POTVRDA O ŽIVOTU

Gospodin/gospođa __________________________________ rođen(a) dana _____________________

sa prebivalištem/boravištem u _____________________________________________________
bračno stanje _________________, lično je dokazao/la svoje postojanje i identitet dokumentom
(lična karta, pasoš) ______________ broj dokumenta _______________ .
LBO (broj rješenja Fonda PIO R. Srpske) _________________ ; JMB: ___________________ ;
Ovim se potvrđuje život i boravak.

________________________________ ______________________________
Mjesto, datum Pečat i potpis službenog lica

I Z JAVA
Odgovorno izjavljujem, pod krivičnom i materijalnom odgovornošću, da ću na sva pitanja odgovoriti
istinito*):

1. nisam zaposlen/a
zaposlen/a sam (navesti period): ______________________________

2. nisam se ponovo oženio/udala

ponovo sam se oženio/udao – navesti datum: ____________________

3. dijete redovno pohađa školu

dijete prekinulo/završilo redovno školovanje dana _________________

4. Ne primam penziju od druge države/fonda

Primam penziju od druge države/fonda – navesti (država/fond) _____________________

Primam na znanje da preplaćeni iznosi, koji nastanu zbog neistinitih podataka ili prećutkivanja
mjerodavnih činjenica, moraju da se vrate.

_______________________________ _____________________________
Mjesto, datum Potpis davaoca izjave

*) Odgovarajuće označiti sa X Okreni

 Uputstvo za popunjavanje
- Podatak o LBO (broj rješenja Fonda PIO R. Srpske) i podatak o JMB je potrebno obavezno
upisati.
- Tačku 1. popunjavaju korsnici starosne, invalidske i porodične penzije.
- Tačku 2. popunjavaju korisnici porodične penzije, udovice ili udovci.
- Tačku 3. popunjavaju korisnici porodične penzije – djeca koja su navršila 15. godinu života
- Tačku 4. popunjavaju korisnici starosne, invalidske i porodične penzije.

NAPOMENA BROJ 1

Potvrdu o životu korisnik penzije obavezan je dostaviti Fondu PIO RS u skladu sa čl. 140. stavom 2.
Zakona o penzijskom i invalidskom osiguranju (’’Službeni glasnik Republike Srpske’’ broj: 134/11) na
kraju svake kalendarske godine (tokom oktobra, novembar ili decembar mjeseca). U suprotnom isplata
penzije će se obustaviti počev od penzije za januar. Ukoliko potvrdu dostavi nakon navedenog roka,
isplata penzije će se nastaviti počev od mjeseca u kome je ista dostavljena uz isplatu razlike najviše za
12 mjeseci unazad.
NAPOMENA BROJ 2

Potvrdu o životu korisnik penzije ovjerava kod nadležne službe (nosilac penzijskog osiguranja,
opštinska kancelarija za ovjere, notar, sud, konzularno predstavništvo Bosne i Hercegovine), a izjavu
svojeručno potpisuje i u originalu dostavlja na adresu Fonda za penzijsko i invalidsko osiguranje
Republike Srpske, nadležne Filijale Fonda ili Centralne službe:

FOND PIO REPUBLIKE SRPSKE

Njegoševa 28a, 76300 Bijeljina
Republika Srpska – Bosna i Hercegovina

NAPOMENA BROJ 3

Obrazac potvrde o životu (prvu stranica ovog obrasca) potrebno je iskopirati u više primjeraka
kako biste mogli isti popuniti, ovjeriti kod nadležnog organa i dostavljati za naredne godine,
kako vam je i u rješenju o penzionisanju navedeno. Naime, Fond PIO RS od naredne godine
neće više biti u prilici dostavljati obrazac potvrde o životu na adrese korisnika, te je potrebno da
sami pazite na obavezu i rokove dostavljanja ovog obrasca. Obrazac možete pronaći i na web
adresi: www.fondpiors.org.