Efikasi Resusitasi Cairan Colloid vs Crystalloid

terhadap Mortalitas Pasien Kritis Dengan Syok

Hipovolemik
The CRISTAL Randomized Trial

Objektif
 Untuk mengkaji apakah penggunaan koloid dibandingkan dengan kristalloid untuk
resusitasi cairan dapat mengubah angka mortalitas pada pasien di ICU dengan shock
hypovolemic.
Desain, Tempat dan Sampel Penelitian
 Multicenter, RCT dipisahkan kepada kelompok sepsis, trauma, hypovolemic shock tanpa
sepsis atau trauma., Februari 2003 sampai Agustus 2012, 2857 pasien ICU yg dirawat di
57 buah Rumah Sakit yg berbeda. Follow up berakhir pada November 2012.
Intervensi
 Koloid (n = 1414; gelatin, dekstran, pati hidroksietil, atau 4% atau 20% albumin) atau
kristaloid (n = 1443; isotonik atau hipertonik saline atau ringer lactat) untuk semua
intervensi cairan selain perawatan cairan di seluruh ruang ICU.
Hasil yang Diukur
 Hasil utama yang diukur adalah kematian dalam tempuh waktu 28 hari. Hasil kedua yang
diukur adalah angka mortalitas untuk tempoh 90 hari. hari hidup dan tidak menerima terapi
penggantian ginjal , ventilasi mekanis, atau terapi vasopressor.
Hasil
 Dalam 28 hari, ada 359 kematian (25,4%) di kelompok koloid vs 390 kematian (27,0%)
dalam kelompok kristaloid (risiko relatif [RR], 0,96 [95% CI, 0,88-1,04]; P = 0,26). Dalam
90 hari, ada 434 kematian (30,7%) di kelompok koloid dibandingkan 493 kematian
(34,2%) di kelompok kristaloid (RR, 0,92 [95% CI, 0,86 hingga 0,99]; P = 0,03). Terapi
penggantian ginjal adalahdigunakan dalam 156 (11,0%) dalam kelompok koloid vs 181
(12,5%) dalam kelompok kristaloid (RR, 0,93 [95% CI, 0,83-1,03]; P = .19). Ada lebih
banyak hari hidup tanpa ventilasi mekanis di kelompok koloid vs kelompok kristaloid
selama 7 hari (rata-rata: 2,1 vs 1,8 hari, masing-masing; mean selisih, 0,30 [95% CI, 0,09
hingga 0,48] hari; P = .01) dan dengan 28 hari (rata-rata: 14,6 vs 13,5mhari; perbedaan
rata-rata, 1,10 [95% CI, 0,14 hingga 2,06] hari; P = .01) dan hidup tanpa terapi vasopressor
7 hari (berarti: 5,0 vs 4,7 hari; perbedaan rata-rata, 0,30 [95% CI, −0,03 hingga 0,50] hari;
P = .04) dan 28 hari (rata-rata: 16,2 vs 15,2 hari; perbedaan berarti, 1,04 [95% CI, −0.04
hingga 2.10] hari; P = .03).
Kesimpulan
 Di antara pasien ICU dengan hipovolemia, penggunaan koloid vs. kristaloid tidak
menghasilkan perbedaan yang signifikan dalam mortalitas 28-hari. Meskipun 90 hari
mortalitas lebih rendah di antara pasien yang menerima koloid, temuan ini harus
dipertimbangkan eksplorasi dan membutuhkan penelitian lebih lanjut sebelum mencapai
kesimpulan tentang efikasinya.
 Ribuan pasien di unit perawatan intensif (ICU) di seluruh dunia diobati dengan terapi
cairan untuk mengembalikan volume darah yang efektif dan memastikan perfusi organ yang
optimal. Terapi cairan meliputi berbagai produk luar negeri yang biasanya dikategorikan sebagai
kristaloid dan koloid. Meskipun tujuannya adalah menggunakan cairan intravena untuk dapat
mengisi ruang intravaskuler, dan juga mengisi ke ruang ekstravaskuler. Crystalloid dianggap dapat
menangkal gerakan itu, melalui tekanan osmotik yang diberikan oleh zat terlarutnya, sedangkan
koloid dirancang untuk mengeksploitasi gradien tekanan onkotik untuk efek yang sama. Jadi,
secara teoritis, ekspansi volume darah mungkin proporsional dengan zat terlarut tonisitas atau
kekuatan onkotik.

Golongan kristaloid termasuk larutan isotonik dan hipertonic yang juga dikategorikan ke
dalam non-buffered (misalnya, isotonik saline) dan larutan buffer (misalnya, Ringer laktat, asetat,
maleat). Golongan colloid termasuk hypooncotic (misalnya, gelatin, 4% atau 5% dari albumin)
dan hyperoncotic (misalnya, dekstran, hidroksietil larutan pati, dan 20% atau 25% dari albumin).
Umumnya, solusi koloid dianggap lebih efisien daripada kristaloid dalam hal jumlah cairan yang
tersisa di ruang intravaskular, dan jadi lebih sedikit cairan yang diperlukan saat menggunakan
koloid vs crystalloids untuk mencapai tujuan hemodinamik yang sama. Namun, ada efek lain dari
cairan ini, termasuk perubahan pada respon imune terhadap penyakit kritis. Tambahan lagi, ada
kekhawatiran bahwa pati hidroksietil dapat meningkat risiko kematian atau cedera ginjal akut.
Kebanyakan larutan koloid juga lebih mahal daripada kristaloid.

Dalam studi terbaru populasi pasien ICU umum, cairan penggantian dengan 5% albumin
atau dengan 6% hidroksietil pati menunjukkan efek yang mirip terhadap mortalitias dibandingkan
dengan isotonik saline. Meski ada saran yang subset pasien dengan sepsis berat mungkin mendapat
manfaat dari resusitasi dengan albumin, Kampanye Sepsis Bertahan Hidup saat ini pedoman
merekomendasikan kristaloid sebagai cairan yang disukai terapi dan melawan penggunaan pati
hidroksietil.

The Colloids Versus Crystalloids for the Resuscitation of the Critically Ill (CRISTAL)
dirancang untuk menguji apakah koloid merubah angka kematian dibandingkan dengan kristaloid
untuk cairan resusitasi pada pasien kritis.

METODE

Desain Studi
CRISTAL adalah percobaan yang pragmatis, internasional, dan dilakukan secara acak pada
2 kelompok secara paralel. Protokol penelitian telah disetujui oleh the Committeefor the Protection
of People of Saint-Germain-en Laye for French sites and at institutional review boards.
Pengesampingan persetujuan diberikan dari semua komite etik dan pernyataan informed consent
diperoleh dari peserta atau legally authorized surrogates. Komite penelaahan the trialinare terdaftar
di TheSupplement. Pasien pertama direkrut untuk mengikuti penelitian mulai Februari 2003 dan
pasien terakhir pada August 2012. Akhir dari penelitian pada November 2012.
Peserta Penelitian

Pasien yang memenuhi syarat adalah orang dewasa yang masuk ke salah satu dari 57
peserta ICU di Perancis, Belgia, Kanada, Aljazair, dan Tunisia, akuntansi untuk lebih dari 5000
pasien yang berpotensi memenuhi syarat. Agar memenuhi syarat, peserta penelitian harus tidak
menerima cairan sebelum resusitasi selama masa tinggal ICU dan sekarang memerlukan resusitasi
cairan untuk hipovolemia akut seperti yang didefinisikan terdiri dari kombinasi (1) hipotensi:
tekanan arteri sistolik kurang dari 90 mm Hg, Rerata tekanan arteri, MAP lebih rendah dari 60 mm
Hg, hipotensi ortostatik (yaitu, penurunan tekanan arteri sistolik setidaknya 20 mm Hg dari
terlentang ke posisi semirecumbent), atau tekanan nadi delta 13% atau lebih tinggi; (2) bukti untuk
tekanan pengisian rendah dan indeks jantung yang rendah dinilai baik secara invasif atau
noninvasif; dan (3) tanda-tanda hipoperfusi jaringan atau hipoksia, termasuk setidaknya 2 gejala
klinis berikut: Skor Glasgow Coma Scale kurang dari 12, kulit pucat, output urin kurang dari 25
mL / jam, atau pengisian kapiler CRT waktu 3 detik atau lebih lama; dan kadar laktat dalam arteri
lebih tinggi dari 2 mmol / L, BUN lebih tinggi dari 56 mg / dL, atau ekskresi fraksional natrium
kurang dari 1%. Alasan untuk pengecualian tercantum pada Gambar 1 dan Tabel 1 dalam
Suplemen.
Randomisasi
Daftar yang dihasilkan komputer dengan permutasi blok tetap (n = 4) digunakan untuk
mengacak pasien pada rasio 1 ke 1. Pengacakan distratifikasi oleh pusat dan dengan 3 penerimaan
diagnosis: sepsis, 10 trauma multipel, atau penyebab lainnya syok hipovolemik. Penyembunyian
alokasi digunakan amplop tertutup di samping tempat tidur untuk memungkinkan pengacakan
pasien yang memenuhi syarat tanpa penundaan dan dibutakan ukuran blok.
Studi Terapi
Pasien yang memenuhi syarat secara acak dialokasikan untuk resusitasi cairan dengan
kristaloid (kelompok kontrol) atau dengan koloid (eksperimental kelompok). Dalam kelompok
kristaloid, terapi yang dapat diberikan termasuk garam isotonik atau hipertonik dan setiap larutan
buffer. Dalam kelompok koloid, hipoonkotik (mis., Gelatin, 4% atau 5% dari albumin) dan
hiperonkotik (misalnya, dekstran, hidroksietil larutan pati, dan 20% atau 25% dari albumin)
digunakan.
Dalam setiap kelompok, para peneliti bisa menggunakan cairan apa saja yang tersedia di
institusi mereka. Jumlah cairan dan lamanya pengobatan diserahkan pada kebijaksanaan para
peneliti dengan batasan-batasan berikut: (1) total dosis harian pati hidroksietil, HES tidak bisa
melebihi 30 mL / kg berat badan dan (2) peneliti diminta untuk mengikuti setiap rekomendasi
badan pengawas lokal yang mengatur penggunaan. Kepatuhan terhadap rekomendasi ini dikontrol
secara ketat oleh apoteker lokal dan secara rutin diperiksa oleh tim audit secara acak.
Pasien dikelola secara eksklusif dengan kategori cairan yang mereka acak dari waktu
pengacakan sampai keluar dari ICU kecuali untuk (1) pemeliharaan cairan, yang merupakan
kristaloid isotonik, terlepas kelompok perlakuan, dan (2) dalam kasus di mana dokter berharap
untuk mengelola albumin dalam menanggapi hipoalbuminemia (tingkat serum albumin <20 g /
dL).

Pengumpulan Data
Kami secara sistematis mencatat demografi dan antropometrik data, waktu masuk rumah
sakit dan ICU, lokasi pasien sebelum masuk ICU, skor skala kecacatan dan komorbiditas
(sebagaimana diukur oleh McCabe class), tanda-tanda vital, Sederhana Akut Fisiologi Skor II,
Penilaian Kegagalan Organ Berurutan (SOFA) skor, Injury Severity Score untuk pasien trauma,
setiap intervensi, tes laboratorium standar, dan peti x-ray score. Pasien ditindak lanjuti selama 90
hari.
Hasil Studi
Hasil utama adalah mortalitas pada 28 hari. Hasil sekunder termasuk tingkat kematian pada
90 hari dan di ICU dan pasien yang dipulangkan; jumlah hari yang hidup dan tidak menerima
terapi penggantian ginjal, ventilasi mekanis, atau terapi vasopressor; hari tanpa kegagalan sistem
organ (yaitu, SOFA score <6); dan hari-hari tidak di ICU atau rumah sakit.

Analisis statistik
Kami mengantisipasi tingkat kematian 20% pada 28 hari di antara pasien dengan
hipovolemia akut dan diterapi dengan kristaloid. Menggunakan uji 2-sisi χ2, dengan asumsi
kesalahan .05 tipe I dan statistik tingkat daya 90%, kami menghitung bahwa 1505 pasien per
kelompok (yaitu, total 3010 pasien) diperlukan untuk mendeteksi suatu perbedaan mutlak 5%
dalam 28-hari kematian dengan koloid.
Analisis Interim dan Aturan Menghentikan
Untuk alasan keselamatan, tes segitiga direncanakan secara berurutan diperiksa perbedaan
dalam 28-hari kematian antara 2 kelompok secara acak. Uji segitiga adalah analisis sekuensial
yang memungkinkan analisis statistik berulang dilakukan selama periode perekrutan percobaan
sambil mempertahankan prespecified daya dan kesalahan tipe I. Dengan demikian, persidangan
bisa berhenti begitu informasi itu sudah cukup terkumpul untuk mencapai suatu kesimpulan.
Dengan demikian, akumulasi data diperiksa di setiap 100 kematian dalam keadaan buta cara oleh
dewan pemantauan data dan keamanan.
Batas-batas rencana berurutan yang ditarik untuk menunjukkan perbedaan mutlak sebesar
5% dalam mortalitas 28-hari tingkat antara 2 kelompok perlakuan, dengan asumsi mortalitas 20%
tingkat dalam kelompok kristaloid dengan tingkat α dan β 0,05 dan .10, masing-masing. Pada
setiap pemeriksaan, 2 statistik dihitung, yaitu, Z dan V (eFigure 1 in Supplement). Secara singkat,
Z mewakili perbedaan dalam ukuran hasil utama antara 2 kelompok acak dan V terkait dengan
nomor tersebut pasien yang telah dimasukkan. Ketika batas itu disilangkan, pendaftaran di
studymay dihentikan, tetapi kesimpulannya tergantung pada batas mana yang telah dilintasi.
Analisis Akhir
Analisis akhir dilakukan sesuai dengan niat perlakukan prinsip setelah periode pendaftaran
berakhir untuk penelitian. Variabel kategori dinyatakan sebagai angka dan persentase dan median
dan kisaran interkuartil (IQR) diberikan untuk variabel kontinyu kecuali ditentukan lain. Bertahan
hidup kurva telah dibangun menurut Kaplan-Meier metode. Untuk titik akhir kematian, analisis
dilakukan menggunakan tes Mantel-Haenszel yang dikelompokkan berdasarkan pengakuan
diagnosis (mis., sepsis, trauma, atau penyebab hipovolemik lainnya shock) dan menggunakan tes
theBreslow-Day untuk homogenitas dari odds ratio.
Risiko relatif (RR) dengan interval kepercayaan 95% (diturunkan dengan menggabungkan
estimasi strata-spesifik) digunakan sebagai ukuran ringkasan efek pengobatan. Untuk akhir
sekunder poin, variabel kategori sama dibandingkan. Jumlah hari-hari yang hidup dan tidak
menerima ventilasi mekanis, vasopressor terapi, dan terapi penggantian ginjal dan tanpa kegagalan
sistem organ dihitung dalam 7 hari dan 28 hari dari masuk ICU, dan jumlah hari hidup dan tidak
di ICU atau rumah sakit dihitung selama 28 hari setelah masuk ICU dan dibandingkan antara yang
diacak kelompok menggunakan tes penjumlahan peringkat nonparametrikWilcoxon.
Perbandingan antar kelompok acak kemudian disesuaikan untuk faktor prognostik (baseline
SOFA, McCabe, dan Skor Knaus) dan diagnosis penerimaan menggunakan logistik atau umum
model regresi linier kapanpun diperlukan, sedangkan efek pusat diuji menggunakan model efek
campuran. Ada beberapa data yang hilang untuk faktor prognostik ini (rentang dari 0 hingga 3,1%
di seluruh variabel) sehingga hanya yang sederhana metode imputasi dapat digunakan (pengodean
ulang nilai-nilai tersebut dengan mode sampel).
Untuk meneliti lebih lanjut potensi interaksi efek pengobatan pada rasio bahaya kematian
dengan strata diagnosis atau pusat, secara terpisah, plot hutan dan Gail dan Simon test digunakan.
Selain itu, analisis exploratorysubset pengobatan efek pada kelangsungan hidup secara
keseluruhan dalam 28 atau 90 hari pertama menurut cairan yang diberikan diterima pada
pengacakan hari dilakukan; hanya pasien yang diberikan 1 jenis cairan diperiksa.
Analisis statistik dilakukan menggunakan SAS versi 9.3 (SAS Institute Inc). Semua uji
statistik memiliki 2 sisi. Nilai P dari 0,05 dianggap signifikan secara statistik.
HASIL

Pasien
Batas bawah dari tes segitiga disilangkan pada analisis interim keenam (dilakukan pada
Juli 2012) setelah observasi dari 706 kematian pada 2612 pasien yang terdaftar secara berturut-
turut hingga 16 Maret 2012 (tanggal masuknya nonsurvivor 706) (Gambar 1). Karena tidak ada
statistik perbedaan dalam 28-hari kematian antara 2 kelompok, rekrutmen ke dalam persidangan
dihentikan pada Agustus 2012 sebelum ukuran sampel tetap dari 3010 pasien diresepkan. Di antara
Maret dan Agustus 2012, kami merekrut 245 pasien tambahan.
Total dari 2857 pasien (1414 dalam kelompok koloid dan 1443 dalam kelompok kristaloid)
yang terdaftar dalam penelitian (Gambar 1). Karakteristik dasar adalah sebanding antara 2
kelompok (Tabel 1 dan Tabel 2). Sepsis berat adalah diagnosis utama saat masuk di kedua
kelompok. Sebelum masuk ICU, kristaloid diberikan kepada 526 pasien di koloid kelompok untuk
volume median 1000 mL (IQR, 500-1000 mL) dan 402 pasien dalam kelompok kristaloid untuk
median volume 650 mL (IQR, 500-1000 mL). Koloid diberikan kepada 585 pasien dalam
kelompok koloid untuk volume median 1000 mL (IQR, 500-2000 mL) dan 685 pasien di kristaloid
kelompok untuk volume median 1000 mL (IQR, 500-2000 mL). Waktu rata-rata dari masuk ICU
ke pengacakan adalah 0 hari (IQR, 0-1 hari) di kedua kelompok.
Terapi Cairan dan Efek Terapi
Median volume cairan terakumulasi (kecuali untuk pemeliharaan terapi) diberikan untuk 7
hari pertama di ICU 2000 mL (IQR, 1000-3502 mL) dalam kelompok koloid vs 3000 mL (IQR,
500-5200mL) dalam kelompok kristaloid (P <.001) durasi median dari terapi adalah 2 hari (IQR,
1-3days) di keduanya kelompok koloid dan kristaloid (P = .93). Dosis total dan durasi setiap jenis
cairan yang diberikan untuk kedua kelompok muncul di Tabel 3. Sebanyak 237 pasien di kelompok
kristaloid juga menerima suplemen albumin (Tabel 3). Dalam kelompok koloid, pelanggaran
protokol termasuk pemberian normal saline pada 252 pasien (17,8%), larutan Ringer laktat dalam
88 (6,2%), dan hipertonik saline (1,3%). Dalam kelompok kristaloid, gelatin salah diberikan dalam
24 pasien (1,7%) dan hidroksietil pati dalam 69 pasien(4,8%).
Selama 24 jam pertama setelah pengacakan, rata-rata tekanan darah, output urin, berat
badan, dan skor x-ray dada tidak berbeda secara signifikan antara 2 kelompok (Tabel 4). Ada 377
pasien (26,7%) di koloid kelompok yang menerima produk darah setidaknya sekali selama 7days
pertama vs 358 (24,8%) di dalam kelompok crystalloids (P = .25). Tidak ada bukti adanya
perbedaan antara kelompok untuk jumlah total produk darah ditransfusikan (mean [SD], 223,5
[495] mL dalam kelompok koloid vs 217,4 [517] mL dalam kristaloid kelompok; P = .75).
Hasil
Pada 28 hari, ada 359 kematian (25,4%) di kelompok koloid vs 390 kematian (27,0%) pada
kelompok kristaloid (RR, 0,96 [95% CI, 0,88-1,04]; P = .26) (Gambar 2 dan Tabel 2). Pada 90
hari, di sana 434 kematian (30,7%) di kelompok koloid vs 493 kematian (34,2%) dalam kelompok
kristaloid (RR, 0,92 [95% CI, 0,86-0,99]; P = .03) (Gambar 2A).
Tidak ada bukti yang sebanding terhadap efek pengobatan dari waktu ke waktu (P = .54).
Tidak ada efek heterogenitas yang signifikan pengobatan pada kematian di salah satu strata yang
telah ditetapkan pada 28 hari (P = .70; Gambar 3) atau pada 90 hari (P = .84; Gambar 2B). Ada
heterogenitas yang signifikan dalam tingkat kematian di seluruh pusat (P <.001; Gambar 3A),
tetapi tidak ada bukti interaksi dengan efek pengobatan (Gambar 3B). Selain itu, diperkirakan efek
pengobatannya tidak benar-benar dimodifikasi ketika menyerap bagian-bagian cairan (Tabel 3 dan
Tabel 4).
Ada 156 pasien (11,0%; 9,5% -12,8%) di koloid kelompok yang membutuhkan terapi
penggantian ginjal vs 181 pasien (12,5%; 10,9% -14,4%) pada kelompok kristaloid (RR, 0,93
[95% CI, 0,83-1,03]; P = .19). Pada pasien-pasien ini, jumlahnya hari-hari yang hidup dan tidak
menerima terapi penggantian ginjal tidak berbeda secara signifikan antara 2 kelompok dalam 7
hari pertama (rata-rata [SD], 4,8 [2,9] hari dalam koloid kelompok vs 4,6 [2,9] hari dalam
kelompok kristaloid; P = .99) atau dalam 28 hari (rata-rata [SD], 13,9 [11,3] hari vs 13,1 [11,4]
hari, atau dalam jumlah hari yang hidup tanpa kegagalan organ dalam 7 hari (rata-rata [SD], 6,2
[1,8] hari dalam koloid vs 6,1 [1,8] hari dalam kelompok kristaloid; P = .31) atau dalam 28 hari
(21,4 [10,3] hari vs 20,9 [10,6], masing-masing; P = 0,16).
Tidak ada bukti perbedaan antara kelompok untuk thenumber dari ICU dan pasien pulang
dari rumah sakit (Tabel 2). Ada secara signifikan lebih banyak hari hidup tanpa ventilasi mekanis
dalam 7 hari pada pasien dalam kelompok koloid vs pasien di kelompok kristaloid (rata-rata [SD],
2,1 [2,4] hari vs 1,8 [2,3] hari; P = 0,01) dan dalam 28 hari (rata-rata [SD], 14,6 [11,4] hari vs 13,5
[11,5] hari, masing-masing; P = .01). Juga ada lebih banyak hari tanpa terapi vasopressor dalam 7
hari pada pasien di kelompok koloid vs pasien dalam kelompok kristaloid (mean [SD], 5.0 [3.0]
hari vs 4.7 [3.1] hari; P = .04) dan dalam waktu 28 hari (rata-rata [SD], 16,2 [11,5] hari vs 15,2
[11,7] hari, masing-masing; P = .03).
Diskusi
Pada populasi pasien heterogen yang dirawat di ICU, tidak ada bukti perbedaan dalam 28-
hari kematian antara pasien diresusitasi dengan kristaloid dan koloid. Namun, angka kejadian
kematian setelah 90 hari lebih sedikit pada pasien yang mendapat terapi dengan koloid
dibandingkan dengan pasien yang mendapat terapi kristaloid.
Ukuran sampel yang besar, partisipasi ICU dari 3 benua (Eropa, Kanada, dan Afrika Utara),
dan baik dari universitas dan rumah sakit umum memperkuat generalisasi uji coba CRISTAL.
Kami memilih untuk stratifikasi pengacakan sesuai dengan diagnosis penerimaan karena baik
risiko kematian dan manajemen klinis dan tanggapan terhadap terapi cairan berbeda pada pasien
dengan sepsis, trauma multipel, atau syok hipovolemik (tanpa sepsis dan nonhemoragik).
Daftar pengacakan yang dihasilkan komputer menggunakan permutasi blok dengan alokasi
penyembunyian meminimalkan risiko bias seleksi. Tidak adanya mangkir untuk status vital hingga
90 hari pasca pengacakan dan proporsi yang terbatas dari crossover meminimalkan risiko atrisi
bias.
Pengabaian untuk informed consent dan ketersediaan perawatan di penundaan tempat tidur
meminimalkan penundaan untuk mempelajari inisiasi dan mencegah administrasi terapi cairan
nontrial. Bahkan, lainnya dari cairan perawatan, tidak ada cairan lain yang diberikan di ICU
sebelum pengacakan.
Oleh karena itu, populasi penelitian berbeda dari yang lain baru-baru ini trials3,4,20 dari
pemberian cairan pada pasien ICU dalam fokusnya hanya pada pasien yang mengalami hipotensi
dan laktat asidosis. Perbedaan status hemodinamik pasien ini pada pengacakan setidaknya
sebagian akun untuk perbedaan dalam efek yang diamati dari koloid pada kematian antara
persidangan CRISTAL dan uji coba sebelumnya.
Sidang ini didukung untuk mendeteksi perbedaan 5% dalam risiko kematian pada 28 hari
dengan penggunaan koloid dibandingkan dengan risiko awal kematian 20% di kristaloid
kelompok, menurut informasi yang tersedia dari metaanalysis pada saat desain studi. Perhatikan
bahwa stratifikasi tes pada strata diagnosis diabaikan saat menghitung ukuran sampel.
Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat kematian di 28 hari pasca pengacakan.
Tanpa diduga, ada lebih sedikit kematian pada 90 hari di antara pasien yang diterapi dengan koloid
dibandingkan di antara pasien yang diterapi dengan kristaloid. Diamati peningkatan besarnya efek
pengobatan antara 28 hari dan 90 hari sebelumnya dilaporkan dalam 2 percobaan yang diselidiki
terapi cairan. Dalam uji coba ini, seperti dalam percobaan kami, pemisahan kurva survival terjadi
setelah 3 minggu, menghasilkan RR yang tertunda secara statistik signifikan untuk mati tanpa
kejelasan penjelasan.
Khususnya, tidak ada bukti pelanggaran proporsional asumsi bahaya. Dalam 2 uji coba
terbesar yang membandingkan koloid dengan kristaloid (yaitu, garam isotonik), bukti untuk
peningkatan risiko kematian tidak ditunjukkan dengan 5% albumin atau dengan 6% pati
hidroksietil dengan berat molekul 130 kD dan rasio substitusi molar 0.4.4 Dua uji coba kecil
menunjukkan risiko kematian yang berlebihan pati hidroksietil dibandingkan dengan kristaloid
bufferer (Yaitu, solusi Ringer). Dengan demikian, temuan pada 90 hari ini adalah konsisten dengan
penelitian lain yang menunjukkan tidak adanya bahaya koloid. Namun, mengingat tidak ada
temuan pada 28 hari dan fakta bahwa batas keyakinan mendekati, temuan peningkatan mortalitas
dengan koloid harus dipertimbangkan untuk dieksplorasi sampai direplikasi dalam penelitian yang
berfokus pada hasil ini.
Pada kelompok kristaloid, sekitar 86% pasien diresusitasi dengan garam isotonik dan
sekitar 17% dengan buffered solusi. Dalam kelompok koloid, sekitar 70% pasien menerima pati
hidroksietil dan sekitar 35% menerima gelatin. Fitur-fitur ini adalah praktek-praktek rutin dalam
negara yang berpartisipasi.
Pasien dalam kelompok kristaloid menerima secara signifikan lebih banyak volume cairan
untuk mencapai hal hemodinamik yang sama dari pasien di kelompok koloid, yang adalah hasil
yang diharapkan. Resusitasi dengan koloid dikaitkan dengan lebih banyak menyapih cepat dari
perawatan pendukung kehidupan seperti yang ditunjukkan oleh secara signifikan lebih banyak hari
hidup tanpa ventilasi mekanis atau terapi vasopressor. Dalam persidangan ini, tidak ada bukti
untuk peningkatan risiko yang berhubungan dengan koloid pada terapi pengganti. Temuan ini
berbeda dengan laporan sebelumnya menunjukkan peningkatan insiden akut cedera ginjal setelah
pemberian pati hydroxyethyl.
Ada 3 penjelasan potensial untuk perbedaan ini. Pertama, total dosis pati dalam uji coba
saat ini tidak pernah melebihi dosis yang direkomendasikan oleh badan pengatur, dan kami
mengeluarkan pasien dengan gagal ginjal kronis yang parah. Kedua, penggunaan koloid dikaitkan
dengan signifikan penurunan kegagalan kardiovaskular dan pernapasan, seperti disarankan oleh
berkurangnya kebutuhan untuk terapi vasopressor dan ventilasi mekanis yang mungkin
berkontribusi untuk perlindungan ginjal. Ketiga, sebagian besar pasien dalam kelompok kristaloid
menerima larutan kaya klorida (Yaitu, normal saline) yang dapat meningkatkan risiko ginjal cedera
dibandingkan dengan cairan yang dibatasi klorida terapi.
Keterbatasan Studi
Uji coba kami memiliki beberapa keterbatasan, termasuk penggunaan openlabe cairan dan
periode rekrutmen 9 tahun. Kami sengaja memilih untuk membandingkan 2 strategi terapi (yaitu,
cairan terapi dengan crystalloids vs koloid) daripada membandingka 2 molekul karena terapi
cairan lebih tepat refleksi praktik rutin di sebagian besar negara. Oleh karena itu, dalam percobaan
acak pragmatis ini, peneliti menggunakan cairan solusi yang tersedia di samping tempat tidur di
institusi mereka. Itu berbagai macam obat di setiap kelas, dan tidak dapat diprediksi jumlah total
cairan yang akan diberikan selama keseluruhan Tinggal ICU, membuat persiapan yang tidak
realistis menjadi buta perawatan untuk persidangan. Selain itu, kekokohan dari hasil utama (mis.,
mortalitas) dan pencatatannya oleh penilai hasil yang dibutakan meminimalkan risiko penilaian
bias.
Kebutuhan terapi penggantian ginjal mungkin dipengaruhi oleh pengetahuan tentang
alokasi studi obat-obatan oleh dokter. Namun, ini kemungkinan besar mengakibatkan peningkatan
penggunaan terapi penggantian ginjal di pasien yang diobati dengan koloid. Selain itu,
menyesuaikan perawatan efek berdasarkan tanggal pendaftaran tidak mengubah arah dan ukuran
perkiraan.
Kesimpulan
Di antara pasien dengan hipovolemia, penggunaan koloid dibandingkan dengan kristaloid
tidak menghasilkan perbedaan yang signifikan mortalitas 28 hari. Meskipun mortalitas 90 hari
lebih rendah di antara pasien yang menerima koloid, temuan ini harus dipertimbangkan eksplorasi
dan membutuhkan penelitian lebih lanjut sebelum mencapainya kesimpulan tentang kemanjuran.

REFERENCES

1. Oliveira RP, Velasco I, Soriano FG, Friedman G.
Clinical review: hypertonic saline resuscitation in
sepsis. Crit Care. 2002;6(5):418-423.
2. American Thoracic Society. Evidence-based colloid
use in the critically ill: American Thoracic Society
Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med.
2004;170(11):1247-1259.
3. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al; German
Competence Network Sepsis (SepNet). Intensive
insulin therapy and pentastarch resuscitation in
severe sepsis. N Engl J Med. 2008;358(2):125-139.
4. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, et al; CHEST
Investigators; Australian and New Zealand Intensive
Care Society Clinical Trials Group. Hydroxyethyl starch
or saline for fluid resuscitation in intensive care. N
Engl J Med. 2012;367(20):1901-1911.
5. Perel P, Roberts I, Ker K. Colloids versus crystalloids
for fluid resuscitation in critically ill patients.
Cochrane Database Syst Rev. 2013;2(2):CD000567.
6. Zarychanski R, Abou-Setta AM, Turgeon AF, et al.
Association of hydroxyethyl starch administration
with mortality and acute kidney injury in critically ill
patients requiring volume resuscitation: a systematic
review and meta-analysis. JAMA. 2013;309(7):678-
688.
7. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J,
Norton R; SAFE Study Investigators. A comparison of
albumin and saline for fluid resuscitation in the
intensive care unit. N Engl J Med. 2004;350(22):2247-
2256.
8. Delaney AP, Dan A,McCaffrey J, Finfer S. The role of
albumin as a resuscitation fluid for patients with
sepsis: a systematic review and meta-analysis. Crit
Care Med. 2011;39(2):386-391.
9. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al; Surviving
Sepsis Campaign Guidelines Committee Including the
Pediatric Subgroup. Surviving Sepsis Campaign:
international guidelines for management of severe
sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med.
2013;41(2):580-637.
10. American College of Chest Physicians; Society of
Critical Care Medicine Consensus Conference
Committee. American College of Chest
Physicians/Society of Critical Care Medicine
Consensus Conference: definitions for sepsis and
organ failure and guidelines for the use of innovative
therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992;20(6):864-
874.
11. KnausWA, Zimmerman JE,Wagner DP, Draper EA,
Lawrence DE. APACHE—Acute Physiology And
Chronic Health Evaluation: a physiologically based
classification system. Crit Care Med. 1981;9(8):591-
597.
12. McCabeWA, Jackson GG. Gram negative
bacteremia, I: etiology and ecology. Arch Intern Med.
1962;110:847-855.
13. Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a
European/North American multicenter study. JAMA.
1993;270(24):2957-2963.
14. Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al;Working
Group on Sepsis-Related Problems of the European
Society of Intensive Care Medicine. The SOFA (Sepsis-
related Organ Failure Assessment) score to describe
organ dysfunction/failure. Intensive Care Med.
1996;22(7):707-710.
15. Kim Y, Jung KY, Kim CY, Kim YI, Shin Y. Validation
of the International Classification of Diseases 10th
edition-based Injury Severity Score (ICISS). J Trauma.
2000;48(2):280-285.
16. Weinberg PF, Matthay MA,Webster RO, Roskos
KV, Goldstein IM, Murray JF. Biologically active
products of complement and acute lung injury in
patients with the sepsis syndrome. Am Rev Respir Dis.
1984;130(5):791-796.
17. Alderson P, Schierhout G, Roberts I, Bunn F.
Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in
critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev.
2000;(2):CD000567.
18. Whitehead J. The Design and Analysis of
Sequential Clinical Trials. 2nd ed. New York, NY: Ellis
Horwood; 1992.
19. Weil MH, Shubin H. Proposed reclassification of
shock states with special reference to distribution
defects. In: Hinshaw LN, Cox BG, eds. The
Fundamental Mechanisms of Shock. New York, NY:
Plenum Press; 1972:13-23.
20. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, et al; 6S Trial
Group; Scandinavian Critical Care Trials Group.
Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer’s acetate
in severe sepsis [published correction appears in N
Engl J Med. 2012;367:481]. N Engl J Med.
2012;367(2):124-134.
21. Finfer S, Liu B, Taylor C, et al; SAFE TRIPS
Investigators. Resuscitation fluid use in critically ill
adults: an international cross-sectional study in 391
intensive care units. Crit Care. 2010;14(5):R185.
22. Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, Story D, Ho L,
BaileyM. Association between a chloride-liberal vs
chloride-restrictive intravenous fluid administration
strategy and kidney injury in critically ill adults. JAMA.
2012;308(15):1566-1572.