0

BAB II
LAPORAN KASUS

A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. P
Usia : 67 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pagak, Kab.Malang
No RM : 302042
Tgl Masuk : 15 September 2017
Ruangan : Diponegoro/III/RS Kanjuruhan
Agama :-
Pendidikan :-
Pekerjaan : Swasta
Suku :-
Status : Menikah
2. Keluhan Utama : Nyeri Pedis Sinistra
3. Keluhan Penyerta :-
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Ny. P. dibawa oleh keluarganya ke bagian bedah RSUD Kanjuruhan dengan
keluhan nyeri luka di kaki kiri, pasien dibawa menggunakan kursi roda. Sebelumnya
oleh dokter pasien didiagnosa menderita Diabetic Foot.
5. Riwayat Penyakit Dahulu :-
6. Riwayat kesehatan keluarga : -
7. Riwayat alergi :-
8. Riwayat pengobatan :-
9. Riwayat penyakit menular : -
10. Riwayat Transfusi Darah :-
11. Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien tinggal di rumah petak, pekerjaan swasta, memiliki seorang anak Tn.S
12. Psikologis
Pembawaan secara umum cukup, tidak ada kecurigaan penganiayaan, pasien takut
akan tindakan pembedahan, namun pasien masih kooperatif.
B. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sakit
GCS : 456
Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
 1

Nadi : 88x/min
Laju Pernapasan : 18 x/min
Suhu Tubuh : 36 oC
Kepala :
Bentuk dan ukuran : Normochepal/deformitas ?
Rambut : Warna/distribusi/mudah dicabut/tidak ?
Mata : Konjungtiva/sklera ikterik/tidak ?
Hidung : Sekret /napas cuping hidung /perdarahan/tidak ?
Mulut : Sianosis/bau keton ?
Lidah : Kotor/tidak ?
Tenggorokan : Tonsil hiperemis/tidak
Leher : Pembesaran KGB
Thorax :
Jantung
I : iktus kordis kuat angkat/tidak ?
P : iktus kordis kuat angkat/tidak teraba.?
P : redup, batas jantung tidak melebar.?
A : bunyi jantung murni I dan II, gallop/murmur.?
Paru-paru
Paru (depan)
I : simetris kanan dan kiri, retraksi subcostal?
P : vokal fremitus kanan dan kiri.?
P : sonor/pekak kedua lapang paru.?
A : vesikuler, Ronkhi +/+, wheezing -/-?
Abdomen
Inspeksi : datar, tidak ada benjolan.
Auskultasi : Bising usus
Palpasi : hepar dan lien
Perkusi : Timpani/redup.
Ekstremitas
Akral hangat/dingin, capillary refill time.
Luka/abses/cedera/gangren/ulkus?
C. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
o Squamous Cell Carcinoma
o Superficial Thrombophlebitis
 2

o Vibrio Vulniculus Infection

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hematologi
PT : 12,0 K: 10,4 (11-13,5)
aPPTT : 27,0 K: 25,5 (20-35)
Hemoglobin : 13,8 mg/dL (N: )
Leukosit : 20.910 cell/cmm (TINGGI)
Hematokrit : 39.0 % (N: 36,1%-44,3%)
Trombosit : 511.000 cell/cmm (N: 150 RIBU- 400 RIBU) (TIMGGI)
Eritrosit : 4.56 10^6/cmm (N)
2. Elektrolit
Natrium : 137 mmol/L (135-153)
Kalium : 3,3 mmol/L (3,5-5,1)
Chlorida : 93 mmol/L (98-109)
3. Radiologi
Foto Polos : Foto Pedis sinistra
4. Imuno Serologi
HbsAg : non reaktif
5. Kimia Klinik
GDS : 223 mg/Dl (T)
GDP : 112 mg/Dl ( N)
GD 2Jam PP : 162 mg/Dl (T)
SGOT : 97 u/L (N: <21)
SGPT : 41 u/L (N: <23)
Albumin : 2,89 g/Dl (N: 3,4-5,4)
Kreatinin : 0,51 mg/Dl ( <1,5)
Ureum : 30 mg/dL (<30)
F. Diagnosis Kerja
 Diabetic Foot