ПРИЈАВА

НА КОНКУРС ЗА СТИПЕНДИЈУ ЗА ИЗУЗЕТНО НАДАРЕНЕ

УЧЕНИКЕ И СТУДЕНТЕ

Пријављујем се на Конкурс за шк. 2016/2017. годину и на психолошко тестирање

које је услов за учешће на Конкурс.
(попунити пријаву читко штампаним словима)

1. МАТИЧНИ БРОЈ
2. ПРЕЗИМЕ (ИМЕ ЈЕДНОГ РОДИТЕЉА) И ИМЕ
________________________________________________________________
3. СТАЛНА АДРЕСА СТАНОВАЊА
Место и поштански број _______________________________
Улица и број _____________________________________________________
Број телефона ______________________ мобилни ______________________
4. МЕСТО РОЂЕЊА, ОПШТИНА, РЕПУБЛИКА
_________________________________________________________________
5. НАЦИОНАЛНА ПРИПАДНОСТ – ДРЖАВЉАНСТВО
_________________________________________________________________
6. ПОДАЦИ О ШКОЛОВАЊУ: Школске 2016/17. уписао/ла сам:
а) за средњошколце:
Школа ___________________________________________________________
у _________________ струка _______________________ разред ___________
успех (уписати просек оцена): Први разред ________ Други разред ________
Трећи разред ________
б) за студенте основних академских студија:
Факултет _________________________________________________________
у _________________ одсек _______________________ година ____________
Укупан просек на студијама ________/______ ЕСП бодовa
Наведени факултет уписао/ла сам школске _______________ и до сада нисам
губио/ла ни једну годину. Губио/ла сам годину због _____________________
__________________________________________________________________
в) за студенте дипломских академских – мастер,
специјалистичких академских студија и
докторских академских студија:
Завршен факултет __________________________ у _______________________
Дипломирао/ла сам шк. ___________ Укупан просек на студијама __________
Наведени факултет уписао/ла сам школске ________________ и до сада нисам
губио/ла ни једну годину. Губио/ла сам годину због ______________________
__________________________________________________________________

Остварио/ла сам услов да шк. 2016/17. године упишем ____________________

__________________ факултет у ______________ годину __________________
Укупан просек на студијама _____________ ЕСП бодови

а) прилажем потврду о упису студија за шк. 2016/17. год. - ЕСП бодови

7. НАГРАДЕ ОСВОЈЕНЕ НА МЕЂУНАРОДНИМ И РЕПУБЛИЧКИМ

ТАКМИЧЕЊИМА У СРЕЊОЈ ШКОЛИ (навести тачан назив
такмичења и документовати одговарајућом дипломом)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

8. ПОДАТАК ОД ЗНАЧАЈА КОЈИ НИЈЕ ОБУХВАЋЕН ОВОМ

ПРИЈАВОМ
______________________________________________________________

Изјављујем под моралном, кривичном и материјалном одговорношћу:

- да су наведени подаци тачни
- да ћу пријавити све настале промене у наведеним подацима

датум ________ 2016. године _________________________________

Пуно име и презиме писаним словима

Број личне карте___________________

Место издавања ___________________