Mouth Preparation Pada Anak Dengan Kelainan Jantung Kongenital Tetralogi

of Fallot, Pre-operatif Kardiovaskuler

Muhammad Harun Achmad, Maryanne Susanti

Peserta Pendidikan Dokter Gigi
Spesialis Bagian Ilmu Kedokteran Gigi Anak
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjajaran Bandung, Indonesia

ABSTRACT
Teeth dimension is the factor influenced the incidence of tooth
impaction. The most The congenital figure of the heart defect incident
in several educational hospitals in Indonesia almost reached 9 per
1,000 born babies who survive to live (0.8-1.2%). Tetralogi of Fallot
was one of the cyanotic congenital heart defects that were often found
to children. This situation had four forms of the deviation: defect of the
ventricle septum, overriding aorta, stenosis infundibuler, and
hypertrophy of the right ventricle. As in the case of other congenital
heart defect, in Tetralogi Fallot often happened fatal complication such
as endocarditis bacterialis that had tight relationship to the infection in
teeth. In dentistry, the treatment for children with cardiovascular
disease needs holistic handling to prevent the occurrence endocarditis
bacterialis. This paper discussed the teeth and the mouth conditions
as well as the therapy in two cases of the child with tetralogi of Fallot.
Two female patients came to the Special Dental Care clinic, RSHS
Bandung with the congenital Tetralogi of Fallot heart defect to undergo
mouth preparation prior to the heart operation in Jakarta. The
conclusion is as in the case of the congenital heart other defect
cyanotic, in Tetralogi Fallot fatal complications such as endocarditis
bacterialis could happen. Endocarditis bacterialis was caused by the '':
bacterial infection in the heart valve or endocardium.

The key word: Tetralogi of Fallot, cardiovascular diseases, endocarditis

bacterialis.
 ABSTRAK
Angka kejadian kelainan jantung kongenital di beberapa rumah sakit
pendidikan di Indonesia mencapai 9setiap lOOObayi lahirhidup(0,8-
l,2%menurutWHO). Tetralogi of Fallot merupakan salah satu kelainan
jantung kongenital sianotik yang paling banyak ditemukan pada anak.
Keadaan ini memiliki empat bentuk kelainan yang terdiri dari defek
septum ventrikel, overriding aorta, stenosis infundibuler, dan hipertrophy
ventrikel dextra. Seperti halnya kelainan jantung kongenital lainnya, pada
Tetralogi Fallot sering terjadi komplikasi yang fatal, antara lain
endokarditis bakterialis yang berhubungan erat dengan infeksi pada gigi.
Penatalaksanaan anak penderita penyakit kardiovaskuler di bidang
kedokteran gigi memerlukan penanganan secara utuh, dalam upaya
mencegah terjadinya endokarditis bakterialis. Makalah ini membahas
keadaan gigi dan mulut serta penatalaksanaannya pada dua anak
dengan Tetralogi Fallot. Dilaporkan dua pasien anak perempuan datang
ke klinik Special Dental Care bagian Bedah Mulut RSHS Bandung
dengan kelainan jantung kongenital Tetralogi Fallot untuk dilakukan
mouth preparation sebelum dilakukan operasi jantung di Jakarta. Sebagai
simpulan adalah seperti halnya kelainan jantung kongenital sianotik
lainnya, pada Tetralogi Fallot dapat terjadi komplikasi yang fatal antara
lain endokarditis bakterialis. Endokarditis bakterialis disebabkan oleh
infeksi bakteri pada katup jantung atau endokardium. Di bidang
kedokteran gigi, endokarditis bakterialis erat hubungannya dengan infeksi
gigi.
Kata kunci: penyakit kardiovaskuler, endokarditis bakterialis.
Koresponden : Muhammad Harun Achmad, Peserta Pendidikan
Dokter Gigi Spesialis Bagian Ilmu Kedokteran Gigi Anak Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Padjajaran Bandung, Indonesia.

PENDAHULUAN semua aspek penanganan pasien

Penanganan penyakit anak seperti aspek preventif, promotif,
secara holistik dan komprehensif kuratif, rehabilitatif serta aspek
dewasa ini sangat penting, meliputi psikososial, sesuai dengan prinsip
penanganan pada pasien secara intravaskuler seperti benda penutup
umum. Hal tersebut berlaku juga defek atau membuat pirau intrakardiak
dengan pasien anak yang menderita untuk memperbaiki kelainan jantung
penyakit kardiovaskular yang bawaan. Timbulnya bakteriemia dapat
memerlukan penanganan secara berasal dari perawatan yang dilakukan
utuh, termasuk penanganan berbagai di ruang praktek dokter gigi atau
aspek di luar masalah kardiovaskular, sebagai akibat dari aktivitas sehari-hari
termasuk kelainan pada gigi dan seperti mengunyah, menyikat gigi atau
1,2 12
ronggamulutnya. flossing padamulutyangsehat.
Kelainan jantung pada anak Berdasarkan latar belakang
dibedakan atas 2 jenis, yaitu kelainan tersebut di atas, pada makalah ini
jantung bawaan dan kelainan jantung akan disajikan studi kasus mengenai
didapat. Secara garis besar kelainan mouth preparation pada dua anak
jantung bawaan dibagi menjadi dengan kelainan jantung kongenital
kelainan jantung bawaan sianotik dan tetralogi offallot, pre-operatif
kelainan jantung bawaan non- kardiovaskuler.
sianotik. Kelainan jantung bawaan
sianosis secara klinis dapat Tinjauan Pustaka
disebabkan oleh berbagai faktor, Tetralogi Fallot (ToF)
seperti pneumonia, sepsis, merupakan kelainan jantung sianotik
hipoglikemia dan gangguan sirkulasi yang paling banyak ditemukan, yaitu
12
pada gagal jantung kongestif. sekitar 7-10% dari seluruh kelainan
Tindakan perawatan gigi dapat jantung kongenital pada anak.
menimbulkan bakteriemia yang pada Kelainan ini terdiri dari defek septum
akhirnya dapat menimbulkan ventrikel, overriding aorta, stenosis
endokarditis infektif. Endokarditis pulmonalis, dan hipertrofi ventrikel
12
infektif merupakan penyakit yang dekstra. Gambaran empat kunci
disebabkan oleh infeksi mikroba pada utama ToF adalah adanya lubang
lapisan endotelium jantung dan pada dinding di antara ventrikel (defek
pembuluh darah besar. Penyakit ini septum ventrikel) sehingga darah
ditandai dengan terbentuknya vegetasi miskin oksigen tercampur dengan
yang dapat terjadi pada katup jantung darah kaya oksigen. Adanya obstruksi
(baik katup buatan maupun natif), dari ventrikel kanan hingga paru-paru
endokardium dan benda asing {stenosis pulmonalis) merupakan
gambaran yang terpenting. Selain itu, dan berwarna biru yang disebut jari
aorta berjalan langsung (overriding) di tabuh {clubbing finger). Anak seeing
atas defek septum ventrikel sehingga melakukan squatting (jongkok)
2
ototventrikel kanan menebal. setelah berjalan jarak tertentu atau
Sekitar 10% kasus CHD adalah pada waktu setelah menangis. Posisi
kasus ToF. Anak-anak yang squatting ini diperlukan untuk
menderita ToF yang belum dilakukan membantu meningkatkan resistensi
pembedahan jantung, memiliki variasi perifer dan menahan alir balik darah
anatomi dan fisiologi yang luas, dari ekstremitas bawah ke jantung.
sehingga memerlukan pemeriksaan Selain itu, peningkatan tahanan
sebelum dilakukan pembedahan. sistemik dengan jongkok juga akan
J
Pada ToF, kejadian dari infundibular memperbaiki oksigenasi paru.'
dan valvular pulmonic stenosis (PS) Seperti halnya kelainan jantung
terjadi sekitar 75% dari seluruh kongenital sianotik lainnya, pada ToF
kasus, sedang sisanya adalah kadang-kadang terjadi komplikasi
isolated infundibular stenosis. Setelah yang fatal, antara lain endokarditis
ditentukan prosedur bedah jantung bakterialis. Insidensi endokarditis
yang akan dilaksanakan, anatomi bakterialis pada ToF meliputi i5%.
yang mengalami cacat, dan Endokarditis bakterialis disebabkan
keparahan malformasi anatomi, oleh infeksi bakteri pada katup
cardiac grid untuk pasien tersebut jantung atau endokardium. Di bidang
dapat ditentukan. Adanya overriding kedokteran gigi, endokarditis
aorta di atas defek ventrikel dan bakterialis erat hubungannya dengan
stenosis pulmonal menyebabkan infeksi gigi. Gigi-gigi pada anak
darah dari ventrikel kiri dan kanan dengan ToF sering ditemukan dalam
dipompa ke dalam tubuh. Adanya keadaan buruk akibat gangguan
darah miskin oksigen dalam tubuh perkembangan email. Sering pula
menyebabkan anak dengan ToF terjadi hipertrofi gingiva dan lidah
2,3
terlihat kebiruan. menunjukkan gambaran seperti peta
Seorang anak yang mengidap ToF {geographic tongue). Peran dokter
mudah merasa Jelah, sesak dan gigi sangat diperlukan dalam upaya
2,4
hiperpneu, karena hipoksia. Sianosis pencegahan komplikasi ini.
kadang-kadang tidak terlihat jelas. Prosedur perawatan gigi invasif
Ujung-ujung jari tampak membentol seperti ekstraksi, scaling, dan
perawatan endodontik dapat debris yang dapat berlanjut ke
menyebabkan bakteriemia. Setiap pembentukan karies), dan instruksi
tindakan perawatan gigi yang dapat pemeliharaan kebersihan mulut perlu
1 x6
menyebabkan kerusakan pada dilakukan.
jaringan lunak atau tulang yang
mengarah pada perdarahan dapat LAPORAN KASUS
menyebabkan transient bacteriemia. Kasus Pertama
Keadaan ini pada beberapa pasien Asti, seorang anak perempuan
tertentu dapat menimbulkan berusia 13 tahun datang ke klinik
endokarditis. Perawatan gigi minor Special Dental Care Rumah Sakit
seperti pemasangan pita matriks dapat Hasan Sadikin Bandung atas rujukan
menyebabkan transient bakteriemia dari Bagian Kardiolog Anak untuk
yang selanjutnya mengarah pada mencari fokal infeksi dan
endokarditis bakterialis. Upaya untuk penatalaksanaannya sebelum
mencegah endokarditis bakterialis dilakukan operasi jantung di Rumah
adalah dengan pemberian antibiotik Sakit Harapan Kita Jakarta. Pasien
profilaksis. Streptokokkus oral seperti didiagnosis dengan Tetralogi Fallot
S. sanguis dan S. mitis merupakan dan kardiomiopati hipertropi, dengan
organisme yang paling sering gejala-gejala klinis berupa mudah
menyebabkan endokarditis lelah, sesak, dan sering jongkok yang
4
bakterialis. sudah tampak sejak usia balita. Saat
Anak-anak dengan kelainan jantung ini pasien tidak kuat berjalan sehingga
kongenital seperti ToF berisiko tinggi hams selalu digendong.
terkena karies, terutama pada gigi Diagnosis kerja akhir dari
sulung. Hal ini terjadi karena beberapa Bagian Kardiologi Anak adalah DF,
obat-obatan untuk penyakit jantung yaitu compensated heart disease, DA,
mengandung gula. Selain itu, terdapat yaitu ToF, dan DE, yaitu CHD
pula peningkatan prevalensi gangguan cyanotic type. Dari pemeriksaan fisik
mineralisasi enamel. Tindakan preventif terlihat keterlambatan pertumbuhan
yang meliputi konseling diet, pemberian dan perkembangan pasien. Pasien
fluor, pit dan fissure sealant {uenutupan tampak Iemah dan kebiruan. Tampak
pit dan fisur yang dalam pada gigi molar pada gambar 1, jari-jari tangan dan
sebagai lisaha mencegah terjadinya kaki membentol (clubbing).
akumulasi food
 Pada pemeriksaan klinis dengan menggunakan semen glass
ditemukan keadaan sebagai berikut, ionomer. Untuk mencegah
status umum berupa nadi 89 kali endokarditis bakterialis, pasien diberi
permenit, pernapasan 22 kali permenit, profilaksis antibiotik 50 mg/kg BB 1
ekspresi muka tenang, suhu afebris. jam sebelum tindakan. Selama
Sedangkan pada status lokalis terlihat tindakan perawatan gigi berlangsung
ekstra oral tidak ada kelainan. Pada pasien dimonitor saturasi oksigen,
pemeriksaan intra oral terlihat ulkus denyut jantung, dan diberi oksigen.
pada sudut mukosa bibir kanan, dan Pada kunjungan pertama dicoba
gingiva sianotik. Terdapat diagnosis untuk melakukan perawatan dengan
gangren pulpa pada gigi 11, 31, 41, 21, pendekatan konvensional (behavior
26, gangren radiks 55, dan hiperemi management), namun tidak berhasil
pulpa 37, 42, 47, 16, 36, 32, 46. karena pasien kurang kooperatif
Kebersihan mulut kurang. Rencana utamanya pada penanganan ekstraksi
perawatan yang akan dilakukan gigi dalam jumlah banyak pada gigi
meliputi tindakan preventif dan kuratif. dengan gangren pulpa sehingga
Preventif dilakukan dengan instruksi direncanakan untuk dilakukan
pemeliharaan kebersihan mulut, dan perawatan dibawah anestesi umum.
aplikasi fluor secara topikal. Sedangkan Sebelumnya, dilakukan pemeriksaan
tindakan kuratif berupa ekstraksi gigi- laboratorium, foto ronsen toraks dada,
gigi dengan diagnosis gangren pulpa dan joint conference dengan Bagian
dan penambalan gigi-gigi yang Anestesi dan Kesehatan Anak.
mengalami hiperemi pulpa

Gambar 1. Jari-jari tangan dan kaki pasien yang clubbing dan sianotik (pasien 1)
 Hasil foto ronsen toraks berupa penambalan gigi geligi anterior
menunjukkan adanya pembesaran dengan semen glass ionomer.
jantung of increase vascular marking, Setelah perawatan dengan
tidak tampak spesifik proses aktif, dan penambalan selesai, pasien dirujuk ke
bayangan opak bulat paratracheal Rumah Sakit Harapan Kita Jakarta.
kanan. Dari hasil joint conference,
perawatan gigi dibawah anestesi
umum tidak dapat dilakukan di Bagian
Bedah Mulut RSHS Bandung karena
pasien termasuk Tetralogi Fallot berat
sehingga berisiko tinggi dan keluarga
pasien tidak mau mengambil risiko.
Gambar 2. Gambaran panoramic pasien 1
Adapun penanganan kuratif hanya

Gambar 3. Gigi anterior yang perlu ditambal (pasien 1)

Gambar 4 Monitor dengan pulse oxymetri (panah) selama tindakan

Kasus Kedua Pemeriksaan ekstraoral tidak
Ratna Nurlela, seorang anak menunjukkan adanya kelainan.
berusia 4 tahun juga datang ke klinik Sedangkan dari hasil pemeriksaan
Special Dental Care atas rujukan intra oral menunjukkan kebersihan
Bagian Kardiolog Anak untuk mencari mulut yang buruk dengan adanya
fokal infeksi dan penatalaksanaannya karang gigi pada labial regio anterior
sebelum dilakukan operasi jantung. bawah. Jaringan mukosa bibir, lidah,
Orang tua pasien mengeluhkan gingiva, dan mukosa bukal
adanya gigi yang berlubang, tetapi menunjukkan gambaran sianotik.
tidak pernah ada keluhan nyeri gigi Sedangkan kondisi gigi geliginya
dan tidak ada keluhan lain. Diagnosis menunjukkan adanya karies email dan
kerja akhir dari Bagian Kardiologi dentin pada gigi 53, 54, 55, 63, 64, 65,
Anak adalah DF, yaitu compensated 73, 74, 75, 84, 85. Gigi 52,51,62,61
Heart Disease; DA, yaitu variant ToF mengalami karies mengenai pulpa dan
+ bakterialis endokarditis; dan DE, akar. Selain itu terdapat pula gingivitis
yaitu CHD cyanotic type. Dari marginalis kronis generalisata pada
pemeriksaan fisik tampak region gigi 71, 81.
pertumbuhan dan perkembangan Rencana perawatan yang akan
menunjukkan keterlambatan yang dilakukan adalah ekstraksi gigi 52, 51,
tidak sesuai dengan usia. Pasien tidak 61, 62, 71, 81 dan penambalan gigi 55,
kuat berjalan, kulit pucat kebiruan, 54, 53, 63, 64, 65, 73, 74, 75, 84, 85.
dan ujung jari-jari kaki dan tangan Profilaksis antibiotik (amoksisilin)
sianotik, dan clubbing. diberikan 50 mg/kg BB 1 jam
sebelum tindakan.

Gambar 5. Ujung jari-jari dan tangan yang sianotik dan clubbing (pasien 2)
 Gambar 6. Gambaran panoramic gambar 7. Profil wajah pasien

Gambar 8.Tampak gigi anteriori sebelum dilakukan tindakan dengan anastesi umum

Gambar 9. Pembukaan jahitan setelah ekstraksi dengan anastesi umum (Pasien 2)

Gambar 10. Setelah penambahan gigi (pasien 2)

 Pada kunjungan pertama dilakukan menyebabkan terjadinya endokarditis
perawatan dengan pendekatan dan endarteritis bakteri. Pada pasien
konvensional (behavior management), dengan kelainan jantung dijumpai
namun tidak berhasil karena pasien endokarditis bakteri setelah tindakan
sangat tidak kooperatif sehingga scaling tanpa profilaksis dengan
direncanakan untuk dilakukan antibiotika yang timbul 11-16 hari
1
perawatan dibawah anestesi umum. kemudian.
Sebelum dilakukan tindakan dibawah Untuk mencegah endokarditis
anestesi umum, dilakukan diperlukan profilaksis dengan
pemeriksaan laboratorium, foto antibiotika pada prosedur dental
ronsen toraks, dan joint conference tertentu. Prosedur dental yang
dengan Bagian Anestesi dan memerlukan profilaksis antibiotika
Kesehatan Anak. menurut American Heart Association
Setelah penanganan pasien berupa (AHA) adalah ekstraksi gigi,
ekstraksi dengan anastesi umum, perawatan periodontal meliputi
pasien dilanjutkan dengan penambalan pembedahan, scaling dan root
pada gigi yang didiagnosis dengan planning, probing, implantasi gigi,
hiperemi pulpa. Pasien pada akhirnya anastesi injeksi intra ligament, serta
dirujuk untuk pelaksanaan operasi profilaksis oral yang dapat
47,11
jantung di Rumah Sakit Harapan Kita menyebabkan perdarahan.
Jakarta DISKUSI. Profilaksis Antibiotika diberikan
Perawatan gigi dan mulut pada anak sebelum dan setelah perawatan gigi,
dengan kelainan jantung kongenital, yaitu 1 jam sebelum tindakan dan 6
ToF sangat penting dilakukan untuk jam setelah tindakan, kemudian
pencegahan terhadap kemungkinan dilanjutkan selama 3 hari berturut-
terdapatnya fokal infeksi. Hal utama turut. Antibiotika yang diberikan
yang hams diperhatikan adalah pasien secara oral 1 jam sebelum tindakan
dengan kelainan ini sangat rentan adalah amoksisilin dengan dosis pada

dengan endokarditis bakterialis. orang dewasa 2,0 gram, dan untuk

8
Perawatan gigi yang menyebabkan anak 50 mg/kg berat badan.
perdarahan pada jaringan lunak dapat Setiap prosedur perawatan gigi
menimbulkan bakteremia sementara. yang dapat menimbulkan kerusakan
Bakteri dalam aliran darah dapat pada jaringan lunak dapat
melekat pada defek jantung yang menimbulkan transient bacteremia
yang pada keadaan tertentu dapat kunjugan tetapi harus dengan
mengarah pada endocarditis memperhatikan keadaan emosional
7
bakterialis. Transient bacteremia dapat pasien.
terjadi setelah aktivitas fisiologis yang Selain profilaksis antibiotik, resiko
melibatkan mulut, seperti kegiatan endokarditis dapat dikurangi dengan
mengunyah dan menggosok gigi. prosedur perawatan gigi preventif. Hal
Menurut Guntheroth, transient ini meliputi pemeriksaan gigi rutin,
bacteremia yang terjadi setelah fluoridasi, modifikasi diet untuk
kegiatan fisiologis adalah 1000 kali mengurangi risiko karies dan penyakit
lebih besar dari pada setelah periodontal, dan pemeliharaan
perawatan gigi. Namun, risiko kebersihan mulut sehari-hari dengan
49
bakteremia pada pasien dengan penyikatan gigi.
keadaan mulut yang bersih dan sehat Pemberian fluor secara topikal pada
lebih kecil dibandingkan dengan kasus pertama ditujukan sebagai
4
kebersihan mulut yang buruk. perawatan preventif. Sedangkan
Endokarditis bakterialis yang tindakan kuratif berupa ekstraksi gigi-
disebabkan oleh bakteri oral harus gigi dengan diagnosis karies
dicegah dengan pemberian profilaksis mengenai pulpa dan penambalan gigi-
antibiotik. Antibiotik dapat mencegah gigi dengan karies dentin
endokarditis dengan membunuh menggunakan semen glass ionomer.
bakteri atau merusaknya sehingga Pada pasien normal, gigi-gigi
dapat dihancurkan oleh pertahanan dengan diagnosis karies
host. Efek ini dapat terjadi dalam mengenai pulpa masih dapat
rongga mulut, aliran darah, atau dilakukan perawatan pulpa, namun
setelah bakteri menempel pada pada pasien dengan ToF hal ini tidak
4 dapat dilakukan karena risiko
jantung. Baik pada kasus pertama
49
maupun kedua, profilaksis antibiotik endokarditis bakterialis.
(amoksisilin) diberikan dengan dosis Pada pasien pertama tindakan
50 mg/kg BB 1 jam sebelum berupa penambalan gigi yang
78
tindakan. ' mengalami karies dentin masih dapat
Hal penting yang harus diingat dilakukan tanpa anastesi umum
pada pemberian profilaksis antibiotik dengan pertimbangan pasien masih
adalah untuk melakukan perawatan dalam kriteria kooperatif sehingga
gigi sebanyak mungkin pada setiap perawatan gigi dapat dilakukan
dengan pendekatan psikologis. KESIMPULAN
Selama prosedur perawatan gigi, Seperti halnya kelainan jantung
keadaan pasien selalu dimonitor kongenital sianotik lainnya, pada ToF
dengan pulse oximetry. Saturasi kadang-kadang terjadi komplikasi
oksigen pasien di bawah 70% yang fatal antara lain endokarditis
sehingga pasien diberi oksigen bakterialis. Insidensi endokarditis
selama tindakan berlangsung. bakterialis pada Tetralogi Fallot
Sedangkan pada tindakan ekstraksi meliputi 15%. Endokarditis
gigi pasien ini hanya dapat dilakukan bakterialis disebabkan oleh infeksi
dibawah anastesi umum, namun dari bakteri pada katup jantung atau
hasil joint conference, perawatan gigi endokardium. Di bidang kedokteran
dibawah anestesi umum tidak dapat gigi, endokarditis bakterialis erat
dilakukan di RSHS karena pasien hubungannya dengan infeksi gigi.
termasuk ToF berat sehingga Perawatan gigi dan mulut sangat
beresiko tinggi pada tindakan operasi penting dilakukan pada pasien
dibawah anastesi umum. dengan risiko endokarditis bakterialis.
Pada kasus kedua, perawatan gigi Pasien dengan keadaan umum yang
dan mulut berupa penambalan gigi baik dapat menerima setiap
dengan semen glass ionomer dengan perawatan gigi selama dilindungi
cara konvensional dapat dilakukan dengan profilaksis antibiotik. Aspek
dengan disertai pendekatan psikologis penting dari perawatan gigi adalah
yang tepat karena pasien masih pendidikan kesehatan gigi, prosedur
kooperatif. Pada pasien direncanakan perawatan gigi preventif, dan
dilakukan penanganan ekstraksi gigi pemeliharaan setelah perawatan gigi.
dibawah anestesi umum, karena jumlah
gigi yang akan diekstraksi lebih banyak SARAN
dan memerlukan waktu tindakan yang Pendidikan kesehatan gigi
lama, disamping itu kondisi pasien dapat mulai diberikan pada saat anak
penderita ToF ini masih memungkinkan pertama kali menunjukkan kelainan
untuk dilakukan perawatan dibawah jantung mengingat kelainan jantung
anastesi umum. kongenital seringkali menunjukkan
gejala klinis pada masa bayi.
Pendidikan kesehatan gigi yang
diberikan sedini mungkin dapat
mengurangi penyakit gigi dan Universitas Indonesia; 1991. p.
mulut yang berisiko pada timbulnya 577-81.140-51.
endocarditis bakterialis. 7. Little, JW. Falace DA. Dental
management of the medically
DAFTARPUSTAKA compromised patient. 6th ed. St.
1. Baraas, F. Penyakit jantung pada Louis: Mosby Inc.; 2002. p. 21-63.
anak. Jakarta: 8. Cameron AC, Widmer RP.
2. Balai Penerbit Fakultas Handbook of pediatric dentistry.
Kedokteran Universitas Indonesia; 2nd ed. Sydney: Mosby Inc.; 2003.
1995. p. 140-51. p. 234-6.
3. Dube VK. Dentistry. In: Garson A, 9. Welburry RR. Paediatric dentistry.
Bricker JT, 2nd ed. New York: Oxford
4. Fisher DJ, Neish SR, Editor. The University Press; 2001. p. 374-8.
science and practice of pediatric 10. Gordon IB. Sistem kardiovaskuler.
cardiology, 2nd Ed. Baltimore: Dalam: Nelson. Ilmu kesehatan
Williams & Wilkins; 1998. p. 2907- anak, Bagian 2.
10. 11. Editor: Behrman RE,Voughan VC.
5. Tetralogy of Fallot. Texas: Texas Ali bahasa: Siregar MR. Jakarta:
Heart Institute. Available from: EGC; 1992. p.726-34.
www. americanheart. org. 12. McCallum CA. Oral surgery for
Diakses:28Nopember2005. children. In: Clinical pedodontics.
6. Markum, AH. Buku ajar ilmu 4th ed. Editor: Finn SB.
kesehatan anak, jilid 1. Jakarta: Philadelphia: WB Saunders Co.;
Balai Penerbit Fakultas Kedokteran 1991. p. 392, 438,581-2.