LAM-PT-03-01g

KIT PENDAFTARAN

Kit Pendaftaran mengandungi borang-borang yang berikut:

Bilangan
Bil. Rujukan Jenis Borang Perlu Catatan
Disediakan

1. Borang 1 Borang Pendaftaran Pelajar 2 salinan

Surat Memberi Kuasa

2. Borang 2 2 salinan
Lawatan/Pendidikan Luar

Surat Memberi Kuasa Menjalankan

3. Borang 3 2 salinan
Pembedahan

Surat Pengakuan Tidak Terlibat

4. Borang 4 2 salinan
Dengan Penyalahguanaan Dadah

Borang Maklumat Kahwin

5. Borang 5 2 salinan
(sebelum pendaftaran)

Surat Akuan Tidak Mengandung

6. Borang 6 2 salinan
(untuk pelajar perempuan sahaja)

Senarai Semak Pendaftaran Pelajar

7. Borang 7 2 salinan
Baharu

Julai 2014
 Borang 1

BORANG PENDAFTARAN PELAJAR

(diisi dalam 2 salinan)

A. Progam Yang Diikuti Gambar

Program Bidang

Tarikh Lapor Diri Tahun Pengajian

B. Maklumat Diri
Nama No. KP
Kaum Jantina Agama
Bilangan Anak Anak Yang
Dalam Keluarga Ke Berapa?
Tempat Taraf
Tarikh Lahir
Lahir Perkahwinan
Nama Suami/Isteri Pekerjaan
(Jika Berkahwin) Suami/Isteri

Poskod/
Alamat
Bandar

Negeri No. Telefon

C. Maklumat Penjaga
Perkara Bapa/Penjaga Ibu/Penjaga

Nama

No. Kad Pengenalan

Pekerjaan

Alamat

Poskod/Bandar
Dan Negeri

No. Telefon

D. Maklumat Penjamin
Perkara Penjamin Pertama Penjamin Kedua
Nama
No. Kad Pengenalan
Pekerjaan/Jawatan
Pendapatan Sebulan

Alamat Pejabat

Poskod/Bandar Dan
Negeri
No. Telefon Pejabat

Julai 2014
 Perkara Penjamin Pertama Penjamin Kedua

Alamat Rumah

Poskod/Bandar Dan
Negeri

No. Telefon Rumah

E. Penjaga/Waris Terdekat Untuk Dihubungi Semasa Kecemasan

Nama Hubungan Dengan Pelajar

Alamat Poskod/Bandar

Negeri No. Telefon

F. Kelayakan Akademik
SPM/SPVM/SPMV* STPM Lain-Lain
Tahun Tahun Tahun

Pangkat
Angka Giliran Angka Giliran
Angka Giliran

Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred

KELAYAKAN DIPLOMA/IJAZAH

Diploma/Ijazah Pengkhususan Tahun Institusi

Lulus/
Ujian Lisan BM
Gagal

G. Kegiatan Dan Tanggungjawab Di Sekolah

Sukan/ Kelab/ Unit
Tahun Nama Sekolah
Permainan Persatuan Beruniform

Julai 2014
 H. Pengalaman Bekerja
Tahun Jawatan Majikan Gaji

I. Pengakuan

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dibuat adalah betul dan benar.

Disemak oleh Mentor,

_________________________ ________________________
(Tanda tangan Pelajar) (Tandatangan Mentor)
Nama:

* Potong yang tidak berkenaan.

Julai 2014
 Borang 2

SURAT MEMBERI KUASA LAWATAN/PENDIDIKAN LUAR

(diisi dalam 2 salinan sahaja)

Nama (ibu/bapa/penjaga*): …………….....…………….................................………………..

Alamat: ………………………………………….......................................................................

…………………………………………....................................................................................

Tarikh:
KEPADA SESIAPA YANG BERKENAAN

Memberi Kuasa Mengadakan Lawatan Keluar Institut Semasa Kursus

Saya ……………………………….............…… No. Kad Pengenalan ...........……………....

ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar yang bernama .................……….........………………….
No. Kad Pengenalan ..…..........…................... dengan ini memberikan kebenaran kepada
pihak Institut Pendidikan Guru Kampus ..............................................................................
membawa anak/jagaan* saya dalam sebarang lawatan dan aktiviti pendidikan luar
anjuran institut ke mana-mana sahaja di Malaysia sepanjang tempoh latihan pendidikan
perguruan di institut tersebut.

Saya yang benar,

......................................................................
Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga*

Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________

No. Kad Pengenalan: ______________________

......................................................................
Tandatangan Saksi

Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________

No. Kad Pengenalan: ______________________

Cap:

(Saksi: Pengetua/Guru Besar sekolah bantuan penuh kerajaan/Penghulu/Jaksa Pendamai/Ahli

Parlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A)

* Potong yang tidak berkenaan

Julai 2014
 Borang 3

SURAT MEMBERI KUASA MENJALANKAN PEMBEDAHAN

(diisi dalam 2 salinan sahaja)

Nama (ibu/bapa/penjaga*): ……………………………...…………....................................….

Tarikh:
KEPADA SESIAPA YANG BERKENAAN

Memberi Kuasa Menjalankan Rawatan/Pembedahan

Saya ……………………................………….......... No. Kad Pengenalan …...................…....

ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar yang bernama ..................…………........……………….
No. Kad Pengenalan ...…..........….....................………….... pelajar Institut Pendidikan Guru
Kampus ........................................................................................................... bersetuju memberi
kuasa, tanpa sebarang syarat, kepada Pengarah atau wakilnya yang sah iaitu Timbalan
Pengarah, Ketua Jabatan Hal Ehwal Pelajar, Penolong Pegawai Tadbir, Penyelia
Asrama, Warden atau pensyarah untuk menandatangani surat kepada Pegawai
Perubatan, Hospital Kerajaan/Swasta untuk menjalankan rawatan/pembedahan ke atas
anak/jagaan saya yang tercatat namanya di atas jika dikehendaki.

Saya yang benar,

......................................................................
Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga*

Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________

No. Kad Pengenalan: ______________________

......................................................................
Tandatangan Saksi

Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________

No. Kad Pengenalan: ______________________

Cap:

(Saksi: Pengetua/Guru Besar sekolah bantuan penuh kerajaan/Penghulu/Jaksa Pendamai/Ahli

Parlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A)

* Potong yang tidak berkenaan

Julai 2014
 Borang 4

SURAT PENGAKUAN TIDAK TERLIBAT DENGAN PENYALAHGUNAAN DADAH

(diisi dalam 2 salinan)

Saya ………………………………………....................…… No. KP ..…..........……………....

yang beralamat di .......…………………………..………..………………………………………
.......…………………………..………..………………………………………..............................
Program …….……………...................................……..... Bidang ............…………………...
dengan ini sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa:

(i) Saya bukan penagih dadah;

(ii) Saya tidak pernah didapati bersalah atau disabitkan atas sebarang kesalahan
di bawah Akta Dadah Berbahaya 1952;
(iii) Saya tidak akan melibatkan diri dalam sebarang kegiatan dadah.
Saya membuat pengakuan ini dengan kepercayaan bahawa segala yang tersebut di
dalamnya adalah benar serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960 dan bersetuju
menerima sebarang tindakan pihak institut sekiranya saya didapati melanggar
pengakuan.

Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya, diakui oleh yang tercatat nama di atas iaitu
(nama pelajar) ……......….……............………………………….................………….............
di Institut Pendidikan Guru Kampus ....................................................................................
pada ………........………….......

.................................................... ....................................................
Tandatangan Pelajar Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga*

Di hadapan, Di hadapan,

.................................................... ....................................................
Tandatangan Saksi Tandatangan Saksi

Nama: _______________________ Nama: _______________________

No. KP: ______________________ No. KP : ______________________

Cap: Cap:

(Saksi: Pengetua/Guru Besar sekolah bantuan penuh kerajaan/Penghulu/Jaksa Pendamai/Ahli

Parlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A)

* Potong yang tidak berkenaan

Julai 2014
 Borang 5

BORANG MAKLUMAT KAHWIN

(diisi dalam 2 salinan oleh pelajar yang telah berkahwin sahaja)

A. Maklumat Pelajar

Nama: ____________________________________ No. KP: ______________________

Tahun Pengajian: __________________________ Program: _____________________

Bidang: ___________________________________

B. Maklumat Suami/Isteri Pelajar

Nama: ____________________________________ No. KP: ______________________

Tarikh Berkahwin: __________________________ Tempat: ______________________

Pekerjaan: ________________________________ Nama Majikan: ________________

Alamat Majikan: _________________________________________________________

__________________________________________ No. Telefon: __________________

Alamat Tempat Tinggal Suami/Isteri: _________________________________________

__________________________________________ No. Telefon: __________________

Bilangan Anak: _______________________

C. Pengakuan Pelajar

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan betul dan benar.

……………………………… _________________
Tandatangan Pelajar Tarikh

D. Pengesahan Penjamin

Kami penjamin kepada pelajar ______________________________________________

No. KP _______________________________ mengesahkan bahawa perkahwinan

pelajar berkenaan dalam pengetahuan kami.

.......................................................... ..........................................................
Tandatangan Penjamin Pertama Tandatangan Penjamin Kedua

Nama: __________________________ Nama: __________________________

No. KP: _________________________ No. KP: _________________________

Tarikh: __________________________ Tarikh: __________________________

Julai 2014
 SURAT AKUAN TIDAK MENGANDUNG
(diisi dalam 2 salinan oleh pelajar perempuan)

Pengarah
Institut Pendidikan Guru
Kampus .............................................................

Tuan/Puan,

AKUAN TIDAK MENGANDUNG

Dengan ini saya ...........……………………………………………………………………......

mengaku bahawa pada masa saya mendaftar diri di Institut Pendidikan Guru Kampus
...................................................................................... pada ...…………............................
saya berada dalam keadaan tidak mengandung.

2. Sehubungan dengan itu, saya juga faham bahawa tindakan tatatertib boleh
diambil terhadap saya yang boleh menyebabkan saya dibuang kursus sekiranya
maklumat di atas didapati tidak benar.

Saya yang benar,

______________________________________

Nama: ......................……………………………..
No. KP: ......................……………………..……..

Julai 2014
 SENARAI SEMAK PENDAFTARAN PELAJAR BAHARU
(diisi dalam 2 salinan)

A. DIISI OLEH PELAJAR

NAMA
PROGRAM

NO. KP

TARIKH
DAFTAR
BIDANG
NO. AKAUN
BANK

B. DIISI OLEH MENTOR/PENDAFTAR SEMASA PENDAFTARAN

Bilangan
Bilangan
Bil Dokumen Perlu
Diterima
Diserahkan
1. Fail Pelajar 1

2. Surat Tawaran 5

3. Borang Perjanjian Pendidikan Guru (BPPG) (asal) 5

* Jika Berkenaan

4. Borang Penjamin dan Saksi (asal) 5

*Jika Berkenaan

5. Borang 1 (asal) 2

6. Borang 2 (asal) 2

7. Borang 3 (asal) 2

8. Borang 4 (asal) 2

9. Borang 5 (asal) 2

10. Borang 6 (asal) 2

11. Borang 7 (asal) 2

12. Kad Pengenalan (salinan) 5

13. Sijil Lahir (salinan) 5

Julai 2014
 14. Sijil-sijil SAP/SPM/SPVM/STPM (salinan) 5

Diploma Pendidikan/Ijazah/ Surat Pengesahan Senat Universiti

15. 5
(untuk DPLI/KPLI sahaja) (salinan)

Surat Pengiktirafan Nilai Taraf Ijazah (JPA) – kelulusan luar negara

16. 5
(untuk DPLI/KPLI sahaja)

Gambar berwarna ukuran pasport (nama, kursus, major dan nombor

17. 8
kad pengenalan ditulis di belakang)

18. Setem Hasil (RM 10.00 sekeping) * Jika berkenaan 5

Borang Pemeriksaan Doktor untuk pelantikan ke perkhidmatan 1 (asal)

19.
kerajaan yang disahkan oleh pegawai perubatan (asal dan salinan) 4 (salinan)

20. Surat Nikah (jika berkenaan) (salinan) 5

Surat Majikan Suami/Isteri mengesahkan tempat kerja (jika 1 (asal)

21.
berkenaan) (asal dan salinan) 4 (salinan)

22. Surat Berhenti Sekolah (salinan) 5

23. Salinan fotostat akaun bank (mengandungi nombor akaun) 5

Pendaftaran diterima/ditolak *.

(Satu salinan borang ini disimpan di dalam Fail Pelajar dan satu salinan lagi
dikembalikan kepada pelajar untuk diserahkan kepada Penolong Pengurus Asrama
semasa pendaftaran asrama)

_________________________________ ______________
Tandatangan Mentor/Pendaftar Tarikh

Nama:

* Potong yang tidak berkenaan.

Julai 2014
 INSTITUT PENDIDIKAN GURU MALAYSIA
Institute of Teacher Education Malaysia
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
Ministry of Education Malaysia
ARAS 1-3, BLOK 2250, JALAN USAHAWAN 1
63000 CYBERJAYA
SELANGOR DARUL EHSAN
Tel : 03-8312 6666 / Faks: 03-8312 6655

Ruj. Kami : KP(IPG)8585/600/1/1/2/( )

Tarikh :

SURAT AKUAN

Saya....................................................................................................................... No. Kad

Pengenalan ............................................................ dengan ini memberi kuasa kepada

Kementerian Pendidikan Malaysia untuk mendapatkan sebarang maklumat mengenai

keputusan peperiksaan atau laporan mengenai diri saya dari institut pengajian di mana

saya ditempatkan sepanjang tempoh pengajian.

Tandatangan, Saksi,

_____________________________ _____________________________
( ) ( )

(Nama Pelajar) (Nama Pensyarah/Mentor)

Tarikh:

Julai 2014
 INSTITUT PENDIDIKAN GURU MALAYSIA
Institute of Teacher Education Malaysia
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
Ministry of Education Malaysia
ARAS 1-3, BLOK 2250, JALAN USAHAWAN 1
63000 CYBERJAYA
SELANGOR DARUL EHSAN
Tel : 03-8312 6666 / Faks: 03-8312 6655
________________________________________________________________
Ruj. Kami : KP(IPG)8585/100//1/1.Jld.3(36)
Tarikh :

Pengarah/Penguasa Perubatan/Pegawai Perubatan

Hospital/Klinik ....................……………………………
.……………...................………………………………..
.…………...................…………………………………..

Tuan,

PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PENGAJIAN DI INSTITUT

PENDIDIKAN GURU (IPG) KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Sukacita dimaklumkan bahawa encik/puan/cik ……..….........…………………………………………..

No. Kad Pengenalan .......………….........…………………………. telah ditawarkan untuk mengikuti
program/kursus .................................................................................................................. dan akan
melapor diri pada ..........................................….......………………......... di Institut Pendidikan Guru
Kampus .............................................................................................................................................

2. Untuk makluman tuan, bidang pengajian yang akan diikuti di Institut Pendidikan Guru
adalah merangkumi:

2.1 Akademik
2.2 Gerak kerja kokurikulum (persatuan, unit beruniform, sukan, permainan dan aktiviti
luar yang lasak)
2.3 Praktikum

3. Oleh yang demikian, mohon kerjasama tuan membuat pemeriksaan ke atas beliau
(pemeriksaan hendaklah termasuk x-ray dada dan paru-paru) dan memberikan keputusan
pemeriksaan dengan kadar segera dengan menggunakan Borang Permohonan Pemeriksaan
Perubatan (Pin. 1/2014) yang disertakan.

4. Segala perbelanjaan pemeriksaan doktor dan x-ray adalah tanggungjawab pelajar

berkenaan. Kerjasama tuan dalam hal ini amat dihargai dan diucapkan ribuan terima kasih.

Sekian.

“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”

Rektor
Institut Pendidikan Guru Malaysia
Kementerian Pendidikan Malaysia
b.p. Ketua Setiausaha
Kementerian Pendidikan Malaysia

Ini adalah cetakan komputer, tandatangan adalah tidak diperlukan.

Julai 2014