Assesment Urology

Sabtu, 06 April 2018

Oleh:
Nidhya Dwie M
I4A013022
Pembimbing:
dr. Eka Yudha S, M.Kes, Sp.U

DIVISI UROLOGI BAG/SMF BEDAH

FK UNLAM-RSUD ULIN
BANJARMASIN
 Identitas

 Nama : Tn. H
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Umur : 61 tahun
 BB : 60 kg
 Alamat : Gg. Keramaian, Pelaihari
 Pekerjaan : petani
 MRS : 02 April 2018
 RMK : 1-38-47-17
 Ruang : Bedah Umum
 Anamnesis
• Keluhan Utama :
Tidak bisa kencing
• Riwayat Penyakit Sekarang :
• Tidak bisa kencing sejak 1 hari SMRS. Disertai nyeri ketika berusaha
kencing (VAS 7) lalu pasien dibawa ke RS Pelaihari (pasien dilakukan
aspirasi suprapubik dan keluar 300 cc urin) setelah itu pasien dirujuk ke RS
ulin Banjarmasin dan di coba pemasangan kateter no 16, 14, 12 namun
gagal lalu dipungsi keluar 200 cc setelah itu dipasang cystotomy.
• Kencing tidak keluar meskipun pasien mengedan, saat mengedan penis
tampak menggelembung didaerah pangkal. Nyeri (+) sepanjang terutama
di ujung penis saat berusaha berkemih
• Sebelumnya kencing tidak lancar sejak 3 bulan yang lalu, kencing
menetes-netes dan harus mengedan, pancaran kencing lemah, nyeri saat
kencing (+), awalnya di darah pangkal saja lalu nyeri penis saat kencing,
pasien sering kencing dan sering terbangun pada malam hari untuk
kencing ( 4-5 kali dalam sehari), pasien merasa tidak lampias saat kencing
• Kencing berdarah (-), kencing berpasir (-), demam (-)
 Anamnesis
• RPD: batu marine tahun 1985 dan keluar sendiri saat kencing.
HT (-), DM (-), as. Urat (-), kolesterol (-)
• RPK: -
• Kebiasaan:
- Merokok (-)
- Konsumsi alkohol (-).
- Konsumsi air putih rata-rata 1 ½ liter
• Riwayat pengobatan: jamu sari gading rata-rata 2-3 kali
seminggu sejak 2 tahun terakhir
 PEMERIKSAAN FISIK
• Kesadaran : Compos mentis, GCS E4M6V5
• Tekanan darah : 110/70 mmHg
• Laju nadi : 67 kali/menit, kuat angkat, reguler.
• Laju nafas : 17 kali/menit
• Suhu tubuh (aksiler) : 36,6oC
• Saturasi oksigen : 98% tanpa tambahan O2
 Pemeriksaan fisik
Kepala: normosefal,
Hidung: polip alopesia (-),
(-), massa (-)
Mulut: gigi berlubang Mata: konj. pucat (-),
(-), stomatitis (-), palpebra edem (-),
sklera ikterik (-)
Leher : distensi vena Ins : Ictus cordis tidak terlihat
jugularis (-), pemb.
Pal : Ictus cordis tidak teraba,
KGB (-) getaran/ thrill (-)
Per : Suara perkusi pekak,
batas kanan ICS II linea
parasternalis dextra, batas
Inspeksi: simetris
kiri ICS V linea axilaris
Palpasi: fremitus fokal simetris anterior
normal, massa (-)
Aus : S1 S2 tunggal, murmur
Perkusi: sonor S S
(-), gallop (-)
S S
S S
Auskultasi:
vesicular
v v Rh - - Wh - - Inspeksi: distensi (-), tampak
v v - - - -
v v - - - -
kateter cystotomy (+) di regio
hypocondria
Auskultasi: BU(+) normal
Ekstremitas : Palpasi: nyeri tekan (-).
akral hangat (+),
pucat (-), edem (-) pemb.spleen (-), pem.hepar (-)
Perkusi: T T T
T T T
T T T
 Status Urologi
Flank Area

• Inspeksi : massa (-/-), hematom (-/-), jejas

• Palpasi : massa tidak teraba, nyeri tekan (-/-)

CVA
• Inspeksi : jejas (-/-), hematom (-/-)
• Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-/-)
• Perkusi : nyeri ketok ginjal (-/-)

Suprapubik

• Inspeksi : tampak kateter cystotomy, jejas (-), hematom (-) benjolan (-)
• Palpasi : nyeri tekan (+)

Genitalia

• OUE : Hipospadia (-), bloody discharge (-), edem (-), kateter (-)
• Penis : massa (+) teraba keras berbatas tegas a.r glans penis uk ±0.4x0.2 cm,
hematom (-), nyeri tekan (-)
• Scrotum : edem (-), hematom (-), massa (-), teraba dua buah testis
 Rectal Toucher
• Inspeksi:
hemoroid eksterna (-), massa (-)
• Palpasi:
-Tonus spinchter ani menjepit kuat
-Permukaan mukosa licin
-Ampula recti tidak kolaps
-Nyeri tekan (-)
-Massa (-)
-Pole atas teraba, sulcus mediana cekung,
prostat tidak membesar
-BCR (+)

• Handscoon : feses (+), darah (-), mukus (-)

 STATUS LOKALIS

• OUE : Hipospadia (-), bloody

discharge (-), edem (-), kateter
(-)
• Penis : massa (+) teraba keras
berbatas tegas a.r glans penis
uk ±0.4x0.2 cm, hematom (-),
nyeri tekan (-)
• Scrotum : edem (-), hematom
(-), massa (-), teraba dua buah
testis
 HASIL LAB DARAH LENGKAP (02/4/2018)
HASIL NILAI NORMAL SATUAN
Hemoglobin 13.5 14.00-18.00 g/dl
Leukosit 9.1 4,0-10,5 ribu/ul
Eritrosit 3.99 4,1-6,0 juta/ul
Hematokrit 39.1 42,0-52,0 vol%
Trombosit 285 150-450 ribu/ul
RDW-CV 14.1 11,5-14,7 %
MCV 98.1 80,0-97,0 fl
MCH 33.8 27,0-32,0 pg
MCHC 34.5 32,0-38,0 %
SGOT 40 0-46 U/l
SGPT 19 0-45 U/l
GDS 110 <200 Mg/dl
Ureum 31 10-50 Mg/dl
Creatinin 1.01 0.6-1.2 Mg/dl
Natrium 139 135-146 Mmol/l
Kalium 4.4 3.4-5.4 Mmol/l
Chlorida 104 96-100 Mmol/l
 HASIL NILAI NORMAL SATUAN

Hasil PT 10.0 9.9-13.5 Detik

INR 0.93 -
Control Normal PT 10.8 - -
Hasil APTT 21.7 22.2-37.0 Detik
Control Normal APTT 24.8 - -
USG urologi 02/4/2018

• Kesimpulan:
dilatasi buli-buli
susp. ec
urethrolithiasis
Bipolar Voiding Uretrocystography
05/4/2018
 Diagnosis Kerja

• Clinical diagnosis : Retensi urin

• Etiology diagnosis : batu fossa navicularis
• Complication diagnosis : -
• Other diagnosis :-
 Manajemen

• P.o cefadroxil 2x500 mg

• P.o as mefenamat 3x500 mg
• Diet biasa
• R/ meatotomi + removal batu