Studentski seminar

Cerebrovaskularna oboljenja
Oktobar 2016
Slučaj broj 1
M.M, ♂, 59 godina
Dugogodišnja hipertenzija

Koma

Zatečen u stanu bez svesti.

Nema drugih podataka, živi sam
Neurološki nalaz...

• Koma, GCS 4, decerebracija pri primeni bolne draži

• Zenice kao tačkice, nereaktivne; kornealni refleks u
tragu obostrano, ugašeni ostali refleksi moždanog
stabla. Nema aktivnih pokreta, MTR simetrični, znak
Babinskog pozitivan obostrano
• Meningealni znaci negativni
• Bez tragova povredjivanja
• Intubiran, na respiratoru
• Dat nalokson iv, bez promene
Rezime...
• 59-godišnji muškarac, hipertoničar
• Koma, ugašeni refleksi moždanog stabla

1. Intoksikacija (opijati)
2. Hipoglikemija
Moguća etiologija ??? 3. Moždano krvarenje
4. Ishemijski moždani udar
CT mozga Normalan !

Moguća etiologija ??? 1.

2.
Intoksikacija (opijati)
Hipoglikemija
3. Moždano krvarenje
4. Ishemijski moždani udar
Dijagnostički postupak

• Neurološka anamneza i pregled

• CT mozga

• Krvni pritisak: 130/70 mmHg

• EKG: fr 66/min, normalan

• Osnovna laboratorija: glikemija 7,8 mmol/L

Jedinica za moždani udar (JMU)
• Na osnovu kliničkog neurološkog nalaza, urednog CT
glave, kao i isključivanjem drugih mogućih oboljenja
pretpostavljena dijagnoza: tromboza bazilarne arterije

• Ne zna se početak bolesti, pacijent na mehaničkoj

ventilaciji, u komi (NIHSS preko 25): nema indikacija za
intravensku trombolizu
Kontrolni CT (posle 48h.)

Ishemija zadnje lobanjske jame (AB)

Važno je da znamo...
Akutni moždani udar (MU) ....

URGENTNA BOLEST !!!

Neophodno je urgentno zbrinjavanje bolesnika
Prva dijagnostička metoda: CT mozga

Kompjuterizovana tomografija
mozga (CT mozga) je
zlatni standard za pregled
mozga kod bolesnika sa
sumnjom na akutni MU!
Ishemijski MU Hemoragijski MU
Jedinica za moždani udar (JMU)...
• Organizaciona celina koje se bavi isključivo lečenjem MU, u
kojoj rade multidisciplinarni timovi specijalno obučeni za ova
stanja

• Celodnevno praćenje osnovnih vitalnih funkcija (arterijski

pritisak, saturacija kiseonikom, telesna temperatura,
respiracije i EKG) + primena terapije prema protokolima

Dokazano je da lečenje u JMU značajno

poboljšava ishod bolesti, smanjujući mortalitet
i invaliditet bolesnika
Intravenska trombolitička terapija

Primena intravenske trombolitičke terapije (alteplaza, iv

tPA) u prva 4,5 sata kod selektovanih bolesnika sa akutnim
ishemijskim MU značajno povećava šansu za oporavak:
postizanje funkcionalne nezavisnosti (minimalna
onesposobljnost ili bez iste) kod 33% bolesnika 3 meseca
nakon lečenja

Zašto ne iv tromboliza kod našeg bolesnika? Nije poznato tačno vreme

nastanka smetnji
Druge mogućnosti... Endovaskularno lečenje
• Rekanalizuje se krvni sud, ali klinički ishod zavisi od vremena
intervencije

• Primena leka intraarterijski, kateterom (intraarterijska tromboliza)

• Mehanička trombektomija, mehaničko uklanjanje ili aspiriranje

tromba iz arterije, sa ili bez intravenskog ili intraartrerijskog
davanja trombolitičkog leka

• Za prednji sliv: terapijski prozor 6 h, najbolji rezultat kada se uradi

prvo iv tromboliza pa endovaskularna intervencija
• Trombolitička i.v. terapija - produžen terapijski prozor i do 12h
(duže vijabilni neuroni penumbre)

• Mehanička ekstrakcija tromba: tehnički zahtevna, nema

rezultata randomizovanih studija sa kliničkim ishodom, ne zna
se terapijski prozor
Bolesnik M.M. ...
Lečenje
• Antikoagulantna – terapijske doze (niskomolekularni
heparin)
• Antiedematozna terapija (Manitol)
• Rehidrataciona
• Ostala simptomatska terapija

Ishod
• 15. dana hospitalizacije Exitus letalis
• 70-90% bolesnika sa okluzijom arterije bazilaris završi
letalno!
Koma i moždani udar

• Poremećeno stanje svesti na početku bolesti značajno češće

se javlja kod hemoragijskog moždanog udara (ICH i SAH)

• Kod ishemijskog MU na početku bolesti može da se javi kod

okluzije arterije bazilaris

• U prednjem slivu (okluzija ACI ili stabla ACM) veoma retko se

javlja na početku bolesti (kardioembolizacija), već svest počije
da se menja od 2-5 dana bolesti (razvoj moždanog edema)!
Slučaj broj 2
Đ.Z, ♂, 39 godina
Bez osobitosti u ličnoj anamnezi.

Slabost desne polovine tela i otežan

govor

Pacijent se probudio sa tegobama – nastale u

toku sna

Negira glavobolju, muku i povraćanje

Neurološki nalaz...

• Senzorimotorna disfazija
• KN: Desni centralni facijalis
• GE: Teška pareza desne ruke sa plegijom šake, pojačani
MR desno
• DE: slabost desne noge sa pojačanim MR desno,
pozitivan znak Babinskog desno, hod samostalno
nemoguć
• Nema ispada površnog senzibiliteta za dodir
Rezime...
• 39-godišnji muškarac, do tada zdrav
• Naglo nastali fokalni neurološki deficit

1. Tumor mozga
2. Apsces mozga
Moguća etiologija ??? 3. Moždano krvarenje
4. Ishemijski moždani udar
5. Multipla skleroza
• CT mozga Normalan !

1. Tumor mozga
Moguća etiologija ??? 2. Apsces mozga
3. Moždano krvarenje
4. Ishemijski moždani udar
5. Multipla skleroza
Dijagnostički postupak

• Neurološka anamneza i pregled

• CT mozga

• Krvni pritisak: 120/70 mmHg

• EKG: fr 76/min, normalan

• Osnovna laboratorija: glikemija 5.4 mmol/L

• Ultrazvuk krvnih sudova vrata: uredan

Faktori rizika za MU

• Hipertenzija
• Dijabetes mellitus
• Hiperholesterolemija
• Srčane bolesti (atrijalna fibrilacija, bolesti zalistaka,
kardiomiopatija ...)
• Pušenje
Dopunska ispitivanja
Svi nalazi uredni !
• Koagulacioni status

• Imunološke analize

• Ehokardiografija (transtorakalna i transezofagealna)

• 24-časovni EKG holester

• CT angiografija krvnih sudova glave i vrata

Nepoznata etiologija MU:

30-40% svih bolesnika <45 godina
 Lečenje

• Antiagregaciona – Aspirin
• Statin

Zašto ne iv tromboliza kod našeg bolesnika? Nije poznato tačno vreme

nastanka smetnji
Temporo-okcipitalno levo hipodenzna lezija Infarkt u slivu ACM levo
ishemijske etiologije

CT mozga nakon 3 dana MR endokranijuma

Ishod

• Rezidualna desnostrana spasična hemipareza sa znakom

Babinskog i senzorimotorna disfazija
• Depresija

• Govorno jezička rehabilitacija

• Fizikalna rehabilitacija
• Antidepresivi
• Botulinski toksin u terapiji spasticiteta
Važno je da znamo...
Aspirin...
• prvi lek koji dobija bolesnik sa ishemičkim MU ukoliko ne
dobija trombolitičku terapiju.

Aspirin uveden u terapiju rano, 24-48 sati od

nastanka AIMU, smanjuje smrtnost i stopu
ponavljanja ishemijskog događaja

• Lekovi za sekundarnu prevenciju su antitrombotski lekovi:

• Antiagregacioni: Aspirin, Klopidogrel, Aspirin+Dipiridamol
• Antikoagulantni: Kumadin, Varfarin, novi antikoagulantni lekovi

daju se u zavisnosti od indikacija i smanjuju rizik za novi vaskularni

dogadjaj
Cincinnati Pre-Hospital Stroke Scale (FAST)

Face Arm Speech Time

Simetrija lica Tonjenje ruku Govor
‚‚prvo srpsko
Molim vas pokažite Molim vas ispružite 4,5h !!!!
parobrodarsko
zube ruke
društvo‚‚

Cincinnati
prehospitalna skala
za MU
verovatnoća da se
radi o ishemijskom
MU

1 pozitivni znak:
72%

Sva 3 pozitivna
znaka>85%
Kothari RU, Pancioli A, Liu T, Brott T, Broderick J. “Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity.” Ann Emerg Med 1999 Apr;33(4):373-8
Sekvele MU...

• Motorni deficit, funkcionalna zavisnost

• Vaskularno kognitivno oštećenje/demencija (VD)

• Depresija
Važne poruke

Akutni
fokalni
neurološki
deficit

Sumnja
na MU !!!

VREME JE
MOZAK
Pitanja?