Borang Permohonan sebagai Ejen

bagi
Pendaftaran Varieti Baru Tumbuhan dan Pemberian Hak Pembiak Baka
Application Form as Agent
for
Registration of New Plant Variety and Grant of Breeder's Right
A. MAKLUMAT PEMOHON (INFORMATION OF APPLICANT)
Nama Pemohon:
Name of Applicant
No. KP/No. Pendaftaran Syarikat:
NRIC/Company Reg. No
Alamat Surat-menyurat:
Correspondence Address
Poskod: Bandar: Negeri:
Postcode City State
No. Telefon: No. Faks: Alamat E-mel: Alamat Laman Sesawang:
Telephone No. Fax No. E-mail Address Website Address

B. KRITERIA PERMOHONAN (CRITERIA OF APPLICATION)

Sila tandakan [√] di ruangan yang disediakan Please tick [√] in the appropriate space given
Kawasan perkhidmatan : 1. Dalam Negara
Within the Country
2. Luar Negara(Sila nyatakan sekiranya
terdapat negara tertentu yang dipilih) 1. ……………………………………………
Overseas (Please state if specific
countries are aimed) 2. ……………………………………………

Jenis tanaman yang ingin dikendalikan:

Type of crop that intended to handle

Buah-buahan Lain-lain, sila nyatakan

Fruits Others, please specify
Sayur-sayuran 1.
Vegetables
2.
Tanaman Hiasan
Ornamentals 3.
Tanaman Industri
Industrial Crops
Pokok Hutan
Forest Plants
Bijirin
Cereals
Cendawan
Mushroom
Semua di atas
All as above
C. PENGALAMAN MENGENDALIKAN PENDAFTARAN VARIETI BARU TUMBUHAN DAN PEMBERIAN HAK PEMBIAK BAKA
(EXPERIENCE OF HANDLING REGISTRATION OF NEW PLANT VARIETY AND GRANT OF BREEDER'S RIGHT)
Sila tandakan [√] di ruangan yang disediakan Please tick [√] in the appropriate space given

Ya
Yes
Tidak
No Jika ya, sila nyatakan nombor pemfailan, jenis tanaman dan status bagi Pendaftaran Varieti
Baru Tumbuhan dan Pemberian Hak Pembiak Baka yang sedang/telah dikendalikan:
If yes, please state the filing no., type of crop and status for Registration Of New Plant Variety and Grant Of Breeder's Right
that handled:
No. Pemfailan Filing no. Jenis Tanaman Type of Crop Status (Sila tanda di ruangan yang disediakan; yang mana
berkenaan)
Status (Please tick [√] in the appropriate space given; which is
concern)
Dalam Proses In Progress Telah diberi hak Granted

D. PERKHIDMATAN YANG DISEDIAKAN (SERVICES PROVIDED)

Sila tandakan [√] di ruangan yang disediakan Please tick [√] in the appropriate space given

Membantu dalam perancangan permohonan bagi Pendaftaran Varieti Baru Tumbuhan dan Pemberian Hak
Pembiak Baka
Assist in planning of application for Registration of New Plant Variety and Grant of Breeder's Right
Membantu dalam memfailkan permohonan bagi Pendaftaran Varieti Baru Tumbuhan dan Pemberian Hak
Pembiak Baka
Assist in filing of application for Registration of New Plant Variety and Grant of Breeder's Right
Membantu dalam memudahkan pemeriksaan substantive dengan pihak berkuasa yang berkenaan
Assist in facilitating substantive examination with the authority
Membantu dalam pelesenan pemohon bagi varieti baru tumbuhan
Assist in licensing out applicant for new variety of plant
Membantu pemohon menyediakan strategi pengkomersialan secara global bagi varieti baru tumbuhan
Assist applicant in setting up a global commercialization strategy for new variety of plant
Menyediakan perkhidmatan perundingan dalam perlindungan harta intelek, bio-keselamatan dan prosedur
kuarantin
Provide consultingservices in intellectual property protection, bio-safety and quarantine procedures
Membantu dalam menentukan keperluan ‘Nama Pengenalan’ (Denomination) , ‘kebaharuan’ (Novelty) , dan
‘Kelainan, Keseragaman, Kestabilan’ (DUS – Distinct, Uniform, Stable)
Assist in determining ‘Denomination’ , ‘Novelty’ , and ‘DUS’ requirements
Lain-Lain (Sila nyatakan)
Others (Please state)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 PENGAKUAN (DECLARATION)
Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar
I hereby declare that all the information given is correct

…………………………………………………………………………
Tandatangan/Cop Syarikat
Signature/Company Seal

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT (FOR OFFICE USE)

Tarikh terima :
Date received

Tandatangan urus setia :

Signature of secretariat

Sila hantar borang permohonan yang telah lengkap diisi ke alamat:

Please send the completed application form to

Pejabat Pendaftaran Perlindungan Varieti Tumbuhan

Bahagian Kawalan Kualiti Tanaman
Aras 7, Wisma Tani, No. 30, Lot 4G2, Presint 4, Persiaran Perdana, 62624 Putrajaya
Tel:03-88703448 ; Faks:03-88887639 ; E-mel:mastura@doa.gov.my