골밀도 검사의 올바른 판독

분당서울대학교병원
내분비내과
김경민
Osteoporosis

Osteoporosis is defined as a skeletal disorder

characterized by compromised bone strength
predisposing a person to an increased risk of
fracture.

Normal bone Osteoporosis

NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis JAMA 285:785-95; 2001

Epidemiology of Osteoporosis in Korea

Osteoporosis Fact Sheet in Korea (2014)

Epidemiology of Osteoporosis in Korea
Epidemiology of Osteoporosis in Korea
Osteoporotic Fractures
Bone content

120 trabecular cortical

100

80
90%
60
75%
40
50%
20
10-33%
0
Bone content

Cortical Bone ( Compact bone)

80% of bone
Harvesian system
• Harversian canal (nerve, vein, artery )– lacuna –
osteocyte
Low bone turnover rate

Trabecular Bone ( Cancellous, Spongy bone)

20% of bone, but 8 times higher metabolism than compact
bone d/t larger bone surface
Bone trabecula
Fat , marrow content inter trabeculae
Life Time Risk of Osteoporotic Fractures

Osteoporotic Fractures (50세 이상)

Women (3/10)
Men (1/10)
• Hip Fractures
– Women (9/100)
– Men(3/100)

• Spine Fractures
– Women (21/100)
– Men (7/100)
 Bone Strength

Bone Bone
Bone
Strength and Mineral
Quality
Density

Architecture
Turnover Rate
Damage Accumulation
Degree of Mineralization
Properties of the Collagen/Mineral Matrix

Sourced from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA

2001;285:785-95
 Bone Density & Age vs. Fracture Risk
Age

50 80
70
40

Ten Year 30 60
Fracture
Probability (%) 20 50

10

0
1.0 0.5 0.0 -0.5 -1.0 -1.5 -2.0 -2.5 -3.0 -3.5 -4.0
Femoral Neck T-score
Probability of first fracture of hip, distal forearm, proximal humerus, and
symptomatic vertebral fracture in women of Malmö, Sweden.

Adapted from Kanis JA et al. Osteoporosis Int. 2001;12:989-995.

중심골 골밀도 검사 말단골 골밀도 검사

정량적 전산화 단층촬영

이중에너지 X선 흡수계측법

정량적 초음파
Bone Densitometry

DXA pDXA QUS QCT pQCT RA

골다공증의 진단 가능
가능 × × × ×
(WHO기준의 적용) (손목)

골절 위험의 예측 가능 가능 가능 가능 가능 ×
약물치료 후 치료 반응
가능 × × 가능 × ×
확인
방사선 노출 약간 적음 × 많음 약간 적음

비용 보통 싸다 싸다 비싸다 보통 싸다
Gold standard
 ?

1. 여성 65세 이상, 남성 70세 이상

2. 폐경 후 여성 또는 남성 50-69세의 남성으로 골다공증의 위험 인
자가 있는 경우
3. 저체중, 저외상성 골절, 위험 약제 복용 등 골절 위험 인자가 있는
폐경 이행 여성
4. 50세 이상에서 골절
5. 이차성 골다공증 의심 (예: Pd 5mg 이상/3개월 이상)
6. 골다공증의 약물요법을 시작하려는 환자
7. 골다공증 치료를 받는 모든 환자의 경과 추적
8. 골감소의 증거가 뚜렷함에도 불구하고 치료를 받지 않는 경우
 T-score vs. Z-score
T-score
(환자의 측정값－젊은 집단의 평균값)
/ 표준편차 (1SD)
골절에 대한 절대적인 위험도를 나타내기
위해 젊은 연령층의 골밀도와 비교한 값
-2.5 < T-score ≤ -1.0 (골감소증)
T-score ≤ -2.5 (골다공증)
T-score ≤ -2.5 + 골다공증 골절
(심한 골다공증)
50세 이상 남성과 폐경후 여성
Z-score
(환자의 측정값－동일 연령집단의 평균값)
/ 표준편차 (1SD)
같은 연령대의 평균 골밀도와 비교한 값
Z-score ≤ -2.0 (연령 기대치 이하)
Below Expected Range of Age
Within Expected Range of Age
이차성 원인 감별을 위한 검사
50세 이전 남성과 폐경전 여성
이차성 골다공증의 유병률 (골다공증 환자 중)
남성 64%
폐경전 또는 폐경주변기 여성 50%
폐경후 여성 20-30%
WHO Bone Density Criteria:
A Diagnostic Threshold

Diagnostic Criteria* Classification

T-score:
≤ -1 Normal
Between 1- and -2.5 Osteopenia (low bone mass)
≤-2.5 Osteoporosis
≤-2.5 + fragility fracture Severe Osteoporosis

The T-score indicates the number of standard deviations above or below

the average peak bone density in young adults
Measurement of Lumbar Spine

L1에서 L4까지의 평균치를 기준으로 진단

압박골절, 퇴행성 변화가 있는 부위를 배제
L1에서 L4로 가면서 골밀도가 증가하는데 이런
경향이 역전되거나 T-값이 주위 요추와 1 표준
편차 이상 차이를 나타내면 퇴행성 변화 등 판정
에 적합하지 않은 부위로 제외하고 판독

추적 검사는 반드시 동일한 관심영역(region of

interest, ROI)을 선택
Measurement of Lumbar Spine
Measurement of Hip

Total hip, Femur neck 의 수치를 이용

Position:
Femur의 장축이 영상의 세로축과 수직이 되어야 한다.
Femur neck은 영상의 중심에 위치해야 한다.
Lesser trochanter가 ‘보일까말까’ 한 정도의 rotation이
되어야 한다.
DXA

Errors in
- improper positioning
Wrong clinical
- incorrect scan analysis decision
- mistakes in interpretation
- quality control
Conditions causing overestimation of BMD

Spinal degenerative and hyperostosis

Vertebral fracture
Extraoseus calcification ( lymph nodes, aortic
calcification)
Sclerotic metastasis
Vertebral hemangioma
Ankylosing spondylitis
Overlying metal ( surgical rods/plates)
Poor positioning of femoral neck(inadequate internal
rotation)
Excessive body weight
Vertebroplasty/ kyphoplasty
Conditions causing underestimation of BMD

Laminectomy
Lytic metastasis
Low body weight
Factors affecting BMD measurements

Scoliosis
Compression fractures
Osteophytes, degenerative changes
Factors affecting BMD measurements

Obesity

Yu el al. J Bone Miner Res 2012 Jan;27(1):119-24

Aortic Calcification

Smith et al. J Clin Densitom 1999 Summer;2(2):181-3

 DXA 1

L3, L4의 퇴행성 변화로 L1, L2에 비하여 골밀도가 높게 측정되었다.

L1과 L2의 T-값 평균치를 이용하여 골다공증으로 진단할 수 있다.
DXA 2
 Incorrect ROI

F/75 2012’09 2013’09

L1-L4 가 아닌 T12-L3 로 ROI가

설정됨 L1-L4 제대로 설정
Incorrect ROI

F/72
2012’10 2013’10

2012년 hip의 position이 잘못되어 2013년 제대로 측정

ROI가 이상하게 설정됨.

FN T -1.4 FN T -2.1
FN BMD 0.779 FN BMD 0.695
Bisphosphonate for - 11 %
1yr
 측정오차와 최소유의변화
(LSC, Least Significant Change)

측정오차 : 측정기 + 측정기사 (Measure 15 patients 3 times, or 30 patients 2 times)

LSC = 2.77 x 측정오차 (95% 신뢰구간)
2.33 x 측정오차 (90% 신뢰구간)
1.84 x 측정오차 (85% 신뢰구간) 4.7%

측정 오차 LSC

척추 1.9% 5.3%
대퇴골전체 1.8% 5.0%
대퇴경부 2.5% 6.9% 1.045 1.094 g/cm2

The minimum acceptable precision

for an individual technologist
 Pitfall

골밀도 검사 전 1주 간의 조용제 사용 유무 확인- 조영제

가 뼈나 연부 조직에 흡수되어 DXA의 측정치에 영향을
줄 수 있음

당일 핵의학 검사 여부 확인- 투여된 방사선 동위원소 종

류에 따라 뼈에 섭취되는 의약품 있음

과거 골밀도 검사 시행여부 확인- 재진 환자의 경우 이전

영상 확인하여 일관성 있는 검사 시행 (환자 자세, 관심
영역의 면적 등)

내부 및 외부 인공물 분류하며 외부 인공물(지퍼, 단추,

벨트 등)은 검사 전 제거, 내부 인공물(장내가스, 조영제,
대동맥 석회화 등)은 제외하고 분석
Assessment of Bone Quality

Assessment of Bone Quality using DXA

Bone Geometry

TBS
Number of Fractures
According to BMD Range

T<-2.5 18%
2004 Arch Intern Med. Bone mineral density thresholds for pharmacological intervention to prevent fractures
 Bone Strength

Bone Bone
Bone
Strength and Mineral
Quality
Density

Architecture
Turnover Rate
Damage Accumulation
Degree of Mineralization
Properties of the Collagen/Mineral Matrix

Sourced from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA

2001;285:785-95
BMD loss and Fracture Risk with Aging
Bone Quality Accessment using DXA

Lumbar Spine – Trabecular Bone Scoare

Hip – Femur Geometry

Bone Geometry

Inner pelvis brim

ⓐ
ⓑ
ⓓ

ⓕ ⓔ
ⓐⓒ --- Hip Axis Length(HAL)
ⓒ ⓑⓒ --- Femoral Neck Axis Length(HAL)
ⓓⓔ --- Femoral Neck Width(FNW)
ⓕ --- Neck Shaft Angle (NSA)
Hip Geometry

Neck width
Cross-sectional area
Cortical Thickness
Lumbar Spine DXA

Osteophyte등의 Degenerative change가 노화에

따라 심화
Compression fractures의 발생
Trabecular Bone Score
Trabecular Bone Score
Take Home Message

골밀도 검사의 판독시,

올바른 환자의 Position
정확한 ROI의 설정(이전 측정 결과가 있는 경우 이전
측정 ROI를 비교한다)
올바른 판독 (주변부의 구조나, 나이 골절력 등을 판단
한다)
Least Significant Changes 를 확인

“골밀도 검사가 환자의 골절력을 100% 예측하지는 못

한다.”
• 골밀도 수치에 비해, 반복적인 골절 환자의 경우 추
가적인 검사가 필요함.