LEMBAGA PEPERIKSAAN LP/Am 89 Pin.

1/2017
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
BORANG MAKLUMAT CALON KURANG UPAYA
PEPERIKSAAN: UPSR/SPM/STAM

NO.PUSAT : TAHUN : NO TELEFON :

NAMA SEKOLAH : NO FAKS :

TAMBAH PENGECUALIAN

KOD JENIS CACAT

KERTAS
MASA KERJA KURSUS

MODERASI
JADUAL A

JADUAL B
ANGKA NO SIJIL KELAHIRAN /

NORMAL
TULISAN
BRAILLE
BIL NAMA CALON KATEGORI KEPERLUAN KHAS

BESAR

PEKA

PAFA
GILIRAN KAD PENGENALAN

10

PENGESAHAN MAKLUMAT JUMLAH

Nama Pegawai:
KodJenis *Tandakan √ jika beri
Kategori
Tandatangan Pegawai: Cacat
A Masalah Pembelajaran
B Kurang Upaya Penglihatan (Buta)
C Kurang Upaya Pelbagai
D Kurang Upaya Pertuturan
P Kurang Upaya Pendengaran
R Kurang Upaya Penglihatan (Rabun)
F Kurang Upaya Fizikal