DAFTAR TAGIHAN

DAFTAR TAGIHAN KLAIMJALAN

KLAIM RAWAT RAWAT JALANJAMKESDA
PASIEN PASIEN JAMKESDA PUSKESMAS
PUSKESMAS DARUL
DARUL AZHAR KAA

Provinsi: Kalimantan Selatan

Kabupaten: Tanah Bumbu
Bulan : Januari 2016

No Nama Pasien No KTP Umur Jenis Tgl

(Th) Kelamin Kunj

1 2 3 4 5 6
1 Nur Paridah NIK. 6310094607840009 31 th P 29/12/2015
2 Samaiyah NIK. 6310095204690004 47 th P 29/12/2015
3 Nur Afifah Febriana NIK. 6310065802140002 1,5 th P 30/12/2015
4 Sumarni NIK. 6310094408720005 44 th P 31/12/2015
5 Patimah NIK. 6310095510510001 64 th P 31/12/2015
6 Arbainah NIK. 6310096502790003 36 th P 4/1/2016
7 Mustika Murni NIK. 6310095005730010 42 th P 5/1/2016
8 Kliyem NIK. 6310095012670002 49 th P 11/1/2016
9 Damiyati NIK. 6310095003620002 54 th P 11/1/2016
10 Sri Endang NIK. 6310095206660007 50 th P 11/1/2016
11 Anik NIK. 6310096703780003 39 th P 11/1/2016
12 Prasetyo NIK. 6310090508840003 32 th L 12/1/2016
13 Ardiansyah NIK. 6310092108800003 36 th L 18/1/2016
14 Rizal Maulana Syaputra NIK. 6310090102110002 5 th L 18/1/2016
15 Manu NIK. 6310090101780013 38 th L 18/1/2016
16 Intan Liana NIK. 6310095108800010 36 th P 18/1/2016
17 Heny Suharti NIK. 6310096202830004 33 th P 20/1/2016
18 Anindya Fauziah NIK. 6310065411140001 1,5 th P 20/1/2016
19 Falentino Saputra NIK. 6310091402100004 6 th L 20/1/2016
20 Jasumi NIK. 6310064307610003 55 th P 20/1/2016
21 Tatik Rasiati NIK. 6310094107370037 78 th P 23/1/2016
22 Lisutari NIK. 6310094904610002 54 th P 25/1/2016
TOTAL

Kepala Puskesmas Darul Azhar

dr. Muhammad Erhamsyah

NIP. 19700111 200312 1 004
AWAT JALAN PASIEN JAMKESDA PUSKESMAS DARUL AZHAR KABUPATEN TANAH BUMBU

Diagnosa Pelayanan Kesehatan dan Besaran Tarif sesuai PERDA (Rp) Dokter/
Poli Umum LAB Rujukan Ket Sakit IGD Sirkumsisi Perawat
Dokter
7 8 9 10 11 12 13 14
Pusing Rp.10.000 Widya
OA/Cek GDS,AU Rp.10.000 Rp.40.000 Widya
ISPA Rp.10.000 Widya
Hipertensi Rp.10.000 Widya
Hipertensi Rp.10.000 Widya
Konjungtivitis Rp.10.000 Widya
Demam Rp.10.000 Widya
Batuk Rp.10.000 Widya
Pegal Rp.10.000 Widya
Hiperkolesterol/Cek GDS,AU Rp.10.000 Rp.40.000 Widya
Pusing Rp.10.000 Widya
Hipertensi Rp.10.000 Widya
Dispepsia Rp.10.000 Widya
ISPA Rp.10.000 Widya
Gingivitis Rp.10.000 Widya
Gatal Rp.10.000 Widya
Pusing Rp.10.000 Widya
ISPA Rp.10.000 Widya
ISPA Rp.10.000 Widya
Pegal Rp.10.000 Widya
Pegal/Cek GDS Rp.10.000 Rp.20.000 Widya
DM/Cek GDS Rp.10.000 Rp.20.000 Widya
Rp.220.000 Rp.120.000

Puskesmas Darul Azhar

Nur Wahyu P, S.Kep, Ners.

NIP.19820527 200804 2 002
 Jumlah TTD
Tagihan Psn/klg

15 16
Rp.10.000
Rp.50.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.50.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.30.000
Rp.30.000
Rp.340.000

S.Kep, Ners.
200804 2 002
 DAFTAR
DAFTAR TAGIHAN KLAIM TAGIHAN
RAWAT KLAIM RAWAT
JALAN PASIEN JALAN
JAMKESDA PASIEN JAMKESDA
PUSKESMAS PUSKESMAS
DARUL AZHAR DARUL
KABUPATEN AZHAR
TANAH KABUPATEN TANAH BUMBU
BUMBU

Provinsi: Kalimantan Selatan

Kabupaten: Tanah Bumbu
Bulan : Februari 2016

Tgl Pelayanan Kesehatan dan Besaran Tarif sesuai PERDA (Rp) Dokter/
No Nama Pasien No KTP Umur JK Kunj Diagnosa Perawat
Poli Umum LAB KIA Ket Sakit IGD Tindik telinga

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Karptyta Rabia Novimbri NIK. 6310096311110003 4 th P 26/1/2016 Dermatitis Rp.10.000 Widya
2 Aura Fika NIK. 6310095401120001 4 th P 26/1/2016 Alergi Rp.10.000 Widya
3 Samaiyah NIK. 6310095204690004 47 th P 28/1/2016 OA Rp.10.000 Widya
4 Sulami NIK. 6310094107620165 54 th P 28/1/2016 Susp.TF Rp.10.000 Widya
5 David NIK. 6310092908910003 25 th L 1/2/2016 Susp.DB Rp.10.000 Widya
6 Tatik Rasiati NIK. 6310094107370037 79 th P 3/2/2016 Dispepsia Rp.10.000 Widya
7 Sulami NIK. 6310094107620165 54 th P 4/2/2016 Dispepsia Rp.10.000 Widya
8 Yuli Astuti NIK. 6310095005820009 34 th P 9/2/2016 Demam Rp.10.000 Widya
9 Ismail Fahmi NIK. 6310090402710005 45 th L 9/2/2016 Demam Rp.10.000 Widya
10 Moh. Rhendy Rahmanu NIK. 6310091501130003 3 th L 9/2/2016 Diare Rp.10.000 Widya
11 Ares Sunseno NIK. 6310090308900003 26 th L 9/2/2016 Susp.DB Rp.10.000 Widya
12 Fajri Suriyatman NIK. 6310101309840001 32 th L 9/2/2016 Demam Rp.10.000 Widya
13 Pajliana Saputra NIK. 6310062703110002 4 th L 10/2/2016 Demam Rp.10.000 Widya
14 Patimah NIK. 6310095510510001 65 th P 10/2/2016 Hipertensi Rp.10.000 Widya
15 Adiba Syaqilla Atmarini NIK. 6310065208150002 6 bln P 11/2/2016 Demam Rp.10.000 Widya
16 Najmah NIK. 6310096106820005 34 th P 11/2/2016 Dispepsia Rp.10.000 Widya
17 Fahreza Noris Adinata NIK. 6310063003150001 11 bln L 11/2/2016 ISPA Rp.10.000 Widya
18 Purwati NIK. 6310095208720003 44 th P 11/2/2016 DM Rp.10.000 Rp.40.000 Widya
19 Sri Endang NIK. 6310095206660007 50 th P 11/2/2016 ISPA Rp.10.000 Widya
20 Samaiyah NIK. 6310095204690004 47 th P 15/2/2016 ISPA Rp.10.000 Widya
21 Siti Wahyuni NIK. 6310096106540001 64 th P 15/2/2016 Dermatitis Rp.10.000 Widya
22 M. Angga Adytia NIK. 6310090805080007 7 th L 15/2/2016 Batuk Rp.10.000 Widya
23 Rezky Adytia NIK. 6310091809100003 5 th L 15/2/2016 Batuk Rp.10.000 Widya
24 Nasiyah NIK. 6310094107740101 42 th P 15/2/2016 Dressing - Rp.15.000 Widya
25 Lisutari NIK. 6310094904610002 55 th P 17/2/2016 DM Rp.10.000 Rp.40.000 Widya
26 Ngatminah NIK. 6310094107560046 60 th P 17/2/2016 Batuk Rp.10.000 Widya
27 Muhammad Daffa NIK. 6310061106150001 8 bln L 18/2/2016 Influensa Rp.10.000 Widya
28 Umi Kulsum NIK. 6310095905740002 42 th P 20/2/2016 Pilek Rp.10.000 Widya
29 Usnul Vela Revalina NIK. 6310096807060005 10 th P 20/2/2016 Demam Rp.10.000 Widya
30 Muhammad Daffa NIK. 6310061106150001 8 bln L 20/2/2016 Stomatitis Rp.10.000 Widya
31 Allisa Putri NIK. 6310064210130002 2,5 th P 20/2/2016 ISPA Rp.10.000 Widya
32 Jasumi NIK. 6310064307610003 55 th P 20/2/2016 Hipotensi Rp.10.000 Widya
33 Tarminah NIK. 6310096107710003 45 th P 20/2/2016 Hiperkolesterol Rp.10.000 Widya
34 Purwati NIK. 6310095208720003 44 th P 20/2/2016 DM Rp.10.000 Rp.40.000 Widya
35 Diah Ayu Nor Hayati NIK. 6310094108750005 41 th P 20/2/2016 G4 P3 A0 uk. 32 mgg - Rp.10.000 Riyani
36 Arbayah NIK. 6310064101870001 29 th P 20/2/2016 G2 P1 A0 uk.18 mgg - Rp.10.000 Nisak
37 Milah NIK. 6310065010880008 28 th P 20/2/2016 G3 P1 A1 uk. 14 mgg - Rp.10.000 Nisak
38 Khomsiyah NIK. 6310095210750006 36 th P 22/2/2016 G3 P2 A0 uk. 39 mgg - Rp.10.000 Riyani
39 Kirana Tulkarima NIK. 6310066511150002 2 bln P 22/2/2016 Tindik Telinga - - Rp.20.000 Henni
TOTAL Rp.330.000 Rp.120.000 Rp.40.000 Rp.15.000 Rp.20.000

Kepala Puskesmas Darul Azhar Puskesmas Darul Azhar

dr. Muhammad Erhamsyah Nur Wahyu P, S.Kep, Ners.

NIP. 19700111 200312 1 004 NIP.19820527 200804 2 002
 Jumlah TTD
Tagihan Psn/klg

15 16
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.50.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.15.000
Rp.50.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.50.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.10.000
Rp.20.000
Rp.525.000
 DAFTARRAWAT
DAFTAR TAGIHAN KLAIM TAGIHAN KLAIM
JALAN RAWAT
PASIEN JALAN PASIEN
JAMKESDA JAMKESDA
PUSKESMAS DARULPUSKESMAS DARUL TANAH
AZHAR KABUPATEN AZHAR BUMBU
KABUPATEN TANAH BUMBU

Provinsi: Kalimantan Selatan

Kabupaten: Tanah Bumbu
Bulan : Maret 2016

Tgl Pelayanan Kesehatan dan Besaran Tarif sesuai PERDA (Rp) Dokter/ Jumlah TTD
No Nama Pasien No KTP Umur JK Kunj Diagnosa Perawat Tagihan Psn/klg
Poli Umum LAB KIA Ket Sakit IGD

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Eko Adi Purnomo NIK. 6310090808920002 24 th L 26/2/2016 Gatal Rp.10.000 Widya Rp.10.000
2 Dwi Retno Wati NIK. 6318096007730003 43 th P 27/2/2016 Hipotensi Rp.10.000 Widya Rp.10.000
3 Aisyah Nur Jannah NIK. 6310065808150001 7 bln P 27/2/2016 ISPA Rp.10.000 Widya Rp.10.000
4 Tarminah NIK. 6310096107710003 45 th P 27/2/2016 Atralgia Rp.10.000 Widya Rp.10.000
5 Indriani NIK. 6310095007730004 43 th P 29/2/2016 Pusing Rp.10.000 Widya Rp.10.000
6 Waros Almahera NIK. 6310091004070008 9 th L 29/2/2016 ISPA Rp.10.000 Widya Rp.10.000
7 Santi NIK. 6310096211930001 23 th P 29/2/2016 ISPA Rp.10.000 Widya Rp.10.000
8 Sri Endang NIK. 6310095206660007 50 th P 29/2/2016 Stomatitis Rp.10.000 Widya Rp.10.000
9 Muhammad Fadillah Anugrah Sanni NIK. 6310062911140003 1,5 th L 29/2/2016 ISPA Rp.10.000 Widya Rp.10.000
10 Sukiyem NIK. 6310094107570121 56 th P 29/2/2016 DM Rp.10.000 Rp.20.000 Widya Rp.30.000
11 Istiani NIK. 6310094509650008 51 th P 2/3/2016 Hipertensi Rp.10.000 Widya Rp.10.000
12 Darmiyanti NIK. 6310095009820007 34 th P 3/3/2016 Anemia Rp.10.000 Widya Rp.10.000
13 Angginita Ai'nun Nur Rahmah NIK. 6310095006090002 7 th P 3/3/2016 Batuk Rp.10.000 Widya Rp.10.000
14 Rohanah NIK. 6310095108760006 40 th P 3/3/2016 Sakit gigi Rp.10.000 Widya Rp.10.000
15 Sutarmi NIK. 6310097112790007 37 th P 3/3/2016 Demam Rp.10.000 Widya Rp.10.000
16 Aisyah Adelia NIK. 6310094904110001 5 th P 10/3/2016 Demam Rp.10.000 Widya Rp.10.000
17 Manu NIK. 6310090101780013 36 th L 12/3/2016 Sakit kepala Rp.10.000 Widya Rp.10.000
18 Anindya Fauziah NIK. 6310065411140001 1,8 th P 12/3/2016 Batuk Rp.10.000 Widya Rp.10.000
19 Puji Mariyanti NIK. 6310095203070011 9 th P 12/3/2016 Diare Rp.10.000 Widya Rp.10.000
20 Siti Halimah NIK. 6310094605640003 52 th P 12/3/2016 Hipertensi Rp.10.000 Widya Rp.10.000
21 Dinda Nur Lintang NIK. 6310096804090005 7 th P 12/3/2016 Batuk Rp.10.000 Widya Rp.10.000
22 Winarto NIK. 6310092703400001 76 th L 14/3/2016 Hipertensi Rp.10.000 Widya Rp.10.000
23 Vania Azzahra NIK. 6310065209130002 2,5 th P 14/3/2016 Batuk Rp.10.000 Widya Rp.10.000
24 Angginita Ai'nun Nur Rahmah NIK. 6310095006090002 7 th P 14/3/2016 Batuk Rp.10.000 Widya Rp.10.000
25 Sujilah NIK. 6310095303680002 46 th P 14/3/2016 Diare Rp.10.000 Widya Rp.10.000
26 Jasumi NIK. 6310064307610003 55 th P 15/3/2016 Hipotensi Rp.10.000 Widya Rp.10.000
27 Cinta Celfiyana NIK. 6310095710080001 8 th P 17/3/2016 Diare Rp.10.000 Widya Rp.10.000
28 Fatkul Huda NIK. 6310090709000005 15 th L 19/3/2016 Scabies Rp.10.000 Widya Rp.10.000
29 Jaman NIK. 6310090406670008 49 th L 21/3/2016 Hiperkolesterol Rp.10.000 Widya Rp.10.000
30 Rohanah NIK. 6310095108760006 40 th P 22/3/2016 Gatal Rp.10.000 Widya Rp.10.000
31 Imam Basri NIK. 6310091904590002 57 th L 22/3/2016 Konjungtivitis Rp.10.000 Widya Rp.10.000
32 Sukiyem NIK. 6310094107570121 56 th P 22/3/2016 DM Rp.10.000 Rp.40.000 Widya Rp.50.000
33 Intan Liana NIK. 6310095108800010 36 th P 22/3/2016 Mialgia Rp.10.000 Widya Rp.10.000
34 Samaiyah NIK. 6310095204690004 47 th P 23/3/2016 Sakit kepala Rp.10.000 Widya Rp.10.000
35 Ghina Husnah Hakimah NIK. 6310094404030008 13 th P 23/3/2016 Dispepsia Rp.10.000 Widya Rp.10.000
36 Lisutari NIK. 6310094904610002 55 th P 24/3/2016 DM Rp.10.000 Rp.40.000 Widya Rp.50.000
37 Nurhasanah NIK. 6310095903890004 27 th P 24/3/2016 Gatal Rp.10.000 Widya Rp.10.000
TOTAL Rp.370.000 Rp.100.000 Rp.470.000

Kepala Puskesmas Darul Azhar Puskesmas Darul Azhar

dr. Muhammad Erhamsyah Nur Wahyu P, S.Kep, Ners.

NIP. 19700111 200312 1 004 NIP.19820527 200804 2 002
 DAFTAR TAGIHANKLAIM
DAFTAR TAGIHAN KLAIMRAWAT
RAWATJALAN
JALANPASIEN
PASIENJAMKESDA
JAMKESDAPUSKESMAS
PUSKESMASDARUL
DARULAZHAR
AZHAR KABUPATEN
KABUPATEN TANAH
TANAH BUMBU
BUMBU

Provinsi: Kalimantan Selatan

Kabupaten: Tanah Bumbu
Bulan : April 2016

Tgl Pelayanan Kesehatan dan Besaran Tarif sesuai PERDA (Rp)

Dokter/ Jumlah TTD
No Nama Pasien No KTP Umur JK Kunj Diagnosa Perawat Tagihan Psn/klg
Poli Umum LAB KIA Ket Sakit IGD

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Diah Ayu Nor Hayati 631009410875000 5 41 P 2/4 G4P3A0 Rp.10.000 Bidan Rp.10.000
2 Rindayati 631009470884000 7 32 P 9/4 G2P1A0 Rp.10.000 Bidan Rp.10.000
3 Diah Ayu Nor Hayati 631009410875000 5 41 P 9/4 G4P3A0 Rp.10.000 Bidan Rp.10.000
4 Salamah 631009410775014 1 41 P 20/4 G2P1A0 Rp.10.000 Bidan Rp.10.000
5 Arbayah 631006410187000 1 29 P 20/4 G2P1A0 Rp.10.000 Bidan Rp.10.000
6 Milah 631006501088000 8 28 P 20/4 G3P1A1 Rp.10.000 Bidan Rp.10.000
7 Tri Astuti 631009630382000 7 34 P 20/4 G2P1A0 Rp.10.000 Bidan Rp.10.000
8 Arbaiyah 631009540787000 4 29 L 21/4 G2P1A0 Rp.10.000 Bidan Rp.10.000
9 Dewi Sartika 631009450580002 3 36 L 21/4 G4P3A0 Rp.10.000 Bidan Rp.10.000
10 Meldawati 631009630493000 5 23 P 21/4 G2P1A0 Rp.10.000 Bidan Rp.10.000
TOTAL Rp.100.000

Kepala Puskesmas Darul Azhar Puskesmas Darul Azhar

dr. Muhammad Erhamsyah Nur Wahyu P, S.Kep, Ners.

NIP. 19700111 200312 1 004 NIP.19820527 200804 2 002