SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN TAMAN SEA, PETALING JAYA

TEL: 03-7875 2576 / FAK: 03-7873 0641

BORANG D3 - UNTUK MELAPORKAN KES DISIPLIN KEPADA LEMBAGA DISIPLIN SEKOLAH Diisi oleh guru disiplin
Nama Guru: _______________
BAHAGIAN A (diisi oleh pelapor) Tarikh diterima:_____________
a. Jenis Kes: ________________________________________________________________________________ Catatan: _________________
b. Tarikh: _________________ c. Masa: ___________ d. Tempat: _________________________________

Bil Nama pelajar yang terlibat Tingkatan Jantina Bil Nama pelajar yang menjadi saksi Tingkatan Jantina
(Nama seperti dalam Kad Pengenalan) (L/P) (Nama seperti dalam Kad Pengenalan) (L/P)
1 1
2 2
3 3
4 4
5
6
7
8

Keterangan Kes Secara Terperinci: ___________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Butiran Berkenaan Pelapor: Nama Guru/ Pengawas / Pelajar: __________________________________
Tingkatan (jika berkenaan) : _________________________________

(a) Tindakan yang diambil oleh: Pelajar telah ___________________ [ tandakan  ] ]

· Dinasihat · Dinasihat banyak kali ·Diberi amaran lisan ·Lain-lain ________________________

· Rujukan pelajar kepada guru Kaunseling Sekolah oleh pelapor ________________________

[ Sila isi borang pemberitahuan / masa temujanji dengan Guru Kaunseling]

(b) Cadangan / Pesanan Pelapor: ________________________________________________________________________________________________

Nama ibu bapa /Penjaga: ________________________ No. Telefon ibu bapa / penjaga: Telefon bimbit: _________________ Rumah: __________________
[ Tidak perlu diisi jika kes berulang]
 BAHAGIAN B - diisi oleh guru disiplin [tandakan  ]

(a) Langkah menghubungi ibu bapa / penjaga: ·Sudah (Telefon/ SMS / Surat) Tarikh: ____________

·Belum ·Tidak perlu

(b) Sambutan ibu bapa / penjaga: ·Datang berjumpa dengan Pengetua / PK Hem / Guru / Guru Disiplin Tarikh: __________

·Tiada Maklum Balas

(c) Tindakan yang diambil terhadap pelajar: ·Sudah Tarikh:______________ Catatan: __________________________________

(d) SSDM: ·Ya Tarikh: ____________ ·Tidak

(e) Dimaklumkan kepada pelapor selepas kes: Tarikh: _______________

(f) Guru yang menguruskan kes: _______________________ Tandatangan: ________________