FORM ANALISA AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadian yang akan dianalisa

Pada hari ini ………....... tanggal ……… pukul………….. WIB telah terjadi kesalahan pemberian obat yaitu tertukarnya pemberian obat
pasien...........................................

2. Tim RCA
a) Ketua Tim : ……………………
b) Anggota : ……………………………..
c) Petugas Notulen : ………………………….

3. Tanggal pelaksanaan RCA :

4. Pengumpulan data dan informasi :

a) Observasi langsung : Observasi dilakukan di ruang farmasi di Puskesmas
b) Dokumen : SOP PemberiaanObat, Rekam Medis pasien .......dan pasien........., Resep
c) Wawancara
Petugas Farmasi : ……………………………..
Saksi : ……………………………..
Pasien : ……………………………..

d) Waktu Kejadian
WAKTU
10.30 11.00 11.15 12.00
Kejadian  Petugas memanggil  Petugas memanggil nama siti  Petugas  Petugas mencari
sugiarti untuk menerima tapi pasien tidak ada melakukan alamatny Siti
obat hipertensi  Pasienny Sugiarti pelacakan RM  Obat
 Siti mendekati loket obat menanyakan ke petugas, dan resep ditukarsesuaidenganre
dan langsung menerima mengapa namanya belum miliknySiti,diagn sep
obat dari petugas dipanggil osa penyakitnya
  Petugas melakukan  Petugas mengecek resep dermatitis
pengecekan ulang identitas atas nama Sugiarti ternyata  Petugas
pasien dan pasien resep sudah diambil melakukan
Zmenjawabsesuai  Petugas menyadari telah pencarian
pertanyaan terjadi kekliruan dalam alamatnysiti
 Obat hipertensi,gastritis penyerahan obat
dan arthritisdiberikan  Petugas membuat resep
kepada pasien siti ulang untuk pasien Sugiarti
Informasi Tambahan  Pasien sudah lansia
pendengaran
kurangdanbingung
 Jumlah pasien di ruang
tunggu obat sangat banyak
 Tidak
adapengerassuaradiruango
bat

Good practice (kalau  Petugas melakukan

ada) pelacakan ke rumah
pasiennySiti
Masalahpelayanan  SOP tidak di patuhi
 Jumlahpetugasterbatas
 e) Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu
WAKTU
STAF PELAKU
09.30 10.30 11.00 11.15 12.00
Petugas Pendaftaran
Dokterumumpemeriksa
TenagaTeknisKefarmasiaan

f) Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien

MASALAH PENJELASAN
1. Pasien lansia Pasien salah dengar nama yang dipanggil petugas
2. Tidakadapengerassuara Di anggapbukanprioritas

5. Analisa sebab masalah

a) Teknik mengapa
MASALAH :tertukarnya pemberian obat pasien
MENGAPA obat bisa tertukar Pasien salah dengar nama yang dipanggil petugas
MENGAPA pasien salah dengar nama yang dipanggil petugas Karena pasien lansia dan bingung
MENGAPA pasien bingung Karena kurang keras suara petugas dan tidak memakai pengeras suara

b) Analisa penyimpangan
PROSEDUR YANG NORMAL (SOP)
Petugasmemanggilnamapasiensesuai
yang tertulis di resep
PROSEDUR YANG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI
SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN DALAM PROSES
Telah dilakukan identifikasi pasien tapi Petugas
pasien tidak mendengarkan penjelasan salahmemberikanobatkepadapasien
c) Analisa barier
BARIER APA SAJA YANG SUDAH ADA APAKAH BARIER TERSEBUT ADA/ MENGAPA BARRIER GAGAL DAN
TERKAIT MASALAH INI DILAKUAN APA DAMPAKNYA
SOP Pemberian obat pada Ada, tetapi tidak dilakukan secara Kepatuhan pada SOP kurang
pasiendanpelabelan menyeluruh

Kebijakan pengadaan barang dan jasa di Ada, tetapi tidak dilakukan Pemakaian pengeras suara dianggap
Puskesmas bukan kebutuhan prioritas
d) Fish bone analysis
No Masalah Penyebab masalah Alternatif pemecahan masalah Pemecahan masalah
terpilih
1 Tertukarnya Man  Dilakukan audit
pemberian obat Petugas tidak patuh SOP  Dilakukan audit internal internal terhadap
pasien terhadap kepatuhan petugas. kepatuhan
 Sosialisasi SOP ulang kepada petugas.
petugas.  Sosialisasi SOP
ulang kepada
Money  Pemakaianalatpengerassuara petugas.
Pemakaianpengerassuaradianggapbukanprioritas  Usulan
pengadaan alat
Metode pengeras suara
Rencanapemakianalatpengerassuaradianggapbukanprioritas  Usulan
pemakaianalatpengerassuara

Machine
Tidakadanyaalatpengerassuara  Usulan pemakian alat
pengeras suara
Market  Pemanggilan pasien
dilengkapi dengan alamat
yang jelas
 Petugasharuspatuhi SOP
(identifikasiulangpasien )
pasien salah dengar nama yang dipanggil petugas
6. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut
Akar Masalah Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti penyelesaian Paraf
Pelaksana jawab daya yang
dibutuhkan
- Petugas tidak patuh SOP  Segera  Petugas Kepala  19 Juli - obat sudah ditukar sesuai
menukar Ruang Puskesmas 2016 dengan resep tanggal 19 juli
- Pemakiaanalatpengerassuaradian obat Farmasi 2016 jam 12.00
ggapbukanprioritas kepada
pasien - Sudahdipakaialatpengerassu
- Tidak adanya alat pengeras suara sesuai - Alat arapadatanggal 20 Juli 2016
resep.  Manajemen  1 tahun Pengeras
- Pasien salah dengar nama yang Puskesmas suara - Revisi SOP menggunakan “
dipanggil petugas pengerassuara “
 Dilakukan
audit  Tim Mutu  1 bulan
internal Puskesmas
terhadap
kepatuhan
petugas.

 Sosialisasi  Tim Mutu  1 bulan

SOP ulang Puskesmas
kepada
petugas.
 Manajemen  1
 Usulan Puskesmas minggu
pemakaia
n alat
pengeras
 suara

7. Hasil Pelaksanaan dan Pelaporan

Hasil dari pelaksanaan evaluasi setelah tindak lanjut sekarang petugas melaksanakan SOP untuk mencegah terjadinya kasus berulang, Kegiatan
monitoring dan evaluasi tentang SOP secara rutin dilaksanakan oleh Tim Mutu.