Follow Up

Tanggal 15 Desember 2017

S : Badan lemah (+), sakit kepala (+)

KU : tampak sakit sedang
Sensorium : Compos Mentis
TD : 150/100 mmHg
N : 88 x/mnt, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 22 x/mnt
Temperatur : 36,70C

Kepala : konjungtiva palpebra anemis (+)/(+), sklera ikterik (-

: )/(-),edema palpebra (-/-), moon face
Leher JVP (5-2) cmH2O, pemb. KGB (-), pemb. tiroid (-)

Thorax
- Paru :
Inspeksi
O : : simetris, retraksi (-)/(-), sela iga melebar (-/-)
Palpasi
: vokal fremitus dextra = sinistra
Perkusi
: sonor (+/+)

Auskultasi
: suara napas ves (+/+), rhonki (-/-) whezing (-/-)

- Cor
:
Inspeksi
iktus kordis tidak tampak
Palpasi
trill tidak teraba
Perkusi
: batas atas jantung ICS II linea midklavikularis
sinistra, parasternalis, batas kanan jantung ICS IV
linea parasternalis dextra, batas kiri jantung ICS V
linea midaxilaris sinistra dua jari kesamping
Auskutasi
 : S1/S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
- Inspeksi :
- Palpasi
: datar
Lemas, nyeri tekan region hipokondriaka sinistra (+),
turgor < 2”, hepar dan lien tidak teraba
- Perkusi

- Auskultasi : Shifting dullness (-), undulasi (-)

Ekstremitas
::B Bising Usus (+) normal
- Superior
- Inferior

Edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)

Pitting pre tibia edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)

A : Anemia e.c CKD stage V

- IVFD D5 % : RL  1 : 1 gtt XX kali permenit (makro)
- O2 2-4 L/m
- CaCO3 3 x 1 tab
P : - Omeprazole 1 x 1 vial
- Furosemide 1 x 1 ampul
- Spironalacton 2 x25 mg
- Amlodipin 1 x 5 mg
- Transfusi PRC 800 cc

Tanggal 16 Desember 2017

S : Badan lemah (+), sakit kepala (+), mual (+)

KU : tampak sakit sedang
Sensorium : Compos Mentis
O : TD : 160/100 mmHg
N : 92 x/mnt, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/mnt
Temperatur : 36,60C

Kepala : konjungtiva palpebra anemis (+)/(+), sklera ikterik (-

: )/(-), edema palpebra (-/-)
Leher JVP (5-2) cmH2O, pemb. KGB (-), pemb. tiroid (-)

Thorax
- Paru :
Inspeksi
: simetris, retraksi (-)/(-), sela iga melebar (-/-)
Palpasi
: vokal fremitus dextra = sinistra
Perkusi
: sonor (+/+)
Auskultasi
: suara napas ves (+/+), rhonki (-/-) whezing (-/-)

- Cor
:
Inspeksi
iktus kordis tidak tampak
Palpasi
trill tidak teraba
Perkusi
: batas atas jantung ICS II linea midklavikularis
sinistra, parasternalis, batas kanan jantung ICS IV
linea parasternalis dextra, batas kiri jantung ICS V
linea midaxilaris sinistra dua jari kesamping
Auskutasi
: S1/S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
:
- Inspeksi
- Palpasi : Datar
Lemas, nyeri tekan (+), turgor < 2”, hepar dan lien
tidak teraba
- Perkusi

: Shifting dullness (-), undulasi (-)

- Auskultasi

Ekstremitas ::B Bisinng Usus (+) normal

- Superior
 - Inferior
Edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)
Pitting pre tibia edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)

A : Anemia e.c CKD stage V

- IVFD D5 % : RL  1 : 1 gtt XX kali permenit (makro)
- O2 2-4 L/m
- CaCO3 3 x 1 tab
P : - Omeprazole 1 x 1 vial
- Furosemide 1 x 1 ampul
- Spironalacton 2 x25 mg
- Amlodipin 1 x 5 mg
- Transfusi PRC 800 cc

Tanggal 17 Desember 2017

S : Badan lemah (+), sakit kepala (+), Kejang (+)

KU : tampak sakit sedang
Sensorium : Compos Mentis
TD : 220/100 mmHg
N : 110 x/mnt, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 39 x/mnt
Temperatur : 36,60C

Kepala : konjungtiva palpebra anemis (+)/(+), sklera ikterik (-

O : : )/(-), edema palpebra (-/-)
Leher JVP (5-2) cmH2O, pemb. KGB (-), pemb. tiroid (-)

Thorax
- Paru :
Inspeksi
: simetris, retraksi (-)/(-), sela iga melebar (-/-)
Palpasi
: vokal fremitus dextra = sinistra
Perkusi
: sonor (+/+)
Auskultasi
 : suara napas ves (+/+), rhonki (-/-) whezing (-/-)
- Cor
Inspeksi
:
Palpasi
iktus kordis tidak tampak
Perkusi
trill tidak teraba
: batas atas jantung ICS II linea midklavikularis
sinistra, parasternalis, batas kanan jantung ICS IV
linea parasternalis dextra, batas kiri jantung ICS V
Auskutasi
linea midaxilaris sinistra dua jari kesamping
: S1/S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
- Inspeksi
:
- Palpasi
: Datar
Lemas, nyeri tekan (+), turgor < 2”, hepar dan lien
- Perkusi tidak teraba

- Auskultasi
: Shifting dullness (-), undulasi (-)

Ekstremitas
::B Bisinng Usus (+) normal
- Superior
- Inferior

Edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)

Pitting pre tibia edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)

A : Anemia e.c CKD stage V + Ensefalopati uremikum

- IVFD D5 % : RL  1 : 1 gtt XX kali permenit (makro)
- O2 2-4 L/m
- Pasang NGT
P : - CaCO3 3 x 1 tab
- Omeprazole 1 x 1 vial
- Furosemide 1 x 1 ampul
- Spironalacton 2 x25 mg
 - Amlodipin 1 x 5 mg
- Diazepam IV bila kejang
- Phenitoin 3 x100 via NGT
- Transfusi PRC 800 cc

Tanggal 18 Desember 2017

S : Badan lemah (+), sakit kepala (+), Kejang (-)

KU : tampak sakit sedang
Sensorium : Compos Mentis
TD : 130/90 mmHg
N : 90 x/mnt, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 22 x/mnt
Temperatur : 36,60C

Kepala : konjungtiva palpebra anemis (+)/(+), sklera ikterik (-

: )/(-), edema palpebra (-/-)
Leher JVP (5-2) cmH2O, pemb. KGB (-), pemb. tiroid (-)

Thorax
O :
- Paru :
Inspeksi
: simetris, retraksi (-)/(-), sela iga melebar (-/-)
Palpasi
: vokal fremitus dextra = sinistra
Perkusi
: sonor (+/+)
Auskultasi
: suara napas ves (+/+), rhonki (-/-) whezing (-/-)

- Cor
:
Inspeksi
iktus kordis tidak tampak
Palpasi
trill tidak teraba
Perkusi
: batas atas jantung ICS II linea midklavikularis
sinistra, parasternalis, batas kanan jantung ICS IV
linea parasternalis dextra, batas kiri jantung ICS V
 Auskutasi linea midaxilaris sinistra dua jari kesamping
: S1/S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
- Inspeksi :
- Palpasi
: Datar
Lemas, nyeri tekan (+), turgor < 2”, hepar dan lien
tidak teraba
- Perkusi

- Auskultasi : Shifting dullness (-), undulasi (-)

Ekstremitas
::B Bisinng Usus (+) normal
- Superior
- Inferior

Edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)

Pitting pre tibia edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)

A : Anemia e.c CKD stage V

- IVFD D5 % : RL  1 : 1 gtt XX kali permenit (makro)
- O2 2-4 L/m
- Pasang NGT
- CaCO3 3 x 1 tab
- Omeprazole 1 x 1 vial
P : - Furosemide 1 x 1 ampul
- Spironalacton 2 x25 mg
- Amlodipin 1 x 5 mg
- Diazepam IV bila kejang
- Phenitoin 3 x100 via NGT
- Transfusi PRC 800 cc