PEER REVIEW 144 DIAGNOSA

PUSKESMAS ………..

Clinical Dapat Tuntas Ditangani

Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
1 Abortus spontan Unspecified O03.9 707
komplit abortion,
complete, without
complication

Unspecified abortion,
complete, without
complication

O03.9

2 Alergi makanan Dermatitis due to L27.2 66

ingested food

Dermatitis due to
ingested food

L27.2

3 Anemia defisiensi Iron deficiency D50 693

besi pada kehamilan anaemia

Page 1 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
Iron deficiency
anaemia

D50

4 Askariasis Ascariaris B77.9 176

unspecified

Ascariaris unspecified

B77.9

5 Asma Bronkial Asthma J45 431

Asthma

J45

Page 2 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
6 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2 212

Astigmatisme

H52.2

7 Bell's Palsy Bells’ palsy G51.0 364

Bells’ palsy

G51.0

8 Benda asing di hidung Foreign body in T17.1 481

nostril

Foreign body in
nostril

Page 3 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
T17.1

9 Benda asing di Foreign body on T15.9 209

konjungtiva external eye, part
unspecified

Foreign body on
external eye, part
unspecified

T15.9

10 Blefaritis Blepharitis H01.0 204

Blepharitis

H01.0

11 Bronkitis akut Acute bronchitis, J20.9 427

unspecified

Page 4 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
Acute bronchitis, Acute bronchitis,
unspecified unspecified

J20.9 Acute bronchitis,

unspecified

12 Buta senja Night blindness H53.6 196

Night blindness

H53.6

13 Cutaneus larva Hookworm B76.9 610

migran disease,
unspecified

Hookworm disease,
unspecified

B76.9

Page 5 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
14 Demam dengue, DHF Dengue A91 79
haemorrhagic
fever

Dengue
haemorrhagic fever

A91

15 Demam tifoid Typhoid fever A01.0 125

Typhoid fever

A01.0

16 Dermatitis atopik Atopic dermatitis L20 555

(kecuali recalcitrant)

Atopic dermatitis

Page 6 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
L20

17 Dermatitis kontak Irritant contact L24 571

iritan dermatitis

Irritant contact
dermatitis

L24

18 Dermatitis numularis Other atopic L20.8 561

dermatitis

Other atopic
dermatitis

L20.8

19 Dermatitis seboroik Seborrhoeic L21 552

dermatitis

Page 7 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
Seborrhoeic
dermatitis

L21

20 Tinea kapitis Tinea barbae and B35.0 537

tinea capitis

Tinea barbae and

tinea capitis

B35.0

21 Tinea barbae Tinea barbae and B35.0 537

tinea capitis

Tinea barbae and

tinea capitis

B35.0

Page 8 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
22 Tinea Imbricate Other B35.8 537
dermatophytoses

Other
dermatophytoses

B35.8

23 Tinea korporis Tinea corporis B35.4 537

Tinea corporis

B35.4

24 Tinea manum Tinea manuum B35.2 537

Tinea manuum

Page 9 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
B35.2

25 Tinea unguium Tinea unguium B35.1 537

Tinea unguium

B35.1

26 Tinea kruris Tinea cruris B35.6 537

Tinea cruris

B35.6

27 Tinea pedis Tinea pedis B35.3 537

Page 10 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
Tinea pedis

B35.3

28 Diabetes melitus tipe Diabetes insulin T89 Ada di PMK

1 dependent no.5 tahun
2014 hal.
423

Diabetes insulin
dependent

T89

29 Diabetes melitus tipe Non-insulin- E11 635

2 dependent
diabetes mellitus

Non-insulin-
dependent diabetes
mellitus

E11

Page 11 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
30 Disentri basiler dan Acute amoebic A06.0 144
amuba dysentery

Acute amoebic
dysentery

A06.0

31 Dislipidemia Hiperlipidemia E78.5 652

Hiperlipidemia

E78.5

32 Epistaksis Epistaxis R04.0 475

Epistaxis

Page 12 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
R04.0

33 Exanthematous drug Generalized skin L27.0 604

eruption eruption due to
drugs and
medicament

Generalized skin
eruption due to drugs
and medicament

L27.0

34 Faringitis Acute pharyngitis, J02.9 411

unspecified

Acute pharyngitis,
unspecified

J02.9

35 Filariasis Filariasis B74 42

Page 13 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
Filariasis

B74

36 Furunkel pada hidung Abscess, furuncle J34.0 485

and carbuncle of
nose

Abscess, furuncle and

carbuncle of nose

J34.0

37 Gastritis Gastritis, K29.7 117

unspecified

Gastritis, unspecified

K29.7

Page 14 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
38 Gastroenteritis Diarrhoea and A09 133
(termasuk kolera, gastroenteritis of
giardiasis) presumed infection
origin

Diarrhoea and
gastroenteritis of
presumed infection
origin

A09

39 Gonore Gonococcal A54.9 763

infection,
unspecified

Gonococcal infection,
unspecified

A54.9

40 Hemoroid grade 1-2 Haemorrhoids I84 154

Haemorrhoids

Page 15 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
I84

41 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15 157

Acute Hepatitis A

B15

42 Herpes simpleks Herpesviral B009 517

tanpa komplikasi infection,
unspecified

Herpesviral infection,
unspecified

B009

43 Herpes zoster tanpa Zoster without B02.9 514

komplikasi complication

Page 16 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
Zoster without
complication

B02.9

44 Hipermetropia ringan Hypermetropia H52.0 214

Hypermetropia

H52.0

45 Hipertensi esensial Essential (primary) I10 280

hypertension

Essential (primary)
hypertension

I10

Page 17 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
46 Hiperuricemia (Gout) Gout M10 649

Gout

M10

47 Hipoglikemia ringan hypoglycaemia E16.2 646

unspecified

hypoglycaemia
unspecified

E16.2

48 HIV AIDS tanpa Asymptomatic Z21 92

komplikasi Human
Immunodeficiency
Virus (HIV)
infection status

Asymptomatic
Human
Immunodeficiency
Virus (HIV) infection
status

Page 18 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
Z21

49 Hordeolum Hordeolum and H00.0 198

other deep
inflammation of
eyelid

Hordeolum and other

deep inflammation of
eyelid

H00.0

50 Infeksi pada Omphalitis of P38 49

umbilikus newborn with or
without mild
haemorrhage

Omphalitis of
newborn with or
without mild
haemorrhage

P38

51 Infeksi saluran kemih Urinary tract N39.0 666

infection, site not
specified

Page 19 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
Urinary tract
infection, site not
specified

N39.0

52 Influenza Influenza, virus not J11 408

identified

Influenza, virus not

identified

J11

53 Insomnia Insomnia non F51 396

organik pada
psikiatri

Insomnia non organik

pada psikiatri

F51

Page 20 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
54 Intoleransi makanan Malabsorption due K90.4 120
to intolerance

Malabsorption due to
intolerance

K90.4

55 Kandidiasis mulut Candidiasis B37.9 52

unspecified

Candidiasis
unspecified

B37.9

56 Kehamilan normal Single spontaneous O80.9 678

delivery,
unspecified

Single spontaneous
delivery, unspecified

Page 21 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
O80.9

57 Kejang demam Febrile convulsions R56.0 378

Febrile convulsions

R56.0

58 Keracunan makanan Other Ingested T62.2 63

(parts of plant(s))

Other Ingested (parts

of plant(s))

T62.2

59 Konjungtivitis Conjunctivitis, H10.9 201

unspecified

Page 22 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
Conjunctivitis,
unspecified

H10.9

60 Laringitis Acute laryngitis J04.0 416

Acute laryngitis

J04.0

61 Lepra Leprosy [Hansen A30 53

disease]

Leprosy [Hansen
disease]

A30

Page 23 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
62 Leptospirosis (tanpa Leptospirosis, A27.9 39
komplikasi) unspecified

Leptospirosis,
unspecified

A27.9

63 Limfadenitis Lymphadenitis B70 104

Acute

Lymphadenitis Acute

B70

64 Lipoma Benign lipomatous D17.9 307

neoplasm

Benign lipomatous
neoplasm

Page 24 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
D17.9

65 Luka bakar derajat 1 burn and T30 613

dan 2 corrosion, body
region unspecified

burn and corrosion,

body region
unspecified

T30

66 Malaria Unspecified B54 35

malaria

Unspecified malaria

B54

67 Malnutirisi energi- Unspecified E46 662

protein protein-energy
malnutrition

Page 25 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
Unspecified protein-
energy malnutrition

E46

68 Mastitis Inflammatory N61 742

disorders of breast

Inflammatory
disorders of breast

N61

69 Mata kering Otherdisorders of H04.1 193

lacrimal gland

Otherdisorders of
lacrimal gland

H04.1

Page 26 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
70 Migren Migraine, G43.9 313
unspecified

Migraine, unspecified

G43.9

71 Miliaria Miliaria, L74.3 507

unspecified

Miliaria, unspecified

L74.3

72 Miopia ringan Myopia H52.1 216

Myopia

Page 27 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
H52.1

73 Moluskum Molluscum B08,1 521

kontagiosum contagiosum

Molluscum
contagiosum

B08,1

74 Morbili tanpa Measles without B05.9 29

komplikasi complication
(Measles NOS).

Measles without
complication
(Measles NOS).

B05.9

75 Napkin eczema Diaper (napkin) L22 575

dermatitis

Page 28 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
Diaper (napkin)
dermatitis

L22

76 Obesitas obesity unspecified E66.9 628

obesity unspecified

E66.9

77 Otitis eksterna Otitis externa, H60.9 246

unspecified

Otitis externa,
unspecified

H60.9

Page 29 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
78 Otitis media akut Acute serous otitis H65.0 249
media

Acute serous otitis

media

H65.0

79 Parotitis Mumps B26 172

Mumps

B26

80 Pedikulosis kapitis Pediculosis due to B85.0 531

Pediculus humanus
capitis

Pediculosis due to
Pediculus humanus
capitis

Page 30 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
B85.0

81 Penyakit cacing Ankylostomiasis B76.0 180

tambang

Ankylostomiasis

B76.0

82 Perdarahan Other specified H57.8 207

subkonjungtiva disorders of eye
and adnexa

Other specified
disorders of eye and
adnexa

H57.8

83 Pertusis *tidak ditemukan

Panduan
Klinis di KMK

Page 31 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
*tidak ditemukan *tidak ditemukan
Panduan Panduan
Klinis di KMK Klinis di KMK

0 *tidak ditemukan
Panduan
Klinis di KMK

84 Pitiriasis rosea Pityriasis rosea L42 582

L42

85 Pitiriasis versikolor Pityriasis versicolor B36.0 541

Pityriasis versicolor

B36.0

Page 32 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
86 Pneumonia, Bronchopneumoni J18.0 457
bronkopneumonia a, unspecified

Bronchopneumonia,
unspecified

J18.0

87 Presbiopia Presbyopia H52.4 218

Presbyopia

H52.4

88 Reaksi anafilaktik Anaphylactic T78.2 74

shock, unspecified

Anaphylactic shock,
unspecified

Page 33 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
T78.2

89 Reaksi gigitan Venom of other T63.4 524

serangga arthropods

Venom of other
arthropods

T63.4

90 Refluks Gastro- K21.9 114

gastroesofageal oesophageal reflux
disease without
oesophagitis

Gastro-oesophageal
reflux disease
without oesophagitis

K21.9

91 Rhinitis akut Acute J00 487

nasopharyngitis
(common cold)

Page 34 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
Acute
nasopharyngitis
(common cold)

J00

92 Rhinitis alergika Allergic rhinitis, J30.4 494

unspecified

Allergic rhinitis,
unspecified

J30.4

93 Rhinitis vasomotor Vasomotor rhinitis J30.0 491

Vasomotor rhinitis

J30.0

Page 35 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
94 Ruptur perineum First degree O70.0 733
tingkat 1-2 perineal laceration
during delivery

First degree perineal

laceration during
delivery

O70.0

95 Serumen prop Impacted cerumen H61.2 259

Impacted cerumen

H61.2

96 Skabies Scabies B86 528

Scabies

Page 36 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
B86

97 Skistosomiasis Skistosomiasis B65.9 184

unspecified

Skistosomiasis
unspecified

B65.9

98 Strongiloidiasis Strongyloidiasis B78.9 190

Strongyloidiasis

B78.9

99 Taeniasis Taeniasis B68.9 187

Page 37 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
Taeniasis

B68.9

100 Tension headache Tension–type G44.2 309

headache

Tension–type
headache

G44.2

101 Tetanus Other tetanus A35 327

Other tetanus

A35

Page 38 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
102 Tonsilitis Acute tonsillitis J03 421

Acute tonsillitis

J03

103 Tuberkulosis paru Respiratory A15 13

tanpa komplikasi tuberkulosis,
bacteriologically
and histologically
confirmed

Respiratory
tuberkulosis,
bacteriologically and
histologically
confirmed

A15

104 Urtikaria (akut & Urticaria L50 599

kronis)

Urticaria

Page 39 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
L50

105 Vaginitis Acute Vaginitis N76.0 767

Acute Vaginitis

N76.0

106 Varisela tanpa Varicella without B01.9 32

komplikasi complication
(Varicella NOS)

Varicella without
complication
(Varicella NOS)

B01.9

107 Vertigo (Benign Dizziness and R42 319

paroxysmal positional giddiness
vertigo)

Page 40 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
Dizziness and
giddiness

R42

108 Veruka vulgaris Viral warts B07 511

Viral warts

B07

109 Vulvitis Acute Vaginitis N76.0 771

Acute Vaginitis

N76.0

Page 41 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
110 Gangguan Somatoform F45 387
somatoform disorders

Somatoform
disorders

F45

111 Trikiasis Entropion and H02 229

trichiasis of eyelid

Entropion and
trichiasis of eyelid

H02

112 Episkleritis Episcleritis H15.1 232

Episcleritis

Page 42 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
H15.1

113 Mabuk perjalanan *tidak ditemukan

Panduan
Klinis di KMK

*tidak ditemukan
Panduan
Klinis di KMK

114 Ulkus mulut (aptosa, Stomatitis and K12 108

herpes) related lesions

Stomatitis and related

lesions

K12

115 Pielonefritis tanpa Acute tubulo- N10 669

komplikasi interstitial
nephritis
(applicable to:
acute
pyelonephritis)

Page 43 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
Acute tubulo-
interstitial nephritis
(applicable to: acute
pyelonephritis)

N10

116 Fimosis Phimosis N47 673

Phimosis

N47

117 Parafimosis Paraphimosis N47.2 676

Paraphimosis

N47.2

Page 44 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
118 Sindrom duh Complication N98.9 751
(discharge) genital associated with
(gonore dan artificial
nongonore) fertilization,
unspecified

Complication
associated with
artificial fertilization,
unspecified

N98.9

119 Infeksi saluran kemih Urinary tract N39.0 666

bagian bawah infection, site not
specified

Urinary tract
infection, site not
specified

N39.0

120 Vaginosis bakterialis Acute Vaginitis N76.0 767

Acute Vaginitis

Page 45 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
N76.0

121 Salpingitis *tidak ditemukan

Panduan
Klinis di KMK

*tidak ditemukan
Panduan
Klinis di KMK

122 Abses folikel rambut *tidak ditemukan

atau kelenjar sebasea Panduan Klinis di
KMK

*tidak ditemukan
Panduan Klinis di
KMK

123 Cracked nipple Cracked nipple O9212; 748

associated with O9213
the
puerperium;
Cracked nipple
associated with
lactation

Page 46 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
Cracked nipple
associated with the
puerperium; Cracked
nipple associated
with lactation

O9212; O9213

124 Inverted nipple Retracted nipple O92.02; 745

associated with O92.03
the
puerperium;
Retracted nipple
associated with
lactation
Retracted nipple
associated with the
puerperium;
Retracted nipple
associated with
lactation

O92.02; O92.03

125 Defisiensi vitamin *tidak ditemukan

Panduan
Klinis di KMK

*tidak ditemukan
Panduan
Klinis di KMK

Page 47 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
0

126 Defisiensi mineral *tidak ditemukan

Panduan
Klinis di KMK

*tidak ditemukan
Panduan
Klinis di KMK

127 Anemia defisiensi Iron Deficiency 280 88

besi Anemias

Iron Deficiency
Anemias

280

128 Ulkus pada tungkai Varicose veins of I83.0; 618

lower extremities L97
with ulcer; Ulcer of
lower limb,
notelsewhere
classified

Page 48 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
Varicose veins of
lower extremities
with ulcer; Ulcer of
lower limb,
notelsewhere
classified

I83.0; L97

129 Sifilis stadium 1 dan 2 *tidak ditemukan

Panduan
Klinis di KMK

*tidak ditemukan
Panduan
Klinis di KMK

130 Impetigo Impetigo L01 544

Impetigo

L01

Page 49 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
131 Impetigo ulseratif Impetigo L02 545
(ektima)

Impetigo

L02

132 Folikulitis superfisialis Pioderma L08.0 544

Pioderma

L08.0

133 Furunkel, karbunkel Cutaneous L02 544

abscess, furuncle
and carbuncle

Cutaneous abscess,
furuncle and
carbuncle

Page 50 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
L02

134 Eritrasma Erythrasmay L08.1 584

Erythrasmay

L08.1

135 Erisipelas Erysipelas A46 549

Erysipelas

A46

136 Skrofuloderma Tuberculosis of A18.4 587

skin and
subcutaneous
tissue

Page 51 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
Tuberculosis of skin
and subcutaneous
tissue

A18.4

137 Kandidosis Candidiasis B37.9 52

mukokutan ringan unspecified

Candidiasis
unspecified

B37.9

138 Pedikulosis pubis Pthiriasis B85.3 535

Pthiriasis

B85.3

Page 52 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
139 Akne vulgaris ringan Acne vulgaris L70.0 594

Acne vulgaris

L70.0

140 Hidradenitis supuratif Hidradenitis L73.2 590

suppurativa

Hidradenitis
suppurativa

L73.2

141 Dermatitis perioral Perioral dermatitis L71.0 578

Perioral dermatitis

Page 53 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
L71.0

142 Vulnus laseratum, Open wound of T14.1 303

punctum unspecified body
region

Open wound of
unspecified body
region

T14.1

143 Kekerasan tumpul *tidak ditemukan

Panduan
Klinis di KMK

*tidak ditemukan
Panduan
Klinis di KMK

144 Kekerasan tajam *tidak ditemukan

Panduan
Klinis di KMK

Page 54 of 110
 Clinical Dapat Tuntas Ditangani
Pathway di Faskes Saudara
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
ICD X 514/2015
halaman --) Ya Tidak *)
*tidak ditemukan
Panduan
Klinis di KMK

Page 55 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Page 56 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Page 57 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

Page 58 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Page 59 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Page 60 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

Page 61 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Page 62 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Page 63 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

Page 64 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Page 65 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Page 66 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

Page 67 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Page 68 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Page 69 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

Page 70 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Page 71 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Page 72 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

Page 73 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Page 74 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Page 75 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

Page 76 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu

- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Page 77 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Page 78 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

Page 79 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Page 80 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Page 81 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

Page 82 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Page 83 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu

- ………………………………………. □ Tidak Mampu

- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Page 84 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

Page 85 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Page 86 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Page 87 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

Page 88 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Page 89 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Page 90 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

Page 91 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Page 92 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Page 93 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

Page 94 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Page 95 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Page 96 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

Page 97 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Page 98 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Page 99 of 110
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

Page 100 of 110

 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Page 101 of 110

 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

Page 102 of 110

 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Page 103 of 110

 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Page 104 of 110

 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

Page 105 of 110

 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Page 106 of 110

 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Page 107 of 110

 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

Page 108 of 110

 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Page 109 of 110

 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

……………………………,……….. Maret 2018

Dokter FKTP

(………………………………………………………………..)

Page 110 of 110