Bimbingan

AP – LABOR

AP sj 12 S-44 EP/ Lab 17 S-70 EP/ RIR 10 S-49 EP

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

39 STANDAR , 163 ELEMEN PENILAIAN

1 Stand AP 1 4 13 Stand AP 5 5 30 Stand AP 6 5
2 Stand AP 1.1 5 14 Stand AP 5.1 6 31 Stand AP 6.1 6
3 Stand AP 1.2 7 15 Stand AP 5.2 4 32 Stand AP 6.2 4
4 Stand AP 1.3 5 16 Stand AP 5.3 4 33 Stand AP 6.3 4
5 Stand AP 1.4 3 17 Stand AP 5.3.1 4 34 StandAP6.3.1 4
6 Stand AP 1.4.1 3 18 Stand AP 5.3.2 4 35 Stand AP 6.4 3
7 Stand AP 1.5 3 19 Stand AP 5.4 3 36 Stand AP 6.5 9
8 Stand AP 1.6 2 20 Stand AP 5.5 9 37 Stand AP 6.6 4
9 Stand AP 2. 4 21 Stand AP 5.6 3 38 Stand AP 6.7 6
10 Stand AP 2.1 2 22 Stand AP 5.7 7 39 Stand AP 6.8 4
11 Stand AP 3 3 23 Stand AP 5.8 3
12 Stand AP 4 3 24 Stand AP 5.9 5
25 Stand AP 5.9.1 2
26 Stand AP 5.10 4
27 Stand AP 5.11 3
28 Stand AP5.11.1 2
29 Stand AP5.11.2 2
AP sj 12 S-44 EP/ Lab 17 S-70 EP/ RIR 10 S-49 EP 39 Std 163 EP
PELAYANAN LABORATORIUM
 Pelayanan Laboratorium Terintegrasi
 Penataan organisasi Bukti pengintegrasian a.l.::
pelayanan shg menjadi 1. Kepala Pelayanan AP 5.1
TERINTEGRASI 2. Program Safety AP 5.3.,
Ka Pelayanan 5.3.1
Analog untuk Lab Terintegrasi 3. Program Mutu AP 5.9
 Pelayanan RIR 4. Kompetensi Staf AP 5.2
 Pelayanan Anestesi Inst Lab 5. Program Pemeliharaan
Alat AP 5.5
Lab
“IGD” Lab
“ICU”

Lab
“Bag X” Lab
Lab PA
“Anak” “Pelayanan”
Lab di Ruang, POCT
Standar AP.5
Pelayanan laboratorium tersedia utk memenuhi kebutuhan
pasien, dan semua pelayanan sesuai peraturan perundang-
undangan.
Pelayanan Lab Terintegrasi
Elemen Penilaian AP.5 Daftar pemeriksaan
1. Ada regulasi ttg pengorganisasian dan pengaturan
pelayanan lab secara terintegrasi. (R)
2. Ada pelaksanaan pelayanan lab tersedia 24 jam. (O,W)
3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus
yg dapat dihubungi jika dibutuhkan (W)
4. Ada bukti pemilihan lab di luar RS (pihak ketiga) utk
kerjasama berdasarkan pd sertifikat mutu dan diikuti
perjanjian kerjasama sesuai peraturan perUUan. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan rujukan lab keluar RS (pihak
ketiga) harus melalui lab RS. (D,W)

Izin, Mutu, MOU

AP.5
1. Ada regulasi tentang R 1) Pedoman pengorganisasian 10 TL
pengorganisasian dan unit laboratorium sesuai 5 TS
pengaturan pelayanan dengan TKRS 9 EP 1 0 TT
laboratorium secara 2) Pedoman pelayanan unit
terintegrasi. (R) laboratorium secara
terintegrasi, termasuk EP 4
dan EP 5, sesuai dengan
TKRS 10 EP 1
2. Ada pelaksanaan O Lihat daftar jaga, form 10 TL
pelayanan laboratorium permintaan dan hasil 5 TS
tersedia 24 jam. (O,W) pemeriksaan 0 TT
W
 Staf klinis
 Staf unit laboratorium
3. Ada daftar spesialis W Staf laboratorium tentang daftar 10 TL
dalam bidang spesialis dalam bidang 5 TS
diagnostik khusus yang diagnostik khusus 0 TT
dapat dihubungi jika
dibutuhkan (W)
KARS, Nico A. Lumenta 6
AP.5
4. Ada bukti pemilihan D 1) Bukti pemilihan laboratorium 10 TL
laboratorium di luar RS di luar RS (pihak ketiga) untuk 5 TS
(pihak ketiga) untuk kerjasama, berdasarkan 0 TT
kerjasama berdasarkan sertifikat mutu
pada sertifikat mutu 2) Perjanjian kerjasama sesuai
dan diikuti perjanjian dengan TKRS 6
kerjasama sesuai
peraturan perundang- W  Direktur
undangan. (D,W)  Kepala /staf unit laboratorium
5. Ada bukti D Bukti form rujukan melalui 10 TL
pelaksanaan rujukan laboratorium RS 5 TS
laboratorium keluar RS 0 TT
(pihak ketiga) harus W  Kepala/staf unit laboratorium
melalui laboratorium  Staf klinis
RS. (D,W)

KARS, Nico A. Lumenta 7

Maksud dan Tujuan AP.5
RS mempunyai sistem utk menyediakan pelayanan laboratorium, meliputi
pelayanan patologi klinik, selain itu tersedia patologi anatomi dan
pelayanan lab lainnya, yg dibutuhkan populasi pasiennya, dan kebutuhan
PPA. Organisasi pelayanan lab yg di bentuk dan diselenggarakan sesuai
peraturan perUUan
Di RS dapat terbentuk pelayanan laboratorium utama (induk), dan juga
pelayanan lab lain, misalnya lab Patologi Anatomi, lab mikrobiologi,
termasuk pelayanan Tes di Ruang Rawat (TRR / Point of Care Testing)
dsb, maka harus diatur secara organisatoris pelayanan lab terintegrasi.
Pelayanan lab, tersedia 24 jam termasuk pelayanan darurat, diberikan di
dalam RS dan rujukan sesuai dgn peraturan perUUan. RS dapat juga
menunjuk dan menghubungi para spesialis di bidang diagnostik khusus,
seperti parasitologi, virologi, atau toksikologi, jika perlu.
RS memilih sumber dari luar ini berdasar rekomendasi dari pimpinan lab
di RS. Sumber dari luar tsb dipilih oleh RS karena memenuhi peraturan
perUUan dan mempunyai sertifikat mutu. Bila melakukan pemeriksaan
rujukan keluar, harus melalui lab RS.
KARS, Nico A. Lumenta
Standar AP.5.1
RS menetapkan regulasi bhw seorang (atau lebih) yg
kompeten dan berwenang, bertangg-jawab mengelola
pelayanan laboratorium
Kepala Pelayanan Lab,
Elemen Penilaian AP.5.1 SK, UTW, Pola kerja

1. RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional

utk memimpin pelayanan lab terintegrasi disertai uraian
tugas, tangg-jawab dan wewenang sesuai butir a) s/d e)
dalam Maksud dan Tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
regulasi. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan lab sesuai regulasi.
(D,W)
4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)
6. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua
jenis pelayanan lab. (D,W)
AP.5.1
1.RS menetapkan seorang
(atau lebih) tenaga
professional untuk memimpin
pelayanan laboratorium
terintegrasi disertai uraian
tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) s/d
e) dalam Maksud dan Tujuan.
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan
penyusunan dan evaluasi
regulasi. (D,W)
KARS, Nico A. Lumenta
R Regulasi tentang 10 TL
penetapan seorang (atau - -
lebih) tenaga profesional 0 TT
yang kompeten dan
berwenang untuk
memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi
disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan
wewenang
D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
penyusunan dan evaluasi 5 TS
regulasi 0 TT
W  Kepala unit laboratorium
 Staf unit laboratorium
11
AP.5.1
3. Ada bukti pelaksanaan
pelayanan laboratorium
sesuai regulasi. (D,W)
4. Ada bukti pengawasan
pelaksanaan administrasi.
(D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan
program kendali mutu. (D,W)
KARS, Nico A. Lumenta
D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
pelayanan laboratorium 5 TS
sesuai regulasi 0 TT
W  Kepala unit laboratorium
 Staf unit laboratorium
D Bukti tentang pengawasan 10 TL
pelaksanaan administrasi 5 TS
0 TT
W  Kepala unit laboratorium
 Staf unit laboratorium
D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
program kendali mutu 5 TS
sesuai dengan TKRS 11 0 TT
dan PMKP 6
W  Kepala unit laboratorium
 Staf unit laboratorium
12
AP.5.1
6. Ada bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
semua jenis pelayanan
laboratorium. (D,W)
D Bukti pelaksanaan 10 TL
monitoring dan evaluasi 5 TS
pelayanan laboratorium 0 TT
W  Kepala unit laboratorium
 Staf unit laboratorium

KARS, Nico A. Lumenta 13

Maksud dan Tujuan AP.5.1
Pelayanan laboratorium berada dibawah pimpinan seorang atau
lebih yg kompeten dan memenuhi persyaratan peraturan perUUan.
Orang ini bertangg-jawab mengelola fasilitas dan pelayanan lab,
termasuk pemeriksaan yg dilakukan di tempat tidur pasien (POCT -
point-of-care testing), juga tangg-jawabnya dlm melaksanakan
regulasi RS secara konsisten, spt pelatihan, manajemen logistik
dsb.
Sedangkan supervisi sehari2 tetap dijalankan oleh pimpinan unit.
Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan lab harus berada
dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya.
Tangg-jawab penanggung jawab / koordinator pelayanan
laboratorium a.l.,
a) Menyusun dan evaluasi regulasi
b) Terlaksananya pelayanan laboratorium sesuai regulasi
c) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
d) Melaksanakan program kendali mutu. (PMI dan PME)
e) Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.
Standar AP.5.2
Semua staf laboratorium mempunyai pendidikan,
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yg dipersyaratkan
untuk mengerjakan pemeriksaan.
Staf – kredensial
Siapkan Daftar SDM
Elemen Penilaian AP.5.2
1. RS melakukan analisis pola ketenagaan staf lab yg
adekuat utk memenuhi kebutuhan pasien (D,W)
2. Staf lab yg membuat interpretasi, memenuhi
persyaratan kredensial. (lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W)
3. Staf lab dan staf lain yg melaksanakan tes termasuk yg
mengerjakan Tes di Ruang Rawat (TRR / Point of Care
Testing) pasien, memenuhi persyaratan kredensial
(lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W)
4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan lab di RS. (R,D)
AP.5.2
1. RS melakukan analisis pola D Bukti tentang analisis pola 10 TL
ketenagaan staf laboratorium ketenagaan sesuai dengan 5 TS
yang adekuat untuk KKS 2 dan KKS 2.1 0 TT
memenuhi kebutuhan pasien. W
(D,W)  Kepala SDM
 Kepala unit laboratorium
2. Staf laboratorium yang D Bukti kredensial dari staf 10 TL
membuat interpretasi, medis laboratorium yang 5 TS
memenuhi persyaratan membuat interpretasi 0 TT
kredensial (lihat juga KKS.10 ). W sesuai dengan KKS 10
(D,W)
 Komite medis
 Sub komite kredensial
 Staf medis

KARS, Nico A. Lumenta 16

AP.5.2
3. Staf laboratorium dan staf
lain yang melaksanakan tes
termasuk yang mengerjakan
tes di ruang rawat (TRR / Point
of Care Testing) pasien,
memenuhi persyaratan
kredensial (lihat juga KKS.4,
EP 1). (D,W)
D Bukti kredensial dari staf 10 TL
pelaksanaan tes termasuk 5 TS
staf klinis untuk melakukan 0 TT
Point of Care Testing
(POCT)
W  Kepala /staf unit
laboratorium
 Staf klinis

4. Ada pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi pelayanan 10 TL

pelayanan laboratorium di RS. laboratorium: 5 TS
(D,W) 1. bukti form ceklis 0 TT
2. bukti pelaksanaan
supervisi

W Kepala /staf unit

laboratorium

KARS, Nico A. Lumenta 17

Maksud dan Tujuan AP.5.2
Syarat pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman
ditetapkan RS bagi mereka yg memiliki kompetensi dan
kewenangan diberi ijin mengerjakan pemeriksaan lab,
termasuk yg mengerjakan pemeriksaan di tempat tidur pasien
(point-of-care testing). Interpretasi hasil pemeriksaan
dilakukan oleh dokter yg kompeten dan berwenang.
Pengawasan thd staf yg mengerjakan pemeriksaan diatur oleh
RS.
Staf pengawas dan staf pelaksana diberi orientasi tugas
mereka. Staf pelaksana diberi tugas sesuai latar belakang
pendidikan dan pengalaman. Unit kerja lab menyusun dan
melaksanakan program pelatihan (program staf) yg
memungkinkan staf mampu melakukan tugas pekerjaan dgn
cepat (cito) dan juga dgn tujuan utk memastikan selalu
tersedia cukup tenaga memberikan pelayanan 24 jam.
Standar AP.5.3
RS menyusun program manajemen risiko di laboratorium,
dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan
program sejalan dengan program manajemen risiko
fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian
infeksi
Program Manajemen Risiko Lab
Elemen Penilaian AP.5.3
1. Ada program manajemen risiko menangani potensi risiko di
lab, sesuai regulasi RS (R,)
2. Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko sbg bagian
dari manajemen risiko RS dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi (D,W)
3. Ada bukti laporan kpd pimpinan RS paling sedikit satu tahun
sekali dan bila ada kejadian. (D,W)
4. Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan
(ongoing) bagi staf lab ttg prosedur keselamatan dan
keamanan utk mengurangi risiko serta pelatihan ttg prosedur
baru yg menggunakan bahan berbahaya. (lihat MFK.5; TKRS.9;
KKS.8) (D,W)
AP.5.3
1. Ada program manajemen R Program tentang 10 TL
risiko menangani potensi manajemen risiko di - -
risiko di laboratorium, sesuai laboratorium sesuai 0 TT
regulasi RS (R) dengan MFK 2, MFK 4, MFK
5 dan PKPO 3.1

2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan program 10 TL

program manajemen risiko manajemen risiko 5 TS
sebagai bagian dari merupakan bagian dari 0 TT
manajemen risiko RS dan manajemen risiko RS dan
program pencegahan dan program PPI
pengendalian infeksi (D,W)
W  Kepala unit laboratorium
 Penanggung jawab
manajemen risiko
 PPI

KARS, Nico A. Lumenta 20

AP.5.3
3. Ada bukti laporan kepada D Bukti laporan dan bila ada 10 TL
pimpinan RS paling sedikit kejadian 5 TS
satu tahun sekali dan bila ada 0 TT
kejadian. (D,W) W  Komite/tim PMKP
 Kepala unit laboratorium
 Staf unit laboratorium
4. Ada pelaksanaan orientasi D Bukti pelaksanaan: 10 TL
dan pelatihan berkelanjutan 1) Orientasi 5 TS
(ongoing) bagi staf 2) Pelatihan berkelanjutan 0 TT
laboratorium tentang prosedur (ongoing)
keselamatan dan keamanan bagi staf laboratorium
untuk mengurangi risiko serta sesuai dengan KKS 7 dan
pelatihan tentang prosedur KKS 8
baru yang menggunakan
bahan berbahaya. (lihat W  Kepala unit laboratorium
MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)  Staf unit laboratorium

KARS, Nico A. Lumenta 21

Maksud dan Tujuan AP.5.3
RS menetapkan program terkait risiko dan bahaya di lab.
Program menangani kebiasaan dan praktek kerja secara
aman, tindakan pencegahan serta dikoordinasikan dgn
program manajemen risiko fasilitas dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) RS.
Program Manajemenn Risiko meliputi,
• Identifikasi risiko
• Analisis risiko
• Upaya pengelolaan risiko
(Maksud dan Tujuan AP.5.3)
Kegiatan ini sejalan dgn manajemen risiko fasilitas RS dan
program pencegahan dan pengendalian infeksi
• Kegiatan sejalan dgn peraturan perUUan
• Tersedianya peralatan keamanan yg cocok dgn cara dan
lingkungan kerja di laboratorium serta bahaya yg mungkin
timbul karenanya (contoh antara lain : eye wash station,
spill kits)
• Orientasi bagi staf ttg prosedur keamanan dan
pelaksanaannya.
• Pelatihan ttg adanya prosedur baru terkait penerimaan dan
penggunaan bahan berbahaya baru (lihat, PPI.5; MFK.4;
MFK.4.1; MFK.5)
 Proses Manajemen Risiko

TEGAKKAN KONTEKS

KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

IDENTIFIKASI RISIKO

MONITOR DAN REVIEW

ANALISA RISIKO

ASESMEN RISIKO

EVALUASI RISIKO

KELOLA RISIKO

RISK REGISTER

24
 MEMBANGUN KONTEKS :
- FAKTOR YANG MENDUKUNG DAN YANG MENGHAMBAT
- TENTUKAN TUJUAN DAN SASARAN
- STRUKTUR ORGANISASI MANAJEMEN RISIKO

IDENTIFIKASI RISIKO :
-Apa yang bisa terjadi
-Bagaimana kejadiannya
-Mengapa hal itu bisa terjadi
-Kapan hal itu bisa terjadi
-Dimana hal itu bisa terjadi
-Siapa yang bisa tertimpa kejadian tersebut

ASESMEN RISIKO
Analisa risiko
-Dampak & probabilitas
- siapa yang terlibat
-Tingkat risiko
KOMUNIKASI -Kendali yang sudah ada dan yang diperlukan MONITOR

DAN AUDIT
Evaluasi risiko
-Bandingkan tingkat risiko dg ktriteria
KONSULTASI REVIEW
-analisa untung rugi
-Risiko diterima atau tidak

Risiko
Tdk diterima Risiko diterima

Pengelolaan risiko

- Tetapkan alternatif / pilihan

- analisa untung rugi
- pilih tindakan yeng paling sesuai
- perencanaan tindakan & implementasi
 Risk Assessment Tools

• Risk Matrix Grading

• Root Cause Analysis
• Failure Mode and Effect Analysis
 Risk Mapping
Impact vs. Probability
High Medium Risk High Risk

I
M Share Mitigate & Control
P
A Low Risk Medium Risk
C
T
Accept Control

Low PROBABILITY High

 MATRIX ASSESSMENT
Potencial Concequences / Impact
Likelihood / Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Probability
1 2 3 4 5

Almost certain Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Tiap mgg /bln)
5
Likely (Bebrp x /thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Posible (1-2 thn/x) Low Moderate High Extreme Extreme
3
Unlikely (2-5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
2

Rare (>5 thn/x) Low Low Moderate high Extreme

1

ACTION :
Can be Clinical Manager / Lead Detailed review & Immediate review
manage by Clinician should urgent treatment & action required
procedure assess the should be at Board level.
consequences againts undertaken by Director must be
Accept risk cost of treating the risk senior management informed
Standar AP.5.3.1
RS menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium
melaksanakan proses untuk mengurangi risiko infeksi
akibat paparan bahan-bahan dan limbah biologis
berbahaya.
Pengurangan risiko infeksi
Elemen Penilaian AP.5.3.1
1. Ada bukti unit lab melaksanakan manajemen risiko
fasilitas dan risiko infeksi sesuai regulasi di RS (D,W)
2. Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yg terpapar di
unit lab dicatat sesuai dgn regulasi PPI RS dan peraturan
perUUan (D,W)
3. Ada bukti unit lab menjalankan ketentuan sesuai dgn
butir a) s/d g) dalam Maksud dan Tujuan (D,W)
4. Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, dievaluasi
dan dilaporkan kpd Penangg-jawab / koordinator K3 RS
jika muncul masalah dan terjadi kecelakaan (D,W)
MSDS / LDP (Lembar Data Pengaman), Eye washer, Dekontaminasi !
AP.5.3.1
1. Ada bukti unit D Bukti pelaksanaan: 10 TL
laboratorium 1) manajemen risiko fasilitas 5 TS
melaksanakan manajemen sesuai dengan MFK 5 EP 3 0 TT
risiko fasilitas dan risiko 2) risiko infeksi sesuai dengan
infeksi sesuai regulasi di PPI 7.1
RS (D,W)
W  Kepala unit laboratorium
 Staf unit laboratorium
 Penanggung jawab
manajemen risiko
2. Ada bukti pelaporan dan D Bukti tentang pelaporan dan 10 TL
penanganan staf yang penanganan staf yang 5 TS
terpapar di unit terpapar di unit laboratorium 0 TT
laboratorium dicatat sesuai sesuai dengan PPI 5
dengan regulasi PPI RS
dan peraturan perundang- W  Kepala unit laboratorium
undangan (D,W)  Staf unit laboratorium

KARS, Nico A. Lumenta 30

AP.5.3.1
3. Ada bukti unit D Bukti unit laboratorium 10 TL
laboratorium menjalankan menjalankan ketentuan sesuai 5 TS
ketentuan sesuai dengan dengan butir a) s/d g) dalam 0 TT
butir a) s/d g) dalam maksud dan tujuan sesuai
maksud dan tujuan (D,W) dengan MFK 5 EP 3

W  Kepala unit laboratorium

 Staf unit laboratorium

4. Ada bukti dilakukan D Bukti pelaksanaan: 10 TL

tindakan koreksi, dicatat, 1) dilakukan tindakan koreksi, 5 TS
dievaluasi dan dilaporkan dicatat dan dievaluasi 0 TT
kepada penanggung 2) bukti laporan tentang
jawab/koordinator K3 RS masalah dan terjadi
jika muncul masalah dan kecelakaan
terjadi kecelakaan (D,W)
W  K3RS
 Kepala unit laboratorium
 Staf unit laboratorium
KARS, Nico A. Lumenta 31
Maksud dan Tujuan AP.5.3.1
Terdapat regulasi dan praktek yg dilaksanakan utk
mengurangi bahaya akibat terpapar bahan2 dan limbah
biologis berbahaya. Infeksi yg didapat di lab di catat dan
dilaporkan secara internal sesuai regulasi PPI, dilaporkan ke
dinas kesehatan setempat sesuai peraturan perUUan.

Dibawah ini diberikan daftar hal2 yg harus ditangani dan

persyaratan yg harus dilakukan,
a) Pengendalian paparan aerosol
b) Jas lab, jubah atau baju dinas harus dipakai utk
perlindungan dan mencegah kontaminasi, termasuk
fasilitas “eye washer“ dan dekontaminasi.
c) Almari bio-safety dipakai, jika perlu / sesuai kebutuhan
(Maksud dan Tujuan AP.5.3.1)
d) Terdapat regulasi ttg pembuangan bahan infeksius, luka
tusuk, terpapar dgn bahan infeksius. Dlm ketentuan juga
diatur, prosedur dekontaminasi, siapa yg harus dihubungi
utk mendapat tindakan darurat, penempatan dan
penggunaan peralatan keamanan. Utk pengelolaan bahan
berbahaya disertakan MSDS (Material Safety Data Sheet) /
LDP (Lembar Data Pengaman)
e) Terdapat prosedur pengumpulan, transpor, penanganan
spesimen secara aman. Juga diatur larangan utk makan,
minum, pemakaian kosmetik, lensa kontak, pipet dimulut di
tempat staf bekerja melakukan kegiatannya
f) Staf diberi pelatihan ttg tindakan, cara penularan dan
pencegahan penyakit yg ditularkan melalui darah dan
komponen darah
g) Terdapat prosedur untuk mencegah terpapar penyakit
infeksi seperti tuberculosis, MERS dll.
Bila teridentifikasi masalah praktek lab atau terjadi kecelakaan,
maka ada tindakan korektif, dicatat (dokumentasi), dilakukan
evaluasi dan dilaporkan kpd Penangg-jawab / koordinator K3 RS.
 2/5
1/5

34
MSDS 4/5

3/5

35
Standar AP.5.3.2.
Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yg kritis.
Nilai/hasil Lab yg Kritis
Elemen Penilaian AP.5.3.2.
1. Ada regulasi yg disusun secara kolaboratif ttg hasil lab
yg kritis, pelaporan oleh siapa dan kpd siapa, dan
tindak lanjutnya. (R)
2. Hasil lab yg kritis dicatat didalam rekam medis pasien
(lihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) (D,W)
3. Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil lab yg kritis
secara kolaboratif. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut thd
seluruh proses, agar memenuhi ketentuan serta
dimodifikasi sesuai kebutuhan. (D,W)
AP.5.3.2
1. Ada regulasi yang R Regulasi tentang penetapan 10 TL
disusun secara kolaboratif hasil laboratorium yang kritis - -
tentang hasil laboratorium termasuk pelaporan dan 0 TT
yang kritis, pelaporan oleh tindak lanjutnya, yang disusun
siapa dan kepada siapa, secara kolaboratif
dan tindak lanjutnya. (R)
2. Hasil laboratorium yang D Bukti dalam RM tentang hasil 10 TL
kritis dicatat didalam laboratorium yang kritis 5 TS
rekam medis pasien (lihat 0 TT
juga SKP 2 .1 EP 2 ) (D,W) W  DPJP
 PPJA
 Staf klinis

KARS, Nico A. Lumenta 37

 AP.5.3.2
3. Ada bukti tindak lanjut D Bukti tentang penyusunan 10 TL
dari pelaporan hasil regulasi dan tindak lanjut dari 5 TS
laboratorium yang kritis pelaporan hasil laboratorium 0 TT
secara kolaboratif. (D,W) yang kritis secara kolaboratif.

W  DPJP
 PPJA
 Staf unit laboratorium
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan evaluasi 10 TL
evaluasi dan tindak lanjut dan tindak lanjut terhadap 5 TS
terhadap seluruh proses, seluruh proses 0 TT
agar memenuhi ketentuan
serta dimodifikasi sesuai W  DPJP
kebutuhan. (D,W)  PPJA
 Staf klinis
 Staf unit laboratorium

KARS, Nico A. Lumenta 38

Maksud dan Tujuan AP.5.3.2.
Pelaporan dari hasil laboratorium yg kritis adalah bgn dari
risiko terkait keselamatan pasien. Hasil lab yg secara
signifikan diluar batas nilai normal dapat memberi indikasi
risiko tinggi atau kondisi yg mengancam kehidupan pasien.
Sangat penting bagi RS utk mengembangkan suatu sistem
pelaporan formal yg jelas menggambarkan bagaimana PPA
mewaspadai hasil lab yg kritis dan bagaimana staf
mendokumentasikan komunikasi ini (lihat juga SKP 2, EP 3
dan 4,).
(Maksud dan Tujuan AP.5.3.2.)
Proses ini dikembangkan RS utk pengelolaan hasil lab yg
kritis sbg pedoman bagi PPA ketika meminta dan menerima
hasil lab pada keadaan GD.
Prosedur ini meliputi juga : penetapan hasil lab yg kritis dan
ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, utk setiap pelayanan
lab yg ada (a.l. laboratorium Klinik, laboratorium Patologi
Anatomi, laboratorium Mikrobiologi seperti misalnya MRSA
(Methicillin Resistant Staphylococcus aureus), MRSE
(Methicillin-Resistant Staphylococcus. epidermidis), CRE
(Carbapenem-resistant enterobacteriaceae),
ESBL(Extended-spectrum beta-lactamases) Keganasan
dsb, oleh siapa dan kpd siapa hasil lab yg kritis harus
dilaporkan, termasuk waktu penyampaian hasil tsb,
pencatatan dan menetapkan metode monitoring yg memenuhi
ketentuan.
NO JENIS PEMERIKSAAN LOW HIGH SATUAN
HEMATOLOGI
1 Hematocrit < 15 > 60 %
2 Hemoglobin <7 > 20 g/dL
3 Haptoglobin <40 mg/dL
4 Trombosit (PLT) Dewasa < 50 1000 10^3/µL
5 Trombosit (PLT) Anak-anak < 20 1000 10^3/µL
6 Leukosit (WBC) <2 > 30 10^3/µL
7 Methemoglobin >40 %
HEMOSTASIS
8 Fibrinogen < 100 > 700 mg/dL
9 APTT - > 100 Detik
> 30 atau Detik
10 PT - 3xcontrol
KIMIA DARAH
11 Ammonia - > 40 µmol/L
12 Amylase - > 200 U/L
13 Bilirubin Total - > 20 mg/dL
14 Calcium < 6.5 > 14.0 mg/dL
15 Carbon dioxida < 11 > 40 mEq/L
16 Bicarbonate < 10 > 40 mEq/L
17 Troponin T - >100 ng/L
18 Troponin I - Positif -
19 Cl (Chlorida) < 80 > 115 mEq/L
20 CK - 500 U/L
21 CKMB - > 50 U/L
22 Creatinin - > 4.0 mg/dL 41
23 Glucosa Dewasa laki-laki < 50 > 400 mg/dL
24 Glucose Dewasa perempuan < 50 > 400 mg/dL
25 Glucose Anak-anak <40 >300 mg/dL
26 Glucose bayi baru lahir <30 >300 mg/dL
27 Magnesium < 1.0 > 4.7 mg/dL
28 Osmolalyti < 250 > 320 mOsmol/kg
29 Phospor < 1.1 None mg/dL
30 Kalium Dewasa < 2.5 > 6.5 mEq/L
31 Kalium Anak-anak < 2.5 >8 mEq/L
32 Sodium (Na) <120 >160 mEq/L
33 Ureum <2 >80 mg/dL
34 Insulin >30 µU/mL
BLOOD GAS
35 pH < 7.10 > 7.55
36 Pco2 < 20 > 60 mmHg
37 HCO3 < 15 > 40 mmHg
38 Po2 (dewasa) < 40 None mmHg

39 Po2 (bayi baru lahir) <37 92 mmHg

40 SO2 75 %
CSF
41 Glucose <80 mg/dL
42 Protein total - >45 mg/dL
43 Leukosit (WBC) - >10 10^3/µL
44 Bakteri Positif Negatif
URINALYSIS
45 Glucose 4
46 Keton 4
47 Protein ≥2+
42
Standar AP.5.4
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian
pemeriksaan laboratorium.
Waktu hasil, TAT

Elemen Penilaian AP.5.4

1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian
pemeriksaan lab. (R)
2. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan lab. (D,W)
3. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan cito. (D,W)
AP.5.4

1. RS menetapkan R Regulasi tentang kerangka waktu 10 TL

kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan - -
penyelesaian laboratorium, termasuk waktu 0 TT
pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan cito
laboratorium. (R) sesuai dengan EP 3 dan
pelaksanaan evaluasinya sesuai
dengan EP 2

2. Ada bukti pencatatan D Bukti pencatatan dan evaluasi 10 TL

dan evaluasi waktu waktu penyelesaian pemeriksaan 5 TS
penyelesaian laboratorium sesuai dengan TKRS 0 TT
pemeriksaan 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
laboratorium. (D,W)
W  Staf unit laboratorium
 Penanggung jawab data

KARS, Nico A. Lumenta 44

AP.5.4

3. Ada bukti pencatatan D Bukti pencatatan dan evaluasi 10 TL

dan evaluasi waktu waktu penyelesaian pemeriksaan 5 TS
penyelesaian cito sesuai dengan TKRS 11 EP 2 0 TT
pemeriksaan cito. (D,W) dan PMKP 6 EP 2

W  Staf unit laboratorium

 Penanggung jawab data

KARS, Nico A. Lumenta 45

Maksud dan Tujuan AP.5.4
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
lab. Penyelesaian pemeriksaan lab dilaporkan sesuai
kebutuhan pasien.
Hasil pemeriksaan cito, a.l. dari unit GD, kamar operasi, unit
intensif diberi perhatian khusus terkait kecepatan asuhan. Jika
pemeriksaan dilakukan melalui kontrak (pihak ketiga) atau lab
rujukan, kerangka waktu melaporkan hasil pemeriksaan juga
mengikuti ketentuan RS dan MOU dengan lab rujukan. (lihat
juga, SKP 2.).
Standar AP.5.5
RS menetapkan regulasi yg mengatur ttg uji fungsi,
inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
thd semua peralatan yg digunakan utk pemeriksaan di lab
dan hasil pemeriksaan didokumentasikan.
Siapkan Daftar Alat
Program Pengelolaan Alat
Elemen Penilaian AP.5.5
1. Ada regulasi dan program utk pengelolaan peralatan
lab yg meliputi butir a) s/d h) dalam Maksud dan
Tujuan. (R)
2. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan uji fungsi dan
didokumentasikan. (D,W)
3. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan inspeksi
berkala dan didokumentasikan. (D,W)
4. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan pemeliharaan
berkala dan didokumentasikan. (D,W)
5. …
…(Elemen Penilaian AP.5.5)…

5. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan kalibrasi

berkala dan didokumentasikan. (D,W)
6. Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)
7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan.
(D,W)
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan
(recall) dan didokumentasikan. (D,W)
9. Terhadap kegiatan a) s/d h) dalam Maksud dan tujuan
dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut (D,W)
AP.5.5
1 R Program tentang pengelolaan peralatan laboratorium( lihat
MFK 8 ), termasuk alat yang tersedia melalui kontrak
2 D Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, dengan
bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian
W • Operator alat
3 D Bukti inspeksi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
dalam file kepegawaian
W  Operator alat, Staf terkait, IPSRS
4 D Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf yang terlatih,
dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian
W  Operator alat, Staf terkait, IPSRS
5 D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang terlatih,
dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian
W  Operator alat, Staf terkait, IPSRS 49
AP.5.5

6 D Bukti daftar inventaris peralatan laboratorium.

7 D Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap
kegagalan fungsi alat
W  Operator alat, Staf terkait, IPSRS
8 D Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan
kembali (recall).
W  Operator alat, Staf terkait, IPSRS
9 D Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut
terhadap kegiatan a) s/d g) dalam Maksud dan Tujuan
W  Operator alat, Staf terkait, IPSRS

50
AP.5.5

1. Ada regulasi dan R Program tentang pengelolaan 10 TL

program untuk peralatan laboratorium( lihat MFK - -
pengelolaan 8 ), termasuk alat yang tersedia 0 TT
peralatan melalui kontrak
laboratorium yang
meliputi butir a) s/d
h) dalam Maksud dan
Tujuan. (R)

2. Ada bukti staf yang D Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh 10 TL

terlatih melaksanakan staf yang terlatih, dengan bukti 5 TS
uji fungsi dan sertifikat pelatihan di dalam file 0 TT
didokumentasikan. kepegawaian
(D,W)
W  Operator alat
 Kepala unit laboratorium

KARS, Nico A. Lumenta 51

AP.5.5
3. Ada bukti staf D Bukti inspeksi: 10 TL
yang terlatih 1) Bukti form ceklis 5 TS
melaksanakan 2) Bukti pelaksanaan inspeksi 0 TT
inspeksi berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti
dan sertifikat pelatihan di dalam file
didokumentasikan. kepegawaian
(D,W)
W  Operator alat
 Staf terlatih
 IPSRS
 Kepala unit laboratorium
4. Ada bukti staf D Bukti pelaksanaan pemeliharaan 10 TL
yang terlatih berkala oleh staf yang terlatih, 5 TS
melaksanakan dengan bukti sertifikat pelatihan di 0 TT
pemeliharaan dalam file kepegawaian
berkala dan
didokumentasikan. W  Operator alat
(D,W)  Staf terlatih
 IPSRS
 Kepala unit laboratorium
KARS, Nico A. Lumenta 52
AP.5.5
5. Ada bukti staf D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala 10 TL
yang terlatih oleh staf yang terlatih, dengan bukti 5 TS
melaksanakan sertifikat pelatihan di dalam file 0 TT
kalibrasi berkala kepegawaian
dan
didokumentasikan. W  Operator alat
(D,W)  Staf terlatih
 IPSRS
 Kepala unit laboratorium
6. Ada daftar D Bukti daftar inventaris peralatan 10 TL
inventaris peralatan laboratorium. 5 TS
laboratorium. (D) 0 TT

KARS, Nico A. Lumenta 53

AP.5.5
7. Ada bukti D Bukti pelaksanaan monitoring dan 10 TL
pelaksanaan tindakan terhadap kegagalan fungsi 5 TS
monitoring dan alat 0 TT
tindakan terhadap
kegagalan fungsi W  Operator alat
alat dan  Staf terlatih
didokumentasikan.  IPSRS
(D,W)  Kepala unit laboratorium
8. Ada bukti D Bukti pelaksanaan bila terjadi proses 10 TL
pelaksanaan bila penarikan kembali (recall). 5 TS
terjadi proses 0 TT
penarikan (recall) W  Operator alat
dan  Staf terlatih
didokumentasikan.  IPSRS
(D,W)  Kepala unit laboratorium

KARS, Nico A. Lumenta 54

AP.5.5

9. Terhadap D Bukti dilakukan evaluasi berkala dan 10 TL

kegiatan a) s/d g ) tindak lanjut terhadap kegiatan a) s/d 5 TS
dalam Maksud dan g) dalam Maksud dan Tujuan 0 TT
tujuan dilakukan
evaluasi berkala W  Operator alat
dan tindak lanjut  Staf terlatih
(D,W)  IPSRS
 Kepala unit laboratorium

KARS, Nico A. Lumenta 55

Maksud dan Tujuan AP.5.5
Staf lab harus memastikan semua peralatan lab berfungsi dgn
baik dan aman bagi penggunanya. Lab menetapkan dan
melaksanakan program pengelolaan peralatan lab termasuk
peralatan yg merupakan kerjasama dgn pihak ketiga yg
meliputi,
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kalibrasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
f) Monitoring & tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian
57
58
Standar AP.5.6
Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara
teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi hasilnya
Pengelolaan logistik
Elemen Penilaian AP.5.6. Siapkan daftar bahan
1. RS menetapkan pengelolaan logistik lab, reagensia
esensial, bahan lain yg diperlukan, termasuk kondisi
bila terjadi kekosongan sesuai peraturan perundangan.
(lihat juga MFK.5, EP 1). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial
disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai
pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen.
(D,W)
(Langkah2 dasar pengelolaan logistik:
1.Pengecekan stok, 2.Proses permintaan, 3.Proses suplai, 4.Proses terima-simpan.)
AP.5.6

1. RS menetapkan pengelolaan R Regulasi tentang 10 TL

logistik laboratorium, pengelolaan logistik 5 TS
reagensia esensial, bahan lain laboratorium, reagensia 0 TT
yang diperlukan, termasuk essensial termasuk bila
kondisi bila terjadi terjadi kekosongan
kekosongan sesuai peraturan
perundang-undangan.
(lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)

KARS, Nico A. Lumenta 60

AP.5.6
2. Ada bukti pelaksanaan
semua reagensia esensial
disimpan dan diberi label,
serta didistribusi sesuai
pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada
kemasannya (lihat juga
MFK.5, EP 2). (D,O,W)
KARS, Nico A. Lumenta
D 1) Bukti pelaksanaan semua 10 TL
reagensia esensial 5 TS
disimpan dan diberi label 0 TT
2) Bukti pelaksanaan
distribusi
sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi
pada kemasannya
O Lihat tempat penyimpanan
reagensia
W  Kepala/staf unit
laboratorium
 Staf unit farmasi
61
AP.5.6
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan 10 TL
evaluasi/audit semua reagen. evaluasi/audit semua 5 TS
(D,W) reagen: 0 TT
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit

W  Kepala/staf unit
laboratorium
 Staf unit farmasi

KARS, Nico A. Lumenta 62

Maksud dan Tujuan AP.5.6.
RS menetapkan reagensia dan bahan2 lain yg selalu
harus ada utk pelayanan lab bagi pasien. Suatu proses
yg efektif utk pemesanan atau menjamin ketersediaan
reagensia esensial dan bahan lain yg diperlukan. Semua
reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur
yg ditetapkan. Dilakukan audit secara periodik utk semua
reagensia esensial utk memastikan akurasi dan presisi
hasil pemeriksaan, a.l. utk aspek penyimpanan, label,
kadaluarsa dan fisik. Pedoman tertulis memastikan
pemberian label yg lengkap dan akurat utk reagensia dan
larutan dan akurasi serta presisi dari hasil.
 Form Audit Reagensia
(Std AP 5.6 EP 3)
Tgl : ….(bulanan)……

1 2 3 4
Reagensia Penyimpanan Label Kadaluarsa Fisik Ket
Aaaaa V V V V
Bbbbb V V V V
Cccccc V V V V
…
….

KARS,
KARS Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 64
Standar AP.5.7
Ada regulasi ttg pengambilan, pengumpulan, identifikasi,
pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, pembuangan
spesimen dan dilaksanakan
Spesimen
Elemen Penilaian AP.5.7
1. Ada regulasi ttg pengambilan, pengumpulan, identifikasi,
pengerjaan, pengiriman, pembuangan spesimen (R)
2. Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan oleh PPA yg
kompeten dan berwenang (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan
identifikasi spesimen sesuai dgn regulasi (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan,
penyimpanan, pengawetan spesimen sesuai dgn regulasi
(D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur
spesimen (tracking) sesuai dgn regulasi. (D,W)
6. Ada bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan sesuai
dgn regulasi. (D,W)
7. Ditetapkan prosedur bila menggunakan lab rujukan (D)
AP.5.7
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang spesimen 10 TL
pengambilan, meliputi: - -
pengumpulan, identifikasi, 1) Pengambilan 0 TT
pengerjaan, pengiriman, 2) Pengumpulan
pembuangan spesimen (R) 3) Identifikasi
4) Pengerjaan
5) Pengiriman
6) Pembuangan
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti permintaan 10 TL
permintaan pemeriksaan oleh pemeriksaan oleh PPA yang 5 TS
PPA yang kompeten dan kompeten dan berwenang 0 TT
berwenang (D,W) W
 PPA
 Staf unit laboratorium

KARS, Nico A. Lumenta 66

AP.5.7
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan 10 TL
pengambilan, pengumpulan pengambilan, pengumpulan 5 TS
dan identifikasi spesimen dan identifikasi spesimen 0 TT
sesuai dengan regulasi (D,W) sesuai regulasi

W Staf laboratorium
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan 10 TL
pengiriman, pembuangan, pengiriman, pembuangan, 5 TS
penyimpanan, pengawetan penyimpanan, pengawetan 0 TT
spesimen sesuai dengan spesimen
regulasi (D,W)
W Staf unit laboratorium

KARS, Nico A. Lumenta 67

AP.5.7
5. Ada bukti pelaksanaan
penerimaan, penyimpanan,
telusur spesimen (tracking)
sesuai dengan regulasi. (D,W)
D Bukti pelaksanaan 10 TL
penerimaan, penyimpanan, 5 TS
telusur spesimen (tracking) 0 TT
W Staf unit laboratorium

6. Ada bukti pengelolaan D Bukti pengelolaan 10 TL

pemeriksaan jaringan/cairan pemeriksaan jaringan / 5 TS
sesuai dengan regulasi. (D,W) cairan 0 TT

W Staf unit laboratorium

7. Ditetapkan prosedur bila D Bukti pelaksanaan rujukan 10 TL

menggunakan laboratorium 5 TS
rujukan. (D) 0 TT

KARS, Nico A. Lumenta 68

Maksud dan Tujuan AP.5.7
Regulasi dan implementasi meliputi,
• Permintaan pemeriksaan
• Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen
• Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan
spesimen
• Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking).
Tracking adalah telusur spesimen bila ada keluhan tidak ada
hasil dari suatu spesimen yg telah dikirim atau bila ada
permintaan mengulang pemeriksaan. Telusur biasanya utk
spesimen yg diambil dalam waktu 24 jam.
Regulasi ini berlaku utk spesimen yg dikirim ke lab rujukan
layanan lab utk dilakukan pemeriksaan. Pada jaringan / cairan
tubuh yg diambil dgn tindakan invasif, sbg standar penetapan
diagnosis dilakukan pemeriksaan patologi anatomi (labinternal
atau rujukan)
 Nilai normal/rujukan

Standar AP.5.8
RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk
interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.

Elemen Penilaian AP.5.8

1. Ada regulasi ttg penetapan dan evaluasi rentang nilai
normal utk interpretasi, pelaporan hasil lab klinis. (R)
2. Pemeriksaan lab harus dilengkapi dgn permintaan
pemeriksaan tertulis disertai dgn ringkasan klinis.
(D,W)
3. Setiap hasil pemeriksaan lab dilengkapi dgn rentang
nilai normal. (D)
AP.5.8
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penetapan 10 TL
penetapan dan evaluasi dan evaluasi rentang nilai - -
rentang nilai normal untuk normal 0 TT
interpretasi, pelaporan
hasil laboratorium klinis.
(R)
2. Pemeriksaan laboratorium D Bukti permintaan 10 TL
harus dilengkapi dengan pemeriksaan laboratorium 5 TS
permintaan pemeriksaan dilengkapi dengan 0 TT
tertulis disertai dengan permintaan tertulis disertai
ringkasan klinis. (D,W) dengan ringkasan klinis

W  DPJP
 Staf unit laboratorium
3. Setiap hasil pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan 10 TL
laboratorium dilengkapi laboratorium dilengkapi 5 TS
dengan rentang nilai normal. denganrentang nilai normal 0 TT
(D)

KARS, Nico A. Lumenta 71

Maksud dan Tujuan AP.5.8
RS menetapkan rentang nilai normal/rujukan setiap jenis
pemeriksaan. Rentang nilai dilampirkan di dalam laporan
klinik, baik sbg bgn dari pemeriksaan atau melampirkan
daftar terkini, nilai ini yg ditetapkan pimpinan lab. Jika
pemeriksaan dilakukan oleh lab rujukan, rentang nilai
diberikan. Selalu harus dievaluasi dan direvisi apabila
metode pemeriksaan berubah.
Standar AP. 5.9
RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur
kendali mutu pelayanan lab, di evaluasi dan dicatat
sebagai dokumen.
PMI
Elemen Penilaian AP.5.9
1. RS menetapkan program mutu lab klinik meliputi a s/d
e di Maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan
pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat dan
dokumentasinya terhadap masalah yg timbul. (D,W)
AP.5.9
1. RS menetapkan program R Program mutu laboratorium 10 TL
mutu laboratorium klinik klinik,termasuk AP 5.9.1 5 TS
meliputi a) s/d e) di sesuai dengan TKRS 11 EP 2 0 TT
Maksud dan tujuan. (R) dan PMKP 6 EP 2
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan validasi 10 TL
validasi metoda tes. (D,W) metoda tes 5 TS
0 TT
W  Kepala unit laboratorium
 Staf unit laboratorium
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan 10 TL
surveilans harian dan surveilans harian dan 5 TS
pencatatan hasil pencatatan hasil 0 TT
pemeriksaan.(D,W) pemeriksaan

W  Kepala unit laboratorium

 Staf unit laboratorium

KARS, Nico A. Lumenta 74

AP.5.9
4. Ada bukti pelaksanaan tes D Bukti pelaksanaan tes 10 TL
reagen. (D,W) reagen 5 TS
0 TT
W  Kepala unit laboratorium
 Staf unit laboratorium

5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan tindakan 10 TL

tindakan koreksi cepat dan koreksi cepat 5 TS
dokumentasinya terhadap 0 TT
masalah yang timbul. (D,W W  Kepala unit laboratorium
 Staf l unit aboratorium

KARS, Nico A. Lumenta 75

Maksud dan Tujuan AP.5.9
Kendali mutu yg baik sangat esensial bagi pelayanan lab agar
lab dapat memberikan layanan prima.
Program kendali mutu (pemantapan mutu internal – PMI)
mencakup tahapan Pra-analitik, Analitik dan Pasca analitik
yang memuat a.l.
a) Validasi tes yg digunakan utk tes akurasi, presisi, hasil
rentang nilai
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yg
kompeten
c) Reagensia di tes (lihat juga, AP.5.6 .EP..)
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Standar AP.5.9.1.
Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal
sebagai tes pembanding mutu.
PME
Elemen Penilaian AP.5.9.1
1. Ada bukti pelaksanaan PME (D)
2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)
AP.5.9.1

1 D Bukti pelaksanaan PME

2 D Bukti tindak lanjut dari hasil PME

78
 AP.5.9.1
1. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan PME 10 TL
PME (D) 5 TS
0 TT

2. Ada bukti tindak lanjut dari D Bukti tindak lanjut dari hasil 10 TL
hasil PME (D) PME 5 TS
0 TT

KARS, Nico A. Lumenta 79

Maksud dan Tujuan AP.5.9.1
Pemantapan Mutu Eksternal (PME) sebagai tes
pembanding mutu adalah proses membandingkan
seberapa baik kinerja (hasil) sebuah lab dibandingkan
dengan hasil sebuah lab lain. Tes ini dapat menemukan
masalah kinerja yg tidak dapat diketahui melalui
mekanisme internal. RS dapat mengikuti program PME
nasional dan atau internasional. Utk kepentingan ini, unit
lab ikut program PME. Lab harus mengumpulkan
sertifikat ttg partisipasinya di dalam program. (Lihat juga,
AP.5.10 dan TKRS.11).
81
Standar AP.5.10
Laboratorium rujukan yg bekerja sama dgn RS
mempunyai ijin, terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yg
berwenang
Lab rujukan
Elemen Penilaian AP.5.10
1. Ada bukti ijin dan atau sertifikasi lab rujukan. (D,W)
2. Ada bukti pelaksanaan PME lab rujukan. (D,W)
3. Ada staf yg bertangg-jawab mereview dan
menindaklanjuti hasil pemeriksaan laboratorium yg
diberikan. (D,W)
4. Laporan tahunan PME lab rujukan diserahkan kpd
pimpinan RS utk evaluasi kontrak klinis tahunan. (D,W)
AP.5.10
1. Ada bukti ijin dan atau
sertifikasi laboratorium
rujukan. (D,W)
2. Ada bukti pelaksanaan
PME laboratorium rujukan.
(D,W)
3. Ada staf yang
bertanggung jawab
mereview dan menindak
lanjuti hasil pemeriksaan
laboratorium yang
diberikan. (D,W)
D Bukti izin dan sertifikasi 10 TL
laboratorium rujukan 5 TS
0 TT
W  Kepala unit laboratorium
 Staf unit laboratorium
D Bukti pelaksanaan PME 10 TL
laboratorium rujukan. 5 TS
0 TT
W  Kepala unit laboratorium
 Staf unit laboratorium
D Bukti penetapan staf yang 10 TL
bertanggung jawab mereview 5 TS
dan menindaklanjuti hasil 0 TT
pemeriksaan dari
laboratorium rujukan
W  Kepala unit laboratorium
 Staf unit laboratorium
terkait
KARS, Nico A. Lumenta 83
AP.5.10
4. Laporan tahunan PME D Bukti laporan tahunan PME 10 TL
laboratorium rujukan laboratorium rujukan 5 TS
diserahkan kepada 0 TT
pimpinan RS untuk evaluasi
kontrak klinis tahunan. W  Kepala unit laboratorium
(D,W)  Staf unit laboratorium
terkait

KARS, Nico A. Lumenta 84

Maksud dan Tujuan AP.5.10
Jika RS menggunakan pelayanan lab rujukan, informasi
berikut diperlukan:
a) Copy surat ijin dari pihak berwenang yg menerbitkan
ijin
b) Copy sertifikat akreditasi dari program akreditasi lab yg
diakui
c) Bukti dokumen bahwa lab rujukan ikut serta program
kendali mutu (lihat juga, AP.5.9.1)
Untuk pelayanan lab rujukan, maka RS secara teratur
menerima laporan dan mereview kontrol mutu dari
pelayanan lab rujukan tsb. Individu yang kompeten
mereview hasil kontrol mutu.
AP 5.10 (Data Kontrol Mutu Lab Rujukan)
AP 5.10 (Kontrol Mutu Lab Rujukan)
PELAYANAN DARAH
Standar AP.5.11
RS menetapkan regulasi ttg penyelenggaraan pelayanan
darah dan menjamin pelayanan yg diberikan sesuai
peraturan perundang-undangan dan standar pelayanan

Elemen Penilaian AP.5.11

1. Ada regulasi ttg penyediaan dan pelayanan darah meliputi a)
s/d d) pada maksud dan tujuan sesuai dgn peraturan
perUUan. (R)
2. Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari pasien
atau keluarga, yg sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
ttg tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi pemberian
transfusi darah dan produk darah. (D,W) (Lihat juga HPK.2.1
EP 4, SKP 1 EP 4)
3. Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi pemberian
transfusi darah dan produk darah dan dilaporkan bila terjadi
reaksi transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP.3.3 dan PMKP.11)
AP.5.11
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penyediaan 10 TL
penyediaan dan dan pelayanan darah, 5 TS
pelayanan darah meliputi termasuk bank darah RS 0 TT
a) s/d d) pada maksud
dan tujuan sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan.
(R)

KARS, Nico A. Lumenta 89

AP.5.11
2. Pemberian darah harus D 1) Bukti tentang penjelasan 10 TL
mendapatkan persetujuan tentang tujuan, manfaat, 5 TS
dari pasien atau keluarga, risiko dan komplikasi 0 TT
yang sebelumnya telah pemberian transfusi darah
mendapatkan penjelasan dan produk darah
tentang tujuan, manfaat, 2) Bukti persetujuan
risiko dan komplikasi pemberian darah dan
pemberian transfusi darah produk darah sesuai
dan produk darah. (D,W) dengan PAB 7.1
(Lihat juga HPK.2.1 EP 4,
SKP 1 EP 4) W  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga

KARS, Nico A. Lumenta 90

AP.5.11
3. Ada bukti dilaksanakan
monitoring dan evaluasi
pemberian transfusi darah
dan produk darah dan
dilaporkan bila terjadi reaksi
transfusi. (D,W) (Lihat juga
PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)
W  Staf klinis
D 1) Bukti pelaksanaan 10 TL
monitoring dan evaluasi 5 TS
pemberian transfusi darah 0 TT
dan produk darah
2) Bukti pelaksanaan laporan
bila terjadi reaksi transfusi
sesuai dengan PMKP 9.2
EP 2
 Penanggung jawab
manajemen risiko
 Tim KPRS
 Kepala/staf unit
laboratorium/unit BDRS
(Bank Darah
KARS, Nico A. Lumenta 91
Standar AP.5.11.1
RS menetapkan regulasi bhw seorang profesional yg
kompeten dan berwenang, bertangg-jawab utk
penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin
pelayanan yg diberikan sesuai peraturan perundangan
dan standar pelayanan

Elemen Penilaian AP.5.11.1

1. Seorang profesional yg kompeten dan berwenang,
ditetapkan bertangg-jawab utk pelayanan darah dan
tranfusi (lihat juga, PAP.3.3; TKRS.9) (R)
2. Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan
tujuan.(D,W)
AP.5.11.1
1. Seorang profesional R Regulasi tentang penetapan 10 TL
yang kompeten dan penanggung jawab pelayanan - -
berwenang, ditetapkan darah dan transfusi yang 0 TT
bertanggungjawab untuk kompeten dan berwenang
pelayanan darah dan
tranfusi (lihat juga,
PAP.3.3; TKRS.9) (R)
2. Ada supervisi meliputi a) D Bukti supervisi : 10 TL
s/d d) di maksud dan  Bukti form check list 5 TS
tujuan.(D,W) (ceklis) 0 TT
 Bukti pelaksanaan
supervisi

W Kepala/staf unit
laboratorium/unit BDRS (Bank
Darah

KARS, Nico A. Lumenta 93

Standar AP.5.11.2
RS menetapkan program dan pelaksanaan kendali
mutu pelayanan darah sesuai peraturan
perundang-undangan.

Elemen Penilaian AP.5.11.2

1. Ditetapkan program kendali mutu. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
(D,W)
AP.5.11.2
1. Ditetapkan program R Regulasi tentang program 10 TL
kendali mutu. (R) kendali mutu sesuai dengan - -
TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 0 TT
2
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan program 10 TL
program kendali mutu. kendali mutu 5 TS
(D,W) 0 TT
W  Kepala/staf unit
laboratorium/unit BDRS
(Bank Darah
 Komite/tim PMKP

KARS, Nico A. Lumenta 95

Maksud dan Tujuan AP.5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2
Pelayanan darah, yg diselenggarakan di RS, harus
berada dibawah tangg-jawab seorang profesional dgn
pendidikan, keahlian, pengalaman yg memenuhi syarat
dan berdasar peraturan perUUan d.h.i. kerjasama dgn
PMI (Palang Merah Indonesia). Staf tsb bertangg-jawab
thd semua aspek pelayanan darah di RS.
Lingkup pelayanan meliputi penetapan, pelaksanaan,
dokumentasi dan proses untuk,

a) Permintaan darah
b)Penyimpanan darah
c) Tes kecocokan
d)Distribusi darah
(Maksud dan Tujuan AP.5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2)
Proses kendali mutu dari semua jenis pelayanan
dilaksanakan dan terdokumentasi utk memastikan
terselenggaranya pelayanan darah dan atau transfusi yg
aman. Donor darah dan pelayanan transfusi
dilaksanakan sesuai peraturan perUUan dan standar
praktek yg diakui.
Sebelum dilakukan pemberian darah harus ada
penjelasan dari DPJPnya dan persetujuan dari pasien
atau keluarga.
Selama pemberian transfusi darah harus dilakukan
monitoring dan evaluasi, dan dilaporkan bila ada reaksi
transfusi
 PAYUNG HUKUM PELAYANAN DARAH

Peraturan PMK
PMK No. Pedoman
UU No. Pemerintah No. 83/2014 91/2015 PMK No. 92/2015 CPOB
36/2009 No. 7/2011 Tentang Tentang Juknis untuk
UTD, BDRS Tentang Kerjasama PKM,
Tentang Tentang UTD dan
Standar UTD dan RS
Kesehatan Pelayanan & Jejaring Pusat
Pelayanan dalam Pelayanan
Darah Pelayanan Darah Plasma-
Darah Darah untuk pheresis
menurunkan AKI

98
 PERMENKES NO. 83 TAHUN 2014
TENTANG UTD, BDRS DAN JEJARING PELAYANAN
TRANSFUSI DARAH

UTD
• Jenis, pengorganisasian, persyaratan, perijinan dan
penyelenggaraan UTD, serta pencatatan, pelaporan,
dan pembiayaan pelayanan darah

BDRS
• Penyelenggaraan, persyaratan, pengorganisasian,
pencatatan, pelaporan dan pembiayaan BDRS

Jejaring Pelayanan Darah

• Jejaring penyediaan darah dan informasi
• Pembinaan dan pengawasan
99
Permenkes No. 83/2014 tentang UTD,
BDRS dan Jejaring

Pasal 40 Pasal 41 Pasal 42

Setiap rumah Dalam hal BDRS BDRS = unit

sakit wajib belum mampu pelayanan yang
memiliki BDRS melakukan tugas ditetapkan oleh
BDRS dapat direktur RS dan
melakukan kerja dapat menjadi
sama dengan BDRS bagian dari
UTD RS lain atau merujuk laboratorium
merangkap sbg ke UTD wilayahnya medik di RS
BDRS
Wajib memasang
papan nama

100
 Permenkes No. 83/2014 tentang UTD,
BDRS dan Jejaring

Pasal 49: Tenaga Pasal 55

• Teknisi transfusi darah; • Tenaga administrasi
dan/atau paling dg keterampilan
• DIII Ahli Teknologi Lab manajemen data,
Medik bersertifikat pencatatan dan pelaporan
pengetahuan dan
keterampilan pengolahan,
penyimpanan, distribusi
darah dan uji saring
serologi pratransfusi

101
 TUGAS BDRS
Perencanaan kebutuhan darah dan menerima
darah yang sudah diuji saring dari UTD

Menyimpan dan memantau persediaan

darah

Melakukan uji silang serasi

Melakukan rujukan silang serasi

102
 TUGAS BDRS
Menyerahkan darah yang cocok bagi
pasien

Melacak penyebab reaksi transfusi

Mengembalikan darah yang tidak layak

pakai ke UTD

103
PMK 83/2014 : UTD, BDRS, Jejaring Yan TD
PMK 83/2014 : UTD, BDRS, Jejaring Yan TD
PMK 83/2014 : UTD, BDRS, Jejaring Yan TD
 INDIKATOR MUTU
PELAYANAN DARAH DI BDRS
• KPI Teknis, diantaranya:
– Permintaan darah
• Dokumen perencanaan kebutuhan darah
• Formulir permintaan darah
– Transportasi darah
• Fasilitas dan tenaga yang melakukan transportasi
• Jumlah darah yang rusak selama transportasi
– Penyimpanan darah
• Fasilitas dan tenaga yang melakukan penyimpanan
• Kendali mutu komponen darah
• % kerusakan komponen darah akibat penyimpanan
• Jumlah kejadian penyimpangan suhu penyimpanan
• % screen-hold
107
 INDIKATOR MUTU
PELAYANAN DARAH DI BDRS
• KPI Teknis, diantaranya:
– Uji imunohematologi
• % perbedaan hasil uji gol darah di UTD vs BDRS
• Uji kecocokan
• Uji antibodi darah pasien
– Hemovigillance
• % reaksi transfusi
• % reaksi transfusi yang dirujuk ke BDRS dan UTD
• Pembahasan reaksi transfusi
– Distribusi Darah
• % pendistribusian darah melalui BDRS dan langsung ke pasien
• % pengembalian darah dari rungan karena kerusakan selama
distribusi
• % penggunaan darah di ruangan sesuai intruksi penggunaan

108
Terima kasih AP – LABOR