Kepada Yth.

Ketua Komisi Etik Penelitian Jurusan Kedokteran

Fakultas Kedokteran dan Ilmu-ilmu Kesehatan
Universitas Jenderal Soedirman
Purwokerto

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan proses telaah untuk memperolah persetujuan etik
(ethical approval) pada usulan penelitian kami:

Nama Peneliti Utama Ibnu An Nafis

NIM / NIP 1408010134

Keperluan Penelitian Skripsi

Judul Penelitian Hubungan Pengetahuan dan Penerimaan vaksinasi HPV Terhadap

Pencegahan Kanker Serviks Pada Orang Tua di Purwokerto Timur

Rancangan Penelitian Penelitian ini menggunakan penelitian Cross Sectional survei dengan
korelasi antara variabel dengan suatu pengumpulan data sekaligus pada
suatu saat.
Tempat Penelitian Kecamatan Purwokerto timur

Subjek Penelitian Orang Tua (ibu) maksimal umur 26 tahun

Pembimbing/Promotor Didik Setiawan,Ph.D.,Apt
Dina Ratna Juwita,S.Farm.,M.Farm.Klin.,Apt

 Saya menyatakan bahwa saya tidak mengajukan permohonan persetujuan etik untuk
penelitian (pengambilan data) yang sudah/sedang berjalan atau telah selesai.
 Saya memahami bahwa dibutuhkan minimal 15 (lima belas) hari kerja untuk bisa
mendapatkan persetujuan etik penelitian.
Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Purwokerto, 6 desember 2017

Mengetahui
Pembimbing/ Pimpinan Pemohon,

Didik Setiawan, Ph.D., Apt Ibnu An Nafis