LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK

Saya, Ahmad Fajri selaku peneliti utama dengan Tim Peneliti Didik Setiawan, Ph.D.,Apt.
selaku pembimbing dari Universitas Muhammadiyah Purwokerto Fakultas Farmasi akan
melakukan penelitian yang berjudul “Cost Effectiveness Analysis Metode Kontrasepsi IUD,
Suntik dan Pil di Puskesmas Purwokerto”.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui metode kontrasepsi yang paling cost effective
diantara IUD, suntik dan pil untuk akseptor KB di Puskesmas Purwokerto. Tim peneliti
mengajak bapak/ibu/saudara untuk ikut serta dalam penelitian ini. Penelitian ini membutuhkan
sekitar 192 subyek penelitian, dengan jangka waktu keikut sertaan masing-masing subyek sekitar
satu bulan.
.
A. Kesukarelaan untuk ikut penelitian
Anda bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada paksaan. Bila Anda sudah
memutuskan untuk ikut, Anda juga bebas untuk mengundurkan diri/ berubah pikiran setiap
saat tanpa dikenai denda atau pun sanksi apapun.Tidak akan ada kerugian atau sanksi apa pun
(termasuk kehilangan perawatan kesehatan maupun terapi yang seharusnya Anda terima)
yang akan Anda alami akibat penolakan atau pengunduran diri Anda. Jika Anda memutuskan
untuk tidak berpartisipasi atau mengundurkan diri dari penelitian ini, Anda dapat
melakukannya kapan pun.

B. Prosedur Penelitian
Apabila Anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, Anda diminta menandatangani
lembar persetujuan ini rangkap dua, satu untuk Anda simpan, dan satu untuk untuk peneliti.
Prosedur selanjutnya adalah anda akan diberikan kuisioner oleh tim peneliti untuk
menanyakan: nama, usia, jenis kelamin, berat badan, alamat, nomor telepon, pendidikan,
pekerjaan, pendapatan, jumlah anak, jenis jaminan, alasan mengikuti KB, lama penggunaan
kontrasepsi dan klarifikasi terjadinya kehamilan tidak terduga selama penggunaan
kontrasepsi.

C. Kewajiban subyek penelitian

Sebagai subyek penelitian, bapak/ibu/saudara berkewajiban mengikuti aturan ataupetunjuk
penelitian seperti yang tertulis di atas. Bila ada yang belum jelas,bapak/ibu/saudara bisa
bertanya lebih lanjut kepada peneliti.

D. Risiko dan Efek Samping dan Penanganannya

Tidak ada resiko dan atau efek samping yang berarti yang diperkirakan mungkin terjadi pada
Anda akibat prosedur dalam penelitian ini. Ketidaknyamanan yang kemungkinan terjadi
adalah Anda diminta untuk menyisihkan waktunya 10-15 menit untuk mengisi kuisioner.
Selama penelitian, peneliti menyiapkan perlindungan yang diperlukan seandainya terjadi
 sesuatu yang tidak diinginkan yaitu Apoteker atau bidan beserta peneliti akan melaporkan dan
mengomunikasikan segera kepada dokter, serta akan mendokumentasikannya.

E. Manfaat
Partisipasi Anda dalam penelitian ini dapat memberikan manfaat untuk Anda berupa Anda
dapat menambah pengetahaun Anda tentangrelaksasiuntukhipertensi, selain itu Anda dapat
mengetahui tekanandarahAnda berdasarkan parameter penilaian yang valid.

F. Kerahasiaan
Semua informasi yang berkaitan dengan identitas subyek penelitian akan dirahasiakandan
hanya akan diketahui oleh peneliti, staf penelitian dan apoteker. Hasil penelitian akan
dipublikasikan tanpa identitas subyek penelitian.

G. Kompensasi
Kompensasi berupakenang-kenangan dari tim peneliti.

H. Pembiayaan
Semua biaya yang terkait penelitian akan ditanggung oleh peneliti.

I. Informasi Tambahan
Bapak/ ibu/ saudara diberi kesempatan untuk menanyakan semua hal yang belum jelas
sehubungan dengan penelitian ini. Bila sewaktu-waktu terjadi efek samping atau
membutuhkan penjelasan lebih lanjut, Bapak/ ibu/ saudara dapat menghubungi Ahmad Fajri
085747157438.
 PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN

Semua penjelasan tersebut telah disampaikan kepada saya dan semua pertanyaan sayatelah
dijawab oleh peneliti/ dokter. Saya mengerti bahwa bila memerlukan penjelasan,saya dapat
menanyakan kepada RachmiGladiawati

Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini
Tandatangan pasien/subyek:
Tanggal:

(Nama jelas :................................................)

Tanda Tangan saksi :

(Nama jelas :................................................)

Adapun data diri saya adalah sebagai berikut :

Nama :
Alamat :

Umur :
No. Telephone :
Pekerjaan :
Pendidikan teakhir :