FORMULIR PENGAJUAN JAMKESDA RAWAT JALAN

UPT. PUSKESMAS RAAS

KECAMATAN RAAS
PONKESDES KETUPAT
BULAN :DESENBER 2016

Jenis
No. Tanggal No. KTP/KK/SPM Nama Penderita Kelamin Umur Alamat Diagnose code ICD X Tindakan Karcis Masuk Biaya Tindakan Total

1 11/28/2016 3529220104700008 Sahnawi L 45 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
2 11/28/2016 3529220406770002 Yusuf Riyadi L 38 Keranji Dermatitis L.23 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
3 11/28/2016 35292241076730083 Suliyaton P 42 Keranji Gastritis K.29 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
4 11/29/2016 3529224107650029 Nihwa P 50 Keranji Dermatitis L.23 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
5 11/29/2016 3529224107510009 Emmis P 69 Keranji HT 180/100 I.10 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
6 11/30/2016 3529225210670001 Ahmadiyah P 48 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
7 12/1/2016 3529224204630002 Rahmani P 52 Keranji Chepalgia G 43 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
8 12/1/2016 35292241074330025 Emmuk P 72 Keranji Chepalgia G 43 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
9 12/2/2016 3529224107560043 Muja P 59 Keranji Chepalgia G 43 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
10 12/2/2016 3529224107580034 Hapsa P 57 Keranji Gastritis K.29 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
11 12/2/2016 3529220107730081 Sakwan L 42 Keranji Chepalgia G 43 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
12 12/3/2016 3529224107750173 Sa'diye P 40 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
13 12/6/2016 3529224704750004 Suni P 40 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
14 12/6/2016 3529224107400125 Mastum L 25 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
15 12/6/2016 3529224107760101 Ummi Habiba P 39 Keranji ISPA J.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
16 12/6/2016 3529225506780002 Musawiya P 37 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
17 12/6/2016 3529224406630004 Khairiyah P 52 Keranji ISPA J.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
18 12/7/2016 3529224506400001 Muhayya P 75 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
19 12/7/2016 3529220107510009 Halki L 60 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
20 12/8/2016 3529224203730006 Tinni P 42 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
21 12/9/2016 3529220107766116 Basriyanto L 37 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
22 12/9/2016 3529224107780309 Hamiya P 37 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
23 12/10/2016 3529225402750005 Ersani P 40 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
24 12/10/2016 3529224409680001 Saweya P 47 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
25 12/12/2016 3529224107640010 Jatima P 51 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
26 12/13/2016 3529224107530004 Suhriya P 62 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
27 12/14/2016 3529224107740145 Ama P 41 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
28 12/15/2016 3529224107460037 Sariyani P 69 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
 Jenis
Tanggal No. KTP/KK/SPM Nama Penderita Kelamin Umur Alamat Diagnose code ICD X Tindakan Karcis Masuk Biaya Tindakan Total

29 12/15/2016 3529225712770001 Nur Azizah P 38 Keranji Conjungtivitis H 10 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
30 12/16/2016 3529224107650024 Nihwa P 50 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
31 12/17/2016 3529220107761160 Basriyanto L 39 Keranji ISPA J.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
32 12/19/2016 3529220107780014 Dahlawi L 37 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
33 12/20/2016 3529224107580033 Marjam P 57 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
34 12/21/2016 3529224107680015 Maryam P 47 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
35 12/22/2016 3529224107480030 Atmi P 67 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
36 12/22/2016 3529220107761160 Basriyanto L 39 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
37 12/23/2016 3529225506780002 Musawiya P 37 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
38 12/24/2016 3529224304570001 Suhani P 58 Keranji Def.Vit J.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
39 12/24/2016 3529224909780004 Ersani P 37 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Mengetahui, Ra'as, …………………………………… 2016 Rp. 8.500
Plt. Ka. PUSKESMAS RA'AS Penanggung Jawab Pustu/Polindes

HERMANTO, S.Kep
NIP. 19690717 199 003 1 007 AHMAD ALBAR, A.Md. Kep
NITK 352990410094
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
Rp. 8.500
 DINAS KESEHATAN SUMENEP
UPT. PUSKESMAS RAAS
PENGELUARAN DAN PERMINTAAN OBAT
PUSTU / PONKESDES KETUPAT

BULAN; DESEMBER
TANGGAL
NO NAMA OBAT SATUAN SISA BLN LALU PERSEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 ANTALGIN TABLET 90 200 I l I I l I I I I
2 VIT.B COM TABLET 0 230 I l I II II I III I l I II II I II III II I
3 DEXAMETASONE TABLET 0 0
4 AMOKSILLIN TABLET 50 200 II I l I II lll l I
5 PARASETAMOL TABLET 120 250 II I I I lll l I
6 GG TABLET 0 130 II I I I lll l I
7 CTM TABLET 0 0
8 SALEP KULIT TUBE 15 15
9 ALLOPURINOL TABLET 60 100 I I I I I I
10 ANTASIDA TABLET 90 100 I
11 RANITIDIN TABLET 0 0
12 SIMPASTATIN TABLET 80 80
13 AMOKSILLIN SYIRUP 10 10 I I I I I
14 TRAMADOL TABLET 100 100
15 METRONIDAZOLE TABLET 50 50
16 ORALIT 160 160
17 ZINK TABLET 110 110
18 AMINOPILLIN TABLET 80 100
19 SPUIT 3CC 97 120 lll II II II II IIII I II I lll II II lll II II II
20 TETES TELINGAH CAIR 0 0
21 PIROXICAM TABLET 0 0
22 IBUPROFEN400 TABLET 100 100
23 ACYCLOVIR TABLET 90 90 I
24 ACIKLOVIR TUBE TUBE 10 10
25 CIPROFLOXASIN TABLET 30 30 II II II II II
26 PARASETAMOL SYIRUP 10 10
27 CAPTORIL 25 TABLET 30 100 I II I I I
28 B1 AMPL 30 30
29 B12 AMPL 17 50 lll II lllll I II I I l II lll III II
30 VIT-C TABLET 0 0
31 FE TABLET 0 0
32 LIDOCAIN AMPL 0 0
33 BETAHISTIN TABLET 0 0
34 ANTIFUNGI DONE POT 0 0
35 AMBROXOL TABLET 0 0
36 CHOLORAMPENIC TABLET 0 0
37 ASAM MEFENAT TABLET 0 0
38 IBUPROFEN 200 TABLET 0 0
39 CLORAM SLF MAT TUBE 0 0
40 KOTRIM PEDIATRIK 0 0
41 K0TRIM SUUP 200 BOTOL 0 0
42 GENTAMICIN SLP TUBE 9 10 l
43 DEXA AMP AMPL 0 0
44 KALIUM DIG TABLET 0 0
45 CUTGUT PCS 0 0
46 SARUNG TANGAN PCS 0 0
47 KASSA 80CM PCS 0 0
48 MASKER PCS 0 0
49 KETOCONAZOLE TABLET 50 50
50 OBH SYIRUP 5 5

Mengetahui, Raas 30 juli 2

Plt. Ka. Puskesmas Raas Penanggung

H. HERMANTO, S.Kep AHMAD ALBA

NIP. 19690717 199003 1 007
 TAHUN : 2016
KETERANGAN
29 30 31 JMLH SISA PERMINTAAN
l 110 90 200
II llll II 230 0 300
0 200
ll 150 50 200
ll 130 120 200
ll 130 0 200
0 200
15 200
I l I 40 60 200
10 90 200
0 200
80 200
I I 10 10
100 0
50 200
160 0
110 0
20 80 0
II lllll II 33 97 100
0 5
0 200
100 0
90 0
10 0
II II 30 200
10 5
70 30 200
30 0
llll 33 17 100
 0 100
0 100
0 5
0 100
0 5
0 100
0 100
0 300
0 100
0 10
0 0
0 5
I 9 10
0 15
0 100
0 5
0 10
0 1
0 10
50 100
5 5

juli 2016
gung Jawab PUSTU/POLINDES

D ALBAR Amd. Kep

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMENEP
UPT. PUSKESMAS RA'AS
REKAPITULASI PENYAKIT
PONKESDES DESA KETUPAT

Bulan
Tahun
Golongan Umur
No. Nama Penyakit
Kode ICD
0-7Hr 7-28Hr 1-11Bln 1-4Th 5-9Th 10-14Th 15-19Th 20-44Th 45-55Th 56-59Th 60-69Th >70Th
1 Mialgia 18 4 2 1 3
2 Ispa 2 1
3 Gastritis 2
4 Dermatitis 1 1
5 Conjungtivitis 1
6 Chepalgia 5
7 Deff.Vit 1
8
9
10
11
12

Ra'as,………………………………………….. 2016
Mengetahui, Penanggung Jawab Pustu/Polindes
Plt. Ka. Puskesmas Ra'as

H. HERMANTO, S.Kep AHMAD ALBAR, A.Md. Kep

NIP. 19690717199003 1 007 NITK 352990410094
DESENBER
: 2016
Total Ket.

28
3
2
2
1
5
1
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMENEP
UPT. PUSKESMAS RA'AS
LAPORAN KEMATIAN
PONKESDES DESA KETUPAT

Bulan DESENBER Tahun

Jenis Kelamin
No. Nama Umur Alamat Tanggal Meninggal Sebab-Sebab kematian
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Ra'as, …………………………………… 2016

Mengetahui, Penanggung Jawab Pustu/Polindes
Plt. Ka. Puskesmas Ra'as

HERMANTO, S.Kep AHMAD ALBAR, A.Md. Kep

NIP. 19690717 199 003 1 007 NITK 352990410094
 : 2016
Keterangan

……………………… 2016
wab Pustu/Polindes

AR, A.Md. Kep

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMENEP
UPT. PUSKESMAS RA'AS
LAPORAN HASILPEMERIKSAAN ANAK SEKOLAH
PONKESDES DESA KETUPAT
SD : ……………………………………………………………………….
Bulan Tahun : 2016
HASIL PEMERIKSAAN
No. KELAS Penyuluhan Keterangan
Nama SISWA Personal Higine UKGS Hasil

Ra'as,………………………………………………2016
Mengetahui, Penanggung Jawab Pustu/Polindes
Kepalas Sekolah

…………………………………………… AHMAD ALBAR, A.Md. Kep

NITK 352990410094
 DINAS KESEHATAN SUMENEP
UPT. PUSKESMAS RAAS
LAPORAN HASIL POSYANDU LANSIA
PONKESDES DESA KETUPAT
KECAMATAN RAAS
BULAN DESEMBER
TAHUN : 2016
HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN
NO NAMA PESERTA L/P UMUR ALAMAT
T N RR KELUHAN DIAGNOSA THERAPI PENYULUHAN
1 Abdur L 58 Tengah 120/60 74 18 LINU LINU REMATIK B-COM,PIRACETAM HE
2 Jalaluddin L 57 Tengah 180/100 88 20 NYERI KEPALA HT B-COM,NIFIDIPIN HE
3 Jema P 60 Keranji 110/80 80 18 LINU LINU REMATIK B COM,ANTALGIN HE
4 Sasi'a P 60 Keranji 120/70 80 20 LINU LINU REMATIK B COM,PIRACETAM HE
5 Sahwani P 50 Tengah 130/80 82 18 LINU LINU REMATIK B COM,ALLOPURINOL HE
6 Sahamo L 55 Tengah 110/60 82 18 LINU LINU REMATIK B COM,PIRACETAM HE
7 Mu'atnan L 80 Keranji 120/70 80 20 KEMBUNG,MUAL GASTRITIS ANTASID,PAMOL,DEXA HE
8 Mat Kuce L 65 Tengah 110/80 78 18 LINU LINU REMATIK BCOM,ANTALGIN,DEXA HE
9 Salima P 72 Keranji 130/90 80 20 BATUK,PILEK ISPA GG,PAMOL,AMOK HE
10 Latifa P 62 Keranji 130/90 78 20 LINU LINU REMATIK BCOM,ANTALGIN,DEXA HE
11 Munasir L 65 Keranji 110/70 80 22 BATUK,SESAK, ASMA AMINO,AMOK,DEXA HE
12 Muhayya P 75 Keranji 150/90 81 20 NYERI KEPALA HIPERTENSI CAP,BCOM,CTM HE
13 Puzaina P 77 Keranji 130/90 86 22 SESAK,BATUK ASMA AMINO,AMOK,DEXA HE
14 Suhra P 62 Keranji 130/70 80 18 BATUK,PILEK ISPA GG,PAMOL,AMOK HE
15 Hosna P 72 Keranji 120/80 80 18 LINU LINU REMATIK BCOM,ANTALGIN,DEXA HE
Ra'as, …………………………………………………2016
Mengetahui, Penanggung Jawab Pustu/Ppolindes
Kepala Dusun …………..

AHMAD ALBAR, A.Md. Kep

……………………………………………… NITK 352990410094
 DESEMBER
: 2016
KET