FORM SELF ASSESSMENT

REVIEW 144 DIAGNOSA LAYANAN PRIMER

Nama FKTP :
Alamat :
Jenis FKTP : Puskesmas
Waktu Assessment : Juli 2019
Tidak tuntas
Clinical Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD X Pathway (pada Tuntas
KMK 514/2015 halaman - Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Kompetensi Lainnya
-)
obat (sebutkan alkes (sebutkan Lab/RO sarana lain Nakes (checklist)
(sebutkan; misal
jenisnya) jenisnya) (sebutkan detail) (sebutkan) sdm, dll)

1 Abortus spontan komplit Unspecified abortion, complete, without complication O03.9 707

2 Alergi makanan Dermatitis due to ingested food L27.2 66

3 Anemia defisiensi besi pada kehamilan Iron deficiency anaemia D50 693

4 Askariasis Ascariaris unspecified B77.9 176

5 Asma Bronkial Asthma J45 431

6 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2 212

7 Bell's Palsy Bells’ palsy G51.0 364

8 Benda asing di hidung Foreign body in nostril T17.1 481

9 Benda asing di konjungtiva Foreign body on external eye, part unspecified T15.9 209

10 Blefaritis Blepharitis H01.0 204

11 Bronkitis akut Acute bronchitis, unspecified J20.9 427

12 Buta senja Night blindness H53.6 196

13 Cutaneus larva migran Hookworm disease, unspecified B76.9 610

14 Demam dengue, DHF Dengue haemorrhagic fever A91 79

Typhoid fever
15 Demam tifoid A01.0 125

16 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant) Atopic dermatitis L20 555

17 Dermatitis kontak iritan Irritant contact dermatitis L24 571

Other atopic dermatitis

18 Dermatitis numularis L20.8 561
 Tidak tuntas
Clinical Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD X Pathway (pada Tuntas
KMK 514/2015 halaman - Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Kompetensi Lainnya
-)
obat (sebutkan alkes (sebutkan Lab/RO sarana lain Nakes (checklist)
(sebutkan; misal
jenisnya) jenisnya) (sebutkan detail) (sebutkan) sdm, dll)

Seborrhoeic dermatitis
19 Dermatitis seboroik L21 552

Tinea barbae and tinea capitis

20 Tinea kapitis B35.0 537

21 Tinea barbae Tinea barbae and tinea capitis B35.0 537

22 Tinea Imbricate Other dermatophytoses B35.8 537

Tinea corporis
23 Tinea korporis B35.4 537

24 Tinea manum Tinea manuum B35.2 537

25 Tinea unguium Tinea unguium B35.1 537

Tinea cruris
26 Tinea kruris B35.6 537

Tinea pedis
27 Tinea pedis B35.3 537

Ada di PMK
28 Diabetes melitus tipe 1 Diabetes insulin dependent T89 no.5 tahun
2014 hal. 423
Non-insulin-dependent diabetes mellitus
29 Diabetes melitus tipe 2 E11 635

30 Disentri basiler dan amuba Acute amoebic dysentery A06.0 144

31 Dislipidemia Hiperlipidemia E78.5 652

32 Epistaksis Epistaxis R04.0 475

Generalized skin eruption due to drugs and

33 Exanthematous drug eruption L27.0 604
medicament
Acute pharyngitis, unspecified
34 Faringitis J02.9 411

35 Filariasis Filariasis B74 42

36 Furunkel pada hidung Abscess, furuncle and carbuncle of nose J34.0 485

Gastritis, unspecified
37 Gastritis K29.7 117

Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infection

38 Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis) A09 133
origin

39 Gonore Gonococcal infection, unspecified A54.9 763

40 Hemoroid grade 1-2 Haemorrhoids I84 154

41 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15 157

 Tidak tuntas
Clinical Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD X Pathway (pada Tuntas
KMK 514/2015 halaman - Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Kompetensi Lainnya
-)
obat (sebutkan alkes (sebutkan Lab/RO sarana lain Nakes (checklist)
(sebutkan; misal
jenisnya) jenisnya) (sebutkan detail) (sebutkan) sdm, dll)

42 Herpes simpleks tanpa komplikasi Herpesviral infection, unspecified B009 517

43 Herpes zoster tanpa komplikasi Zoster without complication B02.9 514

44 Hipermetropia ringan Hypermetropia H52.0 214

Essential (primary) hypertension

45 Hipertensi esensial I10 280

46 Hiperuricemia (Gout) Gout M10 649

hypoglycaemia unspecified
47 Hipoglikemia ringan E16.2 646

Asymptomatic Human Immunodeficiency Virus (HIV)

48 HIV AIDS tanpa komplikasi Z21 92
infection status

49 Hordeolum Hordeolum and other deep inflammation of eyelid H00.0 198

Omphalitis of newborn with or without mild

50 Infeksi pada umbilikus P38 49
haemorrhage

51 Infeksi saluran kemih Urinary tract infection, site not specified N39.0 666

52 Influenza Influenza, virus not identified J11 408

53 Insomnia Insomnia non organik pada psikiatri F51 396

54 Intoleransi makanan Malabsorption due to intolerance K90.4 120

55 Kandidiasis mulut Candidiasis unspecified B37.9 52

56 Kehamilan normal Single spontaneous delivery, unspecified O80.9 678

57 Kejang demam Febrile convulsions R56.0 378

58 Keracunan makanan Other Ingested (parts of plant(s)) T62.2 63

59 Konjungtivitis Conjunctivitis, unspecified H10.9 201

60 Laringitis Acute laryngitis J04.0 416

Leprosy [Hansen disease]

61 Lepra A30 53

62 Leptospirosis (tanpa komplikasi) Leptospirosis, unspecified A27.9 39

63 Limfadenitis Lymphadenitis Acute B70 104

64 Lipoma Benign lipomatous neoplasm D17.9 307

 Tidak tuntas
Clinical Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD X Pathway (pada Tuntas
KMK 514/2015 halaman - Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Kompetensi Lainnya
-)
obat (sebutkan alkes (sebutkan Lab/RO sarana lain Nakes (checklist)
(sebutkan; misal
jenisnya) jenisnya) (sebutkan detail) (sebutkan) sdm, dll)

65 Luka bakar derajat 1 dan 2 burn and corrosion, body region unspecified T30 613

Unspecified malaria
66 Malaria B54 35

67 Malnutirisi energi-protein Unspecified protein-energy malnutrition E46 662

68 Mastitis Inflammatory disorders of breast N61 742

69 Mata kering Otherdisorders of lacrimal gland H04.1 193

Migraine, unspecified
70 Migren G43.9 313

71 Miliaria Miliaria, unspecified L74.3 507

72 Miopia ringan Myopia H52.1 216

73 Moluskum kontagiosum Molluscum contagiosum B08,1 521

74 Morbili tanpa komplikasi Measles without complication (Measles NOS). B05.9 29

Diaper (napkin) dermatitis

75 Napkin eczema L22 575

76 Obesitas obesity unspecified E66.9 628

Otitis externa, unspecified

77 Otitis eksterna H60.9 246

78 Otitis media akut Acute serous otitis media H65.0 249

79 Parotitis Mumps B26 172

Pediculosis due to Pediculus humanus capitis

80 Pedikulosis kapitis B85.0 531

81 Penyakit cacing tambang Ankylostomiasis B76.0 180

Other specified disorders of eye and adnexa

82 Perdarahan subkonjungtiva H57.8 207

83 Pertusis *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

84 Pitiriasis rosea L42 582

85 Pitiriasis versikolor Pityriasis versicolor B36.0 541

86 Pneumonia, bronkopneumonia Bronchopneumonia, unspecified J18.0 457

Presbyopia
87 Presbiopia H52.4 218
 Tidak tuntas
Clinical Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD X Pathway (pada Tuntas
KMK 514/2015 halaman - Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Kompetensi Lainnya
-)
obat (sebutkan alkes (sebutkan Lab/RO sarana lain Nakes (checklist)
(sebutkan; misal
jenisnya) jenisnya) (sebutkan detail) (sebutkan) sdm, dll)

88 Reaksi anafilaktik Anaphylactic shock, unspecified T78.2 74

89 Reaksi gigitan serangga Venom of other arthropods T63.4 524

Gastro-oesophageal reflux disease without

90 Refluks gastroesofageal K21.9 114
oesophagitis

91 Rhinitis akut Acute nasopharyngitis (common cold) J00 487

92 Rhinitis alergika Allergic rhinitis, unspecified J30.4 494

93 Rhinitis vasomotor Vasomotor rhinitis J30.0 491

94 Ruptur perineum tingkat 1-2 First degree perineal laceration during delivery O70.0 733

95 Serumen prop Impacted cerumen H61.2 259

96 Skabies Scabies B86 528

97 Skistosomiasis Skistosomiasis unspecified B65.9 184

98 Strongiloidiasis Strongyloidiasis B78.9 190

99 Taeniasis Taeniasis B68.9 187

100 Tension headache Tension–type headache G44.2 309

101 Tetanus Other tetanus A35 327

102 Tonsilitis Acute tonsillitis J03 421

Respiratory tuberkulosis, bacteriologically and

103 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi A15 13
histologically confirmed

104 Urtikaria (akut & kronis) Urticaria L50 599

105 Vaginitis Acute Vaginitis N76.0 767

Varicella without complication (Varicella NOS)

106 Varisela tanpa komplikasi B01.9 32

107 Vertigo (Benign paroxysmal positional vertigo) Dizziness and giddiness R42 319

108 Veruka vulgaris Viral warts B07 511

109 Vulvitis Acute Vaginitis N76.0 771

Somatoform disorders
110 Gangguan somatoform F45 387
 Tidak tuntas
Clinical Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD X Pathway (pada Tuntas
KMK 514/2015 halaman - Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Kompetensi Lainnya
-)
obat (sebutkan alkes (sebutkan Lab/RO sarana lain Nakes (checklist)
(sebutkan; misal
jenisnya) jenisnya) (sebutkan detail) (sebutkan) sdm, dll)

111 Trikiasis Entropion and trichiasis of eyelid H02 229

112 Episkleritis Episcleritis H15.1 232

113 Mabuk perjalanan *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

114 Ulkus mulut (aptosa, herpes) Stomatitis and related lesions K12 108

Acute tubulo-interstitial nephritis (applicable to: acute

115 Pielonefritis tanpa komplikasi N10 669
pyelonephritis)

116 Fimosis Phimosis N47 673

117 Parafimosis Paraphimosis N47.2 676

Sindrom duh (discharge) genital (gonore dan Complication associated with artificial fertilization,
118 N98.9 751
nongonore) unspecified
Urinary tract infection, site not specified
119 Infeksi saluran kemih bagian bawah N39.0 666

120 Vaginosis bakterialis Acute Vaginitis N76.0 767

121 Salpingitis *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

122 Abses folikel rambut atau kelenjar sebasea *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK
Cracked nipple associated with the
O9212;
123 Cracked nipple puerperium; Cracked nipple associated with lactation 748
O9213
Retracted nipple associated with the
O92.02;
124 Inverted nipple puerperium; Retracted nipple associated with 745
O92.03
lactation

125 Defisiensi vitamin *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

126 Defisiensi mineral *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

Iron Deficiency Anemias

127 Anemia defisiensi besi 280 88

Varicose veins of lower extremities with ulcer; Ulcer of

128 Ulkus pada tungkai I83.0; L97 618
lower limb, notelsewhere classified

129 Sifilis stadium 1 dan 2 *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

130 Impetigo Impetigo L01 544

131 Impetigo ulseratif (ektima) Impetigo L02 545

132 Folikulitis superfisialis Pioderma L08.0 544

133 Furunkel, karbunkel Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle L02 544
 Tidak tuntas
Clinical Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD X Pathway (pada Tuntas
KMK 514/2015 halaman - Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Kompetensi Lainnya
-)
obat (sebutkan alkes (sebutkan Lab/RO sarana lain Nakes (checklist)
(sebutkan; misal
jenisnya) jenisnya) (sebutkan detail) (sebutkan) sdm, dll)

134 Eritrasma Erythrasmay L08.1 584

135 Erisipelas Erysipelas A46 549

136 Skrofuloderma Tuberculosis of skin and subcutaneous tissue A18.4 587

137 Kandidosis mukokutan ringan Candidiasis unspecified B37.9 52

Pthiriasis
138 Pedikulosis pubis B85.3 535

139 Akne vulgaris ringan Acne vulgaris L70.0 594

140 Hidradenitis supuratif Hidradenitis suppurativa L73.2 590

141 Dermatitis perioral Perioral dermatitis L71.0 578

142 Vulnus laseratum, punctum Open wound of unspecified body region T14.1 303

143 Kekerasan tumpul *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

144 Kekerasan tajam *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

Keterangan:
Jumlah tuntas ditangani di FKTP : Diagnosa
Jumlah tidak tuntas di FKTP : Diagnosa

Mengetahui, Dokter Puskesmas

Kepala Puskesmas

................................................................. .................................................................