nakon velikih
Shema 4. Tretman jatrogene povrede uretre izazvane
abdominalnih operacija ili radioterapije
neadekvatnim plasiranjem katetera
Suspektna jatrogena povreda uretre

Striktura uretre nakon velike
abdominalne operacije ili radioterapije
Uretroskopija
Konzervativan tretman,
Lani put Ve postojea stenoza
drenaa urina
Endoskopsko plasiranje vodia

i stavljanje katetera
Suprapubina drenaa
Urinarna Velika
Bez strikture Striktura Ako je striktura Ako je striktura
derivacija rekonstrukcija
kratka dugaka
Praenje Endoskopska
optika incizija
Ukoliko
ne uspe
Rekon-
strukcija Komplikacije
uretre
Rizik od impotencije izazvan odloenom uretroplastikom je
oko 5%, dok stopa inkontinencije oko 4%.
Shema 7. Tretman povrede prednje direktne traumatske povrede skrotuma. Kod ena, tupe po-
uretre kod mukaraca vrede vulve se retko javljaju. Penetrantne povrede spoljanjih
genitalija se javljaju u slinoj frekvenciji kao i povrede drugih
Suspektna povreda uretre organa.
Retrogradni uretrogram
Shema 8. Menadment povrede uretre kod ena
Ekstravazacija Bez ekstravazacije
Hematurija ili pojava krvi u introitusu
vagine ili na labijama
Kompletna disrupcija Parcijalna disrupcija Kontuzija uretre
Suspektna povreda uretre

Penetracija Tupa povreda Penetracija
Uretroskopija
Ukoliko je udru-
ena sa penilnom
rupturom Povreda vrata mokrane beike Bez lezije beike-uretre
ili uretre
Suprapubina
Primarna opera- Suprapubina Primarna opera- cistostomija ili Foley
cija uretre cistostomija cija uretre kateter transuretralno
Nestabilan pacijent Stabilan pacijent
Evaluacija gornjeg
urinarnog trakta
Striktura Bez strikture Praenje Suprapubina
cistostomija
Ukoliko je striktura kraa Ukoliko je striktura dua
od 1 cm Odloena primarna
rekonstrukcija
Endoskopska optika incizija Rekonstrukcija uretre
Povreda vrata mokrane

beike ili proksimalne uretre Povreda distalne uretre
Traume genitalnih organa

Retropubina operacija Transvaginalna
Direktan tup udarac u penis u erekciji moe dovesti do frak- uretre, mokrane beike
i pelvinog dna
operacija uretre i
pelvinog dana
ture penisa. Tup udarac u predelu skrotuma moe dovesti do
dislokacije testisa, rupture testisa i/ ili subkutanog skrotalnog
hematoma. Ruptura testisa je naena u oko 50% sluajeva kod
Dijagnoza Tabela 6: Skala gradiranja ozbiljnosti povrede skrotuma
Informacije vezane za nesreu treba da ukljue: sve osobe Grupa Opis
koje su uestvovale u nesrei, ivotinje, vozilo i oruje. Tra-
uma spoljanjih genitalija moe da bude uzrokovana seksu- 1 Kontuzija
alnim napadom. U sumnjivim sluajevima (silovanje) foren- 2 Laceracija < 25% skrotalnog dijametra
ziko ispitivanje je neophodno (fotodokumentacija). 3 Laceracija 25% skrotalnog dijametra
Prisustvo mikro ili makrohematurije zahteva retrogradnu
4 Avulzija < 50%
uretrografiju; kod ena se preporuuje cistoskopija.
Kod ena sa genitalnim povredama i pojavom krvi u introi- 5 Avulzija 50%
tusu vagine, ginekoloko ispitivanje je indikovano.
Tabela 7: Skala gradiranja ozbiljnosti povreda testisa
Pacijenti sa penilnom frakturom prijavljuju pucketav ili zvuk
lomljenja, udruen sa lokalnim bolom i i imedijantnom de- Grupa Opis
tumescencijom. 1 Kontuzija ili hematom
2 Subklinika laceracija tunike albuginee
Tabela 5: Skala gradiranja ozbiljnosti povreda penisa 3 Laceracija tunike albuginee sa < 50% gubitka
Grupa Opis parenhima
1 Kona laceracija/kontuzija 4 Velika laceracija tunike albuginee 50% gubitka
parenhima
2 Laceracija Bukove fascije bez gubitka tkiva
5 Totalna testikularna destrukcija ili avulzija
3 Kutana avulzija/laceracija kroz glans/meatus/
kavernozni ili uretralni defekt < 2cm Tabela 8: Skala gradiranja ozbiljnosti povreda vulve
4 Kavernozni ili uretralni defekt > 2cm/parcijalna Grupa Opis
penektomija 1 Kontuzija ili hematom
5 Totalna penektomija 2 Laceracija, povrna (samo koa)
3 Laceracija, duboka u miie ili u masno tkivo
4 Avulzija; koa, masno tkivo ili mii
5 Povreda koja zahvata okolne organe (anus,
rektum, uretra, mokrana beika)
Tabela 9: Skala gradiranja ozbiljnosti povreda vagine Traumatska dislokacija testisa: moe se uiniti manualna re-
pozicija, sekundarna orhidopeksija se preporuuje. (Ukoliko
Grupa Opis
ne uspe manuelna repozicija, in situ orhidopeksija je indi-
1 Kontuzija ili hematom kovana).
2 Laceracija, povrna (samo mukoza) Laceracije koe skrotuma: hirurko zatvaranje koe.
3 Laceracija, duboka u masno tkivo ili miie Penetrantne povrede skrotuma: hirurka eksploracija sa kon-
4 Laceracija, kompleksna, u cerviks ili peritoneum zervativnim debridmanom.
5 Povreda koja zahvata okolne organe (anus, rektum, Ekstenzivna destrukcija tunike albuginee: flap tunike vagi-
uretra, mokrana beika) nalis moe se mobilisati za zatvaranje testisa.
Kompletna disrupcija funikulus spermatikusa: reimplanta-
cija bez vazo-vazostomije.
Leenje
Penilne traume Traume enskih genitalija

Subkutani hematom bez rupture kavernozne tunike albugi- Tupe povrede vulve koje se prezentuju hematomom: ne ste-
nee i bez iznenadne detumescencije moe se leiti nestero- roidni antireumatici i hladne obloge ublaavaju bol.
idnim analgeticima i ledom. Veliki hematom vulve ili kod hemodinamski nestabilnih pa-
Fraktura penisa: hitna hirurka intervencija sa zatvaranjem cijenata: hirurka intervencija moe biti indikovana.
tunike albuginee. Laceracija vulve: rekonstrukcija nakon konzervativnog de-
Penetrantne traume penisa: hirurka eksploracija i debrid- bridmana.
man nekrotinog tkiva se preporuuje sa primarnim zatva- Vaginalne lezije: abdominalni CT zbog iskljuivanja dodat-
ranjem u veini sluajeva. nih povreda.
Traume skrotuma
Tupa trauma sa subkutanim hematomom: konzervativno Nesree veih razmera, trijaa i tretman
leenje. Definicija
Velika hematocela ili ruptura testisa: hirurka eksploracija U ovim nesreama broj povreenih osoba je znaajno vii od
sa ekscizijom nekrotinog tkiva i zatvaranjem tunike albu- broja raspoloivih zdravstvenih radnika.
ginee.
Uzroci Principi urolokih konsultacija
Najei uzroci su: Proceniti broj pacijenata koji zahtevaju hitnu hirurgiju.
Ruenje zgrade ili mosta Izbei nepotrebne procedure kao to su CT i retrogradna
Zemljotres uretrografija, ove se pretrage rade kasnije po ukudanju stanja
Poplave masovnog traumatizma
Cunami Treba leiti nestabilne pacijente koji zahtevaju hirurgiju po
principima ovakvih situacija
Sudar voza
Stabilne pacijente sa suspektnom povredom bubrega tre-
Avionske nesree ba smestiti u hirurke jedinice, bez prethodne imiding
Terorizam dijagnostike. Procenjivati da li ima promena u njihovom
hemodinamskom statusu, kada je to mogue u odnosu na
Trijaom se pacijenti dele u 4 grupe: masovnost katastrofe. Pacijenti kojima je na ovaj nain od-
5. Pacijenti u ivotnoj opasnosti koji zahtevaju hitnu interven- loen tretman treba da budu leeni u skladu sa standardnim
ciju a imaju kompromitovane A (airway) disajne puteve, B protokolima za leenje trauma.
(breathing) poputanje disanja i/ili C (circulatory) cirku- Minimum prihvatljivih procedura treba uraditi tokom tran-
latorne poremeaje usled spoljnih krvarenja (ABC sistem) sporta pacijenata u hirurke jedinice, npr: suprapubina dre-
6. Pacijenti sa ozbiljnim ali ne ivotno ugroavajuim povre- naa mokrane beike kada se sumnja na povredu beike
dama kojima leenje moe biti prihvatljivo odloeno: velike ili uretre, klemovanje i ligature oteenih krvnih sudova u
frakture, vaskularne povrede ekstremiteta i velike rane mekih regionu spoljanjih genitalija itd.
tkiva.
7. Pokretni ranjeni pacijenti sa manjim povredama.
8. Pacijenti koji su ozbiljno povreeni koji bi zahtevali vreme
i brojne resurse ime bi se uskratila pomo drugima. Ovi
pacijenti treba da dobiju minimalni tretman ili da ne budu
leeni, njihova reevaluacija bi trebalo naknadno da se radi
kada se steknu odgovarajui uslovi. Nepostoji jasna definicija
ove grupe poto je trijaa individualizovana u odnosu na broj
i ozbiljnost povreenih i zavisi i od raspoloivih sredstava.
254
Shema 9. Povreda genito- Povreda genitourinarnog trakta
kod ena
urinarnog trakta kod ena
Tupa Penetrantna
Istorija bolesti, analiza

Istorija bolesti, analiza urina,
urina, analiza krvi
analiza krvi
Krv u introitusu vagine Hematurija Krv u introitusu vagine
Inspekcija vagine Cistoskopija Inspekcija vagine
CT abdomena i cistografija
Povreda vagine Bez povrede vagine
CT abdomena Konzervativno leenje Hematom labia Operacija
Bez udruenih povreda Udruene povrede Mali Veliki
Konzervativno leenje Analiza krvi, kateter

Primarno zatvaranje Operacija
Stabilna krvna slika Nestabilna krvna slika
Konzervativno CT abdomena, transfuzi-
Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije

leenje ja, drenaa
Shema 10. Trauma genitourinarnog trakta kod mukaraca 1
Vodi za 2012
Trauma genitourinarnog trakta kod mukarca
Istorija bolesti, analiza

urina, pregled
Tupa Hematurija
Evaluacija traume uretre

Penis Testisi
Sonografija, MRI
Kontuzija Ruptura Dislokacija
Hematom Fraktura penisa Sonografija, MRI Sonografija, MRI Sonografija, MRI

skrotuma skrotuma skrotuma
Konzervativni tretman Operacija Mali intratestikularni Veliki intratestikularni Operacija Hirurka repozicija
hematom hematom
Konzervativni tretman Operacija

255
Trauma genitourinarnog trakta
kod mukarca 2
storija bolesti, analiza urina, pregled,

vakcinacija ukoliko je indikovano
Penetrantna
Stabilan pacijent Nestabilan pacijent
CT abdomena Uretrografija Stabilizacija stanja Bez stabilizacije
Bez ekstravazacije Hitna operacija,

Bez udruenih povreda Udruene povrede Ekstravazacija CT
rekonstrukcija ukoliko je
mogue
Debridman Drenaa urina, debridman Kateter transuretralno Videti vodi za traumu Udruene povrede
i rekonstrukcija povreda uretre
Drenaa urina, debridman

Primarno zatvaranje
i rekonstrukcija povreda
VODII ZA LEENJE BOLA U UROLOGIJI Sistemska analgetska farmakoterapija: predstavlja glavnu pot-
poru u leenju bola kod onkolokih pacijenata. Iako postoji ve-
liki broj drugih pocedura znaajnih za ove pacijente, analgetici
su neophodni gotovo u svakom sluaju.
P. Bader, D. Echtle, V. Fonteyne, K. Livadas, G. De Meerleer, A. Paez

Borda, E.G. Papaioannou, J.H. Vranken Analgetici se mogu podeliti u 3 grupe:
opioidni,
ne-opioidni i
Opti principi leenja bola u onkologiji
adjuvantna analgezija.
Strategija leenja zavisi od 4 cilja:
1. Produavanja preivljavanja Adjuvantna analgezija predstavlja lekove koji imaju drugu
2. Optimizacija komfora primarnu indikaciju ali mogu biti efikasni analgetici u leenju
3. Optimizacija funkcije specifinih stanja. Postoje tri grupe ovih lekova:
4. Smanjenja bola kortikosteroidi,
neuroleptici
Tabela 1: Generalni principi leenja kancerskog bola benzodijazepani.
1. Tretman mora da bude individualan za svakog
pacijenta WHO je predloila analgetsku lestvicu koja je korisna za
2. Kauzalna terapija treba da se preferira u odnosu na odabir leka. Kada se kombinuje sa vodiima za doziranje ovaj
simptomatsku pristup moe dovesti do smanjenja bola kod 7090% pacijenata
(Grafikon 1).
3. Lokalna terapija pre sistemske terapije
4. Sistemska terapija sa poveavajuom invazivnou,
WHO analgetska lestvica
5. U skladu sa principima za palijativno leenje
6. I psiholoko savetovanje i fizikalna terapija od samog
poetka
Grafikon 1: WHO analgetska lestvica Triciklini antidepresivi (TCA) moraju se paljivo A
Trei korak koristiti u pacijenata sa KVS poremeajima,
Ne-opioidni analgetici glaukomom i urinarnom retencijom
+ jaki opioidi Gabapentin i pregabalin su terapija prve linije A
+ adjuvantni analgetici za neuropatski bol, posebno ukoliko postoje
kontraindikacije za primenu TCA.
Drugi korak
Ne-opioidni analgetici
+ slabi opioidi Leenje bola kod urolokih karcinoma
+ adjuvantni analgetici
Tabela 3: Docetaxel hemioterapija vs. Mitoxantron
Prvi korak terapija u leenju karcinoma prostate
Ne-opioidni analgetici Stopa
pijski agens
Hemiotera-
Frekvencija
Plus ostala
+ adjuvantni analgetici odgovora
terapija
Bol Qol
(%) (%)
Tabela 2: Leenje neuropatskog bola
Docetaxel Prednison Svake 3 35 22
Lek Doza Frekvencija (max)
nedelje
Amitriptylin 2575 mg Jednom dnevno
Docetaxel Prednison Nedeljno 31 23
(nortriptylin)
Mitoxantroone Prednison Svake 3 22 13
Gabapentin 6001200 mg Tri puta dnevno
nedelje
Pregabalin 75300 mg Dva puta dnevno
Tramadol 50100 mg etiri puta dnevno
Preporuke: antikancerska terapija LE GR
Preporuke GR Hormonska terapija (orhiektomija, LHRH 1a A
Amitriptylin i nortriptylin su prva linija za A analozi, ekvivalenti dietilstilbestrola)
leenje neuropatskog bola, nortriptylin ima manje Totalna androgena blokada: prevencija flare 2b B
neeljenih efekata sindroma, druga linija
Intermitentna androgena supresija: 3 B Sistemska terapija bola
eksperimentalno WHO analgetska lestvica korak 1: NSAID ili 1a A
Monoterapija antiandrogenima: trenutno se 1b A paracetamol
ne preporuuje Administracija opioida
Prva linija tretmana dovodi do kontrole Titracija doze 2 B
bolesti tokom 1218 meseci, sekundarna linija
individualno Dostizanje analgezije 1b A
Suportivna terapija Triciklini antidepresivi i/ili antikonvulzivni 1a A

lekovi u sluaju neuropatskog bola
Male doze glukokortikoida 1b B
Hemioterapija Spoljanje beam zraenje
Mitoxantron + Prednison 1b B Pojedinana radioterapija je odlina za palijativni tretman
Etramustin + Vinblastin ili etoposid ili 2b B simptomatskih kotanih metastaza i dovodi do kompletnog
paclitaxel ili deliminog smanjenja bola u 2050% odnosno 5080%
pacijenata.
Docetaxel 1b A
Metastatska epiduralna kompresija kimene modine je oz-
Terapija bola biljna komplikacija koja zahteva hitno leenje. Direktna de-
Odrediti karakteristike bola (Lokalizacija, tip, B kompresivna hirurgija je bolja od samostalne radioterapije.
ozbiljnost, ukupan distres) Primarna radioterapija se preporuuje kod pacijenata koji
Bol povezan sa metastazama u kostima (jedna lezija) nisu pogodni za hirurgiju.
Spoljanje zraenje 1b A Kod potencijalnih patolokih fraktura, treba sprovesti pro-
filaktike ortopedske procedure.
Bol povezan sa metastazama u kostima (vie lezija)
Primarna hormonska terapija 1a A Tabela 4: K
riterijumi za selekciju pacijenata za primarnu
Radioizotopi (stroncijum-89 2 B terapiju kompresije kimene modine
ili samarium-153) Apsolutni kriterijumi Operacija Radioterapija
Bifosfonati 1b A Operabilnost Operabilni Inoperabilni
Trajanje paraplegije < 48h 48h
Oekivano trajanje ivota 3 meseca < 3 meseca 812 nedelja u sluaju rekurentnog bola (LE 2, GR: B). Radi-
ofarmaci se ne daju ako je GF<30 ml/min kod trudnica i ena
Radiosenzitivnost Visoko koje doje. Usled mijelosupresije preporuuje se kod osoba koje
senzitivni imaju vie od 3500 Le /l i trombocita>100000/l.
Relativni kriterijumi
Dijagnoza primarnog Nepoznata Poznata Terapija postoperativnog bola
tumora
Fragmenti kostiju sa Prisutni Odsutni Preporuke GR
kompresijom Post-operativan bol treba leiti adekvatno kako bi B
Broj mesta sa kompresijom Jedna lokacija > lokacija se izbegle post-operativne komplikacije i razvoj
hroninog bola
Radioizotopi Preoperativna procena i priprema dozvoljava mnogo A
Najznaajniji izotopi su: efikasniju terapiju bola
89
Sr (strontium-89 chloride) Adekvatna post-operativna terapija bola vodi u B
153
Sm (samarium-153 lexidronam) znatno efikasniju kontrolu bola i smanjuje
post-operativne komplikacije
i manje upotrebljavan 186Re (renium-186 etidronate)
Terapija specifinog bola tokom ESWL-a
Ne postoji znaajna razlika u terapijskim odgovorima na ove
radiofarmake. Ali postoji razlika u vremenu poetka i duini
Tabela 5: Opcije analgetske terapije tokom ESWL-a
odgovora i toksinosti. Za 153Sm i 156Re odgovor je brz ali je
krai od 89Sr. 89Sr i 153Sm su indikovani u leenju kotanog bola Lek Doza Nain Frekvencija
izazvani multiplim metastazama, koji je vezan za osteoblasnu primene (max)
aktivnost na scintigrafiji kostiju ali bez kompresije kimene Alfentanil 0.51.0 Intravenski Na zahtev
modine (LE2, GR: B).Ukupna stopa odgovora na terapiju je mg/70 kg
6080%. Smanjenje bola se ne deava tokom prve nedelje ve
Fentanyl (ili 1g/kg Intravenski Na zahtev (rizik
tek pri kraju prvog meseca terapije. Analgetici bi trebalo da se
sufentanil ili od respiratornog
koriste sve do smanjenja bola. Ako se bol smanji na inicijalni
remifentanil) distresa)
tretman, terapija 153Sm moe da se ponavlja u intervalima od
Preporuke GR Piritramid 15 i.v. ili sc 4 puta dnevno
Analgetike treba davati na zahtev tokom ili nakon B Petidin 25100 Oralno, im, 46 puta
ESWL-a zato to svim pacijentima nije potrebna sc dnevno
terapija bola
Premedikacija sa NSAID ili midazolam esto B Preporuke GR
smanjuje potrebu za opioidima tokom procedure Postoperativni analgetici sa spazmolitikim efektom C
Intravenski opioidi i sedacija se mogu kombinovati C ili slabi opioidi se preporuuju
tokom ESWL, doze su ograniene zbog respiratorne Antimuskarinski lekovi mogu biti od pomoi u B
depresije. smanjenju diskomfora zbog katetera
Nakon ESWL-a, analgetici sa spazmolitikim C Antimuskarinski lekovi mogu smanjiti potrebu za B
efektom se preporuuju opioidnim lekovima
Terapija specifinog bola nakon razliitih urolokih Tabela 7: Opcije analgetske terapije nakon laparoskopske
procedura hirurgije, operacije skrotuma, penisa i ingvinal-
nog regiona ili transvaginalna uroloka hirurgija
Tabela 6: Opcije analgetske terapije nakon Lek Doza Nain Frekvencija
transuretralnih procedura (mg) primene (max)
Lek Doza Nain Frekvencija Metamizol 5001000 Per os ili i.v. 4 puta dnevno
(mg) primene (max)
Paracetamol 5001000 Per os ili i.v. 4 puta dnevno
Diklofenak 50 Oralno 3 puta dnevno
Tramadol 50100 Per os, i.m., 4 puta dnevno
100 Rektalno Na 16h s.c., ili i.v.
Metamizol 5001000 Oralno ili i.v. 4 puta dnevno Morfijum 10 Intermitentno 8 puta dnevno
Paracetamol 5001000 Oralno ili i.v. 4 puta dnevno i.m.
Tramadol 50100 Oralno, i.m., 4 puta dnevno 1 mg u i.v. PCA
sc, i.v. bolusu
Diclofenac 50 Per os 3 puta dnevno Tabela 8: Opcije analgetske terapije nakon velikih pe-
100 Rektalno Na 16h rinealnih otvorenih operacija, suprapubicnih
ekstraperitonealnih, retroperitonealnih ili
transperitonealnih laparotomija
Preporuke GR
Lek Doza Nain admi- Frekven-
Nizak intraabdominalni pritisak i dobra desuflacija A nistracije cija
na kraju laparoskopske procedure smanjuje bolove
nakon operacije Bupivakain 515 ml/sat Kontinuirana
0.25% + epiduralna
NSAID esto su dovoljni za kontrolu bola nakon B Fentanyl infuzija
operacije 2g/ml
NSAID smanjuju potrebu za opioidima B Morfijum 1 mg u bolusu i.v. PCA
Za post-operativnu kontrolu bola nakon manjih B Metamizol 5001000 mg Per os ili i.v. 4 puta
operacija skrotuma, penisa i ingvinalne regije, multi dnevno
modalna analgezija sa kombinacijom NSAID ili
paracetamol plus lokalni anestetik treba da se koristi Paracetamol 5001000 mg Per os ili i.v. 4 puta
dnevno
Ukoliko je mogue izbegavati opioide za C
ambulantne pacijente Tramadol 50100 mg Per os, im, 4 puta
sc, iv dnevno
NSAID esto su dovoljni nakon malih i srednjih B
operacija Piritramid 15 mg i.v ili sc 4 puta
dnevno
PCA-analgezija kontrolisana od strane pacijenta
50 mg Per os 3 puta
dnevno
100 mg Rektalno Na 16 h
Metanizol (Dipiron)
Preporuke GR
Ovo je efektivni antipiretik i analgetik koji se koristi u leenju
Najefektivniji metod za sistemsku primenu opioida A blagog do srednje tekog post-operativnog bola i renalne koli-
je PCA, to poboljava stanje pacijenta i smanjuje ke. Zabranjem je u USA i pojedinim evropskim zemljama zbog
rizik od respiratornnih komplikacija opisanog jednog sluaja neutropenije i agranulocitoze. Dnev-
Epiduralna analgezija, naroito PCEA, obezbeuje A ne doze su 5001000 mg 4x dnevno (per os, iv, ili rektalno).
superiornu post-operativnu analgesiju, smanjujui Ako se daje iv daje se u vidu infuzije (1gr/100ml fiziolokog
komplikacije i poboljavajui stanje pacijenta. rastvora).
PCEA epiduralna analgesija kontrolisana od strane pacijenta
Tabela 9: Lek, administracija, doziranje, primena
Lek Nain Pojedinana Frekven- Max doza
Analgezija primene doza mg cija (mg/24h)
Antipiretici
Preporuke GR
Paracetamol Per os 5001000 4 puta 4000
Paracetamol moe biti od koristi u terapiji bola B dnevno (50mg/kg)
nakon operacije, time se smanjuje upotreba opioida iv 1000 4 puta 4000
Paracetamol moe ublaiti srednje post-operativne B dnevno (50mg/kg)
bolove kao monoterapija bez veih neeljenih Rektalno 1000 4 puta 4000
efekata dnevno (50mg/kg)
NSAID nisu dovoljni kao monoterapija nakon veih B Metamizol Per os 5001000 4 puta 4000
operacija dnevno
NSAID su esto efektivni nakon manjih ili srednjih B iv 1000 4 puta 4000
operacija dnevno
NSAID smanjuju potrebu za opioidima B NSAID (ne selektivni COX inhibitori)

Ketorolac Per os ili iv 1030 4 puta 40 per os,
Izbegavati dugotrajnu primenu COX inhibitora u B
dnevno 90iv ili im 60
pacijenata sa aterosklerotinim oboljenjima KVS iv ili im (kod
starijih)
Ibuprofen Per os 200800 3 puta 2400 Petidin Per os, sc 25150 4 puta 500
dnevno (meperidin) ili im dnevno
Ketoprofen Per os ili iv 50 4 puta 200 Petidin Rektalno 100 4 puta 500
dnevno (meperidin) dnevno
Diklofenak Per os ili iv 75 2 puta 150 Petidin iv 25100 4 puta 500
dnevno (meperidin) dnevno
Per os ili iv 50 3 puta 150 Oxycodon Per os, iv 510 46 puta 400
dnevno ili sc dnevno
Rektalno 100 Na 16h 150 Slabi opioidi
COX-2 selektivni inhibitori Tramadol 50100 46 puta 400600
Meloxicam Per os 15 Jednom 15 dnevno
dnevno Codein 3060 (+para- 4 puta 300
Lornoxicam Per os ili iv 4 3 puta 12 cetamol) dnevno
dnevno
Tabela 10: Zajedniko doziranje za parenteralnu i
Celecoxib Per os 100200 Jednom 400
oralnu primenu opioida
dnevno
Lek Parenteralno (mg) Oralno (mg)
Parecoxib iv 40 12 puta 80
dnevno Morfijum 10 30
Opioidi Fentanil 0.1
Jaki opioidi Petidin 75 300
Morfijum Per os ili Zapoeti sa 68 puta Nema max Oxycodon 15 2030
rektalno 10 mg dnevno dozu
Dextropropoxyphene 50
Morfijum sc ili im Zapoeti sa 612 puta Nema max
5 mg dnevno dozu Tramadol 37.5 150
Morfijum iv Zapoeti sa 612 puta Nema max Codein 130 200
2 mg dnevno dozu
Tabela 11: P
CA-analgezija kontrolisana od strane Tabela 13: PCEA, ema doziranja
pacijenta, ema doziranja Lek Potrebna lockout Konti-
Lek Bolus lockout Kontinuira- doza interval nuirana
(koncentracija) interval na infuzija primena
Morfijum 052.5 mg 510 min. 0.010.03 Morfijum 100200 g 1015 300600
(1mg/ml) mg/kg/h g/h
Fentanil 1020 g 510 min. 0.50.1 g/ Fentanil 1015 g 6 80120
(0.01 mg/ml) kg/h g/h
Petidin 525 mg 510 min. Petidin 30 mg 30
(10 mg/ml) Bupivacain 0.125 2 ml 10 4 ml/h
+ fentanil 4 g/ml
Preporuke GR
Ropivacain 0.2% 2 ml 20 5 ml/h
Intravenska PCA obezbeuje superiorniju post- A
+ fentanil 5 g/ml
operativnu analgeziju, poboljava stanje pacijenta i
smanjuje rizik od respiratornih komplikacija PCEA epiduralna analgesija kontrolisana od strane pacijenta
PCA analgezija kontrolisana od strane pacijenta
Preporuke GR
Tabela 12: ema doziranja za epiduralnu primenu Epiduralna analgezija, naroito PCEA, obezbeuje A
Lek Pojedinana Kontinuirana superiornu post-operativnu analgesiju, smanjujui
doza infuzija komplikacije i poboljavajui stanje pacijenta, zbog
Morfijum 15 mg 0.11 mg/h toga je vie preporuena od sistemske terapije
Fentanil 50100 g 25100 g/h
Sufentanil 1050 g 1020 g/h
Petidin 1030 mg 1060 mg/h
Bupivacain 0.125% 1015 ml 26 ml/h
ili ropivacain 0.2%
+ fentanil 2 g/ml
Tabela 14: Primeri neuronskih blokada Leenje perioperativnog bola kod dece
Procedura Doza Lek
Infiltarcija u 1020 ml Bupivacain ili Tabela 15: P
re-operativna analgezija i sedacija kod dece
iliohipogastrini ili ropivacain Lek Doziranje i Dejstvo
ilioingvinalni nerv nakon 0.2505% nain primene
hernioplastike Morfin-sulfat 0.1 mg/kg Moe prevenirati
Infiltracija u 510 ml Bupivacain ili pla, to smanjuje
interkostalne nerve ropivacain potronju kiseoni-
0.2505% ka i plunu vazo-
Kontinuirana 10 ml/h Bupivacain ili konstrikciju
intrapleuralna infuzija ropivacain Atropin 0.010.02 mg/kg Spreava
0.10.2% iv, im, per os ili bradikardiju tokom
Preporuke GR rektalno anestezije
Multi modalni pristup u terapiji bola se treba B Pentobarbital 46 mg/kg im Pre-operativna
primeniti kad god je to mogue, s obzirom da ima Ketamin 6 mg/kg per os sedacija i
minimalne neeljene efekte ili intranasalno smanjenje
Za postoperativnu kontrolu bola kod ambulantnih B anksioznosti kod
Midazolam 0.5 mg/kg per dece
pacijenata, treba koristiti multi modalni pristup kom-
os, intranasalno
binaciju NSAID ili paracetamol+ lokalni anestetik
ili rektalno
Multi modalni pristup i epiduralna analgezija su B
izbor za starije pacijente Dexmedetomidin 4 g/kg per os,
Postoperativnu primenu opioida treba izbegavati u B intanasalno ili
gojaznih pacijenata izuzev ukoliko je neophodno rektalno
Epiduralna ili lokalna anestezija u kombinaciji B Clonidin 4 g/kg per os
sa NSAID ili paracetamolom predstavlja izbor u Chloral hydrate 50100 mg/kg
gojaznih pacijenata per os
Nema dovoljno podataka koji bi podrali specifinu C
Methoexital 2530 mg/kg
terapiju postoperativnog bola kod teko obolelih ili
rektalno
pacijenata sa oteenom kognitivnom funkcijom
EMLA Lidokain 2.5%, Lokalna aplikacija Pacijent-kontrolisana analgezija se moe dati deci iznad 6 godi-
prilocain 2.5% smanjuje bol kod na starosti. Kod mlaih koji ne mogu da koriste PCA, korisna je
venopunkcije kontrolisana analgezija od strane medicinske sestre. Loko-regi-
onalne tehnike kao to su infiltracija, blokada nerava, kaudalna
Tabela 16: Post-operativna analgesija kod dece i epiduralna analgezija, mogu, takodje, biti uspene.
Lek Doziranje Primena Ozbiljnost
hirurke
procedure Ne-traumatski akutni bol u lumbalnom predelu
Paracetamol 1015 mg/kg Per os, Manja Uroloki uzroci:
na 4h rektalno Manja
bubreni ili ureteralni kalkulusi
2030 mg/kg
na 6h infekcija urinarnog trakta (pijelonefritis, pijelonefroza, abs-
Ibuprofen 1015 mg/kg Per os, iv, Manja, ces bubrega)
na 6h rektalno srednja opstrukcije UP segmenta
Naproxen 68 mg/kg na Per os, iv, Manja, renovaskularni poremeaj (infarkt bubrega, tromboza re-
812h rektalno srednja nalne vene)
Codein 0.51 mg/kg Per os Manja, papilarna nekroza
na 34h srednja intra ili perirenalno krvarenje
Morfijum mg/kg na 24h 0.3 mg/kg Srednja, torzija testisa
Infuzija: 0.03 na 34h iv, manja
mg/kg/h sc, per os
Labarotorijska evaluacija
Oxycodon 0.10.2 mg/kg Per os Srednja
na 34h Svi pacijenti sa lumbalnim bolom zahtevaju analizu urina (Le,
Er, bakterije, nitriti), krvnu sliku, serumski kreatinin. Febrilnim
Hydromorphone 0.040.08 mg/ Per os Srednja
pacijentima treba uraditi CRP (C-reaktivni protein) i urinokul-
kg na 34h
turu. Pijelonefritis opstruktivna uropatija su mogui kada
Tramadol 1 mg/kg na iv Srednja,
broj Le poraste iznad 15000/mm3.
46h velika
Petidin 23 mg/kg na iv Srednja,
34 h velika
Dijagnostiki imiding Shema 2. Dijagnostiki pristup u leenju ne-traumatskog
akutnog lumbalnog bola
Preporuke GR
Akutni lumbalni bol. Istorija bolesti, fizikalni pregled, temperatura, analiza urina tretman bola
Febrilni pacijenti (38C) sa akutnim lumbalnim B
bolom i/ili sa jedinim bubregom zahtevaju hitan
imiding Eho-sonografija ili CT
Spiralni CT bez uveanja je imiding metoda sa A

Normalan nalaz Abdormalan nalaz
najveom senzitivnou i specifinou za evaluaciju + normalan Normalan nalaz +
abnormalan nalaz
ne-taumatskog akutnog bola u lumbalnom predelu nalaz analize
urina analize urina (leuko-
citurija, hematurija, Abnormalnosti
Ne-genito-urinarne
Ultrazvuk moe biti alternativa za CT u inicijalnoj A bakteriurija) genito-urinarnog
trakta abnormalnosti
Ne-uroloki
dijagnostici ne-traumatskog lumbalnog bola lumbalni bol
Uputiti pacijenta dalje

Uputiti Dalje ispitivanje i
odgovarajui tretman
Leenje hitnih sluajeva pacijenta dalje
Sistemska analgezija
Smanjenje bola je obino prvi, najurgentniji terapijski korak: Bez hidronefroze Hidronefroza
spora iv infuzija gr Dipirona je podjednako efikasna kao

Diklofenak (bolus 75 mg) LE: 1A. Bez kamena Kamen
Bez kamena Kamen
iv 120 mg Papaverina moe sigurno i efikasno da smanji bol
pacijentima koji ne reaguju na konvencionalne lekove (Di- Obstrukcija
uretera. Proveriti:
klofenak) i moe biti alternativa Diklofenaku kod pacijenata Bez UTI UTI tumor uretera,
Bez UTI UTI
Proveriti da li se (infekcija
sa kontraindikacijama NSAIDS (LE : 1B). radi o: bubrenom UT)
papilarna nekroza,
UPJ opstrukcija,
infarktu, abscesu
Kombinacija iv Morfina + Ketorola je bolja od monoterapije bubrega, trombozi
retroperitonealna
fibroza
renalne vene,
bilo kojim zasebno. tumoru, cisti, Menadment Leiti Drenaa
hematomu, kalkuloze infekciju Tretman kako
urina ili
urinomu, bi se smanjili
leenje
Preporuke GR ekstrarenalnoj bolovi i
obstrukcija
infekcije
masi
NSAID koji su veoma efektivni u leenju akutnog A
lumbalnog bola su Diklofen (75 mg, bolus) i dipyron Menadment
(12 g, sporo iv) kalkuloze
Dekompresija gornjeg urinarnog trakta VODII ZA HRONINI PELVINI BOL
Ako se smanjenje bola ne postigne medikametoznom terapijom
a postoje znaci infekcije i smanjenje renalne funkcije, treba se
izvesti drenaza gornjeg urinarnog trakta (stentiranje uretera ili
perkutana nefrostoma).
M. Fall, A.P. Baranowski, D. Engeler, S. Elneil, J. Hughes,
E. J. Messelink, F. Oberpenning
Indikacije za stentiranje u sluaju smanjenja bola kod
opstrukcije: Dijagnoza i klasifikacija hroninog pelvinog bola (CPP)
Infekcije urina sa opstrukcijom urinarnog trakta Hronini (perzistentni) bol traje najmanje 3 meseca. Udruen je
Urosepsa sa promenama u CNS koje menjaju percepciju bola u odsustvu
Uporan bol i/ili povraanje akutne povrede. Ove promene mogu takoe da pojaaju per-
Opstrukcija solitarnog ili transplantiranog bubrega cepciju, pa se ne bolni stimulusi oseaju kao bolni (alodinija),
dok se bolni stimulusi oseaju jo intenzivnije (hiperalgezija).
Bilateralna kalkuloza sa opstrukcijom
Miii npr. miii pelvisa mogu postati hiperosetljivi na brojne
Ureteralna kalkuloza sa opstrukcijom u trudnoi okidae. Drugi organi takoe mogu da budu senzitivni, uterus
kod dispareunije i dismenoreje ili crevo kod iritabilnog kolo-
na. Promene u okviru CNS se deavaju kroz ceo nervni sistem
Etioloki tretman
koje uz senzorne promene dovode do funkcionalnih promena
Urolitijaza se treba leiti u skladu sa EAU vodiima za uroli- (npr. iritabilni kolon) i strukturalnih promena (npr. neurogeni
tijazu. edem kod pojedinih sindroma bola mokrane beike). Prome-
Stanja nekomplikovanih infekcija, (npr. Akutni pijelonefritis kod ne u CNS takoe mogu biti odgovorne za pojedine psiholoke
zdravih) se lee odgovarajuim antibioticima i analgeticima. konsekvence koje takoe modifikuju bol. Osnovna ispitivanja
se izvode u cilju iskljuivanja dobro definisanih patologija.
Kada postoji dijagnoza opstrukcije UP segmenta, papilarna Negativni rezultat testiranja vodi u prilog nejasno definisane
nekroza, infarkt bubrega, tromboza renalne vene, spontano patologije. Dodatna ispitivanja se jedino rade u specifinim
krvarenje bubrega ili torzija testisa, pacijenti treba da se lee u indikacijama. Vodii EAU izbegavaju lane dijagnostike ter-
skladu sa preporukama (videti duu verziju vodia). mine koji su povezani sa neadekvatnim ispitivanjima, leenjem,
pacijentovim oekivanjima i loijom prognozom.
Klasifikacija u tabeli 1 se odnosi na uroloke bolne sindrome. Sindrom bola Suprapubini bol povezan sa punjenjem
Ona prepoznaje preklapanje mehanizama i simptoma kod ra- mokrane beike mokrane beike i pojaanom
zliitih stanja koje se lee multidisciplinarno. esto je nemo- dnevnom i nonom uestalou
gue definisati detaljnije nego bolni sindrom pelvisa pelvic mokrenja, bez dokaza o urinarnoj
pain syndrome. Tabela 2 koristi terminologiju koja se koristi infekciji ili drugoj patologiji
u CPP.
Sindrom Rekurentni uretralni bol koji se javlja
Tabela 2: Definicija hroninog pelvinog bola uretralnog bola u epizodama povezan sa mokrenjem,
frekventnim dnevnim mokrenjem i
Terminologija Opis nokturijom, bez dokaza o urinarnoj
Hronini pelvini Ne-maligni bol nastao sa strukturama infekciji ili drugoj patologiji
bol povezalnim sa karlicom, koji se javlja u Sindrom Bol u penisu koji ne nastaje primarno u
oba pola. U sluaju dokumentovanog penilnog bola uretri, bez dokaza o urinarnoj infekciji
nocioceptivnog bola koji postaje hro- ili drugoj patologiji
nian bol mora da bude kontinuiran ili
rekurentan u zadnjih 6 meseci. Pri po- Sindrom bola Perzistentan ili rekurentan, epizodni
stojanju ne-akutnog i bola sa mehaniz- prostate bol u prostati, povezan sa simptomima
mom centralne senzacije, bol se moe urinarnog trakta i/ili seksualne
klasifikovati kao hronini nezavisno od disfunkcije, bez dokaza o urinarnoj
vremenskog perioda. Bol je esto pove- infekciji ili drugoj patologiji.
zan sa negativnim kongnitivnim, bihe- Nacionalni institut za zdravlje je
vioralnim, seksualnim i emocionalnim podelio ovaj bol u dva tipa, tipA
posledicama inflamatorni, tip B ne-inflamatorni
Sindrom Perzistentni ili rekurentni bol koji Sindrom Perzistentni ili rekurentni epizodni bol
pelvinog bola se javlja sporadino a povezan skrotalnog bola u skrotumu povezan sa simptomima
je sa simptomima koji ukazuju urinarnog trakta ili seksualne
na disfunkciju: urinarnog trakta, disfunkcije, bez dokazanog epididimo-
seksualnu, crevnu ili ginekoloku, bez orhitisa ili druge patologije
dokazane infekcije ili druge oigledne
patologije
Sindrom Perzistentni ili rekurentni bol Sindrom Vulvarno peckanje ili bol koji ne moe
testikularnog lokalizovan u testisu koji se javlja generalizovanog da bude jasno lokalizovan u jednoj
bola tokom pregleda i koji je povezan sa vulvarnog bola taki. Vulvarni vestibulum moe da
simptomima urinarnog trakta ili bude ukljuen mada nelagodnost nije
seksualne disfunkcije, bez dokazanog ograniena samo na njega. Bol moe
epididimo-orhitisa ili druge patologije da se desi sa ili bez provokacije (dodir
Sindrom Bol u skrotumu koji prati vazektomiju pritisak, grebanje)
bola nakon Sindrom Konzistentan bol jasno lokalizovan na
vazektomije vestibularnog jednom ili vie mesta u vestibulumu
Sindrom bola u Perzistentan ili rekuretan bol koji se bola vulve, odredjen metodom mappinga
epididimusu javlja u epididimisu tokom pregleda po- pritiskom raznih taaka
vezan sa simptomima urinarnog trakta Sindrom Bol lokalizovan u klitorisu koji se javlja
ili seksualne disfunkcije, bez dokazanog klitorisnog bola na pritisak (dodir)
epididimo-orhitisa ili druge patologije Sindrom Perzistentan ili rekurentan epizodni
Bol povezan sa Hronini ili rekurentni pelvini bol koji anorektalnog rektalni bol povezan sa rektalnim
endometriozom je prisutan kod endometrioze ali ne bola okidaima, sa simptomima crevne
objanjava sve postojee simptome disfunkcije, bez dokazane infekcije i
Sindrom Perzistentan ili rekurentan epizodni duge patologije
vaginalnog bola vaginalni bol povezan sa simptomato- Sindrom Neuropatski tip bola koji se javlja od
logijom koja ukazuje na urinarni trakt pudendalnog strane pudendalnog nerva sa znacima
ili seksualnu disfunkciju, bez dokazane bola urinarne, rektalne ili seksualne
vaginalne infekcije ili druge patologije disfunkcije, bez jasne patologije (ovo
Sindrom Perzistentni ili rekurentni epizodni nije isto kao pudendalna neuralgija)
vulvarnog bola bol povezan ili sa mokrenjem ili sa
simptomima urinarnog trakta ili
seksualne disfunkcije, bez dokazane
infekcije ili duge patologije
Sindrom Perzistentni ili rekurentni epizodni Hronini pelvini bol
perinealnog bola perinealni bol koji je bilo povezan Uroloki Cistitis, prosta-
Leenje na osnovu vodia.
Dodatne mere se preduzimaju
sa mikcijom, bilo sa simptomima titis, uretritis,
ukoliko tretman ne uspe i
epididimo-
urinarnog trakta ili seksualne orhitis
bazirane su na lokaciju bola
disfunkcije, bez dokazane infekcije ili Ukoliko
Shema 1. Algoritam za dijagnostiku i menadment hroninog pelvinog bola (CPP)

Ostali. Bol Mokrana beika cistoskopija,
biopsija tretman
lociran:
druge patologije prostata TRUS/PSA nema
uretra uretroskopija efekat,
Uputiti
Sindrom bola Perzistentan i rekurentan epizodni bol skrotum EHO
svi sluajevi palpacija karlinog
na tim za
menad-
miia pelvinog povezan sa okidaima koji su ili vezani dna (PFM)
ili, ment
poda za mikciju ili za simptome urinarnog Ginekoloki Endometrioza Leenje na osnovu vodia. Dodat-
bola
trakta, creva, seksualne disfunkcije bez ne mere se preduzimaju ukoliko

tretman ne uspe i bazirane su na
dokazane infekcije ili druge patologije lokaciju bola
uzrok
Ostali. Bol bola nije
Abdomen histeroskopija, lapa-
lociran: poznat
roskopija, vaginalni EHO
Anorektalni Proktitis, fisure Leenje na osnovu vodia.

anusa, hemo- Dodatne mere se preduzimaju
roidi ukoliko tretman ne uspe i
bazirane su na lokaciju bola
Ukoliko
tretman
Ostali. Bol Rektum endoskopija/DRE nema
lociran: anus endo-analni US/DRE efekat,
svi sluajevi palpacija PFM
Neuro-miini Pudendalni, Leenje na osnovu vodia. ili,

neuropatski, Dodatne mere se preduzimaju
sakralni deo ukoliko tretman ne uspe i
kimenog bazirane su na lokaciju bola
stuba, patolo-
gija kimene Pelvino dno palpacija uzrok Uputiti
modine abdomen palpacija bola nije na tim za
perineum EHO poznat menad-
Ostali. Bol ostale lokacije ment
lociran: neurolofizioloki testovi bola
svi sluajevi traganje za
okidakim takama
Ostalo Uputiti na
tim za me-
nadment
Tim se sastoji: specijalista anesteziologije, medicinske sestre bola
mogu biti ukljueni i psiholog i seksolog
Bolni sindrom prostate (PPS) Tabela 3: Leenje bolnog sindroma prostate PPS
Zasnovan na optoj defeniciji (videti tabelu 2), termin PPS se Lek LE GR Komentar
koristi umesto termina hronini prostatitis/hronini pelvini -blokatori Bez efekta na osnovu
bolni sindrom Nacionalnog instituta za dijabetes, digestivne velike randomizirane
i bolesti bubrega (NIDDK). PSS predstavlja perzistentan dis- kontrolisane studije
komfor ili bol u pelvisu, nalaz kultura je sterilana, sa ili bez
znaajnog nalaza Le u uzorcima (semene tenosti, sekreta Antimikrobna 3 B Dati hinolone kod
prostate i uzorka urina nakon masae prostate). Zato to ne terapija prethodno neleenih
postoje kliniki znaajne razlike u dijagnozi i leenju izmeu pacijenata, preispitati
inflamatornih i ne inflamatornih tipova, PSS se posmatra kao nakon 23 nedelje, u
jedan entitet trajanju 46 nedelja
Dijagnoza se zasniva na osnovu postojanja genitourinarnog Opioidi 3 C Kao deo multimodalne
bola unazad 3 meseca i odsustva drugih patologija donjeg uri- terapije za refraktarni
narnog trakta. Dokazuje se testom sa dve ae ili testom pre bol
posle masae (PPMT), kojim se identifikuje 96% pacijenata. Ne-steroidni 1b B Treba razmiljati o
Nepoznata etiologija PPS znai da je leenje esto iskustveno. anti-inflamatorni dugoronim neeljenih
Veina pacijenata zahteva multimodalni tretman sa glavnim lekovi efektima
akcentom na glavne simptome i komorbitete. Skoriji rezultati Inhibitori 5- 1b B Ukoliko je prisutna BPH
iz randomiziranih kontrolisanih studija dali su nova znanja reduktaze
vezano za razliite terapijske opcije (tabela 4).
Fitoterapija 1b3 B
Vebe relaksacije, 2a3 B Kao suportivna, terapija
Bolni sindom mokrane beike / intersticijalni cistitis promena naina druge linije
(BPS/IC) ivota, masaa,
akumpuktura,
Ovaj iroki heterogeni spekatar poremeaja je jo uvek slabo meditacija
definisan. Inflamacija je uzrok samo u molom broju pacijenata.
BPS se odnosi na bol u regionu mokrane beike koji perzi-
stira, dok se IC odnosi na specijalni tip hronine inflamacije
mokrane beike.
irok broj dijagnostikih kriterijuma je oteavao definiciju ovog se javlja suprapubino, nekad se iri u prepone, vaginu, rektum,
stanja pa se tek 1980 god. na osnovu konsenzusa NIDDKK sakrum. Nakon mokrenja, bol se smanji ali ubrzo se opet javlja.
formulisala dijagnoza. ESSIC je skoro predloila standardizo- Postoje dva entiteta-klasini (Hunner) i neulcerozni tip bolesti.
vane dijagnostike kriterijume za poreenje razliitih studija. Oni imaju razliite prezentacije i starosnu distribuciju, razliito
Ona sugerie da BPS treba da bude razmotren ukoliko postoji se lee i imaju razliitu histopatologiju, imunologiju i neurobio-
bol u predelu mokrae beike, koji je praen sa bar jednim od logiju. Vodii za leenje BPS/IC su navedeni u Tabeli 5 i 6.
sledeih simptoma: uestalo mokrenje danju i/ili nou. Treba
iskljuiti druge uzroke ovih simptoma. Cistoskopija sa hidrodi- Tabela 5: Medikamentozno leenje BPS/IC
stenzijom i biopsijom mogu biti indikovani (tabela 4). Lek LE GR Komentar
Tabela 4: ESSIC klasifikacija BPS zasnovana na Analgetik 2b C Ogranien na

cistoskopiji i biopsiji sluajeve koji ekaju
dalje leenje
Cistoskopija sa hidrodistenzijom
Hydroxyzin 1b A Standardna terapija
Biopsija Nije Normalna Glomeru- Hunner-
urae- lacije ove lezije Amitriptilin 1b A Standardna terapija
na (gradus sa/bez glo- Na-pentosanpolisulfat 1a A Standardna terapija
23) merulacija (PPS)
Nije uraena XX 1X 2X 3X Ciklosporin A 1b A Pokazali su se kao
Normalna XA 1A 2A 3A superiorniji od PPS,
Bez XB 1B 2B 3B meutim imaju vie
zakljuka neeljenih efekata
pozitivna XC 1C 2C 3C
Dijagnoza se postavlja na osnovu simptoma, fizikalnog pregle-

da, analize urina, cistoskopije sa hidrodistenzijom i biopsijom.
Pacijenti imaju karakteristian bol, uestalo mokrenje, koje je
nekada veoma intenzivno i uvek praeno nokturijom. Bol je
kljuni simptom. Povezan je sa nivoom punjenja mokrane be-
ike, tipino se poveava sa poveanjem zapremine urina. Bol
Tabela 6: Intravezikalna, interventna, alternativna i Shema 2. Dijagnostika i leenje BPS/IC (bolni sindrom
hirurka terapija BPS/IC mokrane beike/intersticialni cistitis)
Tretman LE GR Komentar BPS/IC
Intravesikalna PPS 1b A
Detaljna istorija, ICSI skor, kar-
Intravesikalna primena 2b B Klasian
ton mokrenja, cistometografija,
cistoskopija sa hidrodistenzijom
Ne-ulkus
hijaluronske kiseline pod anestezijom, biopsija
Intravezikalno 2b B TRUS/LASER
Neinvazivna terapija:
oralna terapija, TENS,
hondroitin sulfat Neadekvatan
odgovor komplementarna terapija
Intravesikalno 1b A Neadekvatan odgovor

dimetil-sulfoksid
Intravezikalna terapija: PPS,
Distenzija mokrane 3 C Adekvatan odgovor: praenje
ili ponavljanje tretmana
Hijaluronska kiselina, Hondro-
itin sulfat, DMSO, EMDA
beike
Administracija 3 B Neadekvatan
odgovor
electromotive drug Samo za Tim za menadment Poslednje je razmotriti
Transuretralna resekcija NA NA Hunner-ove lezije bola hirurki zahvat kada je
u pitanju ulcerativna
Eksperimentalno: bolest ili mali kapacitet
Blokada nerva/ 3 C Za rizine botoks, sakralna
neuromodulacija
Neadekvatan
tretman
mokrane beike
epiduralne pumpe intervencije, utiu

na bol
Trening mokrane 3 B Pacijenti sa slabim Sindrom bola u skrotumu
beike bolom Neophodan je fizikalni pregled, blaga palpacija sadraja celog
Manuelna i fizikalna 3 B skrotuma, digitorektalni pregled prostate i za otkrivanje abnor-
terapija malnosti miinog poda karlice. Skrotalni UZ je od malog zna-
Psiholoka terapija 3 B aja. Skrotalni bol moe da nastane usled postojanja okidaa u
Hirurki tretman NA NA Postoje razliiti podu pelvisa ili donjoj abdominalnoj muskulaturi.
podaci, hirurko le-
enje predstavlja po- Sindom bola uretre
slednju opciju, samo
Ovo je loe definisan entitet. Njegovi znaci su osetljivost uretre
iskusni hirurzi
ili bol nakon palpacije kao i upaljena mukoza uretre koja se
uoava na endoskopiji. Pacijenti imaju bol ili nelagodnost to- Funkcija i disfunkcija karlinog dna
kom mikcije uz odsustvo urinarne infekcije. Odsustvo urinarne
infekcije se teko dijagnostikuje jer su metode za detekciju uri- Karlino dno ima tri funkcije: potpora, kontrakcija i relaksacija.
narne infekcije slabo osetljive. Ne postoji konsenzus po pitanju Disfunkcija karlinog dna se klasifikuje na osnovu terminologi-
tretmana. Leenje moe da zahteva multidisciplinarni pristup. je ICS. Klasifikacija je bazirana na osnovu simptoma, znakova i
stanja. Simptomi su ono to nam pacijenti kau; znaci ono to
Pelvini bol u ginekolokoj praksi nalazimo fizikalnim pregledom. Palpacija se koristi za proce-
nu kontrakcije i relaksacije poda pelvisa. Na osnovu rezultata
Kompletna istorija bolesti, pregled i ispitivanja (genitalni brise- funkcija miia poda karlice se klasifikuje kao: normalna, hi-
vi, imiding tehnike, dijagnostika laparoskopija,) su neophod- peraktivna, hipoaktivna ili neaktivna. Hiperaktivna patologija
ni u identifikovanju izleivih uzoraka. Bez obzira na to u 30% uzrokuje CPP.
pacijenata uzrok se ne moe nai. Najea stanja ginekolokog Ponovljena ili hronina miina aktivnost moe aktivirati oki-
bola ukljuuju dismenoreje, pelvine infekcije ili endometrioze. dae u samom miiu. Okidai su hiperiritabilne take pove-
Pelvie infekcije dobro reaguju na AB terapiju, mada hirurgija zane se hipersenzitivnim palpabilnim nodusima. Bol koji na-
moe biti neophodna kod dugotrajnih stanja. Ginekoloki ma- staje iz okidaa se pojaava specifinim pokretima i smanjuje
ligniteti se esto prezentuju na slian nain. u odreenim poloajima. Bol moe da se povea pritiskom na
Seksualna disfunkcija povezana sa pelvinim bolom zahteva okida (npr. bol prilikom koitusa), ili usled kontinuirane ili po-
posebnu panju. Muka seksualna disfunkcija je obraena de- novljene kontrakcije (npr. bol vezan za mokrenje ili defekaciju).
taljnije u drugim poglavljima EAU vodia. enska seksualna Prilikom fizikalnog pregleda palpacija i kompresija okidaa e
disfunkcija se tee lei ali je povezana i sa problemima vezanim dati lokalni i preneseni bol. Kod pacijenata sa CPP okidai se
sa mukim partnerom. Preporuuje se da se ene ispituju za- nalaze esto u miiima pelvisa, abdominalnim, glutealnim,
jedno sa partnerom u odgovarajuoj klinici. piriformnim miiima. Treba leiti hiperaktivnost poda pelvisa
kod CPP. Specijalizovana fizioterapija moe poboljati funkciju
Neurogena stanja i koordinaciju miia poda pelvisa.
Kada CPP ne moe da se objasni lokalnom patologijom u maloj

karlici, neurolog mora da iskljui bilo koji oblik neuroloke Psiholoki faktori u CPP
patologije. MR je metoda izbora jer pokazuje nerve i okolne
strukture. Ako sva ispitivanja budu normalna treba uzeti u Oni mogu da utiu na razvoj perzitentnog pelvinog bola, pri-
obzir sindrom fokalnog bola npr. ukljetenje n. pudendusa. lagoavanje na bol i ishod leenja. Bol uzrokuje potekou i
Leenje mora biti individualno. gubitak brojnih aktivnosti. Pacijenti takoe brinu zbog ote-
enja, bolesti i zbog produene patnje. Postoje jasni dokazi o Depresija koja se 1a C Postoje studije u
ukljuenosti kognitivne i emocionalne obrade bola. Nepostoji pripisuje bolu. Kako koje su ukljuene
alternativa iroko primenjivanom modelu somatskih poreme- bolovi utiu na vas. samo ene
aja. Nedostatak znaajnih fizikih znaka ne iskljuuje psiho- Kako bol utie na vae
loke probleme. emocionalno stanje
Kod ena anksioznost, depresija i seksualni problemi su esti kod Multipli psiholoki 1a C
CPP i treba da se procene i lee. esta je prethodna istorija sek- simptomi/generalno
sualne i fizike zloupotrebe, mada se ona javlja i kod drugih po- zdravlje
remeaja u kojih je teko ustanoviti povezanost. Kod mukaraca
Istorija seksualne i 1a C Trenutna/skora-
depresija i uznemirenost su povezani sa urolokim simptomima,
psiholoke zloupotrebe nja zloupotreba
to moe voditi u odustajanje od svakopdnevnih aktivnosti, esto
moe biti vanija
i seksualnih. Psiholoka procena (tabela 7) je laka uz pregled
psihologa. Korisnije je direktno pitati pacijenta ta ga brine i ta
Tabela 9: Fizikalna i psiholoka terapija u leenju CPP
ga mui nego popunjavanje upitnika. Pacijent koji priznaje da je
depresivan moe adekvatno da bude leen u skladu sa tim. Ot- Terapija LE GR Komentar
krivanje postojanja fizikog ili seksualnog zlostavljanja u detinj- Smanjenje tenzije, relak- 1b A Relaksacija +/,
stvu nema uticaj na tretman bola. Ukoliko se radi o sadanjem sacija, smanjenje bola bioenergija +/
zlostavljanju neophodno ga je prijaviti nadlenim slubama. Svi fizikalna terapija
vidovi leenja moraju se evaluirati kroz njihov uticaj na kvalitet
Multidisciplinarno (1a) (A) Pacijenti sa bolom
ivota. Pelvini bol kod ena esto spontano ulazi u remisije.
leenje bola u karlici leeni
Upotreba kako fizikalnog tako i psiholokog leenja predstavlja
psiholokim
najbolji tretman ovog bola kod mukaraca i ena.
metodama, mali
broj trajala
Tabela 7: Psiholoki faktori u proceni CPP
Procena LE GR Komentar
Anksioznost vezana za 1a C Postoje studije u Opte leenje CPP
uzrok bola. Pitati Da koje su ukljuene
li brinete o tome ta je samo ene Postoji malo dokaza o upotrebi analgetika i ko-analgetika u
uzrok vaeg bola leenju CPP. Sadanje preporuke, zasnovane na literaturi u op-
tem bolu, zastupaju miljenje da je CPP izazvan mehanizmima
slinim kao i somatski, visceralni, neuropatski bol. U tabeli 10 Shema 3. Vodii za neuropatsku analgeziju
moete videti razliite varijante leenja.
Obini analgetici Antidepresivi, prva

linija tretmana
Opisan bol sa
Jednostavni
NE
neurolokim
DA
ukoliko ne postoje simptomima, analgetici opijati
Paracetamol se dobro tolerie i ima malo neeljenih efekata. kontraindikacije
Moe biti alternativa ili komplementarna terapija sa NSAID.
Postoji malo dokaza o korienji NSAID u CPP. Veina studija Antidepresivi
su ispitivale terapiju dismenoreje, i dokazuju da su NSAID bolji Bez kontraindikacija (skoranji infarkt, aritmija,
ozbiljna oboljenja jetre i bubrega)
od placeba i verovatno bolji od paracetamola.
Neuropatska analgezija i triciklini antidepresivi Amitriptilin, prva linija, 10 mg nou,

poveavati dozu za 10 mg svakih 5-7 dana,
Ako postoji povreda nerva ili centralni poremeaj senzibi- u sluaju odsustva neeljenih efekata
maksimalna doza 150 mg/dan
liteta pogledajte Grafikon 3. Triciklici su efektivni u leenju
neuropatskog bola. Postoji malo studija o leenju selektivnim
inhibitorima preuzimanja serotonina i korienju drugih an- Neeljeni efekti ili bez benefita
Relativne kontraindikacije: starije
osobe, upotreba maina i prevoznih
tidepresiva. sa 150 mg/dan nakon 6 nedelja
tretmana
sredstava
Antikonvulzivna terapija Razmotriti: Fluoksetin, 20 mg ujutru, moe se poveati do 40 mg, preporuuje se

za depresiju. Dotiepin, 25 mg nou, max do 150 mg, neuropatski bol udruen sa
anksioznou. Imipramin 10 mg nou, max 150 mg, bol udruen sa prevelikom aktivnou
Ona se koristila za terapiju bola dugi niz godina. Moe biti detruzor. Poetna doza 10 mg, max 100 mg
korisna kod neuropatskog bola ili centralnog poremeaja sen-
zibiliteta. Za leenje hroninog neuropatskog bola u nekim
zemljama je odobren Gabapentin, koji ima manje neeljenih Kontraindikacije, neeljeni efekti ili neuspeh terapije, razmotriti
efekata u poreenju sa ranijom generacijom antikonvulzivnih primenu antiepileptika
lekova. Antikonvulzivi se ne koriste za akutni bol.
Opioidi
Njihova primena kod urogenitalnog bola je slabo definisana.
Nejasno je njihova korienje kod neuropatskog bola, mada
meta analize sugeriu kliniki benefit.
Tabela 8: Farmakoloka terapija CPP Nervne blokade
Ova metoda se obino koristi za dijagnozu i/ili leenje od stra-
Lek Tip bola LE GR Komentar
ne anesteziologa. Teko je objasniti mehanizam ove terapije,
Paracetamol Somatski 1b A Korist je zbog brojnih naina i puteva blokade nerva. Ova metoda se
bol limitirana na mora veoma obazrivo izvoditi uz prisustvo iskusnog osoblja,
artritisni bol dobrog monitoringa i opreme za resuscitaciju. Neophodno je
COX2 1b A Izbegavati u korienje adekvatne opreme, korektnih igala za blokadu, ade-
antagonisti KVS rizinih kvatnih uredjaja i imaging tehnika ( npr. RTG, UZ, CT).
pacijenata
NSAIDs Dismenorea 1a B Bolji nego
Suprapubina transkutana elektrina
placebo
stimulacija nerva (TENS)
Triciklini Neuropatski 1a A
antidepresivi bol Najvea studija koja je ispitivala TENS je imala 60 pacijenata
(33 sa klasinim IC, 27 sa neulceroznim tipom bolesti), 54%
Pelvini bol 3 C Dokazi ukazuju
pacijenata sa klasinim tipom su imali poboljanje nakon
da je pelvini
TENS. Loiji terapijski odgovor imaju pacijenti sa ne-ulcero-
bol slian neu-
znim tipom bolesti. Teko je tano proceniti efikasnost TENS
ropatskom bolu
kod BPS/IC. Kontrolisane studije su teke da se dizajniraju
Antikonvulzivi Neuropatski 1a A obzirom na visok intenzitet stimulacije na posebnim mestima
Gabapentin bol tokom dugog vremenskog perioda.
Opioidi Hronini 1a A Limitirano
ne-maligni dugotrajno
bol dejstvo, samo u Sakralna neuromomodulacija kod sindroma
klinikama koje pelvinog bola
imaju iskustvo
Neuropatski bol i kompleksni regionalni sindromi bola leeni
sa njihovom
su uspeno neurostimulacijom dorzalnih krajeva i perifernih
primenom
nerava. Neuromodulacija se moe koristiti kod CPP.
Neuropatski 1a A Korist je klini-
bol ki signifikantna
Saetak VODII ZA UROLITIJAZU
Hronini pelvini bol obuhvata brojne klinike prezentacije
i raznovrsna stanja. Njihova etiologija i patogeneza je esto
nejasna. Uspeno leenje zahteva detaljnu istoriju bolesti, pa-
ljiv fizikalni pregled, laboratorijske testove, oprezno leenje C. Turk, T. Knoll, A. Petrik, K. Sarica, C. Seitz, M. Straub
koje kree od neinvazivnih ka invazivnim procedurama a sve
u skladu sa sadanjim vodiima. Ukoliko prethodne metode
nisu uspene moe se razmotriti hirurko leenje. Epidemiologija
Svake godine izmeu 12001400 na 1000,000 osoba e razviti

urinarnu kalkulozu, odnos muko/ensko 3:1. Veina dobro
poznatih faktora koji utiu na formiranje kalkuloze su opisani
u proirenom izdanji vodia za urolitijazu.
Klasifikacija kalkulusa
Korektna klasifikacija kalkulusa je vana s obzirom da utie na

izbor terapije i ishod leenja. Urinarni kalkulusi mogu biti kla-
sifikovani na osnovu sledeih karakteristika: veliine, lokacije,
karakteristika X zraka, etiologije, mineralnog sastava, i rizine
grupe za nastanak rekurentne kalkuloze.
Tabela 1: Karakteristike u odnosu na X zrake

Ne proputa X Slabo proputa Proputa X zrake
zrake X zrake radiolucent
Kalcijum oksalat Magnezijum Mokrana kiselina
dihidrat amonijum
fosfat
Kalcijum oksalat Apatit Amonium urat Mg-amonijum fosfat struvite
monohidrat Karbonati apatita (fosfati) dahllite
Kalcijum fosfat Cistin Xantin Kalcijum hidrogen fosfat brushite
2,8-dihidroksiadenin Cistin
Drug-stones Xantin
2, 8 dihidroksiadenin
Tabela 2: Klasifikacija kamena na osnovu njihove Drug stones
etiologije
Ne-infektivna Infektivna Genetska Kalkuloza
kalkuloza kalkuloze kalkuloza izazvana Rizine grupe za nastanak kalkuloze
lekovima
Status rizika je veoma znaajan poto definie verovatnou
Kalcijum- Mg- cistin Indinavir recidiviranja, (ponovnog) rasta kalkulusa, kao i odgovora na
oksalat amonijum primenjenu farmakoloku terapiju.
fosfat
Kalcijum fosfat Apatit Xantin Tabela 4: Kalkuloza sa visokim rizikom
Mokrana Amonijum 2, 8-dihidrok- Generalni faktori
kiselina urat siadenin Rano u ivotu nastala urolitijaza (naroito kod dece i
omladine)
Tabela 3: Klasifikacija kamena na osnovu njihovog Familijarna kalkuloza
sastava Kalkulusi koji sadre brushite (Ca-hidrogen fosfat,
Hemijski sastav Mineral CaHP04xH20)
Kalcijum oksalat monohidrat whewellite Kalkulusi koji sadre mokranu kiselinu i urate
Kalcijum oksalat dihidrat wheddelite Infektivna kalkuloza
Dihidrat mokrane kiseline uricite Jedini bubreg (naroito znaajna prevencija recidiva)
Amonijum urat Bolesti udruene sa kalkulozom
Hiperparatireoidizam Dijagnoza
Nefrokalcinoza Dijagnostiki imiding
Gastrointestinalna oboljenja i poremeaji (jejuno-ilealni Standardna evaluacija pacijenata podrazumeva: detaljnu isto-
by-pass, resekcija creva, Kron, malabsorptivna stanja) riju bolesti, fizikalni pregled. Klinika dijagnoza treba da bude
Sarkoidoza podrzana odgovarajucim imiding procedurama.
Genetski determinisana kalkuloza Preporuke LE GR
Cistinurija (tip A, B, AB) U pacijenata sa povienom temperaturom 4 A
Primarna hiperoksalurija (PH) ili jedinim bubregom, kada se sumnja na
Bubrena tubularna acidoza (RTA) tip I kalkulozu, obavezno je sprovesti imedijatni
imiding.
2, 8 dihidroksiadenin
Xantinuria Kao primarna procedura treba da se koristi eho-sonografija.
KUB ne treba koristiti u sluajevima kada je uraena kompju-
Lesh-Nyhan sindrom
terizovana tomografija bez kontrasta (NCCT).
Cistina fibroza
Lekovi udrueni sa kalkulozom
Evaluacija pacijenata sa akutnim bolom u slabini
Anatomske abnormalnosti udruene sa nastankom
kalkuloze NCCT je postala standard kada je u pitanju dijagnostika akutnog
Tubularna ektazija (Medullary sponge kidney) bola u slabini i ima veu senzitivnost i specifinosti od IVU.
UPJ opstrukcija Preporuke LE GR
Divetrikulum i ciste kaliksa CT bez kontrasta u dijagnozi kalkuloze u 1a A
Stenoze uretera pacijenata sa akutnim lumbalnim bolom je
Veziko-uretero-renalni refluks superiornija od IVU
Potkoviast bubreg Preporuke LE GR

Ureterocela U planiranju leenja kalkuloze bubrega kon- 3 A
trasno snimanje (IVU ili CT) je indikovano
Biohemijske analize Kasno ponovno javljanje nakon prolongiranog vremena
bez kalkulusa (GR: B)
Svaki hitan pacijent sa urolitijazom zahteva biohemijsku ana-
lizu urina i krvi pored imiding dijagnostike. Analitike metode koje se preporuuju:
X-zrak difrakcija
Preporuke: o snovne analize, hitni pacijenti sa Infracrvena spektroskopija
urolitijazom
Urin GR
Leenje pacijenata sa renalnom kolikom
Sediment urina, Le, Er, nitriti, pH, A
Ublaavanje bola je prvi terapeutski korak u pacijenata sa bu-
Urinokultura A
brenom kolikom.
Krv
Preporuke za ublaavanje bolova tokom i LE GR
Kreatinin, mokrana kiselina, jonizovani kalcijum, A
prevencija rekurentne kolike
Na, K
Prva linija terapije: 1b A
Krvna slika, CRP A
Leenje treba zapoeti NSAID
Ukoliko se planira intervencija (testovi koagulacije A Diklofenak, Indometacin, Ibuprofen
PTT, INR)
Druga linija terapije: 4 C
Hidromorfin, Pentazocin, Tramadol
Analize natrijuma, kalijuma, CRP i vremena koagulacije mogu Diklofenak se preporuuje u prevenciji 1b A
se zaobii u sluaju pacijenata koji nisu hitni. ponovnog napada nakon epizode bubrene
Samo pacijenti sa visikom rizikom od ponovne pojave kalkuloze kolike
treba da budu podvrgnuti specifinom analitikom programu.
Trea linija terapije:
Analiza kamena treba da se sprovede u sledeim situacijama u Spazmolitici (metamizol) su alternativa
svim sluajevima kada je kamen nastao po prvi put (GR: A) i u sluajevima kada je parenteralna
u sledeim situacijama: administracija ne-narkotinih lekova
Ponovno javljanje i nakon farmakoloke prevencije obavezna.
Rano ponovno javljanje nakon interventne terapije u kojoj
je potpuno uklonjen kamen
Ukoliko se bol ne moe kupirati medikamentoznom terapijom, Oslobaanje od kamena
drenaa (korienjem stenta ili perkutane nefrostome), ili ukla-
njanje kamena su obavezni. Kada donosimo odluku izmeu aktivnog uklanjanja kamena i kon-
zervativnog leenja upotrebom MET, treba paljivo razmotriti sve
individualne okolnosti pacijenta koje mogu uticati na leenje.
Terapija sepse u pacijenata sa opstrukcijom bubrega Preporuke LE GR
Opstrukcija bubrega sa infekcijom predstavlja hitno stanje u U pacijenata sa novo otkrivenim kamenom 1a A
urologiji. u ureteru < 10 mm i ukoliko nije indikovano
hitno uklanjanje kamena, opservacija sa
Preporuke LE GR
periodinom evaluacijom je opcija.
Kod septinih pacijenata sa opstruirajuim 1b A
Takvim pacijentima treba ordinirati
kalkulusom, potrebna je hitna drenaa PKS,
odgovarajuu medikamentoznu terapiju kako
bilo PNC ili stent
bi se izazvala spontana eliminacija kalkulusa.
Definitivni tretman kalkuloze se treba odloiti
dok se razrei sepsa
Opservacija pacijenata sa kalkulozom bubrega
U posebnim sluajevima, sa ozbiljnom sepsom i/ili apscesom Jo uvek se vode debate o tome da li kalkulozu bubrega treba
bubrega, nefrektomija je neophodna. leiti ili treba godinje pratiti pacijente sa asimptomatskim ka-
Preporuke GR licealnim kalkulusom, koji su stabilni unazad 6 meseci.
Urin dobijen nakon dezopstrukcije treba dati na A Preporuke GR
mikrobioloku analizu
Kalkulozu bubrega treba leiti u sluajevima: A
Antibiotsku terapiju zapoeti odmah (intenzivna rasta kamena, u sluajevima ponovne opstrukcije,
nega ukoliko je potrebno) udruenosti sa infekcijom, akutni i/ili hronini bol.
Promeniti AB terapiju u odnosu na nalaz Komorbiditeti i socijalno stanje pacijenta treba da se C
antibiograma. razmotri prilikom donoenja odluke o tretmanu.
Ukoliko se kalkuloza bubrega ne lei, periodina A
evaluacija je potrebna
MET medical expulsive therapy Hemolitika razgradnja kamena
Kod pacijenata sa kalkulusom uretera za koje se smatra da e se Oralna ili perkutana hemoliza kamena moe biti od koristi kao
spontano eliminisati, NSAID tablete ili supozitorije (diklofen su- prva linija terapije ili dodatak SWL, PNL, URS ili otvorenoj hi-
poziterije, 100150mg/dnevno, tokom 310 dana) mogu pomoi u rurgiji u eliminaciji rezidualnih fragmenata. Meutim, ukoliko se
smanjenju inflamacije i smanjiti ponovnu pojavu bola. Alfa bloka- koristi kao prva linija terapije trebae nedelje da bi bilo efekta.
tori koji se svakodnevno koriste takoe smanjuju broj ponovljenih
kolika. Tamsulosin je najee korien alfa blokator u studijama.
Perkutana hemoliza
Preporuke za MET LE GR
Za MET, alfa blokatori ili nifedipin se A Preporuke GR
preporuuju Prilikom perkutane hemolize potrebna su bar A
Pacijenti treba da budu upueni u pratee rizike A dva perkutana nefrostomska katetera, ime se
MET, ukljuujui neeljene efekte, i treba da smanjuje drenaa hemolitike tenosti u mokranu
budu upoznati da je njihova primena off-label beiku i samim tim se smanjuje rizik od poveanja
intrarenalnog pritiska
Pacijenti koji su izabrani za MET, moraju ima- A
ti kontrolu bola i biti bez kliniki manifestne Sistem kontrole protoka i pritiska preba primeniti
sepse i adekvatnu bubrenu funkciju ukoliko su dostupni
Treba pratiti poziciju kamena i proceniti 4 A
hidronefrozu Metode perkutane hemolize
MET se ne primenjuje kod dece, s obzirom 4 C
da postoji nedostatak informacija kada je u Sastav kamena Rastvor Komentar
pitanju ova specifina populacija Struvite 10% Hemiacidrin U kombinaciji sa
Karbon-apatit sa pH 3.54 Subys ESWL za koralifor-
Preporuke G mne kalkule
MET ima efekat i na ekspulziju kalkulusa koji se nalaze u Rizik od sranog

proksimalnom delu uretera zastoja zbog hiper-
magnezijemije
Nakon SWL-a izgleda da MET poveava stone free stopu
Brushite Hemiacidrin Moe se koristiti SWL
Subys G kod rezidualne kal- Stopa uspenosti SWL zavisi od efikasnosti litotriptera i:
kuloze
Veliine, lokacije i mase kamena (ureter, pelvis ili caliksi),
Cistin Trihidroksime- Zahteva vie vre- sastava (tvrdoe) kamena
tilamino metan mena nego kada su Habitusa pacijenta
(THAM; 0.3 ili 0.6 u pitanju kalkulusi
mol/l) sa pH od mokrane kiseline Izvoenja samog SWL-a
8.59.0 N-acetilci- Kontraindikacije za SWL
Moe se koristiti za
stein (200 mg/L) eliminaciju rezidu- Trudnoa
alne kalkuloze Poremeaji koagulacije
Mokrana Trihidroksime- Oralna hemoliza se Nekontrolisana infekcija urinarnog trakta
kiselina tilamino metan preferira Ozbiljne malformacije skeleta i ozbiljna gojaznost, to one-
(THAM; 0.3 ili 0.6 moguava pozicioniranje kamena
mol/l) sa pH od Arterijska aneurizma u blizini tretiranog kamena
8.59.0 Anatomska opstrukcija distalno od kamena
Oralna hemoliza
Plasiranje JJ stenta pre SWL
Pokazala je efekat samo kod uratnih kalkulusa. pH urina bi
Kalkuloza bubrega
trebalo da bude izmeu 7.0 i 7.2.
Plasiranje JJ stenta smanjuje komplikacije (renalna kolika) ali
Preporuke GR ne smanjuje formiranje steinstrasse ili komplikacije infek-
cije.
Doziranje alkalnih medikamenata mora biti A
modifikovano na osnovu pH urina Kamen uretera preporuka LE GR
Neophodan je monitoring pH urina tokom dana u re- A Rutinsko plasiranje stenta se ne preporuuje 1b A
gularnim intervalima. Jutarnji urin mora biti ukljuen kao deo SWL procedure kamena u ureteru
Lekar treba informisati pacijenta o znaajnosti A
njegove saradnje
Pejsmejker Antibiotska profilaksa
Pacijenti sa pejsmejkerom mogu biti tretirani SWL ukoliko je Ne preporuuje se standardna antibiotska profilaksa koja pret-
uinjena konsultacija kardiologa pre SWL. Pacijenti sa pejsmej- hodi SWL.
kerom moraju imati poseban tretman, s obzirom da se pojedini
Preporuka LE GR
ureaji moraju deaktivirati tokom SWL. Mogue da ovo nee
biti potrebno sa novom generacijom litotriptora. Antibiotici treba da se ordiniraju pre SWL, u 4 C
sluajevima infektivne kalkuloze i bakteriurije
Preporuke LE GR
Optimalna frekvencija udarnih talasa je 11.5 Hz
MET medical expulsive therapy nakon SWL
Broj udarnih talasa, energija i ponovljena sesija MET nakon SWL-a kalkulusa uretera ili bubrega moe ubrzati
ekspulziju i poveati stone free stope kao i smanjiti potrebe
Broj udarnih talasa koji se mogu upotrebiti tokom jedne za dodatnom terapijom analgeticima.
sesije zavisi od tipa litotriptera i snage udarnih talasa.
Zapoinjanje SWL malom energijom sa postepenim pove-
anjem snage prevenira povredu bubrega. PNL-perkutana nefrolitolapaksija
Klinika realnost je da je ponavljanje sesija izvodljivo (jedan
Preporuke GR
dan u sluaju kamena uretera).
AUltrasonini, balistiki i Ho:YAG ureaji se
preporuuju za intrakorporalnu litotripsiju rigidnim
Kontrola procedure nefroskopom
Kada se koristi fleksibilni instrument, Ho: YAG laser
Rezultati tretmana zavise od operatora. Paljivo praenje loka-
je trenutno najefektivniji ureaj
lizacije kamena doprinee boljem ishodu.
Kontraindikacije:
Kontrola bola Sve kontraindikacije za primenu opte anestezije
Paljiva kontrola bola tokom tretmana je neophodna kako bi se Neleena urinarna infekcija
limitirali pokreti i preterana respiratorna aktivnost. Atipina interpozicija creva
Tumor u nivou pristupa za PNL Fizikalni pregled (detektovati anatomske i kongenitalne ab-
Potencijalni maligni tumor bubrega normalnosti)
Trudnoa Treba prekinuti upotrebu inhibitora agregacije trombocita i
antikoagulacionu terapiju, meutim URS se moe primeniti
Pre-operativni imiding-preporuke GR kod pacijenata sa poremeajima koagulacije, to umereno
Ukljuuju kontrasna snimanja, koja su obavezna u A poveava rizik od komplikacija
proceni kompozicije kamena, anatomije sabirnog Imiding
sistema i da obezbede siguran pristup kamenu
Preporuke GR
Kratkotrajna antibiotska profilaksa (< 24h) treba biti A
Pozicioniranje pacijenta ordinirana
Tradicionalno pacijent lei na trbuhu za PNL, meutim mogu-
e je da pacijent lei na leima. Ovaj poloaj ima prednosti kao Kontraindikacije
to je krae vreme operacije, mogunost simultane retrogradne Izuzev onih koje se odnose na optu anesteziju, URS se moe
transuretralne manipulacije, lake davanje anestezije, nedostaci: primeniti u svih pacijenata.
smanjena mogunost manevrisanja instrumentima i potreba za
odgovarajuom opremom.
Pristup gornjem urinarnom traktu
Nefrostomija i plasiranje stenta nakon PNL
Najvei broj intervencija se sprovodi u optoj anesteziji, me-
Preporuka LE GR utim i spinalna anestezija je mogua. Intravenska sedacija je
U nekomplikovanim sluajevima, moe se 1b A mogua kod distalnih konkremenata, naroito kod ena. An-
procedura zavriti bez nefrostome ili bez tegradna URS je opcija kod velikih impaktiranih kalkulusa u
nefrostome i stenta. proksimalnom delu uretera.
Aspekt bezbednosti
URS-ureterorenoskopija
Operaciona sala bi trebalo da bude opremljena fluoroskopskom
Pre njenog izvoenja treba da budu poznate sledee informa- opremom. Ukoliko ureteralni pristup nije mogu, insercija JJ
cije: stenta, praena ureterorenoskopijom nakon 714 dana pred-
Istorija bolesti stavlja alternativu.
Preporuke GR Preporuka LE GR
Preporuuje se plasiranje sigurnosne ice vodilice A Plasiranje stenta je opciono pre i nakon 1a A
nekomplikovanog URS
Ekstrakcija kamena
Otvorena operacija
Cilj endourolokih intervencija je da se postigne kompletno ukla-
njanje kamena, dok smash and go strategija vodi visokom riziku Najkompleksnije kalkule (koraliformne), primarno treba leiti
od ponovnog rasta kamena i od postoperativnih komplikacija. PNL ili kombinacijom PNL i SWL. Otvorena hirurgija moe
biti validna primarna opcija u selektovanim sluajevima.
Preporuke LE GR Indikacije za otvorenu hirurgiju:
Ekstrakciju kamena Dormia sondom 4 A Kompleksna masivna kalkuloza
(basket) bez upotrebe endoskopske Neuspeli tretman SWL ili PNL ili URS procedure
vizualizacije kamena ne treba initi
Intrarenalne anatomske abnormalnosti: stenoza infundibu-
B3Nitinol basket uva defleksiju fleksibilnih luma, kamen u divertikulumu kaliksa, strikture UPJ
ureteroskopa, iji dizajn smanjuje rizik od Morbidna gojaznost
povrede mukoze
Deformacije skeleta, kontrakture ili deformacije
Nitinol basket se najvie koriste sa Komorbiditet
fleksibilnim URS
Konkomitantna (pratea) otvorena operacija
Ho: YAG laser litotripsija je metod koji se B
Nefunkcionalni donji pol (parcijalna nefrektomija), nefunk-
preferira za fleksibilnu URS
cionalni bubreg (nefrektomija)
Izbor pacijenta nakon neuspeha manje invazivnih procedura
Plasiranje stenta pre i nakon URS (presvega PNL)
Kamen u ektopinom bubregu gde PNL ili SWL nije mo-
Plasiranje stenta pre endourolokih tretmana, olakava urete- gu
rorenoskopiju, poboljava stone free stopu i smanjuje stopu Za pedijatrijsku populaciju vae isti uslovi kao i za odrasle
komplikacija. Stent treba plasirati pacijentima koji su pod ve-
im rizikom od pojave komplikacija.
Laparoskopska hirurgija Laparoskopsku hirurgiju treba uiniti pre 3 C
Laparoskopska uro-hirurgija sve vie zamenjuje otvorenu hi- otvorene hirurgije; izuzetak je kada je u
rurgiju. pitanju kompleksna masivna kalkuloza i /ili
lokacija kamena
Indikacije za laparoskopsku hirurgiju kamena bubrega:
Kompleksna masivna kalkuloza Za ureterolitotomiju, laparoskopija se 2 B
preporuuje kod velikih kalkulusa ukoliko
Neuspeh prethodnog ESWL i/ili endourolokih procedura endoskopska litotripsija i SVL ne daju rezultat
Anatomske abnormalnosti
Morbidna gojaznost
Nefrektomija u sluaju nefunkcionalnog bubrega Indikacije za aktivno uklanjanje kamena i izbor procedure
Ureter:
Indikacije za laparoskopsku hirurgiju kamena uretera: Kalkulusi sa malom verovatnoom spontane eliminacije
Veliki inklavirani kalkulusi Perzistentan bol uprkos adekvatnoj terapiji
Multipla kalkuloza uretera Perzistentna opstrukcija
U sluaju drugih stanja koja istovremeno zahtevaju hirur- Renalna insuficijencija (renalno poputanje, bilateralna op-
giju strukcija, solitarni bubreg)
Nakon neuspeha drugih ne invazivnih i manje invazivnih
procedura Bubreg:
Rast kalkulusa
Laparoskopska ureterolitotomija treba da se uini nakon neus- Kalkulusi kod pacijenata sa visokim rizikom od nastanka
peha drugih ne invazivnih i manje invazivnih procedura. kalkuloze
Opstrukcija izazvana kalkulusima
Preporuke LE GR Infekcija
O laparoskopskoj ili otvorenoj hirurgiju 3 C Simptomatska kalkuloza (npr. bol, hematurija)
uklanjanja kamena treba razmisliti nakon Kalkulusi > 15 mm
neuspeha SWL, URS i PNL ili ukoliko je mala Kalkulusi < 15 mm ako opservacija nije metod izbora
verovatnoa da e ove procedure biti uspene Izbor pacijenta (medicinska i socijalna situacija)
Vie od 23 godina od perzistiranja kalkuloze
Suspektna vrsta kalkulusa utie na izbor tretmana. Preporuke GR
Neophodno je paljivo praenje radioluscentnih A
Preporuke GR kalkulusa u toku i nakon terapije
Za asimptomatsku kalkulozu u kaliksima C
neophodno je jednogodinje praenje simptoma
Izbor procedura za reavanje ureteralne kalkuloze
bolesti i statusa kamena (KUB, ultrazvuk, NCCT) u
razumnom periodu (23 godine), nakon tog perioda
pacijentu se moe predloiti intervencija. Prvi izbor Drugi izbor
Opservacioni pristup moe biti udruen sa C Proksimalni ureter SWL URS

primenom invazivnijih tretmana < 10 mm
Proksimalni ureter URS ili SWL
> 10 mm
Uklanjanje kamena Distalni ureter < 10 mm URS ili SWL
Preporuke GR Distalni ureter > 10 mm URS SWL
Urinokultura je obavezna pre bilo kog tretmana A

Urinarna infekcija bi trebala da se lei pre planiranja A Preporuke GR
intervencije Perkutano anterogradno uklanjanje ureteralnih A
Antikoagulacionu terapiju ukljuujui salicilate B kalkulusa je alternativa SWL (kada postoje kontrain-
treba iskljuiti pre planiranja intervencije, naroito dikacije ili je neuspena procedura), i kada je gornji
SWL urinarni trakt nepogodan za retrogradnu URS
Ako je neophodna intervencija, a salicilna terapija Pacijenti treba da budu obaveteni da je URS A
ne moe da se prekine, retrogradna URS je tretman povezan sa boljim rezultatima u postizanju stone
izbora. free stanja jednom intervencijom, ali da ima ee
komplikacije
Radioluscentni uratni kamen, osim Na-urata i amonijum-urata,

se moe razlagati oralnom hemolizom. Odluka o vrsti leenja Steinstrasse se deava u 47% sluajeva SWL-a, najei
se dobija na osnovu urinarnog pH. uzrok nastanka je veliina kalkulusa.
Preporuke LE GR Indikacije za aktivno uklanjanje kamena i izbor procedure ba-
zirano je na istim kriterijumima koji se koriste za primarno
MET poveava stopu eliminacije kamena kod 1b A leenje to ukljuuje i SWL procedure.
steinstrasse
Perkutana nefrostoma je indikovana kod UTI 4 C
/ febrilnosti povezane sa steinstrasse Leenje urinarne kalkuloze i slinih stanja u trudnoi
SWL je indikovan za reavanje steinstrasse sa 4 C
Preporuke (GR: A)
veim fragmentima
Ultrazvuk je metod izbora za primarnu dijagnostiku
Ureteroskopija je indikovana kod 4 C
simptomatskog steinstrasse i kadabezuspene Ogranieni IVU, MRU, ili izotopska renografija su korisne
prethodne terapije dijagnostike metode
Ukoliko postoji adekvatna dijagnoza konzervativni
tretman je metoda prvog izbora za leenje nekomplikovane
Rezidualna kalkuloza urolitijaze u trudnoi.
Preporuke LE GR Ukoliko je potrebna intervencija, plasiranje stenta,

perkutana nefrostoma ili URS su metode izbora
Identifikacija biohemijskih faktora rizika 1b A
i prevencija kalkuloze je indikovana kod Uestalo praenje sve do uklanjanja kamena je neophodno
pacijenata sa rezidualnom kalkulozom jer postoji povecana litogena aktivnost tokom trudnoe.
Pacijenti sa rezidualnom kalkulozom treba da 4 C
budu praeni Leenje kalkuloze kod dece
Nakon SWL-a i URS adjuvantna terapija 1a A
sa Tamsulosinom mogla bi da pobolja Spontana pasaa kalkulusa ili fragmenata nakon SWL se ee
eliminaciju fragmenata i da smanji ansu od deava kod dece nego kod odraslih (LE:4). Kod dece indikacije
nastanka rezidualne kalkuloze za SWL i PNL su sline kao kod odrasnih, mada je kod njih lak-
Kod dobro usitnjenih kalkulusa koji su 1a B a pasaa fragmenata. Deca sa renalnom kalkuozom dijametra
zaostali u donjem kaliksu inverziona terapija do 20 mm (300 mm2) su idealni kandidati za SWL.
(pozicija) nakon intenzivne diureze i
mehanika perkusija olakavaju eliminaciju
Preporuke GR Kalkuloza SWL, RIRS ili laparoskopija
Ultrazvuk je najbolja dijagnostika procedura kod A pelvinog Za gojazne pacijente opcije su: SWL,
dece i treba da obuhvata pregled bubrega, pune bubrega PNL, RIRS, otvorena hirurgija
mokrane beike i uretera Pacijenti sa Kada je neophodno korigovati
opstrukcijom outflow nepravilnost, kalkuloza
UPJ segmenta se moe otkloniti ili perkutanom
Kalkuloza u posebnim situacijama
endopijelotomijom ili otvorenom
rekonstruktivnom hirurgijom
Kalkuloza SWL, PNL (ako je mogue) ili RIRS
kaliksnog (Retrogradna intrarenalna hirurgija sa Transureteralna endopijelotomija
divertikuluma fleksibilnim ureteroskopom) sa Ho:YAG laser endopijelotomija
se moe koristiti za korekciju
Video endoskopska retroperitonealna abnormalnosti
hirurgija
Incizija sa acucise balon kateterom
Ako postoji samo uska komunikacija se moe uraditi u cilju prevencije
izmeu vrata divertikuluma i renalnog upadanja kalkulusa u pelvo-ureteralnu
sabirnog sistema, usitnjen kalkulusni inciziju
materjal e ostati u prvobitnom
poloaju Kalkuloza PNL se preporuuje, SWL ili fleksibilna
transplantiranog URS alternative
Pacijenti mogu postati asimptomatski bubrega
i ako se naini uini dezintegracija
kalkulusa Kalkuloza u Individualno leenje je neophodno
pacijenata sa Za male kalkuluse SWL je efikasan
Potkoviasti Moe da se lei gore opisanim urinarnom
bubreg procedurama diverzijom PNL i anterogradni fleksibilni URS se
Pasaa fragmenata nakon SWL-a moe esto koriste
biti loa Kalkuloza Predstavlja raznovrsan i teak problem
formirana u Svaki problem se mora reavati
kontinentnom individualno
rezervoaru
Kalkuloza kod Za uklanjanje kalkuloze primenjuje se Mali volumen urina Poveati unos tenosti 1b A
pacijenata sa individualni tip leenja
Distalna tubulska Fosfor citrat 2b B
neurogenom Paljivo praenje i posebne strategije su acidoza
beikom potrebne
Primarna Piridoksin 3 B
hiperoksalurija
Opte preporuke za prevenciju kalkuloze
Dnevno uneti 2,53l tenosti, neutralan pH
Balansirana ishrana Farmakoloki tretman Ca-fosfatne kalkuloze
Promena stila ivota
Faktori rizika Racionalno Medikamenti
Visoko-rizini pacijenti: specifino praenje metabolizma i
farmakoloka prevencija recidiva Hiperkalciurija Ekskrecija Hidrohlortiazid,
Farmakoloka prevencija kalkuloze je bazirana na pouzdanim Ca > 8 inicijalno 25 mg/dan,
analizama kalkulusa kao i lab. analizama krvi i urina, ukljuu- mmol/dan poveavati do 50 mg/
jui dva uzastopna 24h uzorka urina. dan
Neadekvatan pH pH L-Metionin, 200500
Farmakoloki tretman Ca-oksalatne kalkuloze urina konstantno mg 3 puta dnevno, sa
> 6.2 ciljem da se smanji pH
urina na 5.86.2
Faktor rizika Predloen tretman LE GR
Infekcije Eradikacija Antibiotici
Hiperkalciurija Tiazidi + Fosfo-citrat 1a A urinarnog trakta bakterija
Hiperoksalurija Restrikcija oksalata 2b A
Hipocitraturija Fosfor citrat 1b A Hiperparatireoidizam
Enterina Fosfor citrat 34 C
Poveanje vrednosti jonizovanog Ca u serumu zahteva proveru
hiperoksalurija
Suplement kalcijuma 2 B vrednosti paratireoidnog hormona PTH kako bi se potvrdio ili
iskljuio suspektan hiperparatireoidizam HPT. Primarni HTP
Absorpcija oksalata 3 B
se moe leiti samo hirurki.
Farmakoloki tretman kalkulusa mokrane Struvitni i infektivni kalkulusi
kiseline i amonijum urata
Terapijske preporuke LE GR
Faktori rizika Razlozi Medikamenti Ukoliko je mogue hirurki ukloniti kalkulus
farmakoloke
terapije Kratkotrajna primena antibiotika 3 B
Neadekvatna pH urina Bikarbonati, Dugotrajna primena antibiotika 3 B

vrednost pH konstantno < 6.0 prevencija: ciljano
Zakieljavanje urina: amonijum hlorid 1 g x 3 B
urina acid arrest kod urin pH 6.26.8.
23 dnevno
kalkulusa mokrane Hemodijaliza:
kiseline targeted urin pH Zakieljavanje urina: metionin, 200500 mg, 3 B
7.07.2 13 puta dnevno
pH urina Adekvatna AB Inhibitori ureaze 1b A
konstantno > 6.5 terapija kod ITU, L-
kod amonijum Metionin 200500 Farmakoloki tretman cistinske kalkuloze
uratnih kalkulusa mg 3 puta dnevno,
Faktori rizika Razlozi za farma- Medikamenti
ciljano urin pH
koloku terapiju
5.86.2
Cistinurija Ekskrecija cistina > Tiopronin, 250
Hiperuriko- Ekskrecija Alopurinol 100 mg/
3.03.5 mmol/ dan mg/dan inicijalno,
zurija mokrane kiseline dan (LE 3, GR B)
poveavati max
> 4.0 mmol/dan
doza je 2 g/dan
Hiperurikozurija Alopurinol Mogua tahifilak-
i hiperurikemija > 100300 mg/ sija (LE 3, GR B)
380 mol dan, zavisno od
Neadekvatan Poboljanje Alkalni citrate
bubrene funkcije
pH urina solubilnosti cistina, ili bikarbonat.
(LE 4, GR C)
urin pH optimum Doziranje u
7.58.5 odnosu na pH
urina (LE 3, GR B)
2,8dihidroadeninska kalkuloza i ksantinski kalkulusi VODII
Ovi kalkulusi su retki. U principu dijagnoza i prevencija je sli-
ZA TRANSPLANTACIJU BUBREGA
na kao kod kalkulusa mokrane kiseline.
Ispitivanje pacijenta sa kalkulusom nepoznate kompozicije
Ispitivanje Razlozi za ispitivanje

Medicinska istorija Istorija kalkuloze (porodina isto- G. Karam, T. Kalble, A. Alcaraz, F. T. Aki, K. Budde, U. Humke,
rija) F. Kleinclauss, G. Nicita, J. O. Olsburgh, C. Susal
Navike vezane za ishranu
Medicinski karton
Imiding Ultrazvuk kod sumnje na kalkulus Donacija bubrega
NCCT
Analiza krvi Kreatinin Postoji veliki jaz izmeu donacije i potrebe za transplantatima
Kalcijum (jonizovani ili ukupni Ca bubrega jer ne postoji dovoljan broj donora. Ipak ovaj trend
+ albumin) se poboljava.
Mokrana kiselina
Preporuke za donaciju GR
Analiza urina pH urina (meriti nakon svakog mo-
krenja, minimum 4 puta dnevno) Kadaveri
Dipstick test: leukocitim eritroci- U zemljama u kojima ne postoji zakonska regulativa C
ti, nitrati, proteini, pH urina, spe- o prethodnoj saglasnosti poveani su napori za
cifina teina regrutaciju donora ili noenje donorske kartice
Urinokultura Preferira se uzimanje organa od pacijenata sa B
Sediment urina mikroskopski pre- sranim zastojem (NHBD).
gled (jutarnji urin)
Treba paljivo selektovati donore starije od 60 B
godina za transplantaciju bubrega.
Organi osoba starijih od 70 godina se moraju
detaljno i individualno ispitati
ivi donori je pacijent dete, aktivni sifilis, druge virusne infekcije, sepsu,
TBC, infekcije nepoznate etiologije, porodinu anamnezu ili
Donacija organa se smatra plemenitim inom, C klinine znake Creutzfeldt Jacob bolest.
drutvo moe da izrazi zahvalnost na razliite
Razliite su okolnosti ako je pacijent ve inficiran HIV ili he-
naine.
patitisom, kada postoji mogunosti transplantacije od donora
Razmotriti living donaciju kod pacijenata koji se sa infektivnom boleu, u odredjenim situacijaama.
javljaju sa terminalnim poputanjem bubrega. Prethodni malignitet obino nije kontraindikacija za donaci-
Odluka o korienju multiplih renalnih arterija ju. Mada, apsolutne kontraindikacije su aktivni karcinomi ili
ili graftova sa anatomskim anomalijama zavisi od metastatski kancer (izuzetak karcinom testisa), i kanceri sa vi-
individualnog sluaja sokom stopom recidiva npr. limfomi. Iskljuiti metastaze kao
Laparoskopska nefrektomija daje podjednak A uzrok intrakranijalne hemoragije od potencijalnog donora sa
broj komplikacija, slini funkciju grafta i slino modanom hemoragijom nepoznate etiologije.
preivljavanje kao otvorena nefrektomija, s tim to Bubrezi graninih donora se moraju ispitati na klirens kreatini-
ima manji postoperativni morbiditet, krai oporavak na (5060 ml/min). Bubrezi sa klirensom niim od navedenog
i bolje estetske rezultate su jedino prihvatljivi kao obostrani transplantat.
Zamena bubrega kod odredjenih parova, ukoliko je C
skladu sa zakonom zemlje, ima za cilj da povea broj Donori bez modane aktivnosti
transplantata bubrega. Preporuke GR
Svaki komatozni pacijent bez modane aktivnosti se
Izbor donora i kriterijumi za iskljuivanje
moe smatrati potencijalnim donorom bez obzira na
Fiziko stanje donora i posebno organa koji se doniraju, mno- godine starosti
go je znaajnije od starosti donora. Znaajni faktori rizika za
Neophodan je informisani pristanak lanova porodice
poputanje organa su: dijabetes, ozbiljna hipertenzija sa pro-
u skladu sa zakonom ak i kada je prethodno postojao
menama na onom dnu. Faktori za iskljuivanje donora jednog
pristanak za donaciju od umrle osebe
organa ili multiorganske donacije, su: prethodni infark mio-
karda, koronarni by-pass, ozbiljna sistemska vaskularna bolest, Uvek iskljuiti osobe koje su se protivile donaciji C
dugotrajna hipotenzija, oligurija i produena intenzivna nega. tokom ivota
Potencijalni donori se moraju ispitati na HIV 1 i 2, HCV, HBs
Ag, anti-HBc, enzime jetre, CMV, Epstein-Barr virus ukoliko
Mora se ozbiljno proceniti donor koji ima B Recipijent bubrega
potencijalno transmisivnu bolest (infekcija, ili Neophodan je paljiv preoperativni pregled svih kandidata za
maligna bolest) u odnosu na risk/benefit za primaoca transplantaciju kako bi se poboljalo preivljavanje u periodu na-
Recipijentu se mora garantovati dobar kvalitet C kon intervencije. Potrebno je ove preglede redovno ponavljati.
transplantiranog organa u skladu sa regulativom
ustanove o prihvatljivosti organa. Svaki recipijent Terapija pre transplantacije
mora da potvrdi da prihvata organ.
Preporuke GR
ivi donori Kod abnormalnog uro-genitalnog trakta B/C
neophodno je veoma paljivo ispitivanje, uraditi
Preporuke GR urodinamska ispitivanja kao kljunu pretragu
Transplatacija od ivih donora ima bolji uspeh i B Ako su medikamentozna terapija ili intermitentna B/C
smanjuje vreme ekanja kao i dijalizu kateterizacija nemogui, urinarna diverzija
Hirurg je zaduen za procenu pogodnosti donora i B je neophodna sa korienjem paua koji se
doniranog organa kaketerizuje, kondiuta, cistoplastike
Donoru treba uvek ostaviti bolji bubreg. B Potrebno je odstraniti bubrege sa autozomno B/C
Transperitonealni pristup nosi sa sobom vei rizik dominantnom policistinom boleu ukoliko
od spleninih i interstinalnih komplikacija nema dovoljno mesta za transplantat ili postoje
Otvorena donorska nefrektomija se treba izvesti B komplikacije (hronina infekcija bubrega ili bubrezi
ekstraperitonealnim pristupom preko subkostalne ili sa suspektnim tumorom)
dorzalne lumbotomije
Laparoskopska donorska nefrektomija (trans ili B
retroperitonealno) treba da se izvodi od strane
iskusnih lekara
Robot asistirana donorska nefrektomija smanjuje B
ishemiju u poreenju sa klasinom laparoskopsom
procedurom.
Ostale preporuke za recipijenta Pacijenti sa DM treba transplantirati. Oni zahtevaju B
Preporuke GR adekvatnu preoperativnu pripremu
Aktivni malignitet je kontraindikacija obzirom da B Gojaznost nije kontraindikacija za transplantaciju C
imunosupresija moe da pogora malignitet i ugrozi iako se preporuuje redukcija telesne teine
ivot pacijenta Pacijente sa rizikom od koagulopatije treba briljivo C
Pacijenti sa malignitetom treba da budu leeni. B evaluirati u cilju prevencije ranih postoperativnih
Vreme izmeu transplantacije i nastanka maligniteta tromboza
varira i zavisi od TNM stadijuma, gradusa tumora, Bolesti poput: divertikuloze, holecistolitijaze, C
starosti i opteg stanja pacijenta hiperparatireoidizma treba utvrditi i leiti pre
Aktivna infekcija se moe pogorati nakon B transplantacije
transplantacije i ugroziti ivot pacijenta Godine starosti nisu kontraindikacija, ali recipijent B
Neophodan je skrining na viruse i bakterije kod svih mora da bude evaluiran u cilju procene koristi i
kandidata za transplantaciju (ukljuujui na HBV, rizika od intervencije
HCV, HIV, CMV, TBC) Recidiv osnovne renalne bolesti je est, mada C
Pacijenti sa istorijom ili simptomima infekcije B gubitak grafta usled recidiva nije esta pojava. Samo
moraju da budu pregledani od strane razliitih pojedine retke bolesti sa visokim stopom recidiva
specijalista u odnosu na lokalizaciju infekcije koje dovode do oteenja grafta su kontraidikacije
za transplantaciju. U tom smislu pacijenti sa
Re-evaluacija zdravstvenog stanja recipijenta sa C
rizikom od recidivantne bolesti treba dodatno da se
ozbiljnim morbiditetom moe biti neophodna
posavetuju pre transplantacije
U pre-transplantacijonom ispitivanju potrebno je B
iskljuiti bolesti srca, presvega koronarnu bolest.
Treba uraditi revaskularizaciju pre transplantacije
Periferna arterijska bolest je esta kod ureminih C
pacijenata. Posebno panju treba obratiti na ilijanu,
perifernu i cerebrovaskularnu bolest na osnovu
posebnih dijagnostikih procedura
Poklapanje donora i recipijenta Preporuke za imunosupresivnu terapiju GR
Preporuke GR Profilaksa odbacijavanja korienjem CNI trenutno A
predstavlja izbor
Odreivanje ABO sistema krvnih krupa, B
HLA-A,-B i DR fenotipova svih kandidata koji Izbor CNI (ciklosporin ili takrolimus) zavisi od A
ekaju transplantaciju imunolokog rizika, karakteristika recipijenta,
istovremenih imunosupresiva, socio-ekonomskog
Kako bi se izbeglo hiper-akutno odbacijanje B statusa
HRA, ukrteno meovanje se mora uraditi pre
transplantacije Provera biohemijskih analiza tokom primene CNI A
je neophodna kako bi se preveniralo prekomerna
Bubrege preminulih donora treba dati recipijentima sa najma- imunosupresija ili hronini neeljeni efekti,
njim brojem HLA neslaganja. Lano negativni rezultati tokom nefrotoksinost
meovanja mogu nastati naroito kod autoimunih oboljenja. Mikofenolati su trenutni standard. Standardna doza A
Potencijalni recipijenti sa visokim procentom panel-reaktivnih MMF u kombinaciji sa ciklosporinima je 1 g dva
antitela (%PRA) mogu dalje biti analizirani kako bi se potvrdio puta dnevno ili EC-MPS 720 mg dva puta dnevno
negativni rezultat corss-match-a. ABO meovanje prevenira Kombinovana terapija Mikofenolata sa A
HRA, meutim napredak tehnike je obezbedio uspenost tran- takrolimusom nije formalno odobrena. Poetna
splantacije i kod ABO-inkompatibilnosti. doza MMF u kombinaciji sa takrolimusom je MMF
1g dva puta dnevno ili EC-MPS 720 mg dva puta
dnevno
Imunosupresija nakon transplantacije bubrega
MPA monitoring se ne moe preporuiti za sve A
Trenutna standardna imunosupresija prua odlian efekat i pacijente s obzirom na nedostatak dokaza.
dobro se tolerie: calcineurin inhibitor (CNI, ciklosporin ili
Azathioprin se moe koristiti u populaciji sa niskim A
takrolimus) + MMF (mycophenol mofetil)+ kortikosteroidi.
rizikom za inicijalnu imunosupresiju, naroito kod
Induktivna terapija se takoe primenjuje.
pacijenata koji su intolerantni na MPA
Nedostaju vrsti dokazi kada je u pitanju primena A
azathioprina sa CNI i steroidima
Inicijalna terapija kortikosteroidima ostaje standard A T-elijska imunosupresivna terapija ne treba rutinski B
u perioperativnom i ranom postoperativnom da se koristi kod recipijenata sa niskim rizikom od
periodu odbacivanja transplantana
Kako bi se smanjila neeljena dejstva steroidne A Pacijenti treba da budu obaveteni o poveanom B
terapije, steroidi se mogu ukinuti nakon 312 meseci riziku za nastanak infekcije i kancera
kada se primenjuju u kombinaciji sa CNI i MPA. Antitela na IL-2 receptore
Oni smanjuju stopu akutnog odbacivanja A
Preporuke za drugu imunosupresivnu terapiju
transplantana, onemoguavajui CNI i steroid
mTOR inhibitori (sirolimus, everolimus) GR potednu terapiju
Akutno odbacivanje se moe prevenirati mTOR u A Nepostoje vrsti dokazi koji opravdavaju ovu A
kombinaciji sa CNI. Smanjiti dozu CNI kako bi se terapiju iako na to ukazuju pojedini kliniki trajali
smanjila nefrotoksinost
Inicijalna terapija mTOR inhibitora i MPA sa A
Komplikacije
steroidima bez CNI takoe moe prevenirati akutno
odbacivanje Hiperakutno odbacivanje je retko i obino se deava u toku
Profilaktika hirurka procena se mora sprovesti A par minuta ili sati od vaskularizacije mada se moe desiti i na-
kada se daju mTOR inhibitori u perioperativnom kon nedelju dana od transplantacije. Lei se odstranjivanjem
periodu zato to smanjuju zarastanje rane grafta.
mTOR inhibitori su alternativa CNI, u sluaju A Akutno odbacivanje alografta se moe svrstati u akutno celu-
ozbiljnih neeljenih efekata larno odbacivanje (ACR, posredovano T elijama) ili akutno
humoralno odbacivanje (AHR, posredovano antitelima). Pa-
T-elijska imunosupresivna terapija A
cijente sa ACR treba odmah testirati na HLA IgG At reaktivno
Potencijalno po ivot opasni neeljeni efekti: visoka A na graft. Steroidna bolus terapija se preporuuje kao primarni
incidencija ozbiljnih oportunistikih infekcija tretman. Kod ozbiljnih, ili na steroide rezistentnih odbacivanja,
i maligniteta, posebno post-transplantacione treba razmotriti intenziviranu imunosupresiju koja ukljuuje
limfopriliferativne bolesti visoke doze steroida, konverziju na takrolimus i lekove za T
T-elijska imunosupresivna terapija ne poboljava A elijsku supresiju. Leenje AHR podrazumeva steroidnu bolus
ukupan ishod terapiju, konverziju na takrolimus, eliminaciju At i iv. terapiju
imunoglobulinima. Anti CD-20 (rituksimab) ili lekovi za T-e- VODII ZA PEDIJATRIJSKU UROLOGIJU
lijsku supresiju mogu biti efikasni.
Hronina disfunkcija alografta se moe desiti nakon vie mese-
ci ili godina. Potrebno je izvesti biospiju bubrega i odrediti do-
nor specifina alo antitela ako se promene jave tokom praenja
S. Tekgul, H. Riedmiller, E. Gerharz, P. Hoebeke, R. Kocvara, J.M.
nivoa kreatinina, klirensa kreatinina, krvnog pritiska, lipida,
Nijman, Chr. Radmayr, R. Stein.
proteinurije. Ako se IF/TA dokae treba zapoeti leenje, npr.
kontrola hipertenzije. Potrebno je promeniti terapiju u onu sa
mTOR inhibitorima kod pacijenata sa trenutnom CNI tera-
pijom i/ili sa histolokim znacima koji ukazuju na CNI tok- Fimoza
sinost bez znaajne proteinurije (<800 mg/dan). Alternativa
je redukcija CNI u okviru MPA protekcije ili kod pacijenata Na kraju prve godine ivota samo kod 50% deaka je mogue
sa hroninim odravanjem, poveavanje CNI na raun MPA prevlaenje prepucijuma preko glansa. Fimoza moe biti pri-
i steroida. marna (fizioloka) bez oiljaka i sekundarna (patoloka) zbog
Posttransplantacioni kancer je est uzrok smrti. Veina mali- oiljaka nastalih usled razliitih oboljenja npr. balonitis xerotica
gniteta pogaa kou (40%) ili limfni sistem (11%). Treba save- obliterans.
tovati pacijente sa karcinomom koe o preventivnim merama Fimozu treba razlikovati od normalnog slepljivanja prepuci-
i treba obazrivo pratiti mlade pacijente koji primaju T-elijsku juma za glans to je fizioloki fenomen. Ukoliko otvor ostane
imunosupresivnu terapiju. Jednogodinji skrining na kancer i uzak a adhezije se odvoje, tokom mokrenja moe doi do na-
komorbiditetne bolesti je neophodan. kupljanja urina.
Godinji skrining Leenje

Svi pacijenti sa transplantatom se moraju pratiti na svakih 612 Leenje fimoze kod dece zavisi od preferenci roditelja, plastina
meseci do kraja ivota. Neophodno je praenje bubrene funk- i radikalna cirkumcizija, nakon zavrene druge godine ivota.
cije i neeljenih efekata imunosupresivne terapije na svakih 48 Plastina cirkumcizija (dorzalna incizija, parcijalna cirkumci-
nedelja. zija) nosi rizik od ponovne fimoze. Udruenost kratkog frenu-
luma se reava frenulotomijom. Meatoplastika samo ukoliko je
neophodna. Cirkumciziju kod dece ne treba sprovoditi ukoliko
ne postoje medicinski razlozi.
Cirkumcizija: indikacije i kontraindikacije proces sputanja, ali moe se retrahovati jakim refleksom kre-
Apsolutna indikacija je sekundarna fimoza. Indikacije za ranu mastera, i zahteva samo opservaciju. Bilateralni ne-palpabilni
operaciju u sluaju primarne fimoze su: ponovljeni balano- testisi sa sumnjom na seksualnu disfunkciju zahtevaju hitnu
postitisi, rekurentne UTI u pacijenata sa abnormalnostima endokrinoloku i genetiku evaluaciju.
urinarnog trakta. Rutinska neonatalna cirkumcizija kako bi se Fizikalni pregled je jedini metod za diferenciranje palpabinog
prevenirao karcinom penisa nije indikovana. i ne-palpabilnog testisa. Ne postoji korist od ultrazvuka, CT,
Kontraindikacije za cirkumciziju su koagulopatija, akutna lo- MRI ili angiografije. Dijagnostika laparoskopija je jedina po-
kalna infekcija, kongenitalne abnormalnosti penisa, hipospa- uzdana metoda koja potvruje ili iskljuuje intra-abdominalnu,
dija, buried penis, zato to je prepucijum potreban za rekon- ingvinalnu lokaciju testisa ili odsustvo testisa. Pre zapoinjanja
struktivne procedure. laparoskopije, fizikalni pregled u optoj anesteziji treba uraditi,
zato to pojedini ne-palpabilni testisi se mogu napipati kada je
Konzervativni tretman pacijent u optoj anesteziji.
Konzervativne opcije za leenje primarne fimoze su kortikostero-
idne masti i kreme (0.050.10%) koje se nanose dva puta dnevno Leenje
tokom 2030 dana. Ovo leenje nema neeljene efekte. Slepljiva-
nje prepucijuma za glans ne lei se steroidnom terapijom. Medikamentozna terapija
Kako bi se prevenirala histoloka promena, medikamentozni
Parafimoza i hirurki tretman treba sprovesti pre 1218 meseca ivota.
Parafimoza predstavlja hitno stanje. Karakterie se retrahova- Medikamentozna terapija (humani horiogonadotropin ili go-
nim prepucijumom koji formira konstriktivni prsten oko sul- nadotropin oslobaajui hormon) dovodi do sputanja testisa
kusa. Leenje se sastoji u manuelnoj repoziciji edematoznog u 20% sluajeva.
tkiva, kako bi se uinilo vraanje prepucijuma preko glansa.
esto je neophodna dorzalna incizija ili cirkumcizija. Operacija
Operacija se razlikuje za palpabilne i ne-palpabilne testise. Or-
hidofunikuloliza i orhidopeksija (ingvinalni pristup) se koristi
Kriptorhizam za palpabilne testise (uspeh do 92%). Ingvinalna hirurka ek-
U prvoj godini ivota skoro 1% deaka ima ovu najeu kon- sploracija se koristi za ne palpabine testise, dok abdomen treba
genitalnu anomaliju. Klinika dijagnostika se zasniva na nalazu pretraivati laparoskopski. Laparoskopija se moe koristiti za
palpabilnih i ne-palpabilnih testisa. Retrahovani testis je zavrio uklaljanje testisa ili orhidolizu i orhiopeksiju. Otklanjanje in-
traabdominalnog testisa kod deaka starijih od > 10 godina sa Komunikantna hidrocela varira u veliini, zavisno od aktiv-
normalnim kontralateralnim testisom. Fowler-Stephens proce- nosti. Dijagnostikuje se na osnovu fizikalnom pregleda i ana-
dura u jednom ili u dva akta, se moe izvesti na bilateralnim in- mneze, otok je translucentan i prosvetljenje skrotuma olakava
traabdominalnim testisima ili kod deaka mlaih od 10 godina. dijagnozu. Ako postoji sumnja na intraskrotalnu masu treba
Mikrovaskularna autotransplantacija 90% stopu preivljavanja uraditi ultrazvuk. Takoe, treba obratiti panju da li postoji
ali zahteva iskusne hirurge. oboljenje sa kontralateralne strane.
Prognoza Leenje
Deaci sa jednim nesputenim testisom imaju nii fertilitet ali Hirurgija
podjednako esto dobijaju potomstvo kao deaci sa obostrano
Hirurki tretman ne bi trebalo sprovoditi u prvih 1824 meseca
sputenim testisima. Deaci sa nesputemin testisom imaju 20
zbog tendencije kao spontanom povlaenju. Rana hirurgija je
puta veu verovatnou da dobiju malignitet testisa nezavisno
indikovana kod sumnje od konkomitantne ingvinalne hernije
od naina leenja. Rana orhiopeksija moe smanjiti rizik od na-
ili skrivene testikularne patologije. Nema podataka da ovaj tip
stanka testikularnog karcinoma pa se hirurka orhidoliza ili or-
hidrocele dovodi do oteenja testisa. Kod pedijatrijskih paci-
hidopeksija trebaju izvesti od 1218 meseca starosti. Pre ili post
jenata operacija se svodi na ligiranje procesusa vaginalisa kroz
operativna hormonska terapija moe da pobolja fertilitet.
ingvinalnu inciziju ostavljajuci distalni kraj otvorenim, kod hi-
drocela funikulusa cistina masa treba da se ekscidira ili otvori
Hidrocela otklanjanjem gornjeg zida. Sklerozirajui agenti ne treba da se
koriste zbog rizika od hemijskog peritonitisa u komunikan-
Uvod tnom procesusu vaginalisu peritoneuma. Skrotalni pristup se
koristi u leenju sekundarne hidrocele bez komunikacije.
Nekompletna obliteracija procesus vaginalisa peritoneuma
dovodi do stvaranja komunikantne hidrocele, samostalne ili
povezane sa intraskrotalnom patologijom (hernija). Javlja se Hipospadija
kod 8094% novoroenati i kod 20% odraslih.
Nekominikantna hidrocela nastaje sekundarno kao posledica Klasifikuje se na osnovu anatomske lokacije proksimalno dis-
manje traume, testikularne torzije epididimitisa, operacije vari- lociranog orificijuma uretre:
kocele, ili se moe javiti kao recidiv nakon primarnog tretmana D
istalna-prednja hipospadija (glans, korona, distalno pe-
komunikantne hidrocele. nilno)
Intermedijalna-srednja (penilna) 12 god. 4.70.8
Proksimalna-zadnja (penoskrotalna, skrotalna, perinealna) 23 god. 5.10.9
Nakon uklanjanja koe moe se uoiti ozbiljnija patologija.
34 god. 5.50.9
45 god. 5.70.9
Procena bolesti 56 god. 6.00.9
Pacijenti sa hipospadijom bi trebalo da budu dijagnostikovani 67 god. 6.10.9
na roenju. Dijagnostika evaluacija bi trebalo da ukljui pro- 78 god. 6.21.0
cenu udruenih anomalija kao to su kriptorhizam, otvoren
89 god. 6.31.0
procesus vaginalis ili ingvinalna hernija. Incidencija anomalija
gornjeg urinarnog trakta se ne razlikuje od opte populacije 910 god. 6.31.0
osim kod ozbiljnih formi hipospadije. Ozbiljna hipospadija sa 1011 god. 6.41.1
unilateralnim ili bilateralnim testisom koji ne moe da se palpira
Odrasli 13.31.6
ili sa ambivalentnim genitalijama zahteva kompletnu genetiku i
endokrinu evaluaciju odmah nakon roenja kako bi se iskljuio
interseksualizam i kongenitalna adrenalna hipoplazija. Diferencijacija izmeu funkcionalno neophodnih i estetski po-
Duina hipospadinog penisa moe da bude smanjena usled eljnih operativnih procedura mora biti razmotrena. Poto sve
penilne kurvature, usled penoskrotalne transpozicije ili moe hirurke procedure nose rizik od komplikacije preoperativno
biti manje duine usled hipogonadizma. Mikropenis se definie savetovanje sa pacijentom je neophodno. Ciljevi terapije su ko-
kao kratak ali u drugom smislu normalno formiran penis sa rigovanje penilne kurvature, formiranje nove uretre adekvatne
maksimalnom duinom < od 2,5 cm SD. duine, postavljanje novog orificijuma na vrh glansa, i stvaranje
adekvatnog estetskog izgleda.
Tabela 1: Duina penisa u deaka
(po Feldmanu i Smitu)
Hirurgija
Starost Srednja vrednost SD
Primarna hipospadija se obino tretira kod dece starosti od
Novoroenad 3.50.4
618 meseci. Za reoperacije ne postoje adekvatni vodii.
05 meseci 3.90.8
612 meseca 4.30.8
Ishod terapije Varikocela kod dece i adolescenata
Odlini, dugotrajni, funkcioni ili estetski rezultati se postiu Nije esta kod deaka mlaih od 10 godina ali postaje ea na
nakon tretirnja prednje penilne hipospadije. Komplikacije na- poetku puberteta. Problemi sa fertilitetom se javljaju u 20%
kon tretmana proksimalne hipospadije su ee. Adolescenti adolescenata sa varikocelom. Negativni uticaj varikocele se
kojima je tretirana hipospadija u detinjstvu su neto vie neza- poveava sa vremenom. Nakon varikocelektomije se uoava
dovoljni veliinom penisa ali njihovo seksualno ponaanje je poboljanje spermatogeneze i sazrevanje testisa. Varikocela je
slino kao u kontrolnoj grupi. obino asimptomatska, retko uzrokuje bol u ovom uzrastu. Naj-
ee je otkrivaju roditelji ili pedijatri. Dijagnoza i klasifikacija
Shema 1. Menadment hipospadije zavise od fizikalnog pregleda i nalaza ultrazvuka.
Hipospadija Shema 2. Algoritam za dijagnostiku varikocele

kod dece i adolescenata
Dijagnoza na roenju Intersex
Varikocela kod dece
Pedijatrijski urolog Bez rekonstrukcije i adolescenata
Potrebna
rekonstrukcija Fizikalni pregled u
Eho sonografija
uspravnom poloaju
Priprema
Detektovan venski
Gradus I pozivitan reflux na Doppler
Distalno Proksimalno Valsavla, Gradus II ultrazvuku
palpabilna, Gradus III
Uroena hipos- Bez vidljiva promena
Veliine testis
padija sa krivlje-
njem penisa
Leenje
Bez prezerva- Prezervacija Hirurka intervencija se bazira na ligiranju ili okluziji vene
cije uretre uretre spermatike interne. Mikrohirurka limfatina-potedna ope-
racija (mikro ili laparoskopska) je povezana sa najniom sto-
Okolna koa, Lokalna koa,
TIP, MAGPI
bukalna mukoza bukalna mukoza pom recidiva i komplikacija. Ne postoje dokazi da tretiranje
varikocele u pedijatrijskom dobu dovodi do boljeg androlokog
ishoda od operacije koja bi se izvela kasnije. Postoje ograniene ike u toku noi i mikcije tokom noi, mokrana beika moe
indikacije za varikocelektomiju u ovom uzrastu. lako da postane puna pa se dete ili probudi da isprazni mokra-
nu beiku ili se umokri tokom sna.
Praenje
Tokom adolescencije veliina testisa bi trebalo da se proverava Shema 4. Algoritam za dijagnozu i leenje
godinje. Nakon adolescencije preporuuju se kontrolni sper- monosimptomatske eneuresis nocturna
mogrami.
Mokrenje u krevetu
Shema 3. Algoritam za leenje varikocele kod dece kao jedini simptom
i adolescenata
Mali kapacitet beike Normalna diureza i
Varikocela kod dece i Poliurija
tokom noi mokrana beika
adolescenata
Konzervativni Alarm
Operacija: Alarm
tretman: indikacije, Desmopresin Uro-terapija mokrenja ili
indikacije, tip mokrenja
praenje Desmopresin
Mali testis, dodatna pato-

logija testisa, bilateralno Simetrini testis, nor- Suv: nakon tri Alarm
palpabilna varikocela, malan spermogram meseca mokrenja
patoloki spermogram,
simptomatska varikocela
Merenje veliine testisa Mokra: dodati
tokom adolescencije, alarm mokrenja
Mikrohirurki tretman ponavljati analizu
sperme nakon adoles- Procena bolesti
cencije
Monosimptomatska enuresis nokturna Dnevnik mokrenja opisuje funkciju mokrane beike tokom
dana i noi i omoguava lake leenje. Teina pelena ujutru
Ona predstavlja inkontinenciju tokom noi. Svako umokrava- i procena zapremine jutarnje mokrae indirektno procenjuje
nje tokom sna kod dece starijih od 5 godina je enureza. Treba koliinu stvorenog urina nou. Merenjem dnevnog kapaciteta
obratiti panju da kod ovog stanja postoji samo jedan simptom. mokrane beike procenjuje se kapacitet mokrane beike koji
Usled poremeenog balansa izmeu kapaciteta mokrane be- se poredi sa vrednostima normalnim za odgovarajui uzrast.

Vodic Za Tumore Testisa 2012

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Vodic Za Tumore Testisa 2012

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Evropsko udruenje urologa

Udruenje Urologa Srbije

Copyright Udruenje urologa Srbije

Vodi Evropskog Udruenja Urologa (European Association

Evropska Asocijacija Urologa koristi sledeci sistem referenci:

Tabela 1. Nivo znaajnosti

9 VODI ZA TUMORE MOKRANE BEIKE BEZ

102 VODII ZA KARCINOM TESTISA

123 VODII ZA LUTS (sindrom donjeg urinarnog trakta)

135 VODII ZA EREKTILNU DISFUNKCIJU I PREVREMENU

159 VODII ZA PENILNU KURVATURU

166 VODII ZA PROCENU I LEENJE MUKOG

178 VODICI ZA MUKI HIPOGONADIZAM

190 VODII ZA URINARNU INKONTINENCIJU

204 VODII ZA INFEKCIJE URINARNOG TRAKTA

6 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 7

283 VODII ZA HRONINI PELVINI BOL

349 VODII ZA PEDIJATRIJSKU UROLOGIJU

Evropsko udruenje urologa je objavilo kratku i dugaku ver-

Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 9

10 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 11

12 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 13

Pacijenti sa pojedinanim, malim tumorom niskog GR

14 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 15

Preporuke za tumore Tabela 3

16 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 17

18 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 19

20 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 21

M. Rouprt, R. Zigeuner, J. Palou, A. Boehle, E. Kaasinen,

22 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 23

Gardus tumora O moguim prednostima ureteroskopije treba da se raspravlja

24 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 25

26 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 27

28 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 29

A. Stenzl, J.A. Witjes, N.C. Cowan, M. De Santis, M. Kuczyk, T.

Tabela 1: 2009 TNM klasifikacija karcinoma mokrane

30 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 31

34 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 35

36 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 37

pelvisa, hirurgija, opseg cistektomije i tip urinarne

Primarna radikalna cistektomija u pacijenata sa T4b karcino-

38 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 39

Druga linija tretmana

40 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 41

42 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 43

44 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 45

46 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 47

48 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 49

50 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 51

52 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 53

54 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 55

56 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 57

58 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 59

60 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 61

62 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 63

64 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 65

66 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 67

68 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 69

70 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 71

72 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 73

74 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 75

76 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 77

sa solitarnim bubregom ili sa bilateralnim tumorom. Onkolo- Adjuvantna terapija

78 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 79

Tabela 1: 2009 TNM klasifikacija karcinoma mokrane

Tabela 4: Primer predloenog algoritma praenja

Relaps nakon hemioterapije Tabela 6: Preporuke za minimum praenja u okviru

Definicija Kongenitalni faktori (kriptorhizam i testikularna