แบบบ บันททึกสสุขภาพประจจาต บัวน บักเรรียน

ศศูนยย์พ บัฒนาเดด็กเลด็กเทศบาลตจาบลเวรียงเชย รี งรสุงรุ้

อจาเภอเวรียงเชย รี งรสุงรุ้ จ บังหว บัดเชย
รี งราย
ชอช -
สกสุล........................................................
...........................................
บัช
ชน/หรุ้ อง
ปรี การ
ศก ทึ ษา

เขรุ้าเรรียนเมชอ
ช ว บันทรี.ช ...........เดชอน.............................
พ.ศ. .................. ชน บัช ....................
ยรุ้ายมาจาก............................................... อจาเภอ
..........................จ บังหว บัด................
ออกจากศศูนยย์ฯนรีเช มชอ ช ว บันทรีช .................... เดชอน
................................. พ.ศ. .................
เนชอ ช งจาก..........................................................
........................................................

ขรุ้อมศูลสวส นต บัว
ชอ ช –สกสุล.................................................ชอ ช เลล่น.......................เกกิด
ววันทท.ช ..........เดชอน....................... พ.ศ. ...............
เชอ ช ชาตกิ...........สญวั ชาตกิ............ศาสนา....................เลขประจจาตวัวประชาชน
สถานททช
เกกิด...............................................................................................
...............................................................
ปวั จจจุบวันอยยบ
ล่ บ้านเลขทท.ช ......................หมยล่
ทท.ช .................ซอย.....................................ถนน...............................
..............
ตจาบล ..................................อจาเภอ .......................................จวังหววัด.
...................................โทร.............................
ชอ ช –สกสุลบบิดา...............................................อายจุ............ปท
อาชพ ท ............................  มทชวท ต
กิ อยยล่  ถถึงแกล่กรรม
สถานททช
ทจางาน............................................................................................
.....................โทร. .................................
ชอช –สกจุลมารดา.................................................อายจุ..........ปท
อาชพ ท ..........................  มทชวท ต
กิ อยยล่  ถถึงแกล่กรรม
สถานททช
ทจางาน............................................................................................
.................โทร. .....................................
สถานภาพสมรสของบกิดามารดา  อยยด ล่ บ้วยกวัน  แยกกวันอยยล่  บกิดาหรชอ
มารดาแตล่งงานใหมล่  เลกิกร บ้างกวัน
 อชน ช ๆ
(ระบจุ).............................................................................................
..........................................................
ชอ ช –สกสุลผศูปรุ้ กครอง..................................................อายจุ............ปท
อาชพ ท .........................เกทย
ช งข บ้องเปป็ น..................
สถานททช
ทจางาน............................................................................................
.................โทร.......................................

ขรุ้อมศูลสสุขภาพ
สผ ท วกิ .....................ตจาหนกิทเทช หป็นชด วั เจน...................................โรคประจจา
ตวัว..........................วกิธแ ท ก บ้ไข...........................
บจุคคลททต ช ด
กิ ตล่อได บ้ในกรณทฉจุกเฉกิน ชอ ช –
สกจุล.............................................................เกทย ช วข บ้อง
เปป็ น.................................
สถานททช
ทจางาน............................................................................................
...............โทร..........................................
กลจุมล่ เลชอด................การแพ บ้พกิษ
คชอ.........................................................แพ บ้ยา
คชอ...................................................
การผล่าตวัด (ววัน/เดชอน/
ปท ).................................................................................................
............................................
อจุบวัตเกิ หตจุร บ้ายแรงททเช คยได บ้รวับคชอ.........................................................เมชอ
ช
ววันทท.ช .........เดชอน........................พ.ศ............

บ บันททึกการเจรบิญเตบิบโต
อายสุ ว บัน/เดชอน/ปรี นจาช หน บัก สวส นสศูง เกณฑย์นจาช เกณฑย์สวส น
(ก.ก.) (ซ.ม.) หน บัก สศูง
บัช
ชน
ปรี / ครวังช ททช ครวังช ททช ครวังช ททช ครวังช ททช ครวังช ครวังช ททช ครวังช ททช ครวังช ททช ครวังช ททช ครวังช ททช
เดชอน 1 2 1 2 ททช 1 2 1 2 1 2
อบ.
1
อบ.
2
อบ.
3

ประว บัตบิการเจด็ บปสวย

โรคทรีเช คยเปด็น บสุคคลในครอบคร บัว
เคยปสวย
 หวัด  หวัวบล่อยๆ  ไทฟอยดด  ววัณโรค
 อทสกจุ อทใส  หชด  ลมบ บ้าหมย  ลมบ บ้าหมย
 คางทยม  ปอดบวม  คอพอก  โรคจกิต
 คอตทบ  ววัณโรค  โลหกิตจาง 
 ไอกรน  ไข บ้เลชอด  อชน
ช ๆ........................
ออก อชน
ช ๆ............... .............
......

ประว บัตบิการสรรุ้างเสรบิมภศูมค
บิ ม
สุ รุ้ ก บันโรค

ววัน/ ววัน/ ววัน/ ววัน/ ววัน/ ววัน/

เดชอน/ปท เดชอน/ปท เดชอน/ปท เดชอน/ปท เดชอน/ปท เดชอน/ปท
ท ท
บทซจ ไทฟอย
ดด
คอตทบ บาดทะยวัก หวัด
ไอกรน เยอรมวัน
โปลกิโอ บาดทะยวั
ก
หวัด คางทยม หวัด อหกิวาตก
เยอรมวัน โรค
คอตทบ อชนๆ......
ช
.......
บาดทะยวัก

บ บันททึกการตรวจสายตา และการไดรุ้ยน
บิ

การว บัดสายตา การว บัดการไดรุ้ยน บิ

คล่าททวช วัดได บ้ คล่าททวช วัดได บ้
ครวังทท
ช ช 1 ครวังทท ช ช 2 ครวังทท
ช ช 1 ครวังทท ช ช2
วั ช
ชน ผลการตรวจ
ว/ด/ป ว/ด/ป ว/ด/ป ว/ด/ป
ซาบ้ ขวา ซาบ้ ขวา ซาบ้ ขวา ซาบ้ ขวา
ย ย ย ย
อบ.1
อบ.2
อบ.3

บ บันททึกการตรวจสสุขภาพฟบันประจจาปรี

ชนวั ช ววันเดชอนปท โรคฟวั น โรคเหงชอก สภาพผกิดปกตกิอน

ช ๆ การสงล่
ผจุ อวักเสบ ตล่อ
อบ.
1
อบ.
2
อบ.
3

โรคฟบันผสุ 0 = ฟวั นไมล่ผจุ 1 = ฟวั นผจุ 1 – 3 ซ ทช 2 =

ฟวั นผจุ 4 ซ ทช ขถึน
ช ไป
โรคเหงชอกอ บักเสบ 0 = เหงชอกปกตกิ 1 = เหงชอกอวักเสบ

บ บันททึกของคสุณหมอ หรชอเจรุ้าหนรุ้าทรีส
ช าธารณสสุข
การตรวจพบการแกรุ้ไขความเหด็น และการตบิดตามโดยเจรุ้าหนรุ้าทรีช
สาธารณสสุขอชน
ช (โปรดลงชอช กจาก บับทสุกครง)
บัช
ว/ด/ป รายการ ว/ด/ป รายการ
 บ บันททึกการตรวจสสุขภาพน บักเรรียนโดยครศูผด
ศู รุ้ แ
ศู ลเดด็กและเจรุ้าหนรุ้าทรีส
ช าธารณสสุข

ชนบัช
ว/ด/ป
อายสุ ปรี เดชอน
ความสะอาดของรล่างกาย
ของเสอผ ช าบ้
ความสมบยรณดของ
รล่างกาย
ผมและศรท ษะ
ตา
สจาหรวับครย หย
และเจ บ้า จมยก
ปาก, ลกิน ช
หน บ้าททช
ฟวั น
สาธารณสจุข
เหงชอก
ตรวจและ คอ
บวันทถึก ทอนซล กิ
ตล่อมธวัยรอยดด
ตล่อมนจช าเหลชอง (ระบจุ)
ผกิวหนวัง
กระดยก
การพยด
อชนช ๆ ระบจุ
ลงชอ ช ผย บ้ตรวจ
ปอด
หวัวใจ
ตวับ
สจาหรวับ ม บ้าม
แพทยด กระเพาะอาหาร, ลจาไส บ้
ตรวจ และ ประสาท
บวันทถึก อชน ช ๆ ระบจุ
ลงชอ ช ผย บ้ตรวจ
บ บันททึกการวบินจ
บิ ฉ บัย ความสะอาดความสมบศูรณย์
ของรสางกาย
ปกตกิ = 0 ช โรค 1 = สะอาด
ไมล่ได บ้ตรวจ = /ผกิดปกตกิ = ให บ้ระบจุชอ
2 = พอใช บ้ 3 = ไมล่สะอาด
 บั ตร
รายงานการตรวจชนสศู
ว บัน/ บั ตร (ระบสุ)
การตรวจชนสศู ผล
เดชอน/ปรี

ลงชอ ช ...................................
...............ผศูบ
รุ้ บันททึก

(นาง…………………………………..)