Professional Documents
Culture Documents
Gineco Rezi PDF
Gineco Rezi PDF
3 mm, dar <
in profunzime si extensie <7 mm in suprafata
Stadiul IB ~ forma clinici, limitata la col san preclinica, dar mai avansati decat stadiul precedent
IB1 ~ leziune clinic vizibili sau mieroscopicd, dar mai mare decdt IA2, cu diametrul maxim <4 em
1B2 — leziune clinic vizibils, cu diametrul maxim >4 em
Stadiul I~ carcinom ce depaseste limita colului, dar nu pind in treimea inferioard a vaginului sau
pind la peretele pelvin
MAL — invazia a doud treimi vaginale superioare, fri invazie parametriala,
maxim
| MA? — > 4 om in diametru:_maxim
| TB tumora cu invazie parametrial’
|Stadiul I~ invazia treimii inferioare vaginale sau pand la peretele pelvin, inclusiv cazurile cu hidrone-
|froza sau rinichi nefuncjional, fri alté cauzd
| IMA — exiensie in treimea inferioari a vaginului, ra invazie parametriala pana fa peretele pelvin
| IMB — invazie pind la peretele pelvin sau hidronefroza/rinichi nefunctional
|Stadiul IV — tumora extinsi extrapelvin/metastaticd sau invazia rectului sau vezicii (edemul bulos al
vezicii urinare nu apartine stadiului IV)
IVA ~ invazia organelor vecine
IVB~ metastaze la distanta
mm
<4 em in diametru
Tratamentul leziunilor preinvazive ale colului uterin
Tratamentul displaziei de col consti in metode excizionale, care furnizeaza piesa
pentru examenul anatomopatologic si metode distructive, care nu recolteaza tesut, ci dis-
trug leziunile in situ prin metode fizice. Cel mai frecvent utilizate sunt metodele
excizionale care evalueazd corect extensia leziunii cu ajutorul examenului microscopic.
O metaanaliza publicata in baza de date Cochrane care a comparat eficacitatea diferitelor
tipuri de tratamente a concluzionat cé nu existd diferente semnificative privind inde-
pirtrea leziunilor intre tipurile de terapie, fie ele ablative sau excizionale!?.
Metodele distructive (electrocauterizarea, criocoagularea, vaporizarea laser) au
dezavantajul ci nu furnizeaza piesa histologicd, dar se pare ci au efecte adverse mai
reduse asupra morbiditatii in sarcind la pacientele tinere cu displazie usoard care nu si-au
completat familia!3, 14, Totusi, terapia distructiva nu mai reprezint& un standard al trata
mentului moder al aceastei patologii
Metodele excizionale sunt reprezentate de excizia cu bisturiul clasic, cu ansa sau
cu acul diatermic. Desi furnizeazi material histologic cu margini de rezectie mai usor
=|
|
|
de interpretat, excizia cu bisturiul clasic se foloseste mai rar datoriti riscurilor mai mari
de complicajii'S. Scopul metodelor excizionale este de a indepirta leziunile displazice
de la nivelul zonei de transformare. Excizia cu acul diatermic reprezinti o varianti
optima de tratament datorité posibilitatii de a exciza piesa de tesut ca fragment unic
si capacitatii de a modula atat haza conului, cat si indltimea lui in endocol, in functie
de localizarea leziunii (figura 49.6),
Figura 49.6. Conizatia cu acul diatermic (Reprodus cu_permisiune dup Peltecu G. Precursors lesions
of the cervical cancer, In; Peltecu.G, Trope. CG,..eds.. Gynecologic Oncology,-The- Publishing House of
the Romanian Academy, 2010)
Complicatiile tratamentului chirurgical pe termen scurt sunt reprezentate in spe-
cial de sangerare, care uneori poate fi suficient de abundenti pentru a necesita
reinterventia cu hemostaza electricd sau prin sutura. De asemenea, mai amintim infeetia,
stenoza cervicala cu dismenoree sau efectele adverse la distanti asupra sarcinii, cu
cresterea incidenjei prematurititii datorita scurtarii iatrogene a colului!
Histerectomia rimane 0 indicatie de exceptie in tratamentul leziunilor displazice
ale colului uterin, Aceasta se poate practica pentru displaziile severe neexcizate in limi-
te de siguranti oncologicd, la paciente care nu mai dorese sarcini viitoare, pentru
afectiuni ginecologice concomitente, leziuni intinse la bolta vaginala sau anticiparea unei
urméariri postoperatorii deficitare!7.
Tratamentul cancerului de col
Tratamentul cancerului de col consté in abordare chirurgicala, radioterapie si
chimioterapie, combinate in secvente diverse in functie de stadiul de boala.
Stadiul IA se trateazi chirurgical finand cont de dorinta pacientei de a-si pastra
potenfialul fertil. Astfel, la paciente care dorese conservarea uterului, stadiul IAL se
poate trata prin conizatie, cu asigurarca marginilor de siguran{a oncologica!’, Daca mar-
ginile piesei de conizatie sunt pozitive, se recomanda repetarea conizatiei sau histerec-
tomia totalé, in functie de optiunea pacientei!®. La pacientele care nu mai doresc sar-cini in viitor, tratamentul neoplasmului de col stadiul IAI se face prin histerectomie
totala simpla”®.
Pacientele in stadiul IA2 se pot trata prin trahelectomie radical, asociata cu limf-
adenectomie pelvind laparoscopic de stadializare, conservand asadar corpul uterin sau
prin histerectomie radical si limfadenectomie pelviné, dacd nu doresc conservarea
fertilitatii, Trahelectomia radicala, desi conserva potentialul fertil al pacientei, se aso-
ciazi uneori cu morbiditate crescuta de tip stenozi cervicalé, dismenoree, menometro-
ragii, dispareunie profunda, amenoree sau modificari legate de firul de cerclaj perma-
nent?! Alternativa pentru tratamentul stadiului 1A2 este brahiterapia intracavitara, in
special pentru pacientele care nu au indicatie chirurgicala2?,
Stadiul IB a fost impartit in doud subgrupe datoriti diferenfelor de prognostic
raportate la dimensiunile tumorii primare. Stadiul IB1 se trateazé prin histerectomie
radicalé cu limfadenectomie pelvina, desi eficienfa similara poate fi obtinuti si prin
radioterapie primari23, Totusi, avantajele interventiei chirurgicale comparativ cu radiote-
rapia sunt multiple: numar redus de centre cu expertiza in radioterapia primari curativa
pentru neoplasmul de col, evaluare chirurgicalé adecvata a stadiului de boal, mentinerea
functiei ovariene la pacientele in premenopauza dupa tratamentul chirurgical, disfunctie
sexualé mai redusi dupa tratamentul chirurgical, complicatiile radioterapiei mai accen-
tuate la varstnici??.
Tratamentul stadiului IB2 este controversat. Alternative de tratament sunt his-
terectomia radicali cu limfadenectomie pelvina bilaterali si radioterapic adjuvant’, radio-
terapic primar, radioterapie neoadjuvanti, histerectomie simpli cu sau ard chimio-
terapie adjuvanti, radio-chimioterapie neoadjuvanti si histerectomie radicala cu limf-
+ adenectomie2. Locul-chimioterapiei-neoadjuvante-in-cancerul-de~col~este-controversat
neavand un impact semnificativ asupra prognosticului; pind la confirmarea cu certitu-
dine a eficacitatii chimioterapiei neoadjuvante, tratamentul chirurgical radical, urmat de |
radioterapie postoperatorie ramane preferat. Stadiul ITA se trateazd similar cu stadiul IB. |
Stadiile IIB-IV sunt considerate stadii avansate, non-chirurgicale, tratabile cu |
radiochimivterapie. Totusi, in situafii selectionate, stadiul IIB poate fi tratat chirurgical |
|
|
cu intenie de radicalitate daci se objine o buna remisiune dupa radioterapie preopera-
22.
torie-“.
Radioterapia
Radioterapia poate fi externa, pentru imbundtifirea controlului locoregional, cu
iradierea intregului pelvis si a zonelor ganglionare, inclusiv paraaortice sau brahiterapie
care se adreseaza leziunii cervicale sau vaginale. |
Radioterapia pelvini in neoplasmul de col uterin poate fi utilizati ca terapie
curativa unici in stadiile incipiente sau asociata ca terapie neoadjuvanté sau adjuvanta
chirurgiei; se poate folosi si in asociere cu chimioterapia. Radioterapia are rolul de a
optimiza controlul locoregional al bolii, reducind riscul recidivei centrale pelvine.
Radioterapia asociati de obicei cu chimioterapia ca tratament exclusiv este indicaté in
stadiile incipiente de boalé ca alternativa a chirurgiei, find chiar de preferat ca terapie
unicd pentru cazurile cu ganglioni limfatici pozitivi imagistic (CT, PET) sau la pacien-
tele tarate. Totugi, pentru stadiile incipiente corect stadializate, chirurgia este de prefe-
rat datorita efectelor adverse mai reduse”4
ss h,Urmarire si prognostic
Controlul periodic dupa tratament se face la 3 luni in primii doi ani, apoi la 6 luni
in urmatorii trei ani, apoi anual pe termen lung, Acesta va consta in anamneza gi exa-
menul clinic al ariilor ganglionare superficiale, precum si examen ginecologic cu valve
i si bimanual si tusew rectal. Examennl Rahos-Papahicolaou trebuie efectuat la fiecare
viziti pentru a depista precoce recidiva vaginala”
In cea ce priveste prognosticul, supravietuirea la 5 ani dupa cancerul de col,
raportaté de FIGO in 2006, se distribuie aproximativ astfel: stadiul [A - 95-9
75-90%, I ~ 65-75%, Ill — 40%, IVA — 20%, IVB — 10%25,
49.2. PATOLOGIA TUMORALA BENIGNA UTERINA SI OVARIANA
Radu Vladareanu
1. Leiomiomatoza uterina
Cea mai frecventi tumori benign’ uterind si unul dintre diagnosticele cele mai
intdlnite in cadrul patologiei genitale feminine, leiomiomul uterin este 0 tumora cu ori-
ginea la nivelul fesutului muscular neted. Din punct de vedere morfologic, tumora cs
bine delimitata, fiind inconjuraté de o pseudocapsula formati din fesut areolar gi fibre
= musculare~comprimate:
In functie de localizarea lor, distingem urmatoarele tipuri de leiomioame (figura 49.7):
Figura 49.7 — Localizarea nodulilor fibromatosi in raport cu
structura peretelui uterin,
‘submucos i
1. fibromul intramural, cu dezvoltare in grosimea miometrului;
2, fibromul submucos, avandu-si originea in celulele miometriale situate in ime-
diata vecinatate a endometrului. Se dezvolta spre cavitatea uterini, la nivelul careia
proemina.3. fibromul subseros, dezvoltat spre suprafata externa a uterului, depagind con-
turul acestuia:
4. fibromul cervical, cu punct de plecare la nivelul colului,
Baza de implantare a nodulului miomatos poate sa fie/largi — fibrom sesil, sau
de mici dimensiuni ~ fibrom pediculat
Epidemiologie si factori de rise
Din punctul de vedere al incidenfei, ce traduce in bund masura actiunea facto-
rilor favorizanti, fibromul uterin nu a fost descris in perioada prepubertari si se
intalneste in mod exceptional la adolescente, In ceea ce priveste femeia de varsta
reproductiva, se estimeaza prezenja de fibroame asimptomatice la 40-50% dintre femeile
peste 35 de ani, cu un procent ce poate ajunge pana la 80% in populatia afro-americana
la varsta de 50 de ani?®. in post-menopauza inciden{a yi severitatea simptomatulogiei
se reduc, in paralel cu disparitia ciclicitifii menstruale si reducerea nivelelor circulante
de steroizi sexuali
Factorii de rise sunt reprezentati de:
~ Rasa: rasa neagrd are un risc de trei ori mai mare decdt cea caucazian’.
- Istoria menstruala si paritatea: una sau mai multe sarcini ce depagese 20 sapti-
mani de gestafie scad riscul aparifici leiomioamelor uterine?7. Menatha precoce (sub
varsta de 10 ani) creste riscul de aparitie ulterioara a fibromatozei uterine.
- Consumul de contraceptive orale combinate cu doza mica nu influenteazd cres-
terea mioamelor existente si nici nu determina aparitia unora noi, asa incat pot fi admi-
nistrate in siguranta in conditiile in care nu exista alte contraindicatii2®: 2°. Depot
medroxiprogesteron-acetatul protejeazi impotriva dezvoltarii fibroamelor uterine>?,
Gri_a_afecta_metabolismul.estrogenilor, are un_efect_protectiv in ceea
ce priveste aparitia mioamelor uterine?!
~ Alimentafia: consumul crescut de carne rosie se asuciazd cu un tise crescut, in
timp ce o alimentajie bogati in vegetale verzi scade riscul formarii de noduli
fibromatosi32,
- Consumul de alcool, in special bere, creste riscul la distanta33.
- Predispozitia familial, cu efect protectiv sau, dimpotriva.
Fiziopatologia dezvoltarii fibroamelor uterine nu este pe deplin cunoscuta, dar
cert este faptul ca la baza ei stau o predispozitie genetic’, steroizii sexuali si o serie
de factori de crestere cu rol in procesele de angiv- si fibrogenezd.
Manifestari clinice
Se pot distinge trei categorii de manifestari clinice:
manifestari hemoragice de origine endouterina
simptomatologie dureroasi.pelvina
afectarea fertilitatii
1. Sangerarea uterini anormali este cel mai comun simptom gi se poate mani-
festa sub forma de hipermenoree (menstruafie abundent) sau menoragie (menstruatie
prelungita), care poate duce la aparifia anemiei feriprive. Fibroamele cu localizare
submucoasa se insofesc cel mai frecvent de acest tip de manifestare.
2. Simptomatologia dureroasi pelvind se datoreazi volumului uterin crescut si,
mai ales, faptului ci suprafata externa a uterului fibromatos este neregulat, spre deose-
bire de uterul gravid, care, desi de volum mare, nu induce, in general, o simptoma-
tologie important. Nodulii proeminengi pe suprafafa uterind externa pot determina:- compresiune vezicald, in localizarea anterioari, cu fenomene urinare secundare
de tip frecvenfa mictionalé crescuta, dificultigi de evacuare a vezicii, reziduu vezical
si, rareori, chiar obstructie urinar’ completa;
- compresiune rectal, constipatie sau simptome vezicale in cazurile in care
prezenfa nodulului posterior deplaseazi anterior corpul uterin;
- dispareunie;
= compresiune lateralé in cazul dezvoltirii intraligamentare, uneori generand
hidronefroza unilateral;
- dismenoree.
3. Afectarea fertilitatii
ostiumului tubar34,
1.3. Diagnostic
Clinic, aspectul variaza in functie de dimensiunile uterului miomatos. Diagnosticul
consti in depistarea unui uter mérit de volum, de obicei cu suprafati neregulata, in
conditiile excluderii unei sarcini. Fibroamele voluminoase pot fi sesizate prin palpare
abdominala, ca formatiuni bine delimitate, de consistenjé fermi si mobilitate variabila,
avandu-si originea la nivelul pelvisului. Un uter de dimensiuni mai mici poate fi apre-
ciat prin examinare vaginali combinati cu palparea abdominal. Conturul uterin este,
de obicei, neregulat, fiind uneori posibila localizarea unuia sau mai multor noduli
dominanfi
Explorari paraclinice
1. Keografia: examinarea sonografic’ se poate face pe cale abdominald, fiind
utili in special in cazul unui uter voluminos sau, preferabil, prin abord transvaginal,
Examinarea~ecograficd~ trebuie~si~depisteze- cu precizie~ localizarea~ si dimensiunile
mioamelor, si aprecieze gradul de distorsionare a cavititii uterine, si pund in evident
eventualii noduli ce nu sunt clinic manifesti.
2. Ecografia cu infuzie salina are avantajul de a oferi o mai buna evidentiere
a impactului asupra cavititii uterine. Este utila in cazul nodulilor submucosi, pentru a
aprecia gradul de extensie al acestora in cavitatea endometriala.
3. Histeroscopia este in mai mici misura o metoda’ diagnostica, cat una
terapeutica.
4, Imagistica prin rezonanfa magnetic (IRM) oferd cea mai corecté imagine a
anatomiei pelvine si face diferenfa intre leiomioame si adenomiozi.
Evolufia naturala si complicatii
In general evolutia este spre cresterea progresiva a dimensiunilor tumorale35.
Mioamele ce regreseazd sunt de obicei mici, sub 4 cm diametru, asimptomatice. Sansele
de regresie cresc odati cu instalarea menopauzei.
Complicatiile ce pot apirea in evolutia unui fibrom su
1, Necroza asepticd: se datoreazd insuficienfei vasculare in anumite teritorii
tumorale,
2. Degenerescenta calcard: se caracterizeazi prin depunerea de siruri de calciu,
consecutiv unui proces de fibrozi intensi, eventual cu necroza asepticd, in conditiile
unei evolutii indelungate,
3. Torsiunea unui fibrom subseros pediculat. Torsiunea este un fenomen acut, nu
intotdeauna legat de un efort fizic, se traduce prin durere pelvini de mare intensitate,
este legati de deformarea cavititii uterine si obstructiacu aparitie brutalé si fenomene de iritafie peritonealé. Uterul poate fi sensibil la
examinare si se poate depista prezenfa unci formafiuni latero-uterine. Tratamentul este
chirurgical.
5, Prolabarea transcervicalé: se intélneste in cazul unui nodul pediculat, cu bazi
de implantare uterind joas& sau la nivelul canalului cervical. Simptomatologia este
dominata de dureri importante in etajul abdominal inferior, cu caracter de crampa, coli-
cative, ce se amelioreaz’ dupa exteriorizarea nodulului. Conduita consti in extirparea
nodulului, care, de obicei, este facilé, prin simpla rotatic, datorité bazei mici de
implantare si pediculului lung si subtire.
‘Tratament
Atitudinea terapeuticd in cazul leiomiomatozei uterine recunoaste doua variante:
1, Tratament medicamentos
2, Tratament chirurgical
in general se accept ca fibroamele asimptomatice, de dimensiuni mici, si bene-
ficieze doar de urmarire, avand in vedere cd o bund parte dintre ele nu vor evolua sau
chiar vor disparea.
1. Tratamentul medicamentos
Categoriile de medicamente ce pot fi utilizate includ:
= Agonistii de GnRh (gonadotropin releasing hormone)
Acestia reprezinti cea mai eficienti forma de terapie medical, generand un nivel
estrogenic similar celui din menopauzi, Marea majoritate a femeilor devin amenoreice,
cu imbunititirea consecutivi a parametrilor hematologici si o reducere semnificativa,
intre 35 si 60% a dimensiunilor uterine dupa trei luni de la initierea terapieiS®. Datorita
fenomenelor_asociate hipoestrogenismului, tratamentul_nu este prelungit peste 3-6 luni.
Odati cu intreruperea sa, menstruatiile reapar rapid si nu de putine ori se constaté un
fenomen de recddere (“rebound”),
~ Antagonistii de GnRh
- Mifepristona (RU - 486). Efecte adverse posibile sunt cresterea tranzitorie a
enzimelor de hepatocitoliz si hiperplazia endometriala’’.
~ Modulatorii selectivi ai receptorilor progesteronici reprezinti 0 categorie tera-
peutic noua, cu o incidenfé semnificativ mai mica a hiperplaziei endometriale.
- Modulatorii selectivi ai receptorilor- estrogenici (Raloxifen) au fost utilizati in
cazul pacientelor aflate in postmenopauza's,
~ Dispozitivul intrauterin cu eliberare de levonorgestrel s-a dovedit a fi eficient
in ameliorarea singeririlor uterine, cu cresterea hematocritului, fari a fi sesizati redu-
cerea dimensiunilor nodulilor.
- Antiinflamatoriile non-steroidale au efect pe simptomatologia dureroasa pelvina.
- Progestativele: efectul clinic al progesteronului este legat de inducerea atrofiei
endometriale, determinind astfel, ameliorarea simptomatologiei menstruale.
2. Tratamentul chirurgical
Interventiile chirurgicale pot fi de tip:
1. Histerectomie
Miomectomie
Ablatie endometrial
Mioliza
Embolizarea arterei uterineHisterectomia
Prin indepartarea organului generator de noduli miomatosi, se intervine nu numai
asupra simptomatologiei, ci si a pericolului de recuren{a. Prin aceasta, reprezint’ cea
mai atractiva opfiune in cazul femeilor ce si-au completat familia si la care fertilitatea
viitoare nu mai intré in discutie
Miomectomia
Aceasta reprezinti o varianti de chirurgie conservativa, indicat in acele cazuri
in care se doreste pastrarea fertilitatii. Interventia presupune indepartarea unuia sau mai
multor noduli miomatosi, cu refacerea ulterioard a structurii uterine
Principalul dezavantaj al miomectomiei il reprezinti faptul ci sursa fibroamelor
se pistreazi, astfel incdt la 5 ani postoperator intre 50 si 60% dintre aceste femei vor
prezenta noi mioame vizibile ecografic, iar dintre acestea 10 pind la 25% vor necesi-
ta reinterventie chirurgicala>?,
Ocluzia arterei uterine (embolizare)
‘Aceasta se poate realiza pe calc chirurgicalé sau prin tehnici de radiologic
interventionala.
Abordul chirurgical poate fi laparoscopic sau vaginal si consti in plasarea de
clipuri pe ambele artere uterine*9,
Radiologia interventional realizeazi embolizarea arterei uterine prin tehnici minim
invazive. Tehnic, procedura const in introducerea la nivelul arterei uterine de materi-
al cu rol ocluziv (particule de polivinil alcool, embosfere sau spume expandabile).
2. Hiperplazia_endometriala
Hiperplazia endometriala este un diagnostic strict histologic, ce se caracterizeazi
printr-o proliferare exagerati a glandelor endometriale in defavoarea stromei. La bazi
se gaseste intotdeauna un stimul estrogenic excesiv, nebalansat de efectele proges-
teronului. Dimensiunile glandulare sunt variabile, iar celulele componente pot prezenta
atipii, progresand nu de putine ori spre cancer de endometru.
Clasificare
Hiperplaziile endometriale se pot clasifica in dowd categorii, in functie de arhi-
tectura glandulara si raporturile acesteia cu stroma:
A. Hiperplazii simple
B. Hiperplazii complexe
Fiecare dintre aceste categorii poate prezenta sau nu atipii celulare, asociate ca-
racteristicilor de baza.
Etiologie
Factorii de rise pentru dezvoltarea hiperplazici endometriale se suprapun peste cei
ce determina aparitia cancerului endometrial. in linii mari, este vorba de conditii ce
determin expunerea endometriala la un nivel estrogenic crescut (tabelul 49.3).
Tabel 49.3 ~ Factori de rise pentru aparitia hiperplaziei endomettiale _ -
[Varsta |
Estrogenii exogeni nebalansati de progestative |
Terapia cu tamoxifen ||Menopauza tardiva (dupa 55 a
Menatha precoce |
Nuliparitatea |
Sindromul ovarelor polichistice
Obezitatea
Diabetul zaharat
Tumori secretante de estrogeni
Istoric familial de cancer de endometru, ovar, si
Manifestari clinice
Clinica hiperplaziei endometriale este dominata de singerarea de origine uterina,
cu aspect de menstruatie abundenta, prelungita, la care se adaugi singerdri intermen-
struale, Arareori aceste manifestiri apar la femei tinere, de obicci find vorba de
perimenopauza sau postmenopauza
Explorari paraclinice
Dat find ci diagnosticul de hiperplazie endometrial este unul histologic, este
necesara in toate cazurile obfinerea unei mostre de fesut.
1. Ecografia evalueaza grosimea endometriala care, in postmenopauzi, nu trebuic
si depaseasci 4 mm4!, iar in perioada de activitate hormonala genital este general
acceplat ci trebuie si fie sub 14 mm.
2. Sonohisterosalpingografia
3. Histeroscopia este 0 metodi de diagnostic cu un caracter partial invaziv
4. Biopsia endometriala reprezinté metoda diagnosticd indispensabila, oferind un
rezultat de certitudine. Mostrele de endometru se pot obfine prin intermediul chiureta-
jului_biopsic_sau_cu_ajutorul_pipelei‘?
‘Tratament
Prima indicatie terapeuticd este de a climina orice sursi cxogend sau endogend,
de estrogeni. Sc&derea ponderala, acolo unde este cazul, e beneficd si intotdeauna
recomandata,
Tratamentul este:
1. Medicamentos
2. Chirurgical
1. Tratamentul medicamentos - progestative. Efectul acestora este maxim in
cazurile fara atipii. Administrarea poate fi sceventialé (10-15 zile/lund) sau continua,
in premenopauza, in cazurile fara atipii celulare este indicati o cur’ terapeutica
de 3 pana la 6 luni, cu repetarea biopsici endometriale dupa acest interval, pentru a
documenta regresia.
Insertia unui dispozitiv intrauterin contindnd levonorgestrel reprezinta o alta
optiune terapeuticd la acest grup de paciente. Biopsia de evaluare se efectueaza la
6 luni, cu dispozitivul pe loc.
jin postmenopauzi, cazurile fari atipii si fara surse tumorale de estrogeni,
beneficiazi de tratament continu cu progesteron timp de 3 luni, dupa care se practicd
biopsia de control.
2. Tratamentul chirurgical este reprezentat de histerectomie totali cu anexec-
tomie bilaterala si este indicat in primul rand cazurilor de hiperplazie cu atipii celu-
are in postmenopauzi, precum si situatiilor de esec al terapiei medicamentoase
(mentinerea sau agravarea aspectului histopatologic la biopsia de control),3. Patologia tumoralé benigna ovariana
Majoritatea tumorilor ovariene (80-85%) sunt benigne, iar
in perioada reproductiva. Sansele ca o tumori ovariand primara
pacienté sub 45 ani sunt mai mici de 1:15.
Clasificarea tumorilor ovariene este deosebit de complexa gi sunt descrise43:
I, Chisturi ovariene functionale ~ chisturi foliculare, chisturi de teacd luteinizanta
sau granuloasa luteinizanta, chistul folicular luteinizant, chisturile functionale de corp
galben, luteinice, sindromul ovarelor polichistice.
II. Formatiuni inflamatorii: abcese tubo-ovariene
IIL. Tumori ovariene mezoteliale si stromale:
a) Tumori mezoteliale primar epiteliale - chist seros, mucinos, endometrioid.
Trebuie acordati o atentie deosebiti pentru diagnostic si tratament tumorilor ovarienc
de acest tip borderline
b) Tumori mezoteliale primar stromale - fibroadenom, chistadenofibrom, tumora
Brenner, tumori cu celule granuloase, tumora cu celule Sertoli-Leydig.
c) Tumori stromale - fibrom, fibromiom, fibrotecom, tecom.
TV, Tumori ovariene cu celule germinative — disgerminom, teratom.
Etiologie si fiziopatologie
Chisturile funefionale ovariene sunt formatiuni benigne care, in general, nu pro-
duc simptomatologie semnificativa si nici nu necesitd tratament chirurgical. Consumul
de contraceptive orale combinate scade sansele de aparitie a acestora##, Cel mai frec-
vent chist functional este chistul folicular, care arareori depageste 8 cm. Aceste forma-
tiuni sunt de multe ori descoperite accidental in cursul unei examinari_ginecologice,
desi-se_pot-rupe- si-genera-durere.si-semne-de-iritatie- peritonealé.in-general,-se rezol-
va spontan in 4-8 saptamani.
Chisturile de corp galben sunt mai rare. Ruptura unui astfel de chist poate gene-
ta hemoperitoneu, necesitind interventie chirurgicali. Chistul luteal nerupt genereazi
simptomatologie dureroasa, probabil datorit singerarii intrachistice. De multe ori aceas-
ti simptomatologie este dificil de diferentiat de torsiunea de anexa,
Chisturile de teacd luteinick sunt cele mai rare. Sunt in general bilaterale, find
asociate sarcinii, inclusiv sarcina molara, sarcina multipli, coriocarcinom, diabet zaha-
ral, izoimunizare Rh, stimulare ovariand. Chisturile pot fi foarte mari (pani la 30 de
cm), multiple si regreseaza spontan.
Mai mult de 80% dintre chisturile benigne nonfunctionale sunt teratoame
(chisturi_ dermoide), Din punct de vedere histologic teratoamele chistice benigne
teprezinti o mixtur’ de elemente. Sunt bilaterale in aproximativ 10% dintre cazuri si
se asociazi cu un risc de transformare maligni in mai putin de 2% dintre cazuri, mai
ales dupa varsta de 40 de ani. Principalul rise il reprezinta torsiunea, care se produce
in 15% dintre cazuri, mai freevent decat in situatia altor formatiuni ovariene.
Riscul de aparitie al tumorilor epiteliale creste cu varsta. In cadrul grupei de
varsté sub 50 de ani chistadenoamele seroase reprezinti 20% din totalitatea
formatiunilor ovariene. Dintre acestea $-10% sunt borderline, iar 20-25% sunt maligne,
Chistadenoamele scroase sunt in general multiloculate, uneori cu componenta papilifera.
Corpii psamomatosi, care sunt caleificdri granulare, pot fi rspandiji pe suprafata de
sectiune a tumorii, Tumorile mucinoase pot atinge dimensiuni mari. Ele sunt
2/3 din acestea apar
fie maligna la omultiloculate, prezinté 0 supra’ lobulata, netedi gi sunt bilaterale in 10% dintre
cazuri. Pot fi dificil de diferentiat histologic de metastazele tumorale gastrointestinale.
Diagnostic clinic
La examinarea vaginali combinati cu palparea abdominali se percepe o, for-
majiune laterouterin’, separat’ de uter. Examenul clinic trebuie si determine originca
anexiali a tumorii, unilateralitatea sau bilateralitatea, dimensiunile, consistenta dura sau
chisticd, mobilitatea, sensibilitatea. Uncori uterul poate fi deplasat de partea opusi masei
ovariene.
Tumorile voluminoase pot fi precepute la examinarea abdominala sub forma unei
deformari a peretelui abdominal, in hipogastru sau/si spre regiunea ombilicali. Tumorile
cu dezvoltare abdominala pot determina tulburari digestive — inclusiv fenomene sub-
ocluzive, tulburari urinare, dispnee, edeme Ia nivelul membrelor inferioare, circulatie
colaterala prin tulburiri de compresiune
mentele care sugereazi caracterul benign al tumorii sunt: unilateralitatea, mobi-
litatea, caracterul chistic, suprafaja neteda, lipsa aderentelor si a_ascitei
Tumorile active din punct de vedere endocrin pot induce sindroame endocrine de
tip masculinizant (amenoree, atrofia sanilor, hirsutism, hipertrofie clitoridiana) sau femi-
nizant (pubertate precoce izosexuala, tulburari menstruale). La pacientele in postmeno-
pauzi se constati metroragii, troficitatea mucoaselor, gler cervical, procese neoplazi-
ce. Uneori la fetife se poate constata pubertate patologica.
Explorari paraclinice
Ecografia pelvini este cea mai utilé gi la indemani metodi de investigare
imagisticd. Ea stabileste in primul rand originea masei pelvine, apoi dimensiunile
acesteia si structura-(solid/lichidian/mixt; uniloculat/multiloculat), prezenta de formatiuni
papilifere, prezenta de calcificdri, vascularizatia tumoral, prezenta ascitei. Chisturile cu
porfiuni solide, ecogenitate neomogend, septate, cu vegetafii intrachistice, asociate cu
asciti ridicd suspiciunea de malignitate*’.
Tomografia computerizata sau IRM sunt arareori necesare ca metode diagnos-
tice primare, deyi sunt utile in planificarea tratamentului atunci cand exist’ o puterni-
ca suspiciune de malignitate*®.
Testele de laborator indicate femeilor de varsté reproductiva includ, alaturi de
dozarea beta hCG, determinarea CA 125.
Laparoscopia este, la limit, metodi diagnosticd, atunci cind anumite detalii nu
au fost clarificate prin alte tehnici.
Complicatiile chistului ovarian benign
‘Yorsiunea este un accident frecvent in cazul chisturilor cu volum mic si mijlociu
pediculate. Ruptura este 0 complicafie rara ca urmare a torsiunii, hemoragiei intrachis-
tice sau traumatismului si determina dureri intense, simptomatologie de abdomen acut.
Hemoragia se poate produce intrachistie sau la nivelul cavitafii peritoneale
Compresiunea poate determina tulburari digestive sau urinare.
Tratament
Tratamentul chisturilor ovariene depinde de o multitudine de factori printre care
un loc important il ocup& varsta si statusul menopauzal. Metodele terapeutice pot fi:
- tratament medicamentos
- tratament chirurgicalObstetrici-ginecologie
La pacientele aflate in perioada de postmenopauzi, toate tumorile chistice sus-
pecte sau solide, ca si chisturile cu caractere de beniynitate, dar simptomatice trebuie
indepartate chirurgical
Tratamentul medicamentos este reprezentat de contraceptivele orale combina-
te, recomandat in cazul chisturilor functionale.
Tratamentul chirurgical se poate realiza pe cale laparoscopic’ sau prin laparo-
tomie.
Laparoscopia este recomandabila in situatiile in care este necesari indepirtarea
chirurgicalé a unci formatiuni anexiale fara suspiciune de malignitate.
In cazul formatiunilor cu suspiciune de malignitate este recomadata laparotomia,
iar dac malignitatea este confirmati de examenul histopatologic extemporaneu, inter.
ventia const in histerectomie totala cu anexectomie bilaterala
Bibliografie
Comprehensive cervical cancer control: a guide to essential practice. World Health Organization 2006,
Znaor A., van den Hurk C., Primic-Zakelj M., Agius D., Coza D., Demetriou A. et al, Cancer inci.
dence and mortality patterns in South Eastern Europe in the last decade: Gaps persist compared with
the rest of Europe. Eur J Cancer, 2012. pii: $0959-8049(12)00926-4. doi: 10.1016jj.¢jca.2012.11.030.
[Epub ahead of print)
Ferlay I., Shin H.R., Bray F. et al. GLOBOCAN 2008, cancer incidence and mortality worldwide
IARC CancerBase No. 10 [database on the Internet]. Lyon, France: International agency for research
fon cancer; 2010 (updated 2010; cited 1.7.2011.].