PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CEPIRINGJl. Stasiun Semut No. 9
Kec.Cepiring Kab.Kendal (0294) 383475,382299  51352

Cepiring, 5 Maret 2018

No : /Puskcep Kepada Yth. :
Hal : Laporan Penyakit Kasie P2ML
Lampiran : - Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal
Di Kendal

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Siti Musriah
Nip : 196804022007012024
Pangkat / Gol. : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kepala UPTD. Puskesmas Cepiring

Menerangkan, bahwa di UPTD. Puskesmas Cepiring terdapat pasien Ibu Hamil ( BUMIL ) yang
menidap penyakit Hepatitis. Maka dari itu, kami mengharap bantuan Vaksin Hepatitis untuk
pasien tersebut. Adapun yang bersangkutan yaitu :
1. Nama : Ny. Wahyu Lestari ( 17 tahun )
Kondisi : G1POA0 hamil 40 minggu
HPL : 2 – 3 - 2018
Alamat : Damarsari 1/3
2. Nama : Ny. Anita Susanti
Suami : Tn. Fahrurozi
Kondisi : G1P0A0 hamil 19 minggu ( 4,3 bulan ), Trimester II,
HPHT : 20 – 10 2017, HPL : 27 – 7 - 2018
Alamat : Kalirandu 7/1
3. Nama : Ny. Ustadiyah
Suami : Tn. Nasikin
Kondisi : G4P3A0 hamil 18 minggu ( 4,2 bulan ), Trimester II,
HPHT : 25 – 10 – 2017, HPL : 1 – 8 - 2018
Alamat : Damarsari 3/3
4. Nama : Ny. Eka Agustina ( 23 tahun )
Suami : Tn. Mifta
Kondisi : G2P1A0 hamil 20 minggu ( 5 bulan ), Trimester II,
HPHT : 10 – 10 – 2017, HPL : 17 – 7 - 2018
Alamat : Kaliayu 4/2
 5. Nama : Ny. Putri Amalia
Suami : Tn. Abdul K
Kondisi : G1P0A0 hamil 21 minggu ( 5,1 bulan ), Trimester II,
HPHT : 3 – 10 – 2017, HPL : 10 – 7 - 2018
Alamat : Karangsuno 1/3
6. Nama : Ny. Siti Umayah
Kondisi : Hamil 25 minggu ( 6,1 bulan ), Trimester II,
HPHT : 9 – 9 – 2017, HPL : 16 – 6 - 2018
Alamat : Karangayu 4/4
7. Nama : Ny. Kasiyati
Kondisi : Hamil 25 minggu ( 6,1 bulan ), Trimester II,
HPHT : 9 – 9 – 2017, HPL : 16 – 6 - 2018
Alamat : Karangayu 4/1

Demikian Surat ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui
Kepala UPTD. Puskesmas Cepiring

dr. Siti Musriah

NIP: 196804022007012024

Tembusan :
1. Arsip