Ελληνική Νεφρολογία 2015; 27 (3): 209 - 222

Ειδικό άρθρο

European Renal Best Practice (ERBP). Κατευθυντήριες οδηγίες

για τη διάγνωση και την αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας

Σ. Προβατοπούλου Κεφάλαιο 1. Εισαγωγή

Ε. Λεονταρίδου Η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Νεφρολογίας, Εξωνεφρικής Κάθαρσης
και Μεταμόσχευσης (ERA-EDTA), η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Εντατικής
Δ.Σ. Γούμενος Θεραπείας (ESICM) και η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Ενδοκρινολογίας
(ESE), τρεις επιστημονικές εταιρείες με ειδικό ενδιαφέρον για την
υπονατριαιμία, επεξεργάστηκαν από κοινού τις κατευθυντήριες
οδηγίες που αφορούν στη διαγνωστική προσέγγιση και αντιμετώ-
πιση της υπονατριαιμίας. Oι κατευθυντήριες αυτές οδηγίες απο-
σκοπούν στην εξατομικευμένη, με βάση την έκβαση, αντιμετώπιση
των ασθενών και στην εύκολη αξιοποίησή τους από τους θεράπο-
ντες ιατρούς στην καθημερινή κλινική πράξη.
Η ERA-EDTA απέστειλε στις Εθνικές Νεφρολογικές Εταιρείες
το αγγλικό κείμενο των Κατευθυντήριων Oδηγιών και ζήτησε να
αναλάβουν την επιμέλεια της μετάφρασης στη γλώσσα τους και την
ενημέρωση των ενδιαφερομένων. Συνολικά το κείμενο μεταφράστη-
κε σε είκοσι γλώσσες και αναρτήθηκε στον ιστότοπο της ERA-EDTA:
http://european-renal-best-practice.org/
Η Ελληνική Νεφρολογική Εταιρεία μας ανέθεσε την επιμέλεια
της μετάφρασης της βραχείας έκδοσης των κατευθυντήριων οδη-
γιών που δημοσιεύτηκαν στο περιοδικό Nephrology Dialysis
Transplantation 2014; 29 (Suppl 2): i1-i39. Για περισσότερες λε-
πτομέρειες ο αναγνώστης παραπέμπεται στην πλήρη έκδοση των
οδηγιών, η οποία είναι διαθέσιμη στην ηλεκτρονική διεύθυνση:
http://ndt.oxfordjournals.org/content/29/suppl_2/i1.full.pdf+html
Το άρθρο που ακολουθεί αποτελεί μια εκτεταμένη ανασκόπη-
ση των κατευθυντήριων οδηγιών, στην οποία συμπεριλαμβάνονται
στοιχεία παθοφυσιολογίας, πρακτικά παραδείγματα και κλινικές
συστάσεις με στόχο την καλύτερη κατανόηση των οδηγιών.
Υπονατριαιμία, δηλαδή συγκέντρωση νατρίου ορού <135 mmol/L,
παρατηρείται στο 15-20% των ασθενών που εισάγονται στο νοσοκο-
μείο και εμφανίζεται σε ποσοστό που φθάνει στο 20% των βαρέως
πασχόντων ασθενών. Αποτελεί τη συχνότερη από τις διαταραχές ισο-
ζυγίου υγρών και ηλεκτρολυτών που απαντάται στην κλινική πράξη.
Μπορεί να οδηγήσει σε ένα ευρύ φάσμα κλινικών συμπτωμάτων, από
ήπια έως σοβαρά ή ακόμα και απειλητικά για τη ζωή και συνοδεύεται
από αυξημένη θνησιμότητα, νοσηρότητα και διάρκεια νοσηλείας των
ασθενών. Θεωρούμε ότι οι κατευθυντήριες οδηγίες για την διαγνωστι-
κή προσέγγιση και αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας που περιγράφο-
νται στο παρακάτω κείμενο, θα διευκολύνουν τους ιατρούς διαφόρων
ειδικοτήτων που αντιμετωπίζουν ασθενείς με υπονατριαιμία.
Η ομάδα των ιατρών που επιμελήθηκε του κειμένου της μετά-
Νεφρολογικό και φρασης περιλαμβάνει εκτός του υπογράφοντα, τις ιατρούς του
Νεφρολογικού Κέντρου του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Πατρών
Μεταμοσχευτικό Κέντρο, Σιμέλλα Προβατοπούλου και Ελένη Λεονταρίδου.
Πανεπιστημιακό Γενικό Δημήτριος Σ. Γούμενος
Νοσοκομείο Πατρών, Καθηγητής Παθολογίας-Νεφρολογίας
Πάτρα Πανεπιστημίου Πατρών
Σ. ΠρoβατoΠoυλoυ και Συν.
Κεφάλαιο 2. Διάγνωση της Υπονατριαιμίας
2.1. Ταξινόμηση της υπονατριαιμίας
Η υπονατριαιμία ταξινομείται με βάση τη συγκέντρω-
ση νατρίου που αποτελεί κριτήριο για τη βαρύτητά
της, το χρόνο ανάπτυξής της και την κλινική συμπτω-
ματολογία του ασθενούς.
2.1.1. Oρισμός της υπονατριαιμίας με βάση τη
βαρύτητά της
– Ως «ήπια» υπονατριαιμία ορίζεται η συγκέντρωση
νατρίου ορού μεταξύ 130 και 135 mmol/L, μετρού-
μενη με ιοντoεκλεκτικό ηλεκτρόδιο.
– Ως «μέτριας βαρύτητας» υπονατριαιμία ορίζεται η
συγκέντρωση νατρίου ορού μεταξύ 125 και 129
mmol/L, μετρούμενη με ιοντoεκλεκτικό ηλεκτρόδιο.
– Ως «έκδηλη» υπονατριαιμία ορίζεται η συγκέντρω-
ση νατρίου ορού <125 mmol/L, μετρούμενη με ιο-
ντoεκλεκτικό ηλεκτρόδιο.
2.1.2. Oρισμός της υπονατριαιμίας με βάση το
χρόνο ανάπτυξής της
– Ως «οξεία» υπονατριαιμία ορίζεται η υπονατριαι-
μία που τεκμηριωμένα αναπτύχθηκε σε διάστημα
<48 ωρών. Ως «χρόνια» υπονατριαιμία ορίζεται η
υπονατριαιμία που τεκμηριωμένα υπάρχει για του-
λάχιστον 48 ώρες.
– Εάν η υπονατριαιμία δεν είναι δυνατό να ταξινομη-
θεί ως οξεία ή χρόνια, θα πρέπει να θεωρείται χρό-
νια, εκτός εάν υπάρχουν κλινικές ενδείξεις ή στοι-
χεία από το ιστορικό του ασθενούς που συνηγορούν
για το αντίθετο (Πίν. 1, 2).
Πίνακας 1. Ταξινόμηση των συμπτωμάτων της υπονατριαι-
μίας.
Κατάσταση βαρύτητας Σύμπτωμα
Μέτρια Ναυτία χωρίς εμέτους
Σύγχυση
Κεφαλαλγία
Σοβαρή Έμετοι
Καρδιοαναπνευστική δυσχέρεια
Παθολογική και έντονη υπνηλία
Σπασμοί
Κώμα (Κλίμακα Γλασκώβης ≤8)
Θα πρέπει να τονιστεί ότι τα συμπτώματα αυτά είναι δυνατό να προ-
κληθούν και από άλλες παθολογικές καταστάσεις. Κατά την αξιολό-
γηση της αιτιολογικής σχέσης ανάμεσα σε ένα συγκεκριμένο
σύμπτωμα και στην υπονατριαιμία (δηλ. για να αξιολογηθεί αν ένα
σύμπτωμα προκαλείται από την υπονατριαιμία ή η υπονατριαιμία
οφείλεται στην υποκείμενη κατάσταση ή σύμπτωμα) πρέπει να λαμ-
βάνονται υπόψη στοιχεία από την κλινική εξέταση και το ατομικό ανα-
μνηστικό του ασθενούς. Όσο πιο ήπιας βαρύτητας, με βάση τη
συγκέντρωση του νατρίου στον ορό, είναι η υπονατριαιμία, τόσο με-
γαλύτερη επιφύλαξη απαιτείται για την απόδοση των συμπτωμάτων
σε αυτήν. O κατάλογος των συμπτωμάτων δεν είναι πλήρης και οποι-
οδήποτε σύμπτωμα υποδηλώνει την πιθανότητα παρουσίας εγκεφα-
λικού οιδήματος θα πρέπει να θεωρείται μέτριας ή μεγάλης βαρύτητας
σύμπτωμα που είναι δυνατό να οφείλεται στην υπονατριαιμία.
210
Ελληνική Νεφρολογία, 27, 2015
Πίνακας 2. Φάρμακα και καταστάσεις που σχετίζονται με
οξεία υπονατριαιμία (<48 ωρών).
Υπονατριαιμία (<48 ώρες)
Μετεγχειρητική κατάσταση
Μετά από προστατεκτομή, ή ενδοσκοπική υστερεκτομή
Πολυδιψία
Άσκηση
Πρόσφατη χρήση θειαζιδικών διουρητικών
3,4-μεθυλενδιοξυμεθαμφεταμίνη (MDMA, XTC)
Προετοιμασία για κολονοσκόπηση
Ενδοφλέβια χορήγηση κυκλοφωσφαμίδης
Ωκυτοκίνη
Πρόσφατη έναρξη θεραπείας με δεσμοπρεσσίνη
Πρόσφατη έναρξη τερλιπρεσσίνης, βαζοπρεσσίνης
2.1.3. Oρισμός της υπονατριαιμίας με βάση τη
συμπτωματολογία
– Ως υπονατριαιμία με «μέτριας βαρύτητας συμπτω-
ματολογία» ορίζεται οποιαδήποτε τιμή υπονατριαι-
μίας με παρουσία συμπτωμάτων μέτριας βαρύτητας
(Πίν. 1).
– Ως υπονατριαιμία με «σοβαρή συμπτωματολογία»
ορίζεται οποιαδήποτε τιμή υπονατριαιμίας με πα-
ρουσία συμπτωμάτων μεγάλης βαρύτητας (Πίν. 1).
Η υπονατριαιμία μπορεί να ταξινομηθεί με βάση
διαφορετικές παραμέτρους, όπως η συγκέντρωση να-
τρίου ορού, η ταχύτητα εμφάνισής της, η βαρύτητα
των συμπτωμάτων, η ωσμωτικότητα του ορού και η
κατάσταση ενυδάτωσης του ασθενούς. Η επιλογή του
τρόπου ταξινόμησης έγινε με στόχο την άμεση συσχέ-
τισή της με την αντιμετώπιση του ασθενούς. Oι θερα-
πευτικές προσεγγίσεις βασίζονται σε συνδυασμούς
των ανωτέρω κριτηρίων.
Σύμφωνα με δημοσιευμένες μελέτες, συνιστάται
η χρήση του χρονικού ορίου των 48 ωρών για τη διά-
κριση της «οξείας» από τη «χρόνια» υπονατριαιμία,
καθώς φαίνεται ότι η εμφάνιση εγκεφαλικού οιδήμα-
τος είναι συχνότερη όταν η υπονατριαιμία αναπτύσ-
σεται σε διάστημα μικρότερο των 48 ωρών. Επιπλέον,
σε πειραματικές μελέτες έχει διαπιστωθεί ότι ο εγκέ-
φαλος χρειάζεται περίπου 48 ώρες για να προσαρμο-
στεί στο υπότονο περιβάλλον. Είναι γνωστό ότι η μεί-
ωση της συγκέντρωσης του νατρίου ορού ακολουθεί-
ται από την έξοδο ωσμωτικά δραστικών ουσιών (κυ-
ρίως καλίου και οργανικών ωσμωλίων) από το εσωτε-
ρικό των εγκεφαλικών κυττάρων προς τον εξωκυττά-
ριο χώρο, με σκοπό την εξισορρόπηση της διαφοράς
ωσμωτικότητας και την αποκατάσταση του όγκου των
εγκεφαλικών κυττάρων (Εικ. 1). Η διαδικασία αυτή
εξελίσσεται σε χρονικό διάστημα 24-48 ωρών. Πριν
την ολοκλήρωση της προσαρμογής αυτής, υπάρχει
κίνδυνος εμφάνισης εγκεφαλικού οιδήματος, από με-
τακίνηση ύδατος εντός των κυττάρων λόγω της χαμη-
Ελληνική Νεφρολογία, 27, 2015 ERBP. κατευθυντηριεΣ oδηγιεΣ για τη διαγνωΣη και αντιμετωΠιΣη τηΣ υΠoνατριαιμιαΣ
Εικόνα 1. Προσαρμογή του εγκεφάλου στην υποτονικότητα του πλάσματος.
λότερης ωσμωτικότητας του εξωκυττάριου υγρού.
Ωστόσο, τα εγκεφαλικά κύτταρα είναι δυνατό να υπο-
στούν βλάβη ακόμα και μετά την ολοκλήρωση της
προσαρμογής, εάν υπάρξει ταχεία αύξηση της συγκέ-
ντρωσης νατρίου ορού. Η καταστροφή της μυελίνης
που περιβάλλει τους μεμονωμένους νευρώνες μπορεί
να προκαλέσει το σύνδρομο ωσμωτικής μυελινόλυ-
σης. Επομένως, η διάκριση μεταξύ οξείας και χρόνιας
υπονατριαιμίας είναι σημαντική για να εκτιμηθεί εάν
υπάρχει μεγαλύτερος κίνδυνος εμφάνισης άμεσου
εγκεφαλικού οιδήματος ή ωσμωτικής μυελινόλυσης.
Στην κλινική πράξη, ιδιαίτερα σε ασθενείς που προ-
σέρχονται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, η διά-
κριση μεταξύ οξείας και χρόνιας υπονατριαιμίας δεν
είναι πάντοτε εύκολη. Στις περιπτώσεις όπου υπάρχει
αμφιβολία, η υπονατριαιμία θα πρέπει να θεωρείται
χρόνια, εκτός εάν υπάρχουν λόγοι που συνηγορούν
υπέρ της οξείας υπονατριαιμίας.
Η ταξινόμηση της υπονατριαιμίας με κριτήριο τη
συμπτωματολογία στηρίχθηκε σε μελέτες παρατήρη-
σης που έδειξαν ότι ασθενείς με οξεία υπονατριαιμία,
οι οποίοι στη συνέχεια κατέληξαν, παρουσίαζαν κατά
την διάγνωση συμπτώματα μεγάλης βαρύτητας σε αυ-
ξημένη συχνότητα συγκριτικά με εκείνους που επι-
βίωσαν. Στόχος της ταξινόμησης αυτής είναι η συσχέ-
τισή της με την έκταση του εγκεφαλικού οιδήματος
και το βαθμό του άμεσου κινδύνου πράγμα που υπα-
γορεύει και την ανάγκη επιθετικότερης θεραπείας σε
ασθενείς με μεγαλύτερης βαρύτητας συμπτωματολο-
γία. Η κατηγορία της ασυμπτωματικής υπονατριαι-
μίας παραλείφθηκε για λόγους απλούστευσης. Στην
πραγματικότητα, η υπονατριαιμία δεν είναι ποτέ τε-
λείως ασυμπτωματική, καθώς ακόμα και ασθενείς με
χρόνια ήπια υπονατριαιμία παρουσιάζουν κάποια συ-
μπτώματα όπως διαταραχές συγκέντρωσης, γνωσιακά
ελλείμματα, οστεοπόρωση και αστάθεια με επακό-
λουθες πτώσεις. Πρέπει να τονιστεί ότι η ταξινόμηση
με βάση μόνο τη βαρύτητα των συμπτωμάτων παρου-
σιάζει αρκετά μειονεκτήματα, καθώς τα συμπτώματα
μπορεί να επιδεινωθούν από μέτριας σε μεγάλης βαρύ-
τητας μέσα σε διάστημα ολίγων ωρών. Επιπρόσθετα,
τα συμπτώματα της υπονατριαιμίας είναι μη ειδικά και
οι θεράποντες ιατροί πρέπει να αξιολογήσουν την πι-
θανότητα συνύπαρξης άλλων καταστάσεων που μπο-
ρούν να ευθύνονται για τα συμπτώματα αυτά, εκτός
από την υπονατριαιμία καθ’ εαυτή. Γενικά, απαιτείται
ιδιαίτερη προσοχή όταν συμπτώματα μέτριας ή σοβα-
ρής βαρύτητας αποδίδονται στην υπονατριαιμία, ενώ
με βάση τη συγκέντρωση του νατρίου στον ορό, η υπο-
νατριαιμία χαρακτηρίζεται ως ήπια.
Oι ασθενείς με υπονατριαιμία μπορούν να είναι
υποογκαιμικοί, ευογκαιμικοί ή υπερογκαιμικοί.
Πολλοί κλασικοί διαγνωστικοί αλγόριθμοι ξεκινούν
με την κλινική αξιολόγηση της κατάστασης ενυδάτω-
σης του οργανισμού. Η κλινική αξιολόγηση της κατά-
στασης όγκου υγρών παρουσιάζει χαμηλή ευαισθησία
και ειδικότητα, με πιθανή συνέπεια την εσφαλμένη
ταξινόμηση από την αρχή του διαγνωστικού αλγόριθ-
211
Σ. ΠρoβατoΠoυλoυ και Συν.
μου. Επιπρόσθετα, είναι πιθανό να υπάρχει σύγχυση
ως προς το διαμέρισμα του σώματος όπου βρίσκεται
ο όγκος υγρών (ενδοαγγειακό ή εξωκυττάριο). Επο-
μένως, για την αποφυγή ασαφειών χρησιμοποιούνται
οι όροι «δραστικός κυκλοφορούν όγκος» και «εξω-
κυττάριος όγκος υγρών» σε όλο το κείμενο.
2.2. Επιβεβαίωση της υπότονης και αποκλεισμός
της μη υπότονης υπονατριαιμίας
Ως ωσμωτικότητα πλάσματος ορίζεται η συγκέ-
ντρωση όλων των διαλυμένων ουσιών σε ορισμένο
όγκο ύδατος του πλάσματος και αποδίδεται από τον
ακόλουθο τύπο.
Posm = 2 ΅ [Na+] + [K+] + [γλυκόζη]/18 + [ουρία]/6,
όπου [Na+], [K+], [γλυκόζη], [ουρία] εκφράζουν τις αντί-
στοιχες συγκεντρώσεις των ουσιών αυτών στο πλάσμα.
Oι φυσιολογικές τιμές ωσμωτικότητας πλάσμα-
τος κυμαίνονται μεταξύ 275-290 mOsm/kg.
Η δραστική ωσμωτικότητα ή τονικότητα του πλά-
σματος ισούται με τη συγκέντρωση στο πλάσμα όλων
των διαλυμένων ουσιών που εμφανίζουν ωσμωτική
δράση και συνεπώς προκαλούν μετακίνηση ύδατος
μεταξύ των κυτταρικών μεμβρανών. Στις ουσίες αυτές
δεν ανήκει η ουρία, η οποία κινείται ελεύθερα δια
των μεμβρανών. Επιπλέον, η συγκέντρωση του καλίου
στο πλάσμα θεωρείται αμελητέα. Επομένως, η τονικό-
τητα του πλάσματος αποδίδεται από τον τύπο:
Peff.osm = 2 ΅ [Na+] + [γλυκόζη]/18
Πρακτικά, σε ασθενείς με φυσιολογικά επίπεδα
γλυκόζης ορού, η τονικότητα του ορού είναι ευθέως
ανάλογη της συγκέντρωσης νατρίου στον ορό. Με άλ-
λα λόγια, η υπονατριαιμία συνεπάγεται υποτονικότη-
τα του ορού.
Ωστόσο, υπάρχουν περιπτώσεις υπονατριαιμίας
που δεν συνοδεύονται από χαμηλή τονικότητα του
ορού και αυτές θα πρέπει να αναγνωρίζονται. Πρό-
κειται για τις καταστάσεις υπονατριαιμίας με παρου-
σία ωσμωτικά δραστικών ουσιών στο πλάσμα που αυ-
Πίνακας 3. Αίτια μη υπότονης υπονατριαιμίας.
Κατάσταση Ωσμωτικότητα ορού
Παρουσία ωσμωτικά δραστικών ουσιών Ισότονη ή υπέρτονη
που αυξάνουν την ωσμωτικότητα του ορού
και μπορούν να προκαλέσουν υπονατριαιμία
Παρουσία μη δραστικών ωσμωτικών ουσιών Ισότονη ή υπερωσμωτική ουρία
που αυξάνουν την ωσμωτικότητα του ορού
αλλά δεν προκαλούν υπονατριαιμία
Παρουσία ενδογενών διαλυμένων ουσιών Ισότονη
που προκαλούν ψευδοϋπονατριαιμία
(εργαστηριακό ψευδές αποτέλεσμα)
212
Ελληνική Νεφρολογία, 27, 2015
ξάνουν την ωσμωτικότητα του ορού, υπονατριαιμίας
με παρουσία μη δραστικών ωσμωτικά ουσιών στο
πλάσμα, και ψευδοϋπονατριαιμίας (Πίν. 3). Η παρου-
σία ωσμωτικά δραστικών ουσιών στο πλάσμα, όπως
γλυκόζης, μαννιτόλης, ή υπερωσμωτικών σκιαγραφι-
κών, προκαλεί μετακίνηση ύδατος από τον ενδοκυτ-
τάριο χώρο, μειώνοντας τη συγκέντρωση νατρίου
στον ορό. Η τονικότητα του ορού θα είναι φυσιολογι-
κή ή αυξημένη, ανάλογα με τη συγκέντρωση της
ωσμωτικά δραστικής ουσίας. Αντίθετα, η παρουσία
μη δραστικών ωσμωτικά ουσιών στο πλάσμα, όπως η
ουρία, δεν προκαλεί ωσμωτική μετακίνηση ύδατος,
διότι η ουρία κινείται ελεύθερα μέσω των κυτταρικών
μεμβρανών. Στις περιπτώσεις αυτές, η υπονατριαιμία
δεν οφείλεται στην περίσσεια ωσμωτικά δραστικών
ουσιών στον ορό και θα πρέπει να αναζητηθεί άλλο
αίτιο. Η ωσμωτικότητα του ορού είναι φυσιολογική ή
αυξημένη αλλά η τονικότητα είναι στην πραγματικό-
τητα μειωμένη. Η ψευδοϋπονατριαιμία είναι ένα ερ-
γαστηριακό σφάλμα και παρατηρείται σε καταστά-
σεις στις οποίες ο ορός περιέχει αυξημένες συγκε-
ντρώσεις λιπιδίων ή πρωτεϊνών που αυξάνουν τη στε-
ρεά φάση του πλάσματος. Κατά τον υπολογισμό της
συγκέντρωσης του νατρίου ορού, ακόμα και στους
σύγχρονους αυτόματους αναλυτές, τα δείγματα αραι-
ώνονται και γίνεται αναγωγή σε προκαθορισμένο
σταθερό όγκο (93% του όγκου πλάσματος) που αντι-
στοιχεί στην υγρή φάση του πλάσματος υπό φυσιολο-
γικές συνθήκες. Όταν η στερεά φάση του πλάσματος
αυξάνεται, η μετρούμενη συγκέντρωση νατρίου είναι
μικρότερη από την πραγματική επειδή προσδιορίζε-
ται σε μεγαλύτερο υποθετικό όγκο υγρού πλάσματος
(Εικ. 2). Επομένως, η παρουσία υπονατριαιμίας σε
τέτοιες περιπτώσεις είναι ψευδής. Ένας εύκολος τρό-
πος παράκαμψης του προβλήματος αυτού είναι η μέ-
τρηση της συγκέντρωσης νατρίου σε αναλυτή αερίων
αίματος, όπου το δείγμα δεν υφίσταται αραίωση.
– Συστήνεται αποκλεισμός της υπεργλυκαιμικής υπο-
νατριαιμίας με προσδιορισμό της συγκέντρωσης
γλυκόζης ορού και διόρθωση της μετρούμενης συ-
Παράδειγμα
γλυκόζη, μαννιτόλη, γλυκίνη
ιστιδίνη-τρυπτοφάνη-κετογλουταρικό οξύ
υπερωσμωτικό σκιαγραφικό μέσο
μαλτόζη
αλκοόλες
αιθυλενογλυκόλη
τριγλυκερίδια, χοληστερόλη, πρωτεΐνες
ενδοφλέβια χορηγηθείσα ανοσοσφαιρίνη
μονοκλωνικές γαμμαπάθειες
Ελληνική Νεφρολογία, 27, 2015 ERBP. κατευθυντηριεΣ oδηγιεΣ για τη διαγνωΣη και αντιμετωΠιΣη τηΣ υΠoνατριαιμιαΣ
Φυσιολογικό Λιπιδαιμικό
πλάσμα πλάσμα
Το 93% του πλάσματος
αποτελείται από νερό
Αυξημένη
στερεά φάση
Το 7% αποτελείται από
λιπίδια και πρωτεΐνες
Εικόνα 2. Ψευδοϋπονατριαιμία.
γκέντρωσης νατρίου ορού ως προς τα επίπεδα γλυ-
κόζης, εάν αυτά είναι αυξημένα. (1D)
– Η υπονατριαιμία με μετρούμενη ωσμωτικότητα
<275 mOsm/kg αντανακλά πάντοτε υπότονη υπο-
νατριαιμία. (Μη βαθμολογημένη σύσταση)
– Θεωρείστε «υπότονη» την υπονατριαιμία όταν δεν
υπάρχουν ενδείξεις για αίτια μη υπότονης υπονα-
τριαιμίας, όπως αυτά παρατίθενται στον πίνακα 3.
(Μη βαθμολογημένη σύσταση)
O υπολογισμός της συγκέντρωσης νατρίου ορού διορ-
θωμένης για την παρουσία υπεργλυκαιμίας προκύπτει
από τις ακόλουθες εξισώσεις:
Διορθωμένη [Na+] ορού = μετρούμενη [Na+] + 2,4 ΅
[γλυκόζη] (mg/dL) – 100 (mg/dL)
100 mg/dL
Διορθωμένη [Na+] ορού = μετρούμενη [Na+] + 2,4 ΅
[γλυκόζη] (mmol/L) – 5,5 (mmol/L)
5,5 mmol/L
[Na+]: συγκέντρωση νατρίου ορού, [γλυκόζη]: συγκέντρωση
γλυκόζης ορού.
Με άλλα λόγια, πρέπει να προστίθενται 2,4 mmol/L
στη μετρούμενη συγκέντρωση νατρίου ορού για κάθε
5,5 mmol/L (100 mg/dL) περαιτέρω αύξηση της συ-
γκέντρωσης γλυκόζης ορού πάνω από το αποδεκτό όριο
των 5,5 mmol/L (100 mg/dL).
2.3. Ποιές παράμετροι χρησιμοποιούνται κατά
τη διάκριση των αιτιών της υπότονης υπονατρι-
αιμίας; (Εικ. 3)
Η υπονατριαιμία αντανακλά διαταραχή της
ομοιόστασης του ύδατος στον οργανισμό. Oι κύριοι
μηχανισμοί που ρυθμίζουν την ομοιόσταση του ύδα-
τος είναι η δίψα και η έκκριση της αντιδιουρητικής
ορμόνης ή βαζοπρεσσίνης από την υπόφυση. Η βαζο-
πρεσσίνη εκκρίνεται ως απάντηση στην αυξημένη
ωσμωτικότητα του ορού (ωσμωρύθμιση) και στο μειω-
μένο δραστικό κυκλοφορούντα όγκο αίματος (ογκο-
ρύθμιση), μέσω διέγερσης των αντίστοιχων υποδοχέων.
Oι δύο αυτοί μηχανισμοί είναι ανεξάρτητοι μεταξύ
τους και παρουσιάζουν διαφορετική ευαισθησία, κα-
θώς αύξηση της τονικότητας του ορού κατά 1% είναι
αρκετή για να διεγείρει την έκκριση της βαζοπρεσσί-
νης, ενώ απαιτείται σημαντική μείωση του όγκου αί-
ματος (άνω του 5%) για το ίδιο αποτέλεσμα. Επι-
πλέον, ο ωσμωτικός ουδός για τη διέγερση της δίψας
είναι υψηλότερος από εκείνον για την έκκριση βαζο-
πρεσσίνης. Η έκκριση βαζοπρεσσίνης προκαλεί αύξη-
ση της επαναρρόφησης ύδατος στο αθροιστικό σωλη-
νάριο, προκαλώντας αύξηση της ωσμωτικότητας των
ούρων και μείωση του όγκου τους. Στην κατάσταση
υπονατριαιμίας συμβαίνει ακριβώς το αντίθετο, δηλα-
δή η χαμηλή τονικότητα του πλάσματος προκαλεί κα-
ταστολή της έκκρισης βαζοπρεσσίνης και χαμηλή
ωσμωτικότητα ούρων (Εικ. 4). Επομένως, η παρουσία
χαμηλής ωσμωτικότητας στα ούρα, συνήθως κάτω
από 100 mOsm/kg, υποδηλώνει φυσιολογική ανταπό-
κριση του οργανισμού στην υποτονικότητα του ορού,
όπως σε καταστάσεις αυξημένης πρόσληψης υπότο-
νων υγρών και/ή χαμηλής πρόσληψης διαλυμένων ου-
σιών. Αντίθετα, η παρουσία αυξημένης ωσμωτικότη-
τας ούρων σε κατάσταση υπονατριαιμίας υποδηλώνει
αδυναμία καταστολής της βαζοπρεσσίνης από διάφο-
ρα αίτια ή βλάβη του οργάνου-στόχου της, δηλαδή του
νεφρικού σωληναρίου.
Η ωσμωτικότητα των ούρων μπορεί είτε να
προσδιοριστεί με ωσμώμετρο είτε να υπολογιστεί από
τον τύπο:
Uosm = 2 ΅ ([Na+] + [K+]) + [ουρία]/6,
όπου [Na+], [K+]), [ουρία] είναι οι αντίστοιχες συγκεντρώ-
σεις των ουσιών αυτών σε τυχαίο δείγμα ούρων.
O υπολογισμός αυτός είναι συχνά δυσχερής στην
κλινική πράξη και για τον λόγο αυτό χρησιμοποιείται
το ειδικό βάρος ούρων το οποίο αντανακλά την ικα-
νότητα συμπύκνωσης και αραίωσης των ούρων με συ-
νήθεις τιμές μεταξύ 1015-1030. Έχει υπολογιστεί ότι
ειδικό βάρος ούρων 1010 αντιστοιχεί σε ωσμωτικότη-
τα ίση με 300 mOsm/kg, δηλαδή ίση με αυτή του πλά-
σματος (ισοωσμωτικά ούρα). Κατ’ επέκταση, ειδικό
βάρος ούρων <1010 σημαίνει παρουσία υπότονων
ούρων (υποσθενουρία), ενώ ειδικό βάρος >1010 υπο-
δηλώνει την παρουσία υπερσθενουρίας.
Εφόσον αποκλειστεί η παρουσία χαμηλής ωσμω-
τικότητας ούρων, απαιτείται περαιτέρω διαγνωστική
διερεύνηση για την αιτία της υπονατριαιμίας. Το επό-
μενο βήμα είναι ο προσδιορισμός της συγκέντρωσης
νατρίου σε τυχαίο δείγμα ούρων. Η παρουσία μειω-
μένης συγκέντρωσης νατρίου στα ούρα υποδηλώνει
αυξημένη επαναρρόφηση νατρίου από το σωληνάριο
ως απάντηση σε μείωση του δραστικού κυκλοφορού-
ντα όγκου αίματος, ενώ η παρουσία αυξημένης συ-
γκέντρωσης νατρίου στα ούρα σημαίνει απώλεια να-
213
Σ. ΠρoβατoΠoυλoυ και Συν. Ελληνική Νεφρολογία, 27, 2015

ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ ΚΑΙ ΑΛΛΩΝ ΑΙΤΙΩΝ

ΜΗ ΥΠΟΤΟΝΗΣ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ

ΥΠΟΤΟΝΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

ΟΞΕΙΑ Ή ΣΟΒΑΡΗ
ΝΑΙ
ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

Σκεφτείτε την αναγκαιότητα άμεσης

αντιμετώπισης με υπέρτονο ορό
ΟΧΙ

ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ ΟΥΡΩΝ

≤ 100mOsm/kg > 100mOsm/kg

Σκεφτείτε
- Πρωτοπαθή πολυδιψία
- Χαμηλή προσληψη διαλυτών ουσιών
- Ποτομανία μπύρας

ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗ ΝΑΤΡΙΟΥ ΟΥΡΩΝ

≤ 30mμολ/L > 30mml/L

XAMΗΛΟΣ ΔΡΑΣΤΙΚΟΣ
ΚΥΚΛΟΦΟΡΟΥΝ ΟΓΚΟΣ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ Ή
ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

Σε αυξημένο ΕCF, σκεφτείτε:

- Kaρδιακή ανεπάρκεια
- Κίρρωση ήπατος
ΝΑΙ ΟΧΙ
- Νεφρωσικό σύνδρομο

Σε μειωμένο ΕCF, σκεφτείτε:

Σκεφτείτε Σε μειωμένο ECF, σκεφτείτε:
- Διάρροιες και έμετοι
- Διουρητικά - Έμετοι
- Απώλειες στον τρίτο χώρο
- Νεφρική νόσος - Πρωτοπαθής επινεφριδιακή ανεπάρκεια
- Προηγηθείσα χρήση
- Νεφρική απώλεια άλατος
διουρητικών
- Άλλα αίτια - Κεντρική απώλεια άλατος
- Κατάχρηση διουρητικών

Σε φυσιολογικό ECF, σκεφτείτε:

- SIADH
- 2ο παθής επινεφριδιακή ανεπάρκεια

Εικόνα 3. Αλγόριθμος για τη διάγνωση της υπονατριαιμίας. ECF: Εξωκυττάριος όγκος υγρών. SIADH: σύνδρομο απρό-
σφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης.

214
Ελληνική Νεφρολογία, 27, 2015 ERBP. κατευθυντηριεΣ oδηγιεΣ για τη διαγνωΣη και αντιμετωΠιΣη τηΣ υΠoνατριαιμιαΣ

Ωσμωτικότητα Βαζοπρεσσίνη χθεί με κλινικά δεδομένα.

πλάσματος πλάσματος
(mOsm/Kg H2O) (pg/mL)
Πίνακας 4. Διαγνωστικά κριτήρια του συνδρόμου απρό-
σφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (SIADH).
300 10
298 9 Πρωτεύοντα κριτήρια
Ωσμωτικότητα
296 8 ούρων Δραστική ωσμωτικότητα ορού <275 mOsm/kg
294 7 (mOsm/Kg H2O) Ωσμωτικότητα ούρων >100 mOsm/kg με κάποιο βαθμό
Ωσμωτικός 292 6 1200 μειωμένης δραστικής ωσμωτικότητας ορού
ουδός
290 5 1000 Κλινική ευογκαιμία
δίψας
288 4 800 Συγκέντρωση νατρίου στα ούρα >30 mmol/L με φυσιο-
286 3 600
λογική διαιτητική πρόσληψη άλατος και ύδατος
Απουσία ανεπάρκειας επινεφριδίων, θυρεοειδούς, υπό-
284 2 400
282 1 200
φυσης ή νεφρικής ανεπάρκειας
Ωσμωτικός 0.5 100 Απουσία πρόσφατης λήψης διουρητικών
ουδός 280 0 0
έκκρισης
278
0 4 8 12 16 20 24 Συμπληρωματικά κριτήρια
βαζοπρεσσίνης Όγκος ούρων (L/ημέρα) Oυρικό οξύ ορού <0,24 mmol/L (<4 mg/dL)
276
Oυρία ορού <3,6 mmol/L (<21,6 mg/dL)
274
Αποτυχία διόρθωσης της υπονατριαιμίας μετά τη χορή-
272
γηση ισότονου διαλύματος 0,9%
270
Κλασματική απέκκριση νατρίου >0,5%
Κλασματική απέκκριση ουρίας >55%
Εικόνα 4. Ωσμωτική διέγερση της έκκρισης βαζοπρεσ- Κλασματική απέκκριση ουρικού οξέος >12%
σίνης. Διόρθωση της υπονατριαιμίας με περιορισμό πρόσληψης
υγρών
Αναπαραγωγή από Schwartz WB et al. Am J Med 1957; 23: 529-
543, και Janicic N et al. Endocrinol Metab Clin North Am 2003; 32:
τρίου από τους νεφρούς, είτε ως απάντηση σε ορμονι- 459-481.
κά και άλλα ερεθίσματα, είτε λόγω χρήσης διουρητι- – Συστήνεται προσδιορισμός της ωσμωτικότητας ού-
κών. Επίσης, η χρόνια νεφρική νόσος και οι διάμεσες ρων σε τυχαίο δείγμα ούρων ως πρώτο βήμα. (1D)
νεφροπάθειες με απώλεια άλατος συνοδεύονται από – Αν η ωσμωτικότητα των ούρων είναι ≤100 mOsm/kg,
απώλεια νατρίου στα ούρα. συστήνεται να θεωρείται η σχετική περίσσεια πρό-
Η χρήση διουρητικών συχνά προκαλεί διαγνω- σληψης ύδατος ως αιτία της υπότονης υπονατριαι-
στικό πρόβλημα επειδή οι ασθενείς μπορεί να έχουν μίας. (1D)
υπονατριαιμία με φυσιολογικό, μειωμένο ή αυξημένο – Αν η ωσμωτικότητα ούρων είναι >100 mOsm/kg,
δραστικό κυκλοφορούντα όγκο υγρών, ενώ η συγκέ- συστήνεται προσδιορισμός της συγκέντρωσης να-
ντρωση νατρίου στον ορό τους εξαρτάται από το χρό- τρίου σε τυχαίο δείγμα ούρων που λαμβάνεται ταυ-
νο λήψης των διουρητικών. Έχει προταθεί η χρήση τόχρονα με δείγμα αίματος. (1D)
της κλασματικής απέκκρισης ουρικού οξέος αντί της – Αν η συγκέντρωση νατρίου ούρων είναι ≤30 mmol/L,
συγκέντρωσης νατρίου στα ούρα για την εκτίμηση προτείνεται να θεωρείται ο χαμηλός δραστικός κυ-
του μειωμένου δραστικού κυκλοφορούντα όγκου. κλοφορούν όγκος ως αιτία της υπότονης υπονατρι-
Γενικά, η χρήση των διουρητικών θα πρέπει να θεω- αιμίας. (2D)
ρείται ότι συμβάλλει στην υπονατριαιμία, χωρίς – Αν η συγκέντρωση του νατρίου στα ούρα είναι >30
ωστόσο να αποκλείεται η συνύπαρξη άλλων αιτίων, mmol/L, προτείνεται εκτίμηση του εξωκυττάριου
ιδιαίτερα όταν αυτή επιμένει μετά τη διακοπή του δι- όγκου υγρών και του ιστορικού χρήσης διουρητικών
ουρητικού. για την περαιτέρω διάκριση μεταξύ των πιθανών
Ιδιαίτερη αναφορά θα πρέπει να γίνει στο σύν- αιτιών υπονατριαιμίας. (2D)
δρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμό- – Δεν προτείνεται προσδιορισμός της βαζοπρεσσίνης
νης, το οποίο είναι συχνό στην κλινική πράξη ιδιαίτε- για την επιβεβαίωση της διάγνωσης του συνδρόμου
ρα σε νοσηλευόμενους ασθενείς. Η διάγνωσή του τί- απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης
θεται εξ’ αποκλεισμού και προϋποθέτει την παρου- (SIADH). (2D)
σία όλων των πρωτευόντων κριτηρίων (Πίν. 4). Σε
αντίθετη περίπτωση, η παρουσία συμπληρωματικών Συστάσεις για την κλινική πράξη
κριτηρίων ενισχύει την πιθανότητα της διάγνωσης. Η – Η σωστή ερμηνεία των εργαστηριακών αποτελε-
μέτρηση των επιπέδων της βαζοπρεσσίνης στον ορό σμάτων απαιτεί την ταυτόχρονη συλλογή δειγμάτων
δεν συνιστάται λόγω τεχνικών δυσκολιών, ενώ η αξία αίματος και ούρων.
της δοκιμασίας φόρτισης με ύδωρ δεν έχει αποδει- – Για πρακτικούς λόγους, η ωσμωτικότητα και η συ-

215
Σ. ΠρoβατoΠoυλoυ και Συν. Ελληνική Νεφρολογία, 27, 2015

γκέντρωση νατρίου στα ούρα προσδιορίζονται κα-
λύτερα στο ίδιο δείγμα ούρων.
– Εάν δεν υπάρχουν κλινικές ενδείξεις ιδιαίτερα αυ-
ξημένου εξωκυττάριου όγκου υγρών και η συγκέ-
ντρωση νατρίου στα ούρα είναι >30 mmol/L, απο-
κλείστε άλλα αίτια υπότονης υπονατριαιμίας πριν
τεθεί η υποψία συνδρόμου απρόσφορης έκκρισης
αντιδιουρητικής ορμόνης (SIADH). Εξετάστε το
ενδεχόμενο χρήσης των διαγνωστικών κριτηρίων
που παρατίθενται στον πίνακα 4 με σκοπό την ανα-
ζήτηση γνωστών αιτίων του SIADH (Πίν. 5 και 6).
– Αποκλείστε την πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή επινε-
φριδιακή ανεπάρκεια ως υποκείμενη αιτία της υπό-
τονης υπονατριαιμίας.
– Η παρουσία νεφρικής νόσου πρέπει να εξετάζεται
στη διαφορική διάγνωση της υπονατριαιμίας. Εκτός
από την πιθανή συμμετοχή τους στην εμφάνιση υπο-
νατριαιμίας, οι νεφροί χάνουν την ικανότητα ρύθμι-
σης της ωσμωτικότητας και της συγκέντρωσης του
νατρίου στα ούρα. Παρατηρείται δηλαδή κάτι ανά-
λογο με αυτό που συμβαίνει με τη χρήση διουρητι-
κών. Καθώς η ωσμωτικότητα και η συγκέντρωση
του νατρίου στα ούρα δεν αντανακλούν πλέον τη
φυσιολογική επίδραση των ορμονικών συστημάτων
που ρυθμίζουν την ομοιόσταση νατρίου και ύδατος,
κάθε διαγνωστικός αλγόριθμος που αφορά στην
υπονατριαιμία πρέπει να χρησιμοποιείται με επιφύ-
λαξη στους ασθενείς με νεφρική νόσο.

Πίνακας 5. Αίτια συνδρόμου απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης.

Κακοήθειες Πνευμονικές παθήσεις Νευρολογικές παθήσεις Φάρμακα Άλλα αίτια
Νεοπλάσματα Λοιμώξεις Λοιμώξεις Διέγερση έκκρισης Κληρονομικά
Πνεύμονα Βακτηριακή πνευμονία Εγκεφαλίτιδα ή δράσης της βαζο- Λειτουργικές
Ρινοφάρυγγα Ιογενής πνευμονία Μηνιγγίτιδα πρεσσίνης μεταλλάξεις του
Γαστρεντερικού Πνευμονικό απόστημα Εγκεφαλικό απόστημα Αντικαταθλιπτικά V2 υποδοχέα
συστήματος Φυματίωση Κηλιδώδης πυρετός SSRIs της βαζοπρεσ-
[Στομάχου, Ασπεργίλλωση Βραχωδών Τρικυκλικά σίνης
Δωδεκαδακτύλου Άσθμα Oρέων Αναστολείς ΜΑO
Παγκρέατος] Κυστική ίνωση AIDS Βενλαφαξίνη Ιδιοπαθής
Oυρογεννητικού Αναπνευστική Ελονοσία Αντιεπιληπτικά
συστήματος ανεπάρκεια σχετιζό- Αγγειακές και χωροκατα- Καρβαμαζεπίνη Παροδική
[Oυρητήρα μενη με αερισμό κτητικές βλάβες Oξακαρβαμαζεπίνη Σχετιζόμενη με
Oυροδόχου κύστης, θετικής πίεσης Υποσκληρίδιο αιμάτωμα Βαλπροϊκό νάτριο άσκηση
Προστάτη Υπαραχνοειδής αιμορραγία Λαμοτριγίνη Γενική αναισθη-
Ενδομητρίου] Εγκεφαλικό Αντιψυχωσικά σία
Θύμωμα Όγκοι εγκεφάλου Φαινοθειαζίδες Ναυτία
Λεμφώματα Τραυματισμοί Βουτυροφαινόνες Πόνος
Σαρκώματα Άλλα Αντινεοπλασματικά Στρες
Σάρκωμα Ewing’s Υδροκεφαλία Αλκαλοειδή της Vinca
Oσφρητικό Θρόμβωση φλεβώδους Σύμπλοκα πλατίνας
νευροβλάστωμα κόλπου Ιφωσφαμίδη
Πολλαπλή σκλήρυνση Μελφαλάνη
Σύνδρομο Guillain-Barré Κυκλοφωσφαμίδη
Σύνδρομο Shy-Drager Μεθοτρεξάτη
Τρομώδες παραλήρημα Πεντοστατίνη
Oξεία διαλείπουσα Αντιδιαβητικά
πορφυρία Χλωρπροπαμίδη
Τολβουταμίνη
Διάφορα
Oπιοειδή
MDMA (XTC)
Λεβαμιζόλη
Ιντερφερόνη
ΜΣΑΦ
Κλοφιμπράτη
Νικοτίνη
Αμιωδαρόνη
Αναστολείς αντλίας
πρωτονίων
Μονοκλωνικά
αντισώματα
Ανάλογα βαζοπρεσσίνης
Δεσμοπρεσσίνη
Oξυτοκίνη
Τερλιπρεσσίνη
Βαζοπρεσίνη

216
Ελληνική Νεφρολογία, 27, 2015 ERBP. κατευθυντηριεΣ oδηγιεΣ για τη διαγνωΣη και αντιμετωΠιΣη τηΣ υΠoνατριαιμιαΣ

Πίνακας 6. Διαφορές μεταξύ του συνδρόμου απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (SIADH) και του συνδρόμου
κεντρικής απώλειας άλατος.
Απρόσφορη έκκριση Σύνδρομο κεντρικής
αντιδιουρητικής ορμόνης απώλειας άλατος
Συγκέντρωση ουρίας ορού Φυσιολογική - Χαμηλή Φυσιολογική - Υψηλή
Συγκέντρωση ουρικού οξέος ορού Χαμηλή Χαμηλή
Όγκος ούρων Φυσιολογικός - Μειωμένος Αυξημένος
Συγκέντρωση νατρίου στα ούρα >30 mmol/L >>30 mmol/L
Αρτηριακή πίεση Φυσιολογική Φυσιολογική – Oρθοστατική υπόταση
Κεντρική φλεβική πίεση Φυσιολογική Χαμηλή
Αναπαραγωγή από Sherlock M et al. Clin Endocrinol 2006; 64: 250-254 και Brimioulle S et al. Intensive Care Med 2008; 34: 125-31.

– Η δοκιμασία φόρτισης ύδατος γενικά δεν συμβάλ-
λει στη διαφορική διάγνωση της υπότονης υπονα-
τριαιμίας και ενδέχεται να είναι επιβλαβής στην
κατάσταση αυτή.
Κεφάλαιο 3. Αντιμετώπιση της υπότονης
υπονατριαιμίας
Πώς πρέπει να χρησιμοποιούνται οι θεραπευτι-
κές συστάσεις
Oι εξατομικευμένες συστάσεις και προτάσεις
για την αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας μπορούν να
ερμηνευτούν και να εφαρμοστούν σωστά μόνο εάν
συνεκτιμηθούν με τα δεδομένα που παρουσιάζονται
στον αλγόριθμο της εικόνας 5.
Σε καταστάσεις υπονατριαιμίας με σοβαρή ή μέ-
τριας βαρύτητας συμπτωματολογία, ο άμεσος κίνδυ-
νος εμφάνισης εγκεφαλικού οιδήματος υπερτερεί του
κινδύνου εμφάνισης του συνδρόμου ωσμωτικής μυε-
λινόλυσης. Στις περιπτώσεις αυτές η έναρξη επείγου-
σας θεραπείας θεωρείται αιτιολογημένη, ανεξάρτητα
από τη βιοχημική βαρύτητα ή τη χρονιότητα της υπο-
νατριαιμίας (οξεία ή χρόνια). Αντιθέτως, επί απου-
σίας σοβαρής ή μέτριας βαρύτητας συμπτωματολο-
γίας, υπάρχει χρόνος για τη διαγνωστική αξιολόγηση
και τη δυνατότητα στοχευμένης και αιτιολογικής αντι-
μετώπισης.
Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να γίνει κατανοητό
πως για να ταξινομηθούν σωστά τα συμπτώματα της
υπονατριαιμίας ως «σοβαρά» ή «μέτριας βαρύτητας»,
απαιτείται να υπάρχουν επαρκείς ενδείξεις ότι τα συ-
μπτώματα αυτά προκαλούνται αποκλειστικά από την
υπονατριαιμία. Επί παρουσίας ήπιας υπονατριαιμίας
με συμπτωματολογία μέτριας ή μεγάλης βαρύτητας, η
υπονατριαιμία ενοχοποιείται μόνο σε εξαιρετικές πε-
ριπτώσεις. Συνεπώς, οι οδηγίες που αναφέρονται στις
ενότητες 3.1., 3.2. και 3.3. γενικά δεν εφαρμόζονται
όταν η υπονατριαιμία είναι ήπια (βλ. κεφάλαια 7.1,
7.2 και 7.3 στην πλήρη έκδοση των κατευθυντήριων
οδηγιών). Επιπλέον, πρέπει να γίνει σαφής η διάκρι-
ση μεταξύ των όρων στόχος και όριο. Στόχος θεωρεί-
ται το σημείο στο οποίο κάποιος αποσκοπεί να φτά-
σει, δηλ. αποτελεί την επιθυμητή και αναμενόμενη με-
ταβολή της συγκέντρωσης του νατρίου ορού με μία
συγκεκριμένη θεραπεία. Αντιθέτως, ως όριο χαρα-
κτηρίζεται η μεταβολή της συγκέντρωσης του νατρίου
στον ορό την οποία δεν επιθυμεί κάποιος να υπερβεί
και, σε περίπτωση που αυτό συμβεί, απαιτείται άμεση
διορθωτική θεραπευτική παρέμβαση.
3.1. Υπονατριαιμία με σοβαρή συμπτωματολογία
Η υπονατριαιμία με σοβαρή συμπτωματολογία
αποτελεί μια απειλητική για τη ζωή κατάσταση και ως
εκ τούτου υπάρχει άμεση ανάγκη αντιμετώπισης. Η
αντιμετώπιση κατά την πρώτη ώρα στοχεύει όχι στην
πλήρη αποκατάσταση της συγκέντρωσης του νατρίου
στον ορό, αλλά στην αύξησή της σε επίπεδα ασφαλή
για τον ασθενή. Επαναλαμβανόμενες εγχύσεις 150
mL υπέρτονου ορού 3% επιτρέπουν την παρακολού-
θηση των μεταβολών της συγκέντρωσης νατρίου σε
συνδυασμό με την κλινική ανταπόκριση αλλά και τον
περιορισμό του κινδύνου υπέρμετρης διόρθωσης της
υπονατριαιμίας.
Μελέτες παρατήρησης και κλινικά δεδομένα
δείχνουν ότι η αύξηση της συγκέντρωσης νατρίου
ορού κατά 5 mmol/L την πρώτη ώρα είναι επαρκής
για τη βελτίωση της συμπτωματολογίας. Στη συνέχεια
ο ρυθμός διόρθωσης της υπονατριαιμίας δεν θα πρέ-
πει να ξεπερνά τα 10 mmol/L το πρώτο 24ωρο, καθώς
το όριο αυτό θεωρείται ασφαλές για την αποφυγή του
συνδρόμου ωσμωτικής μυελινόλυσης. Αντιθέτως, εάν
δεν υπάρχει βελτίωση της συμπτωματολογίας μετά
από διόρθωση της συγκέντρωσης νατρίου ορού κατά
5 mmol/L την πρώτη ώρα, πρέπει να αναζητηθούν άλ-
λα αίτια υπεύθυνα για τη συμπτωματολογία αυτή. Το
όριο αύξησης των 10 mmol/L ανά 24ωρο διατηρείται,
ενώ συνιστάται διακοπή της χορήγησης υπέρτονου
ορού εφόσον η συγκέντρωση νατρίου στον ορό φθά-
σει στα 130 mmol/L και τα συμπτώματα παραμένουν,
καθώς είναι απίθανο η περαιτέρω αύξηση να προκα-
λέσει βελτίωσή τους.

217
Σ. ΠρoβατoΠoυλoυ και Συν. Ελληνική Νεφρολογία, 27, 2015

ΣΟΒΑΡΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

ΝΑΙ ΟΧΙ

- Έγχυση 150mL διάλυμα NaCl 3% σε 20 λεπτά. ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΜΕΤΡΙΑΣ

- Αύξηση [Νa+] κατά 5 mmol/L την πρώτη ώρα; ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ;
ΝΑΙ: Συνέχιση με ΌΧΙ: Συνέχιση με
ισότονο διάλυμα υπέρτονο διάλυμα
+ Αιτιολογική θεραπεία ΝΑΙ ΟΧΙ

- Διαγνωστική διερεύνυση. ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ

- Διακοπή ενοχοποιητικών παραγόντων.
- Έγχυση 150 mL διάλυμα NaCl 3% σε 20 λεπτά.
- Διόρθωση κατά 5 mmol/L/24ωρο. ΟΞΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑ

- Διαγνωστική διερεύνηση - Διαγνωστική διερεύνηση

και ειδική θεραπεία
- Διακοπή ενοχοποιητικών
παραγόντων.
- Αν οξεία πτώση Na+>10mmol/L:
έγχυση 150 mL διάλυμα NaCl 3%
σε 20 λεπτά.
και ειδική θεραπεία
- Διακοπή ενοχοποιητικών
παραγόντων.
- Διόρθωση [Νa+] < 10mmol/L
το 1ο 24ωρο και < 8mmol/L τα
επόμενα 24ωρα.

ΜΕΙΩΜΕΝΟΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΟΥΝ ΟΓΚΟΣ;

ΝΑΙ ΟΧΙ

- Αποκατάσταση ενδαγγειακού όγκου ΑΥΞΗΜΕΝΟΣ ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΟΣ ΟΓΚΟΣ;

με ισότονο διάλυμα
- Επί αιμοδυναμικής αστάθειας,
ταχεία αναπλήρωση υγρών
ανεξαρτήτως [Νa+] ΝΑΙ ΟΧΙ

- Aποφυγή χορήγησης SIADH

νατριούχων ορών. - Περιορισμός υγρών.
- Περιορισμός υγρών. - Χορήγηση μικρής δόσης
διουρητικού αγκύλης και NaCl per os.
- Αποφυγή χορήγησης ανταγωνιστών
βαζοπρεσσίνης.

Εικόνα 5. Αλγόριθμος για την αντιμετώπιση της υπότονης υπονατριαιμίας.

3.1.1. Αντιμετώπιση κατά την πρώτη ώρα, ανε-
ξάρτητα από το εάν πρόκειται για οξεία ή χρόνια
υπονατριαιμία
– Συστήνεται άμεση ενδοφλέβια έγχυση 150 mL
υπέρτονου ορού NaCl 3% ή ισοδύναμου διαλύμα-
τος σε χρονικό διάστημα 20 λεπτών. (1D)
– Προτείνεται έλεγχος της συγκέντρωσης νατρίου
ορού μετά από 20 λεπτά και επαναληπτική έγχυση
150 mL υπέρτονου ορού NaCl 3% ή ισοδύναμου
διαλύματος για τα επόμενα 20 λεπτά. (2D)
– Προτείνεται επανάληψη των ανωτέρω δύο συστά-
σεων δύο φορές ή μέχρις ότου επιτευχθεί ο στόχος
της αύξησης της συγκέντρωσης νατρίου στον ορό
κατά 5 mmol/L. (2D)
– Διαχειριστείτε τους ασθενείς με σοβαρή συμπτωμα-
τική υπονατριαιμία σε περιβάλλον όπου είναι δυνα-
τή η στενή βιοχημική και κλινική παρακολούθησή
τους. (Μη βαθμολογημένη σύσταση)
3.1.2. Περαιτέρω ενέργειες σε περίπτωση βελ-
τίωσης των συμπτωμάτων μετά την αύξηση της συ-
γκέντρωσης του νατρίου ορού κατά 5 mmol/L την
πρώτη ώρα, ανεξάρτητα από το εάν πρόκειται για
οξεία ή χρόνια υπονατριαιμία
– Συστήνεται διακοπή της χορήγησης υπέρτονου δια-
λύματος NaCl. (1D)
– Συστήνεται διατήρηση της ενδοφλέβιας γραμμής
χορηγώντας τον ελάχιστο δυνατό όγκο φυσιολογι-
κού ορού 0,9% μέχρις ότου ξεκινήσει η αιτιολογική
θεραπεία. (1D)
– Συστήνεται έναρξη ειδικής θεραπείας με βάση τη
διάγνωση, εφόσον αυτή είναι γνωστή, στοχεύοντας
τουλάχιστον στη σταθεροποίηση της συγκέντρωσης
νατρίου. (1D)

218
Ελληνική Νεφρολογία, 27, 2015 ERBP. κατευθυντηριεΣ oδηγιεΣ για τη διαγνωΣη και αντιμετωΠιΣη τηΣ υΠoνατριαιμιαΣ
– Συστήνεται η αύξηση της συγκέντρωσης νατρίου
ορού να μην υπερβαίνει τα 10 mmol/L κατά το πρώ-
το 24ωρο και ακολούθως τα 8 mmol/L ανά 24ωρο,
μέχρις ότου επιτευχθεί συγκέντρωση νατρίου στον
ορό 130 mmol/L. (1D)
– Προτείνεται παρακολούθηση της συγκέντρωσης να-
τρίου ορού μετά από 6 και 12 ώρες, και ακολούθως
ανά 24ωρο μέχρι να σταθεροποιηθεί η συγκέντρω-
ση νατρίου στον ορό υπό σταθερή θεραπεία. (2D)
3.1.3. Περαιτέρω ενέργειες σε περίπτωση μη
βελτίωσης των συμπτωμάτων μετά την αύξηση της
συγκέντρωσης του νατρίου ορού κατά 5 mmol/L την
πρώτη ώρα, ανεξάρτητα από το εάν πρόκειται για
οξεία ή χρόνια υπονατριαιμία
– Συστήνεται συνέχιση της ενδοφλέβιας έγχυσης
υπέρτονου ορού NaCl 3% ή ισοδύναμου διαλύμα-
τος με στόχο τη συμπληρωματική αύξηση της συγκέ-
ντρωσης νατρίου ορού κατά 1 mmol/L/h. (1D)
– Συστήνεται διακοπή της έγχυσης του υπέρτονου ορού
NaCl 3% ή του ισοδύναμου αυτού όταν βελτιωθούν τα
συμπτώματα, ή η συγκέντρωση νατρίου ορού αυξηθεί
συνολικά κατά 10 mmol/L, ή φθάσει τα 130 mmol/L,
ανεξάρτητα από το ποιο θα συμβεί πρώτο. (1D)
– Συστήνεται περαιτέρω διαγνωστική διερεύνηση άλ-
λων αιτιών, εκτός της υπονατριαιμίας, που να ευθύ-
νονται για τη συμπτωματολογία. (1D)
– Προτείνεται προσδιορισμός της συγκέντρωσης να-
τρίου ορού ανά 4 ώρες, εφόσον εξακολουθεί η εν-
δοφλέβια έγχυση υπέρτονου ορού NaCl 3% ή ισο-
δύναμου διαλύματος. (2D)
Συστάσεις για την κλινική πράξη
– Η άμεση έγχυση υπέρτονου ορού NaCl μπορεί να
σώσει ζωές. Ωστόσο, η προετοιμασία του υπέρτονου
διαλύματος NaCl 3% απαιτεί χρόνο και μπορεί να
προκύψουν λάθη κατά τον υπολογισμό της απαιτού-
μενης ποσότητας χλωριούχου νατρίου. Ενδεχομένως
θα πρέπει να υπάρχουν αποθηκευμένα προπαρα-
σκευασμένα υπέρτονα διαλύματα NaCl 3% όγκου
150 mL. Με τον τρόπο αυτό εξασφαλίζεται ότι τα
διαλύματα παρασκευάζονται υπό αποστειρωμένες
συνθήκες, είτε από τον φαρμακοποιό είτε από τον
κατασκευαστή και είναι διαθέσιμα προς άμεση έγχυ-
ση, χωρίς να χρειάζεται να ετοιμαστούν επιτόπου.
– Για την παρασκευή υπέρτονου ορού NaCl 3% θα
πρέπει να προστεθούν σε 1000 mL ύδατος ελεύθε-
ρου ηλεκτρολυτών 20 αμπούλες υπέρτονου διαλύ-
ματος χλωριούχου νατρίου 15% όγκου 10 mL, που
υπάρχουν διαθέσιμες στο εμπόριο.
– Σε περίπτωση που η σωματομετρική κατάσταση του
ασθενούς αποκλίνει εμφανώς από τα συνήθη όρια,
εξετάστε το ενδεχόμενο υπολογισμού του όγκου έγ-
χυσης με βάση το σωματικό βάρος (2 mL/kg) αντί
του προκαθορισμένου όγκου των 150mL υπέρτονου
ορού 3%.
– Σε ασθενείς με σοβαρή συμπτωματολογία, μην ανα-
μένετε πλήρη βελτίωση άμεσα, καθώς απαιτείται κά-
ποιος χρόνος για την πλήρη ανάκαμψη των λειτουρ-
γιών του εγκεφάλου. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπο-
ρεί να μην είναι δυνατή η αξιολόγηση της βελτίωσης
των συμπτωμάτων, για παράδειγμα σε ασθενείς δια-
σωληνωμένους και υπό καταστολή. Στις καταστάσεις
αυτές, ακολουθήστε τις οδηγίες όπως αναφέρονται
στο κεφάλαιο 3.1.2. (βλ. κεφάλαιο 7.1.2 στην πλήρη
έκδοση των κατευθυντήριων οδηγιών).
– Λαμβάνετε υπόψη ότι εάν συνυπάρχει υποκαλιαι-
μία, η διόρθωσή της θα συνεισφέρει στην αύξηση
της συγκέντρωσης του νατρίου ορού.
– Για να επιτευχθεί η αύξηση της συγκέντρωσης νατρί-
ου στον ορό κατά 1 mmol/L/h, όπως αυτή προτείνε-
ται στο κεφάλαιο 3.1.3. (βλ. κεφάλαιο 7.1.3 στην πλή-
ρη έκδοση των κατευθυντήριων οδηγιών), μπορεί να
εφαρμοστεί ο τύπος των Adrogué-Madias, ωστόσο
υπενθυμίζεται ότι η πραγματική αύξηση είναι πιθανό
να υπερβαίνει την υπολογιζόμενη αύξηση:
[Na+] διαλύματος – [Na+] ορού
Μεταβολή στη [Na+] ορού =
ολικό σωματικό ύδωρ + 1
Μεταβολή στη [Na+] ορού =
([Na+] διαλύματος + [K+] διαλύματος) – [Na+] ορού
ολικό σωματικό ύδωρ + 1
[Na+]: συγκέντρωση νατρίου σε mmol/L, [K+]: συγκέντρω-
ση καλίου σε mmol/L.
§ O αριθμητής στον πρώτο τύπο αποτελεί απλούστευση του
αριθμητή του δεύτερου τύπου, η τιμή του οποίου αποδίδεται
σε αντιστοιχία με mmol/L. Το εκτιμώμενο ολικό σωματικό
ύδωρ (σε λίτρα) υπολογίζεται ως ποσοστό επί του σωματι-
κού βάρους. Το ποσοστό αυτό είναι 0,6 σε μη ηλικιωμένους
άνδρες και 0,5 σε μη ηλικιωμένες γυναίκες, ενώ είναι 0,5
και 0,45 σε ηλικιωμένους άνδρες και γυναίκες, αντίστοιχα.
Φυσιολογικά, η ποσότητα του εξωκυττάριου και του ενδο-
κυττάριου υγρού υπολογίζεται ως το 40% και 60% του ολι-
κού σωματικού βάρους αντίστοιχα.
Παράδειγμα: Σε άνδρα ασθενή ηλικίας 45 ετών με
σωματικό βάρος 60 kg και με συγκέντρωση νατρίου
ορού 110 mmol/L, η χορήγηση 1000 mL υπέρτονου
ορού 3% (στον οποίον περιέχονται 513 mmol νατρί-
ου) θα προκαλέσει μεταβολή της συγκέντρωσης να-
τρίου στον ορό κατά:
Δ[Na+] ορού= (513 – 110)/30+ 1 = 13 mmol/L.
Επομένως, μεταβολή της συγκέντρωσης νατρίου ορού
κατά 5 mmol/L απαιτεί την χορήγηση 385 mL υπέρτο-
νου ορού 3%.
3.2. Υπονατριαιμία με μέτριας βαρύτητας συμ-
πτωματολογία
Η υπονατριαιμία με μέτριας βαρύτητας συμπτω-
ματολογία αποτελεί επικίνδυνη κατάσταση, καθώς
219
Σ. ΠρoβατoΠoυλoυ και Συν.
κάθε περαιτέρω μείωση της συγκέντρωσης νατρίου
στον ορό μπορεί να προκαλέσει ταχεία επιδείνωση
της κλινικής εικόνας. Ωστόσο, η υπέρμετρα ταχεία
διόρθωση είναι εξίσου επικίνδυνη, ιδιαίτερα αν η
υπονατριαιμία είναι χρόνια. Συνεπώς, προτεραιότητα
δίνεται στην πρόληψη της περαιτέρω μείωσης της συ-
γκέντρωσης νατρίου ορού, σε συνδυασμό με την
έναρξη της διαγνωστικής διερεύνησης και αιτιολογι-
κής θεραπείας.
– Συστήνεται άμεση διαγνωστική διερεύνηση της
υπονατριαιμίας. (1D)
– Εάν είναι εφικτό, διακόψτε τη χορήγηση φαρμα-
κευτικών ή άλλων παραγόντων οι οποίοι μπορούν
να προκαλέσουν ή να επιτείνουν την υπονατριαι-
μία. (Μη βαθμολογημένη σύσταση)
– Συστήνεται ειδική αιτιολογική θεραπεία. (1D)
– Προτείνεται άμεση αντιμετώπιση με εφάπαξ ενδο-
φλέβια έγχυση 150 mL υπέρτονου ορού NaCl 3% ή
ισοδύναμου διαλύματος σε χρονικό διάστημα 20 λε-
πτών. (2D)
– Προτείνεται ως στόχος η αύξηση της συγκέντρωσης
νατρίου στον ορό κατά 5 mmol/L/24h. (2D)
– Προτείνεται η αύξηση της συγκέντρωσης νατρίου
στον ορό να μην υπερβαίνει τα 10 mmol/L κατά το
πρώτο 24ωρο και ακολούθως τα 8 mmol/L ανά
24ωρο, μέχρις ότου επιτευχθεί συγκέντρωση νατρί-
ου στον ορό 130 mmol/L. (2D)
– Προτείνεται παρακολούθηση της συγκέντρωσης να-
τρίου ορού μετά από μία, 6 και 12 ώρες. (2D)
– Προτείνεται περαιτέρω διαγνωστική διερεύνηση
για άλλα αίτια υπεύθυνα για τη συμπτωματολογία,
εάν αυτή δε βελτιώνεται παρά την αύξηση της συ-
γκέντρωσης του νατρίου στον ορό. (2D)
– Προτείνεται αντιμετώπιση του ασθενούς ως επί
υπονατριαιμίας με σοβαρή συμπτωματολογία εφό-
σον η συγκέντρωση νατρίου ορού μειώνεται περαι-
τέρω, παρά την αντιμετώπιση της υποκείμενης αι-
τίας. (2D)
3.3. Oξεία υπονατριαιμία χωρίς σοβαρή ή μέ-
τριας βαρύτητας συμπτωματολογία
Στην οξεία υπονατριαιμία, η απουσία σοβαρής ή
μέτριας βαρύτητας συμπτωματολογίας υποδηλώνει
απουσία εγκεφαλικού οιδήματος. Ωστόσο, επειδή η
διαδικασία προσαρμογής του εγκεφάλου δεν έχει
ολοκληρωθεί, ο κίνδυνος ανάπτυξης εγκεφαλικού οι-
δήματος επί περαιτέρω μείωσης είναι μεγαλύτερος
από τον κίνδυνο εμφάνισης του συνδρόμου ωσμωτικής
μυελινόλυσης. Προτεραιότητα δίνεται στη διαγνωστική
διερεύνηση και στην έναρξη της αιτιολογικής θεραπεί-
ας. Η εφάπαξ έγχυση υπέρτονου διαλύματος NaCl εί-
ναι αποτελεσματική στην πρόληψη της περαιτέρω
μείωσης της συγκέντρωσης νατρίου στον ορό.
– Σιγουρευτείτε ότι η συγκέντρωση του νατρίου στον
220
Ελληνική Νεφρολογία, 27, 2015
ορό προσδιορίστηκε με τη χρήση της ίδιας τεχνικής
με την προηγούμενη μέτρηση και δεν προκλήθηκαν
σφάλματα κατά το χειρισμό του δείγματος. (Μη
βαθμολογημένη σύσταση)
– Εάν είναι εφικτό, διακόψτε τη χορήγηση υγρών,
φαρμακευτικών ή άλλων παραγόντων που μπορούν
να προκαλέσουν ή να επιτείνουν την υπονατριαι-
μία. (Μη βαθμολογημένη σύσταση)
– Συστήνεται έναρξη άμεσης διαγνωστικής διερεύνη-
σης. (1D)
– Συστήνεται έναρξη αιτιολογικής θεραπείας. (1D)
– Εάν η οξεία μείωση της συγκέντρωσης νατρίου
ορού υπερβαίνει τα 10 mmol/L, προτείνεται εφά-
παξ ενδοφλέβια έγχυση 150 mL υπέρτονου ορού
NaCl 3% ή ισοδύναμου διαλύματος σε χρονικό διά-
στημα 20 λεπτών. (2D)
– Προτείνεται προσδιορισμός της συγκέντρωσης να-
τρίου ορού μετά από τέσσερις ώρες, χρησιμοποιώ-
ντας την ίδια τεχνική μέτρησης με την προηγούμενη.
(2D)
3.4. Χρόνια υπονατριαιμία χωρίς σοβαρή ή μέ-
τριας βαρύτητας συμπτωματολογία
3.4.1. Γενική αντιμετώπιση
Στη χρόνια υπονατριαιμία, δεν υπάρχουν στοι-
χεία ότι η χορήγηση θεραπείας με μοναδικό στόχο την
αύξηση της συγκέντρωσης του νατρίου στον ορό σχε-
τίζεται με βελτίωση της έκβασης των ασθενών και για
το λόγο αυτό δίνεται έμφαση στην αποφυγή πρόκλη-
σης ανεπιθύμητων ενεργειών που σχετίζονται με τη
θεραπεία. Ιδιαίτερα ο κίνδυνος εμφάνισης ωσμωτικής
μυελινόλυσης αυξάνεται ιδιαίτερα αν η συγκέντρωση
νατρίου στον ορό αυξηθεί πάνω από >10 mmol/L κα-
τά το πρώτο 24ωρο και >18 mmol/L στις 48 ώρες. Σε
καταστάσεις ήπιας υπονατριαιμίας, η θεραπευτική πα-
ρέμβαση μπορεί να οδηγήσει στην εκδήλωση ανεπιθύ-
μητων κλινικών συμπτωμάτων. Αντιθέτως, στη μέτρια
ή έκδηλη υπονατριαιμία θεωρείται ότι υπάρχει κίνδυ-
νος περαιτέρω επιδείνωσης και εκδήλωσης κλινικής
συμπτωματολογίας. Επομένως, η εκτίμηση του κινδύ-
νου σε σχέση με το όφελος θα πρέπει να εξατομικεύ-
εται στους ασθενείς αυτούς.
– Προτείνεται η διακοπή της χορήγησης μη απαιτού-
μενων υγρών, φαρμακευτικών και άλλων παραγό-
ντων που μπορούν να προκαλέσουν ή να επιτείνουν
την υπονατριαιμία. (Μη βαθμολογημένη σύσταση)
– Συστήνεται έναρξη αιτιολογικής θεραπείας. (1D)
– Σε ήπια υπονατριαιμία, προτείνεται να μη χορηγεί-
ται θεραπεία με μοναδικό στόχο την αύξηση της συ-
γκέντρωσης του νατρίου στον ορό. (2C)
– Σε μέτρια ή έκδηλη υπονατριαιμία, συστήνεται απο-
φυγή αύξησης της συγκέντρωσης νατρίου ορού >10
mmol/L κατά το πρώτο 24ωρο και >8 mmol/L ημε-
ρησίως κατά τα επόμενα 24ωρα. (1D)
Ελληνική Νεφρολογία, 27, 2015 ERBP. κατευθυντηριεΣ oδηγιεΣ για τη διαγνωΣη και αντιμετωΠιΣη τηΣ υΠoνατριαιμιαΣ
– Σε μέτρια ή έκδηλη υπονατριαιμία, προτείνεται
προσδιορισμός της συγκέντρωσης νατρίου ορού κά-
θε έξι ώρες μέχρις ότου η τιμή της σταθεροποιηθεί
υπό σταθερή θεραπεία. (2D)
– Σε περίπτωση που η υπονατριαιμία δεν διορθώνεται,
προτείνεται ο επαναπροσδιορισμός του διαγνωστι-
κού αλγόριθμου που χρησιμοποιήσατε και η συμβου-
λή από ειδικό. (Μη βαθμολογημένη σύσταση)
3.4.2. Ασθενείς με αύξηση του εξωκυττάριου
όγκου υγρών
Σε ασθενείς με αυξημένο εξωκυττάριο όγκο
υγρών, όπως ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια ή
ηπατική κίρρωση, δεν υπάρχουν στοιχεία ότι η κλινι-
κή έκβαση μπορεί να βελτιωθεί με την αύξηση της συ-
γκέντρωσης του νατρίου στον ορό. Για το λόγο αυτό
δε συστήνεται η χορήγηση θεραπείας, ιδιαίτερα σε
ασθενείς με ήπια ή μέτρια υπονατριαιμία. Επιπλέον,
η συστηματική ανασκόπηση των δεδομένων της βι-
βλιογραφίας για την κατηγορία αυτή των ασθενών
αποκάλυψε αυξημένο αριθμό θανάτων μετά τη χορή-
γηση ανταγωνιστών των υποδοχέων βαζοπρεσσίνης
και σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες από τη χορή-
γηση δεμεκλοκυκλίνης και λιθίου.
– Συστήνεται να μη χορηγείται θεραπεία με μοναδικό
στόχο την αύξηση της συγκέντρωσης του νατρίου
στον ορό σε ήπια ή μέτρια υπονατριαιμία. (1C)
– Προτείνεται στέρηση υγρών προς αποφυγή περαι-
τέρω υπερφόρτωσης όγκου. (2D)
– Συστήνεται αποφυγή χορήγησης ανταγωνιστών
υποδοχέων βαζοπρεσσίνης. (1C)
– Συστήνεται αποφυγή χορήγησης δεμεκλοκυκλίνης.
(1D)
3.4.3. Ασθενείς με σύνδρομο απρόσφορης έκ-
κρισης αντιδιουρητικής ορμόνης
Σε ασθενείς με σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης
αντιδιουρητικής ορμόνης, η κλινική εμπειρία δείχνει
ότι ο περιορισμός της πρόσληψης ύδατος είναι ένας
αποτελεσματικός και ασφαλής τρόπος αντιμετώπισης
της υπονατριαιμίας εφόσον εξασφαλίζεται η συμμόρ-
φωση. Επιπλέον, η αύξηση της πρόσληψης διαλυτών
ουσιών ως δεύτερης γραμμής θεραπεία μπορεί να ενι-
σχύσει την απέκκριση ύδατος. Oι ανταγωνιστές των
υποδοχέων βαζοπρεσσίνης, αν και αποτελεσματικοί
στην αύξηση της συγκέντρωσης του νατρίου ορού, δεν
συνιστώνται λόγω αυξημένου κινδύνου τοξικότητας
και εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών από την
υπέρμετρη διόρθωση της υπονατριαιμίας.
– Σε μέτρια ή έκδηλη υπονατριαιμία, προτείνεται πε-
ριορισμός της πρόσληψης υγρών ως θεραπεία πρώ-
της γραμμής. (2D)
– Σε μέτρια ή έκδηλη υπονατριαιμία, προτείνονται τα
ακόλουθα ως ισοδύναμη θεραπεία δεύτερης γραμ-
μής: αύξηση της πρόσληψης διαλυτών ουσιών με χο-
ρήγηση 0,25-0,50 g/kg/ημέρα ουρίας, ή συνδυασμός
χαμηλής δόσης διουρητικών της αγκύλης και χλωρι-
ούχου νατρίου από του στόματος. (2D)
– Σε μέτρια ή έκδηλη υπονατριαιμία, συστήνεται απο-
φυγή χορήγησης λιθίου ή δεμεκλοκυκλίνης. (1D)
– Σε μέτρια υπονατριαιμία, συστήνεται αποφυγή χο-
ρήγησης ανταγωνιστών των υποδοχέων βαζοπρεσ-
σίνης. (1C)
– Σε έκδηλη υπονατριαιμία, συστήνεται αποφυγή χο-
ρήγησης ανταγωνιστών των υποδοχέων βαζοπρεσ-
σίνης. (1C)
3.4.4. Ασθενείς με μειωμένο κυκλοφορούντα
όγκο
Στους ασθενείς με μειωμένο κυκλοφορούντα
όγκο απαιτείται διαφορετική προσέγγιση σε σχέση
με τα άλλα αίτια υπονατριαιμίας. Συνήθως στους
ασθενείς αυτούς συνυπάρχει αληθές έλλειμμα ύδατος
και νατρίου, ενώ η έκκριση βαζοπρεσσίνης λόγω της
υποογκαιμίας προκαλεί μειωμένη κάθαρση ελεύθε-
ρου ύδατος. Η διόρθωση των ελλειμμάτων με χορή-
γηση ισότονων υγρών θα οδηγήσει σε αποκατάσταση
του όγκου και καταστολή της έκκρισης βαζοπρεσσί-
νης, με αποτέλεσμα την αυξημένη κάθαρση ελευθέ-
ρου ύδατος.
– Συστήνεται αποκατάσταση του εξωκυττάριου όγκου
υγρών με ενδοφλέβια έγχυση φυσιολογικού ορού
0,9% ή κρυσταλλοειδούς διαλύματος με ρυθμό 0,5-
1 mL/kg/h. (1B)
– Σε ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια προτείνεται
η αντιμετώπιση σε περιβάλλον με δυνατότητα στε-
νής βιοχημικής και κλινικής παρακολούθησης. (Μη
βαθμολογημένη σύσταση)
– Σε περίπτωση αιμοδυναμικής αστάθειας, η ανα-
γκαιότητα ταχείας αποκατάστασης υγρών υπερι-
σχύει του κινδύνου υπερβολικά ταχείας αύξησης
της συγκέντρωσης νατρίου ορού. (Μη βαθμολογη-
μένη σύσταση)
Συστάσεις για την κλινική πράξη
– Η αιφνίδια αύξηση της διούρησης σε >100 mL/h
υποδηλώνει αυξημένο κίνδυνο υπέρμετρα ταχείας
διόρθωσης της συγκέντρωσης νατρίου στον ορό.
Εάν η δραστικότητα της βαζοπρεσσίνης κατασταλεί
αιφνιδίως, όπως συμβαίνει κατά την αποκατάσταση
του ενδαγγειακού όγκου σε καταστάσεις υποογκαι-
μίας, η κάθαρση ελεύθερου ύδατος μπορεί να αυξη-
θεί δραματικά, με συνέπεια η συγκέντρωση του να-
τρίου στον ορό να αυξάνεται ταχύτερα από την
αναμενόμενη. Εάν η διούρηση αυξηθεί αιφνιδίως,
η παρακολούθηση της συγκέντρωσης του νατρίου
στον ορό καλό είναι να γίνεται ανά δύο ώρες μέ-
χρις ότου σταθεροποιηθεί με τη χορήγηση συγκε-
κριμένης θεραπείας. Η παρακολούθηση της διούρη-
σης δεν συνεπάγεται υποχρεωτικό καθετηριασμό
της ουροδόχου κύστης. Oι περισσότεροι ασθενείς
221
Σ. ΠρoβατoΠoυλoυ και Συν.
είναι σε θέση να μετρούν την ποσότητα των απο-
βαλλόμενων ούρων.
– Για την αύξηση της πρόσληψης διαλυτών ουσιών,
προτείνουμε τη χορήγηση 0,25-0,5 g/kg ουρίας ημε-
ρησίως. Η πικρή της γεύση μπορεί να ελαττωθεί
προσθέτοντας γλυκαντικές ουσίες. Μπορεί να ζητη-
θεί από τον φαρμακοποιό να παρασκευάσει το
ακόλουθο μείγμα σε φακελίσκους: 10 g ουρίας+ 2
g NaHCO3 + 1,5 g κιτρικό οξύ + 200 mg σουκρόζη,
τα οποία διαλύονται σε 50-100 mL νερού. Αυτό το
διάλυμα είναι πιο εύγεστο και ελαφρά αφρώδες.
3.5. Τι πρέπει να γίνει σε περίπτωση που η υπο-
νατριαιμία διορθωθεί πολύ γρήγορα;
– Συστήνεται άμεση παρέμβαση για μείωση της συ-
γκέντρωσης του νατρίου στον ορό σε περίπτωση
που αυτή αυξηθεί >10 mmol/L κατά το πρώτο
24ωρο ή >8 mmol/L κατά τα επόμενα 24ωρα. (1D)
– Συστήνεται διακοπή της χορηγούμενης θεραπείας.
(1D)
– Συστήνεται το ενδεχόμενο χορήγησης ύδατος ελεύ-
θερου ηλεκτρολυτών (π.χ. σακχαρούχος ορός) σε
συγκέντρωση 10 mL/kg εντός μίας ώρας υπό στενή
παρακολούθηση της διούρησης και του ισοζυγίου
υγρών. (1D)
– Συστήνεται το ενδεχόμενο προσθήκης 2 μg δεσμο-
πρεσσίνης ενδοφλεβίως, με την προϋπόθεση ότι το
σχήμα αυτό δεν θα επαναλαμβάνεται σε μεσοδια-
στήματα μικρότερα των 8 ωρών. (1D)
222
Ελληνική Νεφρολογία, 27, 2015
European Renal Best Practice (ERBP). Guidelines
for the diagnosis and management of hypona-
traemia. S. Provatopoulou, E. Leontaridou, D.S.
Goumenos. Department of Nephrology and Trans-
plantation Center, University Hospital of Patras,
Patra, Greece. Hellenic Nephrology 2015; 27 (3): 209-
222.
Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων
Δεν αναφέρεται σύγκρουση συμφερόντων
Conflict of interest statement
None declared
* Παρελήφθη στις 06/05/2015
Έγινε αποδεκτή στις 10/06/2015
* Received for publication 06/05/2015
Accepted in 10/06/2015
Αλληλογραφία
Δημήτριος Σ. Γούμενος
Τηλ.: 2613 603361-2
Fax: 2610 994424
e-mail: nephrdept@upatras.gr
dgoumenos@upatras.gr