Subsidijų gavėjų, nesančių perkančiosiomis

organizacijomis pagal Lietuvos Respublikos

viešųjų pirkimų įstatymą, prekių, paslaugų ar
darbų pirkimo taisyklės
3 priedas

(Tiekėjų apklausos pažymos forma)

______________________________________________________________
(dokumento sudarytojo pavadinimas)

TIEKĖJŲ APKLAUSOS PAŽYMA

___________Nr._______
(data)

_________________
(vieta)

B
i
u
r
o
1. Pirkimo objekto pavadinimas
k
ė
d
ė
2. Pirkimo objekto trumpas B
aprašymas (reikalavimai pirkimo i
objektui, pasiūlymų vertinimo u
kriterijus, pagrindinės pirkimo r
sąlygos ir pan.) o

k
ė
d
ė

M
i
l
t
o
n
,

j
u
o
d
a
 s

a
t
l
o
š
a
s
3. Pirkimą atlieka P
i
r
k
i
m
o

k
o
m
i
s
i
j
a
/
p
i
r
k
i
m
o

o
r
g
a
n
i
z
a
t
o
r
i
u
s

(
p
a
s
 i
r
i
n
k
t
i
)
4. Tiekėjų apklausos būdas R
a
š
t
u
/
Ž
o
d
ž
i
u

(
p
a
s
i
r
i
n
k
t
i
)
5. Pirkimo būdo pasirinkimo 5
pagrindas 6

p
u
n
k
t
a
s
1 tiekėjas 2 tiekėjas 3

t
i
e
k
ė
j
a
s
6. Duomenys Pavadinimas arba UAB "AJ produktai"
apie apklaustą/us vardas, pavardė
tiekėją/us Adresas, telefonas ir
kt.
Pasiūlymą
pateikusio asmens
vardas, pavardė ir
pareigos
7. Pasiūlymo pateikimo data
8. Pasiūlymo pateikimo terminas
P
a
s
i
ū
l
y
m
o

k
a
i
n
9. Pasiūlytų prekių, paslaugų a
Kiekis
ar darbų pavadinimas ,

e
u
r
a
i
s

s
u

P
V
M
s
u
vieneto suma vieneto suma vieneto
m
a
Biuro kėdė Milton 135
10. Bendra pasiūlymo kaina
11. Tinkamiausiu pripažinto tiekėjo
pavadinimas
12. Pastabos:

Pirkimo organizatorius1 _______________ ____________

Pirkimo komisijos pirmininkas2 _______________ ____________

Komisijos nariai _______________ ____________

_______________ ____________

____________________

1
Jeigu pirkimą atliko pirkimo organizatorius

2
Jeigu pirkimą atliko pirkimo komisija