RSU SIAGA MEDIKA BVANYUMAS

No. RM :
Nama : L/P
KARTU
ANESTESI A (1) Tgl. Lahir : Ruang :

Diagnosa Pre Op : .................................................. Kamar : .................. Cito / Elektif

Jenis Pembedahan : ................................................... Ruang : ......................................
Diagnosa Post Op : ................................................... Informed Consent : ...................................
Operator : ....................................................... Dokter Anestesi : .....................................
Asisten Operator : ....................................................... Asisten Anestesi : .....................................

A. STATUS MEDIS SAAT MASUK KAMAR OPERASI

Kesadaran : ........................................................... GCS : E M V : ..................
Airway : Terintubasi Ya Tidak
Tekanan Darah : .................. mmHg Nadi : ............ x/mnt, reg/irreg/adekuat/inadekuat
Support : 1. ........................................................... µg/kg BB/mnt
1. ........................................................... µg/kg BB/mnt
Respirasi : Spontan Assist Kontrol, RR : ........ x/mnt
Kanul Nasal / SM / SMNR, O² ....... l /mnt SpO² : ........... %
BB : ........ kg TB : .......... cm Gol. Darah : .........

Laboratorium :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
EKG : ........................................................................................................................................................
Rontgen : ........................................................................................................................................................
TFP : .............................................................................................................................
Pemeriksaan lain : ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Penyakit Penyerta
Sistem Saraf : Tidak Ya, ................................................................................
Sistem Respirasi : Tidak Ya, ...............................................................................
SistemKardiovaskul er : Tidak Ya, ................................................................................
Sistem Gastrointestinal : Tidak Ya, ................................................................................
Sistem Urinarius : Tidak Ya, ................................................................................
Sistem Muskuloskeletal : Tidak Ya, ................................................................................
Sistem Metabolik : Tidak Ya, ................................................................................
Lain-lain : .................................................................................................................
Terapi Medikamentosa : ................................................................................................................
................................................................................................................
...............................................................................................................

B. STATUS FISIK : I / II / III / IV / V / E

C. PREMEDIKASI : Oral IM IV Rectal
Jam : .....................
Obat : ........................................... Dosis : .....................
Hasil : .........................................................................................................................................

D. JENIS ANESTESI : Umum / Regional / Combined */ ............................................................

E. ANESTESI UMUM
Intubasi : Sempurna / Eksitasi / Muntah / Batuk / Spasme */ .........................................
Teknik : Semi Open / Semi Closed / Closed */ .............................................................
Pengatur nafas : Spontan / Assisted / Kontrol
Ventilator : Tidal volume : ............. ml RR : ........ x/mnt I:E Ratio : ...........
PEEP : ........................ PIP : ................ FiO² : ...........
Teknik Khusus : .........................................................

Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM .4/REVISI/I/2017

 RSU SIAGA MEDIKA BVANYUMAS
KARTU Nama : L/P No. RM :

ANESTESI A (2) Tgl. Lahir :

MONITORING
Jam :
O²
N²O
Air
Volatile
EKG
SpO²
Infus
s RR T N
43 220 220
42 60 200 200
41 180 180
40 48 160 160
39 140 140
38 36 120 120
37 100 100
36 24 80 80
35 60 60
34 12 40 40
33 20 20

Kode : • Nadi o Pernafasan V TD Sistolik ^ TD Diastolik x Induksi ≠ Incisi

T Intubasi ┴ Ekstubasi ∆ Infus Kristaloid ▲ Infus Koloid (merah) Transfusi

Medikasi
1. .....................................
2. .....................................
3. .....................................
4. .....................................
5. .....................................
6. .....................................
7. .....................................
8. ..................................
9. ..................................
10. ..................................
11. ..................................
12. ..................................
13. ..................................
14. ..................................
Masalah Durante Operasi
............................................................
............................................................
Tindakan
............................................................
............................................................

Pemberian Cairan
1. .....................................
2. .....................................
3. .....................................
4. .....................................
5. .....................................
6. .....................................
7. .....................................
8. ..................................
9. ..................................
10. ..................................
11. ..................................
12. ..................................
13. ..................................
14. ..................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................

F. BLOKADE REGIONAL
Teknik : Kaudal / Saddle’s Block / Regional Intravena / Epidural / Blokade saraf tepi / spinal / topikal/
......................................
Lokasi Tusukan : ............................... analgesi setinggi segmen : .................................................
Bromage : ...............................
Anestesi lokal : ............................... Konsentrasi : ........... % volume : ..................... ml
Obat tambahan : ............................... Dosis : ...............................
Vasokonstriktor : Adrenalin / Noradrenalin / tidak pakai Konsentrasi : .........................
Waktu mulai : Suntikan jam : .................
Analgesi jam : ................. Lamanya : ......... jam ......... menit
Operasi jam : ................. Lamanya : ......... jam ......... menit
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM.4/REVISI/I/2017b
RSU SIAGA MEDIKA BANYUMAS
KARTU Nama : L/P No. RM :

ANESTESI A (3) Tgl. Lahir :

Tindakan anestesi tambahan : .............................................................................................................

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

G. KEADAAN SELAMA OPERASI

Letak penderita : Supine / Prone / Litotomi / Semi sitting / Fowler / Lateral dekubitus / ( R / L ) /
Trendelenburg / Knee chest / Jack – Knife / .....................................................
Airway : Face mask / LMA / Single Lumen ETT / Single Lumen Spiral ETT / Double lumen ETT ( R/ L)
Ukuran : .................. balon / tanpa balon*
Lama anestesi : .............. jam
Lama operasi : .............. jam

CAIRAN
Total Asupan cairan : 1. Kristaloid : ............... ml
2. Koloid : ............... ml
3. Darah : ............... ml
4. Komponen darah : ............... ml

Total Keluaran cairan : 1. Perdarahan : ............... ml

2. Diuresis : ............... ml
3. Cairan lain : ............... ml
SECTIO CAESAR
Keadaan bayi : hidup meninggal dalam kandungan
Jenis kelamin : laki-laki perempuan
Apgar Skor : 1 menit : ........ 5 menit : ........ 10 menit : ........

H. KEADAAN PASCA BEDAH

Ruang Pemulihan / ICU / NICU / PICU / NCCU / Ruang Resusitasi
Kesadaran : .......................................... GCS : E M V : ..............
Tekanan Darah : ................ mmHg Nadi : ........... x/mnt, reg / irreg / adekuat / inadekuat
Support : 1. ....................................... µg/kgBB/mnt
2. ....................................... µg/kgBB/mnt
Respirasi : Spontan, RR : ...... x/ mnt, kanul nasal / SM / SMNR, O² : ..... l/mnt, SpO² : ........%
Assist
Kontrol : Ventilator mode : ....................... Tidal volume : .......... ml
RR : ....... x/mnt I : E ratio : .............. PEEP : ...................
PIP : .................. PS : ...................... Fl O² : ...................
Trigger : ....................... SpO² : ................... %
Komplikasi : ...............................................................................................................................
Tindakan : ...............................................................................................................................
MONITORING
Jam
s RR T N
43 220 220

42 60 200 200

41 180 180

40 48 160 160

39 140 140

38 36 120 120

37 100 100

36 24 80 80

35 60 60
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM.4/REVISI/I/2017C
 RSU SIAGA MEDIKA BANYUMAS
KARTU Nama : L/P No. RM :

ANESTESI A (4) Tgl. Lahir :

Modified Aldert’s scoring system

Tanda Kriteria Nilai 30’ 60’ 90’ 120’ Saat
Keluar
Aktivitas Dapat menggerakkan ke-4 anggota gerak
- 2
sendiri / dengan perintah.
- Dapat menggerakkan ke-2 anggota gerak 1
sendiri / dengan perintah.
- Tidak dapat menggerakkan anggota gerak. 0
Respirasi  Dapat nafas dalam dan batuk bebas 2
 Dyspnoe atau nafas terbatas 1
 Apnoe 0
Sirkulasi - TD ± 20 % dari Pre Anestesi 2
- TD ± 20 – 50 % dari Pre Anestesi 1
- TD ± 50 % dari Pre Anestesi 0
Kesadaran  Sadar penuh 2
 Dapat dibangunkan bila dipanggil 1
 Tidak bereaksi 0
Saturasi O² - ˃ 90 % dengan udara bebas 2
- Memerlukan tambahan O² untuk menjaga 1
SpO² > 90 %
- SpO² > 90 % dengan tambahan O² 0
Skor ≥ 8, pasien diperbolehkan pindah dari ruang pemulihan Total skor :

Bromage Score
Kriteria Nilai 30’ 60’ 90’ 120’ Saat Keluar
Tidak ada blok 0
Blok parsial , Lipat lutut (+) 1
Blok hampir lengkap, Lipat jari (+) 2
Blok lengkap , Lipat lutut dan jari (+) 3

Lamanya pasien di Ruang Pemulihan : ................................ Pindah ke : ......................................

INSTRUKSI PASCA OPERASI / PASCA ANESTESI :

 ...........................................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................................

Dokter Anestesi sebagai Penanggung Jawab Perawat Anestesi sebagai Penanggung Jawab

(.........................................................) (.......................................................)

Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM.4/REVISI/I/2017d

RSU SIAGA MEDIKA BANYUMAS
No. RM :
Nama : L/P
KARTU
ANESTESI B Tgl. Lahir : Ruang :

Diagnosa : .................................................. Kamar : .................. Cito / Elektif

Tindakan : .................................................. Ruang : ......................................
Diagnosa : ................................................... Informed Consent : ...................................
Operator : .............................................. Dokter Anestesi : .....................................
Asisten Operator : .............................................. Asisten Anestesi : .....................................

SEDASI : Ringan Sedang Dalam Anestesi Lokal

I. STATUS MEDIS SEBELUM TINDAKAN

Keadaan Umum : .................................. Kesadaran : ................................... ASA : .................
T : ............ mmHg N : .......... x/mnt s : .......ºC RR : ........ x/ mnt SpO² : ........... %
BB : ........ kg TB : .......... cm Gol. Darah : ......... Hb : ........ g/dl Trombosit : ....... .10³/dl
Pemeriksaan lain : ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
II. KEADAAN SELAMA TINDAKAN
A. CAIRAN DAN OBAT-OBATAN
1. .................................................................. 5. ...................................................................
2. .................................................................. 6. ...................................................................
3. .................................................................. 7. ...................................................................
4. .................................................................. 8. ...................................................................
B. MONITORING
Menit 1 5 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
VAS (1-10)
Ramsay (1-5)
Saturasi (%)
s RR T N
39 40 130
180 120
38 30 160 110
140 100
37 20 120 90
100 80
36 10 80 70
60 60
35 40 50
Komplikasi : ........................................................ Tindakan : ...................................................
III. KEADAAN SETELAH TINDAKAN
Menit 1 5 15 20 25 30 35 40 45 50 55
VAS (1-10)
Ramsay (1-5)
Saturasi (%)
s RR T N
39 40 130
180 120
38 30 160 110
140 100
37 20 120 90
100 80
36 10 80 70
60 60
35 40 50

Keadaan Umum : ................................. Kesadaran : ............................. Komplikasi : .........................

Instruksi : ..............................................................
..............................................................

Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM.4/REVISI/I/2017e

RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN
LAPORAN Nama : L/P No. RM :

OPERASI Tgl. Lahir : Ruang :

Dokter Operator : Asisten Operator :
1. ................................................................
2. ................................................................
Dokter Anestesi : Jenis Anestesi :

Diagnosa Pre Operatif : Diagnosa Post Operatif :

Jaringan yang di-eksisi / incisi : Pemerikasaan PA : YA / TIDAK

Tanggal operasi Jam operasi dimulai Jam operasi selesai Lama operasi

Nama / Macam Operasi :

LAPORAN JALANNYA OPERASI :

Dokter Operator,

(........................................................)

Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM 19

 RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN
ASESMEN AWAL Nama : L/P No. RM :
KEPERAWATAN Tgl. Lahir :
RAWAT INAP
ANAMNESIS Tgl. : ..................................... Jam : ........................
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat ALERGI : Tidak

Ya : Obat : ........................................................ Tipe reaksi : .................................
Makanan : ....................................................... Tipe reaksi : .................................
Lain-lain : ........................................................ Tipe reaksi : .................................
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pernah dirawat Tidak Ya
Kapan : .......................................... di ..................................... Diagnosis : ............................................

STATUS PSIKOLOGIS
Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan bunuh diri
Lain-lain, sebutkan .............................................................................

STATUS MENTAL
Sadar dan orientasi baik
Ada masalah perilaku, sebutkan ................................................................................................................
Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya ................................................................................

SOSIAL
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : baik tidak baik
Tempat tinggal : rumah / asrama / panti / lainnya .............................................................................................
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : ..................................................................................................................................................
Hubungan : ..................................................................................................................................................
Telepon : ..................................................................................................................................................

STATUS SPIRITUAL
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : .....................................................................................
Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan : .....................................................................................

PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan UMUM
Keadaan sakit : tampak tidak sakit sakit ringan sakit berat
Kesadaran : .................................................................................... (E..........V..........M..........)
BB : ................... kg TB : ................. cm Status Gizi : ............................................
Tanda vital : TD : .................... mmHg Nadi : .............. x/mnt Suhu : ............. C RR : .........x/mnt

Gastrointestinal
Keluhan : Tidak Ya, ........................................................................................................
Pembatasan makanan : Tidak Ya, sebutkan........................................................................
Gigi palsu : Tidak Gigi atas Gigi bawah
Mual : Tidak Ya Muntah : : Tidak Ya, .......... x

Neurosensori
Penglihatan : Normal Tidak normal, sebutkan ..............................................................................
Pendengaran : Normal Tidak normal, sebutkan .............................................................................

Eliminasi
Defekasi : Normal Tidak normal, sebutkan ............................................................................
Miksi : Normal Tidak normal, sebutkan ............................................................................
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM 10a

RSUD KAJEN KAB. PEKALONGAN

ASESMEN AWAL Nama : L/P No. RM :
KEPERAWATAN
RAWAT INAP (2) Tgl. Lahir : Ruang :
Obstetri dan Ginekologi
Hamil : Tidak Ya, HPHT : ........................... HPL : ..........................
Keluhan menstruasi : ......................................................................................................

Kulit dan Kelamin

Keadaan kulit : Normal Tidak normal, sebutkan : ..........................................................................
1. Skor Norton .... .... .... / 20 resiko decubitus : Ya Tidak
2. Terdapat luka : Ya Tidak
Lokasi luka / lesi lain :

SKALA NYERI

SKALA FLACC UNTUK ANAK < 6 TAHUN

Pengkajian 0 1 2 Nilai
Wajah Tersenyum / tidak ada Terkadang meringis / Sering menggetarkan dagu
expresi khusus menarik diri dan mengatupkan rahang
Kaki Gerakan normal / Tidak tenang / tegang Kaki dibuat menendang /
relaksasi menarik diri
Aktivitas Tidur, posisi normal, Gerakan menggeliat, Melengkungkan punggung/
mudah bergerak berguling, kaku kaku/ menghentak
Menangis Tidak menangis Mengerang, Menangis terus menerus,
(Bangun / tidur) merengek-rengek terhisak, menjerit
Bersuara Bersuara normal, Tenang bila dipeluk, Sulit untuk menenangkan
tenang digendong atau diajak
bicara
Total Skor
Skala : 0 : Nyaman 4-6 : Nyeri sedang
1-3 : Kurang nyaman 7-10 : Nyeri berat

Nyeri kronis Lokasi .............................. Intensitas, istirahat ........................................../10

Aktivitas ........................................................../10

Nyeri akut Lokasi ............................... Intensitas, istirahat .........................................../10

Aktivitas ........................................................../10
Nyeri Hilang
Minum obat Istirahat Mendengar musik Ubah posisi tidur Lain-lain : ............................

SKRINING GIZI
No DESKRIPSI JAWABAN
1 Berat badan meningkat atau menurun yang tidak direncanakan lebih dari Y Tidak
5% pada bulan terakhir
2 Asupan makanan makin menurun pada 5 hari terakhir Y Tidak
3 Menderita sakit berat (ada gangguan metabolisme nutrisi / butuh terapi intensif) Y Tidak
Bila dalam satu deskripsi ada jawaban “Ya”, rujuk ke Ahli Gizi untuk terapi nutrisi lebih lanjut (intensif).

RESIKO CEDERA / JATUH

Tidak Ya, bila Ya, isi form monitoring pencegah jatuh Bila Ya, pasang gelang resiko jatuh (kuning)

KEBUTUHAN PRIVASI PASIEN

Ya Pengobatan Kondisi penyakit Transportasi lain-lain ................................................
Keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara dan tindakan ......................................................................

Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM10b

RSUD KAJEN KAB. PEKALONGAN
ASESMEN AWAL Nama : L/P No. RM :
KEPERAWATAN
RAWAT INAP (3) Tgl. Lahir : Ruang :

STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan mobilisasi
Mandiri perlu bantuan, sebutkan ......................................... alat bantu jalan, sebutkan ..................

KEBUTUHAN PENDIDIKAN DAN EDUKASI

Edukasi diberikan kepada : Orang tua Keluarga ( hubungan dengan pasien :

.....................................)
Bicara : Normal Serangan awal gangguan bicara, kapan :
.................................
Bahasa sehari-hari : Indonesia aktif / pasif Inggris aktif / pasif Lainnya :
.............................
Perlu penterjemah : : Ya Tidak
Bahasa isyarat : : Ya Tidak
Hambatan edukasi : : Bahasa Pendengaran Hilang memori Motivasi buruk
Cemas
Emosi Kesulitan bicara Masalah penglihatan
Secara fisiologis tidak mampu belajar Tidak ditemukan hambatan belajar
Cara edukasi yang disukai : Menulis Audio visual Diskusi Membaca Mendengar
Demonstrasi Lainnya ............................................................
Kebutuhan edukasi : Proses penyakit Pengobatan / Tindakan Nutrisi Tindakan Keperawatan
Rehabilitasi Manajemen Nyeri Lainnya : ................................

DISCHARGE PLANNING (dilengkapi dalam 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
Kebutuhan Pelayanan Ya Tidak Keterangan
Perlu pelayanan Homecare
Perlu pemasangan Implant
Penggunaan alat bantu
Telah dilakukan pemesanan alat
Dirujuk ke komunitas tertentu
Dirujuk ke Tim Terapis
Dirujuk ke Ahli Gizi
Lain-lain

MASALAH KEPERAWATAN
1. .........................................................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................................................
3. .........................................................................................................................................................................
4. .........................................................................................................................................................................
disusun Rencana Keperawatan

Tgl. .................................................
Perawat yang melakukan pengkajian Perawat yang melengkapi
pengkajian

(...........................................................) (............................................................)

Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM10c