Professional Documents
Culture Documents
2 105051
2 105051
Ekspiryum fazı
Mekanik ventilasyon sırasında organizmada solunum ve gaz değişimi için gerekli akciğer
volümleri oluşturulmasıdır.
Herhangi bir ventilatörün fizyolojik ve mekanik etkisi normal bir ventilasyon siklusunun
bölümlerini oluşturma yeteneği ile ilişkilidir. Bu devreler;
Burada inspiryumu başlatma özelliklerine göre öncelikle temel tetikleme (ventilasyon) teknikleri
ele alınacaktır:
Zaman tetiklemeli veya biraz sonra açıklanacağı biçimde kontrollü mekanik ventilasyon
sırasında hastanın havayollarına belirli zaman aralıkları ile pozitif basınç uygulanmaktadır. Bu
nedenle zaman tetiklemeli bu ventilasyon tekniği karşımıza “Intermittent positive pressure
ventilation=IPPV” ifadesi ile de çıkabilir.
Burada spontan solunumu olan hastalara aerosol tedavisinde kullanılan “aralıklı pozitif basınç
uygulamasının “Intermittent positive pressure breathing =IPPB” olarak isimlendirildiğini
belirtmek isteriz. IPPV ise yalnızca solunum eforu olmayan hastalarda kullanılır.
Bazı ventilatörler, spontan solunum eğilimi olan hastalarda inspiratuar eforun varlığında üst
havayollarındaki basınç değişikliklerine duyarlı hale getirilebilirler. Havayollarında negatif
basınç tesbit edildiği zaman makina tetiklenir ve pozitif basınçlı solunum oluşturulur.
Ventilatörün bu tip işlevi "asiste ventilasyon" olarak adlandırılır (Şekil 7–2). Yani asiste
ventilasyon sırasında inspiratuar siklus hasta tarafından başlatılır, solunum hızını da hasta
tarafından ayarlar.
Asiste mod uygulanan bir hastada solunum eforu yetersiz olursa ventilasyon sağlanamaz. Bu durumda
hipoventilasyonu önlemek amacıyla bir dakikadaki minumum solunum sayısını garanti edecek şekilde kontrollü
ventilasyon uygulayabilen ventilatörler kullanılır. Bu ventilatörlerde asiste ventilasyon için basınca duyarlı tetikleme
düğmesi yanında bir de kontrollü solunumlar için hız ayar düğmesi bulunmaktadır. Bu mod “asiste-kontrollü” mod
olarak isimlendirilir (Şekil-7-3).
Eğer ventilatör hastanın inspiratuar akım eforunu ölçme ve daha sonra akım başlatma özelliğide ise akım
tetiklemeden söz edilir. Günümüzde bu özelliği içeren sınırlı sayıda ventilatör vardır. Örneğin Puritan Bennet
7200ae, Servo 300, Drager Evita serisi gibi.
Bu tür tetiklemede ventilatör inspiryum süresince hastadan gelen gaz akımını denetler, gaz akımında anlamlı bir
düşüş saptayınca ventilasyon devresindeki inspiratuar gaz akımını arttırır.
Mod nedir?
Pozitif basınçlı ventilasyon pratiğinde genellikle inspiryumun başlama şekli mod olarak
isimlendirilmektedir.Örneğin
Günümüzde teknolojik gelişmelere paralel olarak bir çok ventilasyon modu mekanik ventilasyon
pratiğine kazandırılmıştır. Kontrollü ve asiste modlar dışında bunların başlıcaları:
Bu mod temelde zaman tetiklemelidir ve belirlenen periyodlarda “akım veya volüm sınırlı”
mekanik solunumlar meydana getirilir ancak bunun dışındaki zamanlarda hastanın spontan
solunumu korunur. Kullanıcı IMV için solunum hızını, tidal volümü ve akımı ayarlar. IMV
sırasında hastanın spontan solunumu asiste edilmez (Şekil 7–4). Ancak mekanik solunumların
olmadığı dönemlerde de ventilatörden gaz akımı devam eder.
IMV düşük solunum hızları ile kullanılırsa pozitif basınç uygulamasının özellikle hemodinami
üzerine olan istenmeyen etkileri azalmakatdır. Spontan solunumların sürdürülmesine izin
verildiğinden mekanik ventilasyonun sonlandırılması (weaning) modu olarak da kullanılabilir.
IMV, PEEP yada CPAP ile zenginleştirilebilir. Yeni geliştirilen mikroişlemci ventilatörlerde akım
veya volümden başka basınç sınırlı IMV de uygulanabilmektedir.
Şekil 7 - 4: Aralıklı Zorunlu Ventilasyon : Intermittent Mandatory Ventilation (IMV)
Bu modda da hastanın spontan solunumuna izin verilir. Önceden saptanan zaman intervallerinde ventilatör
hastadan gelecek inspiratuar eforu bekler. Efor algılandığında senkronize olarak pozitif basınçlı ventilasyon
uygulanarak hastanın spontan solunumu asiste edilir. Kullanıcı, ventilatörde solunum hızı, tidal volüm, akım ve
duyarlılığı ayarlar. Bu mod “basınç tetiklemeli, akım veya volüm sınırlı”dır. Ventilatör, birkez pozitif basınçlı solunum
uyguladıktan sonra, bir sonraki mekanik solunuma kadar hastanın havayolu basınç değişikliklerine duyarsız kalır.
Ayarlanan zaman aralığına ulaşıldığında ventilatör yine duyarlı hale gelir ve hastanın oluşturacağı ilk inspiratuar
efor mekanik solunumunu tetikler. Eğer hasta ayarlanan zaman da ventilasyonu başlatamazsa ventilatör genellikle
bir kontrollü solunum verir (Şekil 7–5).
SIMV de spontan solunumlar sırasında basınç desteği (pressure support) kullanılabilir (Şekil 7-6).
SIMV modu basınç sınırlı (PSIMV) olarak da uygulanabilir. Bu modda hastaya ayarlanmış olan tidal volum değil
basınç ulaştırılır. Bu mod "Basınç - tetiklemeli, basınç - sınırlı SIMV" solunumudur (Şekil 7–7).
SIMV'ye bazan “intermittent demand ventilation (IDV)”,” intermittent assisted ventilation (IAV)”, veya “augmented
ventilation” da denilmektedir.
Ventilatör inspirasyon süresince hastaya sabit basınçlı hava akımı sağlar. İnspirasyonun süresi,
basıncın seviyesi ve solunum hızı kullanıcı tarafından ayarlanır. Bu modun ilk kullanımında
inspirasyon zamanının ekspirasyondan daha uzun olması tercih edilmiştir. Aslında bu durum
fizyolojik olarak normal değildir fakat bazı durumlarda daha iyi oksijenasyon sağlamaktadır.
Daha uzun inspirasyon zamanından dolayı, bu mod bazan “basınç kontrollü ters orantılı
ventilasyon”(PCIRV) olarak adlandırılmaktadır. Ancak ters orantılı solunumda hasta genelde
ekspirasyonu tamamlayamaz ve gaz tuzağı /oto PEEP riski çok yüksektir.
Basınç kontrollü ventilasyon SIMV ile birlikte de kullanılabilir. Burada mekanik soluklar
sırasında üst havayollarında sabit bir basınç sağlanmaktadır (Şekil–7–7).
Bu mod asiste (basınç tetiklemeli) ve basınç sınırlı ventilasyonun özel bir şeklidir. Ventilatör,
hastanın inspiratuar eforuna duyarlıdır ve inspiriyum sırasında havayollarına sabit basınç
uygulayan bir ventilasyon sağlar. İnspirasyon sırasında oluşturulacak basınç kullanıcı tarafından
ayarlanır. Önceden ayarlanmış akım seviyesine ulaşıldığında inspirasyon genellikle durur.
Ayarlanmış basınçdan hastanın ne kadar volüm alacağı akciğer özelliklerine (Havayolu rezistansı
ve akciğer kompliyansı) ve hastanın eforuna bağlıdır. Hasta çok etkin olarak inspire ederse; ağız,
alveolar seviye ve intraplevral boşluk arasında büyük bir basınç farkı yaratılır. Daha güçlü hasta
eforu daha fazla volüm dağılımıyla sonuçlanır. Bu mod spontan solunuma yardımcı olmak
amacıyla diğer ventilasyon formlarıyla birlikte kullanılabilir ve solunum işini azaltmaya
yardımcı olur (Şekil 7–6).
1970'li yıllarda özellikle mekanik ventilasyonun sonlandırılması için düzenlenmiş bir moddur.
Kullanıcı minumum dakika ventilasyonunu (VE) ayarlar. Ventilatör hastanın solunumunu
monitörize eder. PlanlananVE verilemezse, ventilatör önceden ayarlanan volümde pozitif
basınçlı mekanik solunum sağlayacaktır. Eğer hastanın solunum eforu artarsa ventilatör sağladığı
desteğin miktarını azaltır. Eğer hasta ayarlanmış VE'e ulaşırsa ventilatör pasif kalacaktır.
Ancak bu modda hastalar yüzeyel ve hızlı solursa, efektif alveolar ventilasyon artırmaksızın ölü
boşluk ventilasyonu artar oysa ventilatör sadece bir dakikada oluşan total ventilasyonu
okumaktadır. Sonuçta yeterince ventile olmayan yıpranmış ve yorulmuş hasta karşımıza çıkar.
Yeni monitörizasyon teknikleri, alarmlar, kompüterize ventilasyon kontrolü yöntemlerinin bu
problemi ortadan kaldırmak için düzenlenmektedir. Artık yüksek ve düşük respiratuar frekans
alarmlarını ve yüksek/ düşük VT alarmlarını ayarlamak mümkündür.
II - İNSPİRATUAR FAZ:
Ventilatörler basınç, akım ve volüm parametrelerini kullanarak inspiryum süresince oluşacak gaz akımını
düzenlerler. Ventilatörleri inspirasyon süresince fonksiyonlarına göre sınıflandırmak mümkündür. Ancak bu
sınıflamayı yapabilmek için bazı temel noktaları akılda tutmak gerekir. Bunlar:
2. Basınç kontrollü ventilatörler hasta akciğerindeki değişiklikleri dikkate almadan ağıza aynı
basınç modelini ulaştırırlar. Bu model sabit yada değişken olabilir. Basınç kaynağı tarafından
oluşturulan basınç genellikle havayolu açılması için ulaşılan basıncın 5 katından daha azdır
(yaklaşık 100 – 300 cmH2O).
3. Akım kontrollü ventilatörler hasta akciğeri ne durumda olursa olsun ağızdaki akım modelini
korurlar. Bu model de sabit veya değişken olabilir. Ventilatör tarafından oluşturulan basınç
havayolu açılması için ulaşılan basıncın 5 katından daha fazladır (yaklaşık 300 – 3500 cmH2O).
4. Ağızda oluşan akım, volüm ve basıncın dalga formu genellikle 4 tiptir (Şekil 7–9).
Bu bilgilere göre ventilatörler inspiryum süresince volüm oluşturanlar, akım oluşturanlar ve basınç oluşturanlar
olarak üçe ayrılırlar. Aslında volüm oluşturan veya volüm limitli ventilatörler çok derece sınırlıdır. Akım ve basınç
oluşturan ventilatörler ise sabit veya değişken olarak ikişer alt gruba ayrılırlar. Burada inspirasyon sırasındaki
fonksiyonlarına göre ventilatörlerin özellikleri kısaca gözden geçirilecektir.
Ancak burada akım ölçüp volüm ölçmeyen ventilatörlerin volüm kontrollü ventilatör olmadığını özellikle belirtmek
gerekir. Örneğin Servo 900C, Servo 300, Puritan Bennett 7200a, Bear 5, Ohmeda, Advent, Hamilton Veolar gibi.
Akım kontrollü ventilatörler hastaya giden gaz akımını kontrol ederler. Oluşturdukları akım paternleri değişmez ve
hastanın akciğer özelliklerden etkilenmez. Basınç paterni ise ancak kompliyans ve rezistansdaki değişikliklerden
etkilenecektir. Akım jeneratörleri veya akım kontrollü ventilatörler iki kategoride incelenir; sabit akım jenaratörleri
ve değişken akım jeneratörleri:
Eğer ventilatör “pik inspirasyon basıncından” 5 kat veya daha fazla basınç oluşturabiliyorsa "sabit akımlı ventilatör"
kabul edilir. Bu ventilatörler sabit akım kontrollüler, sabit akım jeneratörleri, kare akım jenaratörleri ve rektangüler
akım ventilatörleri olarak da tanımlanırlar.
3. Gaz akımı sabit olmasına rağmen akım paterninin oluşturulması sırasında ölçülen basınç, akciğer
koşullarına göre değişiklik gösterir.
6. kım volüm gibi gösterilip ölçülebilmesine rağmen gerçekte hastaya volüm ölçülemez.
7. Bu tip ventilatörlerde inspirasyon genellikle önceden ayarlanmış volüm veya zamanla sonlandırılır.
8. Sabit akım kullanılması sırasında havayolunda kaydedilen basınç ve akım eğrileri sabittir. Volüm,
alveol ve ağız basınçları ise lineer olarak artmaktadır (Şekil 7–10).
Kullanılan ticari ventilatörlerin çoğu sabit akım kontrolü yeteneğine sahiptir ve genellikle zaman veya volüm
siklusludur. Yani önceden ayarlanan volüm yada zamana ulaşıldığında inspirasyon son bulur. Bu ventilatörler bir de
üst havayolu basınçlarındaki aşırı artışları denetleyen basınç limiti özelliğine sahiptirler. Yani volüm sikluslu
ventilatörle inspirasyon sırasında önceden ayarlanmış basınç limitine ulaşılıyorsa belirlenen volüm verilemiyecektir.
Puritan Bennett 7200 a, Servo 900C, Hamilton Veolar bu tip ventilatörlere örnektir.
Değişken akımlı ventilatörler; kare ya da rektangüler olmayan akım paternine sahiptirler. Akım
paterni yaygın olarak "sine" dalgası olarak bilinen, sinuzoidal akım paterni şeklindedir. Bu dalga
“assendan” yada “dessendan” eğim şeklinde bir yapıya da sahip olabilir (Şekil 7-117a-b-c).
Değişken akım jeneratörleninin özellikleri şunlardır;
1 - Akım dalga şekli inspiriyum sırasında akciğerdeki değişiklik ne olursa olsun değişmez. Yani
bu uygulamada akım modeli, volüm ve zaman hastanın kompliyans/ rezistans değişikliklerine
rağmen aynı kalır.
3 - Ancak üst havayolundaki basınç paterni, kompliyans ve havayolu rezistansı ile ilişkili olarak
değişir.
Bunlar basınç jeneratörleri olarak da adlandırılmaktadırlar. Bu ventilatörler de sabit ve değişken basınç ventilatörleri olmak üzere iki
tiptir:
Ventilatör üst havayolunda sabit basınç sağladığı zaman “sabit basınç kontrollü ventilatör veya jeneratör” olarak adlandırılırlar. Bu tip
ventilatörler 4 önemli özelliğe sahiptir:
4 - Akım dalga şekli yüksek hızda başlar ve inspirasyon süresince azalır (Dessendan eğimli akım paterni). Basitçe bir körüğe
uygulanan ağırlıkla hastada inspiryum oluşturan eski model Chemstron Gill–1 ventilatörler sabit basınç jeneratörlerine örnek olarak
verilebilir. Son yıllarda geliştirilen basınç desteği veya basınç kontrollü modları içeren mikroişlemci ventilatörlerde sabit basınçlı
ventilatörler gibi davranırlar.
Sabit basınç ventilatörleri, inspirasyon sonunda üst havayolundaki basıncın 5 katından daha az
basınç oluştururlar. Teorik olarak kaynak basıncı sadece hastayı ventile etmek için gerekli
basınca sahip olacaktır. İnspiryumun sonu önceden ayarlanmış basınç siklusu ya da akım
değerleriyle belirlenmektedir. Akciğerdeki volüm dağılımı da akciğer özelliklerine ve önceden
ayarlanmış basınç değerine bağlıdır (Şekil 7–12/a-b).
Sabit basınç ventilatörlerinin çoğu aşağıdaki gibi fonksiyon görür: Gaz akımı ventilatörden üst
havayoluna ulaşır ve en yüksek akım hızındadır. Burada ventilatör ve akciğer arasındaki basınç
gradiyenti en yüksektir. Üst havayolunda kullanılan basınç inspirasyonun başlangıcında hızlı bir
şekilde artan Pawo'ya neden olur. Gaz akımı iletim havayollarına geçmeye ve akciğer içine
girmeye başlar. Akciğerler dolarken PA artar ve oluşturulacak basınca yaklaşmaya başlar.
Sonuçta ventilatör ve alveol arasındaki basınç gradiyenti giderek azalır. Buna paralel olarak akım
hızı da azalır. Raw'nın sabit kaldığı düşünülürse, akım hızı azalırken inspirasyon boyunca
havayolunda kaybedilen basınç (PTA) da azalır. Siklusun herhangi bir noktasında akciğerlerdeki
gazın volümü, akciğer kompliyansının izin verdiği ve PA'nın oluşturduğu volüme eşit olacaktır.
Ventilatörler sabit basınç jeneratörü olarak, basınç kontrollü ventilasyon sağlamak üzere
ayarlandığında ise inspirasyon basınç kontrollü ventilasyon normalde önceden ayarlanan zamana
ulaşıldığında sonlandırılır. Burada kullanıcı istenilen basıncı ayarlar ve genellikle hızı ve
inspirasyon zamanını kontrol edebilir. Basınç desteğinde hastaya verilen volüm, hastanın akciğer
özelliklerine bağlı olacaktır ve inspiratuar eforla değişebilir.
Değişken basınç kontrollü jeneratörler inspirasyon sırasında rektangüler veya sabit olmayan
basınç dalgası şekline sahiptir. Dalga şekli akselere veya assendan, sinuzoidal veya
eksponansiyel olabilir. Değişken basınç kontrollüler 3 ayırıcı özellik taşırlar:
2 - Basınç eğrisinin dalga şekli hastanın akciğer parametrelerindeki değişiklikler ne olursa olsun
aynı kalır.
3 - Akım ve volüm dağılımı; basınç dalga şekli; hastaların akciğer özellikleri ve belirlenen
inspirasyon zamanıyla değişir. Basınç paterni inspirasyon sonunda azalırsa akım desendan eğim
şeklindedir. Eğer inspirasyon sırasında basınç paterni artarsa, akım assendan eğim şeklindedir.
Değişken basınç eğrili ventilatörlerin bir örneği, yaylı-körüklü olanlardır. Körük doluyken yay
basıncı yüksektir, inspirasyon süresince körük boşalırken yay gerilimi düşer. Böylece basınç
eğrisi inspirasyonda iniş gösterirken akımda azalacaktır. Bu tip ventilatörlere örnek olarak Servo
900C verilebilir. Bazı mikroişlemcili ventilatörler de akselere yada assendan eğim tipinde akım
eğrisi seçildiğinde bu yolla fonksiyon görürler (Şekil 7–13). Örneğin Veolar ve Bear 5
ventilatörler bu şekilde fonksiyon gösterirler.
İnspirasyon fazı süresince kullanıcı ventilatörde basınç, volüm ve akım değişkenlerinden birinin
limit değerini ayarlamaktadır. Sınırlanan bu değer uygulanan değişkenin (basınç, volüm veya
akım) maksimum değeridir. Bu inspirasyon süresince değişkeni sınırlar fakat inspiratuar fazını
sona erdirmez. Bu kavram “inspirasyon limiti” olarak bilinir.
Basınç limiti inspiryum sırasında ventilatör tarafından hastaya ulaştırılan basınç değerinin
kullanıcı tarafından sınırlandırılmasıdır. Burada amaç aşırı basınç artışı ile akciğerde
oluşabilecek Örneğin eğer hastanın akciğer kompliyansı azalmışsa "Pik basınç" inspirasyon
süresince artacaktır. Bu durumda kullanıcı aşırı pik basıncı değerini önlemek için yüksek basınç
limitini ayarlar. Örneğin Emerson'da ayarlanan basınç limitine ulaşıldığında, aşırı basınç "pop-
off" valv vasıtasıyla dışarı verilir. "Baby Bird" ve "Sechrist IV–100 B"de basınç limitli
ventilatörlerdir. Fakat bu ventilatörler inspiryumun tamamında zaman siklusludur. Basınç
limitine diğer örnekler ” Basınç destekli ve basınç kontrollü” ventilasyon uygulamalarıdır. Bu
önceden ayarlanan değere göre basınç sınırlıdır.
Volüm limitli ventilatörler balon, körük veya piston silindirin içerdiği sabit volüme sahiptirler.
Yani volüm limitli ventilatörler, balondaki yada körükdeki volüm miktarının kullanıcı tarafından
ayarlandığı aletlerdir. Burada pistonun öne doğru hareketi de inspirasyon zamanını kontrol eder
(zaman siklusu). Ventilatör birden fazla özelliği, sınırlama özelliğine sahip olabilir. Örneğin
Emerson “Pop-off valvi” nedeniyle “basınç limitli”, silindir yerleştirilmesiyle “volüm limitli”
özellik taşır.
Eğer akım inspirasyon sonlanmadan önce sabit bir değere ulaşırsa, ventilatörün akım limitli
olduğu düşünülür. Örneğin lineer olarak hareket eden pistonun öne doğru sabit hareketi belirli bir
zaman periyodunda sabit bir gaz dağılımı sağlar . Burada ventilatör zaman siklusludur ve zaman
piston kolunun öne doğru hareket süresini belirler. Bu ventilatör ayrıca piston içindeki sabit
volümden dolayı “volüm limitli” ve sabit akım oluşturduğundan “akım limitli”dir.
İnspirasyon sırasında siklusu kontrol eden 4 ventilatör parametresi vardır; “basınç, akım, volüm
ve zaman”. Herhangi bir solunum modu için bu 4 parametreden sadece biri çalışır. Yani
ventilatör solunumu basınç sikluslu, zaman sikluslu, volüm sikluslu veya akım sikluslu olabilir.
Birçok ventilatörde siklusu düzenlenebilen birden daha fazla mod vardır.
Burada kullanıcı yeterli tidal volüm oluşturabilmek için kullanması gereken basıncın ne
olduğuna karar vermelidir. Bu saptamayı yapmak için hastanın akciğer özelliklerini düşünmek
gerekir. Siklus basıncı yada üst havayolundaki basınç (Pawo), PA ve Raw basınçları toplamıdır.
Bu hesaplamaya aşağıdaki örneklerle açıklama kazandırılabilir:
PA = VT/C = 750/50 = 15 ml
b. Normal Raw'da kompliansı yetersiz bir hastada aynı VT'ü verebilmek için daha yüksek
basınca gerek duyulacaktır. Örneğin yukarıdaki örnekte C = 25 ml/cmH2O'ya düşmüşse, VT =
375 ml'ye düşer (VT = C x PA = 25 x 15 = 375 ml). 750 ml'lik VT oluşturmak için ise; PA =
VT/C = 750/25 = 30 cmH2O olacak ve Pawo = PA + PTA = 30 + 3 = 33 cmH2O'luk basınca
gerek duyulacaktır.
c. Artmış Raw'lı, normal kompliyanslı bir hastada ise artmış Raw'ı kompanse etmek için
ayarlanan basıncı arttırmak gerekmektedir. Buna göre;
750 ml'lik tidal volümü oluşturmak için ise PA = 750/50 =15 cmH2O olması gerektiğinden
Pawo = PA + PTA = 15 +6 = 21 cmH2O olmalıdır.
Kompliyansın azaldığı, rezistansın arttığı durumlarda, basınç sikluslu sabit akım jeneratörleriyle
inspirasyon zamanı kısalır. Çünkü bu durumda siklus basıncına verilmesi istenen VT'değerinden
önce ulaşılır. Böylece dağılım zamanı kısaltılmış olacaktır. Bunu düzeltmek için siklus basıncı
artırılır. Raw'un arttığı yerde istenen inspirasyon zamanını oluşturmak için, akım hızının yeniden
ayarlanması da istenebilir.
Basınç sikluslu ventilatörlerde kompliyansdaki azalma veya rezistansdaki artma, daha düşük VT
verilmesi gibi bir dezavantaj oluşturur. Ancak akciğer hasarlanmasına neden olabilen "pik
basıncı" sınırlama gibi de bir avantaja sahiptirler. Stabil akciğere sahip hastaların kısa dönem
ventilasyonu için bu ventilatörler yeterlidir.
Üretilen basıncı az kullanan ve "deselere akım patern"leri oluşturan basınç sikluslu makinaların
bir avantajı da volüm dağılımıdır. Teorik olarak, akım azalırken, havayollarındaki türbülansın
miktarı da azalmaktadır. Bu durumun havayollarında volümün daha iyi dağıtımına katkı da
bulunduğu düşünülmektedir. Basınç sikluslu ventilatörlerin bir örneği MARK-7'dir. Diğerleri
Servo 900C, MA–1, Puritan Bennet 7200a ve Veolar'dır.
Volüm sikluslu ventilasyonda ventilatör tarafından istenilen tidal volüm verildikten sonra
ventilatör inspiratuar fazı sonlandırır. Uygulanacak volüm miktarı kullanıcı tarafından ayarlanır.
Çoğu durumda, ventilatör tarafından verilen volüm, hasta akciğer özelliklerindeki değişikliklere
rağmen sabit kalacaktır. Ancak volüm dağılımı ve gaz akım hızı için gerekli basınçlar,
kompliyans ve rezistans değişiklikleriyle değişecektir. MA–1 volüm sikluslu ventilatörlere bir
örnektir.
Volüm sikluslu ventilatörde verilen volüm, hastanın akciğerlerine giren volüm değildir. Gerçekte
volüm dağılımını değerlendirmenin en iyi yolu endotrakeal tüp veya trakeostomiden ekshale
edilen volümü ölçmektir.
İnspiratuar faz ayarlanan bir zamana göre sonlanıyorsa ventilatörün zaman sikluslu olduğu
düşünülür. Bu durumda hastanın akciğer koşullarından bağımsız olarak zamanlama
mekanizmasıyla kontrol edilen bir ventilasyon söz konusudur. Bu tip ventilatörlere örnek olarak
Sechrist IV–100 ve Servo 900C verilebilir.
Zaman sikluslu ventilatörde eğer basınç kontrollü ventilasyon seçilmişse inspirasyon zamanı
sınırlanacağından volüm dağılımı ve akım etkilenebilir. NitekimVT ve VE denetlenmesi
zorlaşacaktır. Ancak VT ve VE'nin monitörize edilebildiği yeni kompüterize ventilatörlerde
“basınç kontrollü ventilasyon” modları zaman sikluslu olarak kullanılabilir. Burada volüm
dağılımı akciğer kompliyansına, Raw'a, hasta eforuna ve kullanılan ventilatörün özelliğine
bağlıdır.
Eğer sabit veya değişken akım kontrollü ventilatör zaman sikluslu kullanılırsa Raw'daki herhangi
bir artış veya kompliyansdaki herhangi bir azalma, akım hızını etkilemiyecektir. Sonuç olarak
basınç değişirken, sınırlanmış sabit zamanda volüm dağılımı aynı kalacaktır.
Yaygın bir parametre olmamakla beraber, inspiratuar fazın sona erdirilmesi için akım da
kullanılabilir. Burada önceden saptanan akıma ulaşılınca ventilatör ekspiratuar faza dönmektedir.
Hastaya ulaşan volüm ve inspirasyon zamanı hastanın akciğer karakteristiklerine göre
değişmektedir. Puritan Bennett ventilatörlerin bir kısmı ;PR-1 ve 2, AP serisi ve PV3P; akım
sikluslu kabul edilmektedir.
İnspirasyon fazı süresince kullanıcı ventilatörde basınç, volüm ve akım değişkenlerinden birinin
limit değerini ayarlamaktadır. Sınırlanan bu değer uygulanan değişkenin (basınç, volüm veya
akım) maksimum değeridir. Bu inspirasyon süresince değişkeni sınırlar fakat inspiratuar fazını
sona erdirmez. Bu kavram “inspirasyon limiti” olarak tanımlanır (Şekil 7–14).
IV - EKSPİRATUAR FAZ
Mekanik ventilasyon gelişiminin erken dönemlerinde, inspiratuar faz kadar ekspiratuar fazında
asiste etmesi gerektiği düşünülmüş ve bu iki şekilde sağlanmıştır:
Pozitif basınçlı ventilasyon sırasında, ekspirasyon genellikle pasiftir ve alveol dışına havanın
hareketini sağlamak akciğerdeki elastik dokuların direncine bağlıdır. Ancak değişik tekniklerle
ekspiryuma müdahale edilebilmektedir. Bu teknikler; ekhalasyon sırasında zaman limiti
kullanılması, ekspirasyon sonu negatif basınç (NEEP), ekspiratuar duraklama, ekspiryum
sonu pozitif basınç (Positive End Expiratory Pressure = PEEP) ve sürekli pozitif havayolu
basıncı (CPAP) olarak sıralanabilir.
Burada ventilatör makinanın verdiği zaman ve solunumu monitörize edebilmektedir. Verilen bir
solunum ve diğeri arasında 0.25 saniyeden daha az bir süre olursa, ventilatör alarm verir ve bu
sürenin uzamasına asla izin vermez. Derhal ekshalasyonu sınırlar ve inspirasyonu tetikler. “Bear
Cub” ventilatör “ekspiratuar zaman limitli ventilatör”lere bir örnektir.
Pozitif Basınçlı ventilasyonda istenmeyen etkilerin çoğu uygulanan veya torasik kaviteye
yansıyan basınçlarla ilişkilidir. Bu problemleri azaltmak için, ortalama hava yolu basıncını
azaltan bir ekshalasyon metodu oluşturulmuş ve NEEP olarak adlandırılmıştır. NEEP'in amacı
proksimal havayolunda ekshalasyon sonunda negatif basınç sağlayarak ekspirasyonu
kolaylaştırmaktır (Şekil ). Bu sırada kalbe olan venöz dönüşte artacağından NEEP uygulamasının
özellikle şok olgularında yararlı olabileceği doğrudur. Ancak NEEP havayolunda kollaps ve
alveolde hava hapsi olasılığını da arttırmaktadır. Bu nedenle özellikle kronik hava yolu hastalığı
olanlarda kullanılması tehlikelidir (Şekil 7–15).
Şekil 7–15: NEEP ve ZEEP uygulaması
"Ekspiratuar hold" veya "ekspiratuar pause" hastaya ekshalasyon için izin verilmesiyle sağlanır.
Bu manevranın amacı, bir sonraki pozitif basınçlı ventilasyondan önce akciğerlerde hapis kalan
(trapped) havadan kaynaklanan herhangi basınç olup olmadığını görmektir. Bu hapis hava "oto-
PEEP" olarak bilmekte ve pozitif basınçlı veentilasyon sırasında bazı istenmeyen yan etkilere
sebep olmaktadır. Bugün Servo 900c ve Advent gibi ventilatörler ekspiryum sonundaki
duraklama sırasında ekspiryum sonu basıncını ölçme özelliğine sahip ventilatörlerdir.
PEEP ve CPAP’nın ortaya çıkışı 20.yüzyıl başında torasik cerrahi sırasında hastaların
havayollarına sürekli pozitif basınç (CPP) uygulaması ile başlar. 1930' larda Amerika Birleşik
Devletleri'nde Barach bu ventilasyon tekniğini yeniden düzenleyerek “Continue Positive
Pressure Breathing = CPPB” olarak isimlendirmiştir. CPPB uygulaması bazı kaynaklarda
“Constant positive pressure ventilation=CPPV” olarak da karşımıza çıkabilir. Bu ventilasyon
uygulaması 1960’lı yıllarda yoğun bakım hastalarında da kullanılmaya başlanmış ve dirençli
hipoksemi olgularında oksijenasyonun iyileşmesine yardımcı olan iki ayrı mod geliştirilmiştir:
CPAP ve PEEP.
CPAP nedir?
CPAP spontan soluyan hastada oksijenasyonu iyileştirmek için havayollarına sürekli olarak çevre
basıncı üzerinde basınç uygulanmasıdır (Şekil 7–16).
Şekil 7–16: CPAP uygulaması
CPAP'ın diğer bir şekli “Ekspiratuar pozitif havayolu basıncı = Expiratory Positive Airway
Pressure (EPAP)”dır, (Şekil 7-17).
Bir başka CPAP uygulaması ise 2 seviyeli PEEP'dir. Bu teknik 2 seviyeli PEEP verebilen
ventilatörlerin gelişiminden sonra (örneğin Drager / Evita 2) “Biphasic positive airway pressure
= BIPAP” olarak sunulmuştur (Şekil 7-17).
PEEP, ekspiryum sonunda havayollarına pozitif basınç uygulanmasıdır. PEEP özellikle mekanik
ventilasyon sırasında kullanılır (Şekil 7–18).
CPAP ve PEEP teorik olarak, ekspirasyon sonunda erken havayolu kapanmasını ve alvelolar
kollapsını önlemeye yardımcı olur. Bu durumda alveoler-kapiller membranda gaz
değişiminindeki iyileşme önemlidir.
Kaynaklar:
1.Baker AB, Babintın PCB, Colliss JE, et al: Effects of varing inspiratory flow waveform and
time in intermittant positive pressure ventilation. Br J Anesth 49:1207,1977.
3.Freeman C, Cicerchia E, Demers EE, et al: Sattic compliance, static effective compliance
and dynamic effective compliance as indicators of elastic recoil in the presence of lung disease.
Respir Care 21:323,1976.
4.Fuleihan Sf, Wilson Rs, Pontoppidan H: Effect of mechanical ventilation with end-
inspiratory pause on blood-gas exchange. Anesth Analg 55:122,1976.
8.Rasanen J, Cane RD, Downs JB, et al: Airway perssure release ventilation: A multicenter
tiral. Abstr. Anesthesiology 71:A1078, 1989.
9.Machy TW, Marini JJ: Inverse artio ventilation in ARDS: Ratinale and implementation.
Chest 100:9,1991.
10.Brochard L,Harf A, Lorino H,et al: Pressure support prevents diagraphragmatic fatigue
during weaning from mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 139:513,1989.
14.Hamilton PP, Onayemi A, Smyth JA, et al: Comparison of conventinal and high-frequency
ventilation: Oxtgenation and lung pathology. J Appl Physiol 55:131,1985.
15.Heranndez LA, Peevy KJ, Moise AA, et al: Chest wall restriction limits high airway
pressure-induced lung injury in young rabbits. j Appl Physiol 66:2364,1989.
16.Dreyfuss D, Soler P, basset G, et al: High inflation pressure pulmonary edema. Am Rev
Respir Dis 137:1159, 1988.
17.Hicling KG, Henderson SJ, Jackson R:Low mortality with low volume pressure limited
ventilation with permissive hypercapnia in severe adult respiratory disterss syndrome. Intensive
Care Med 16:372,1990.
18.Gattinoni L, Presenti A, Avalli L,et al: Pressure-volume curve of total respiratory system in
acute erspiratory failure. Computed tomoggraphic study. Am Rev Respir Dis 136:730,1987.
20.Marini JJ, Ravenscraft Sa: Mean airway pressure: Physiologic determinants and clinical
importance-Part 2: Clinical implications. Crit Care Med 20:1604,1992.
21.Rau JL, Shelledy DC: The effect of varying inspiratory flow waveforms on peak and mean
airway pressures with a time-cycled volume ventilator. A bench study. Respir Care 36:347,1991.
22.Johansson H:Effects of breathing mechanics and gas exchange of different inspiratory gas
flow patterns in patients undergoing erspiratory treatment. Acta Anesthesiol Scand 19:19,1975.