Soap Ikm

LAPORAN TEMUAN KASUS PENYAKIT
PUSKESMAS CISAUK
Disusun Oleh :
Amanda P Kirana
00000003983
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
PUSKESMAS CISAUK
PERIODE 19 FEBRUARI 2018 – 14 APRIL 2018
TANGERANG
Nama Ny. D
Usia 40 tahun Jenis Kelamin Perempuan
Alamat Suradita
Subjective Pasien datang ke Puskesms untuk kontrol pengobatan
diabetes yang dideritanya sejak 6 bulan yang lalu. Nyeri
kepala, nyeri dada, leher kaku, mata buram, penurunan berat
badan, riwayat luka lama, rasa kebas di ujung jari dan
tangannya disangkal olehnya.
Riwayat Hipertensi (-), Riwayat penyakit ginjal (-), riwayat
stroke (-), riwayat DM di keluarga (+) ibu
Objective KU: tampak sakit sedang, Kes: CM

TD: 110/80 mmHg, N: 78x RR: 16x, S:36.6
Mata: CA -/-, SI -/-
Thoraks: vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-, S1S2 reguler,
murmur (-), gallop (-).
Ekstremitas: Pulsasi di arteri radialis,dorsalis pedis,
posterior tibialis teraba kuat dan teratur.
GDS: 216
Assessment Diabetes Mellitus tipe 2
Planning Medikamentosa:
R/ Metformin 500mg No. X
ʃ 2dd1
Non-medikamentosa
• Edukasi pasien mengenai penyakit diabetes yang
merupakan penyakit seumur hidup sehingga pasien
perlu meminum obat nya secara rutin
• Makan secara teratur 3x sehari, tidak boleh

melongkapi jadwal makan karena obatnya
disesuaikan dengan jadwal makan sehari- hari agar
gula darah terkontrol dan menghindari hipoglikemia.
• Kurangi konsumsi makanan yang mengandung kadar

gula tinggi.
Rutin melakukan aktivitas fisik untuk mempertahankan

berat badan, bisa dilakukan dengan berolah raga minimal 3
kali seminggu selama 30 menit atau mengerjakan pekerjaan
rumah seperti menyapu atau mengepel setiap hari.
KASUS 1
Nama Tn. S
Usia 39 tahun Jenis Kelamin Laki-laki
Alamat Cibogo
Subjective Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan terdapat
benjolan pada lubang anus sejak 5 hari. Pasien mengatakan
bahwa sebelumnya ia sudah menderita wasir sejak lama dan
saat ini sedang kambuh. Terdapat darah segar yang menetes
setiap kali pasien buang air besar. Nyeri (-), gatal (+).
Benjolannya tersebut tidak dapat dimasukkan kembali
menggunakan jari tangannya
BAB dan BAK dalam batas normal.

TD: 110/70 mmHg, N: 72x RR: 16x, S:36.5
murmur (-), gallop (-)
Anus: Tampak massa pada lubang anus berukuran kurang
lebih 3x2cm, Nyeri tekan (-)
Assessment Hemorrhoid interna gr III
Planning Medikamentosa: R/ Anti Hemorrhoid No. III
ʃ 1dd1 (malam hari)
Non-medikamentosa
• Makan makanan yang tinggi serat seperti buah
dansayuran
• Ke toilet jika benar-benar ingin BAB
• Jangan mengejan terlalu kuat
KASUS 2
Nama Ny. H
Alamat Cibelut
Subjective Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan nyeri lutut
sebelah kiri sejak 2 hari yang lalu. Nyeri terutama jika pasien
berjalan jauh dan jika berdiri terlalu lama. Nyeri dirasakan
membaik setelah pasien beristirahat. Selai itu pasien
mengatakan bahwa lututnya terasa kaku saat ia bangun tidur
di pagi hari. Riwayat trauma disangkal, demam (-). Pasien
mengatakan bahwa semasa muda hingga sekarang jarang
olahraga. Pekerjaan pasien adalah seorang guru dan sering
berdiri lama. Keluhan pada lutut kanan (-).
Objective KU: tampak sakit sedanag, Kes: CM

TD: 120/80 mmHg, N: 80x RR: 16x, S:36.5
THT: dalam batas normal
Thorax:
Cor: s1s2 reguler, M(-), G(-); Pulmo: ves +/+, rh-/-, wh-/-
Ekstremitas atas: akral hangat, CRT <2detik
Ekstremitas bawah: akral hangat, edema lutut kiri (-/+),
deformitas (-/-), kemerahan (-/+), nyeri tekan (-/-),gangguan
sensoris (-/-), CRT <2detik, ROM terbatas pada lutut kiri
Assessment Osteoarthritis Sinistra
Planning Medikamentosa
R/ Meloxicam 7,5mg tab No. X

ʃ 2 dd 1
Nonmedikamentosa
• Olahraga sepeda statis atau berjalan di dalam air

• Kurangi berdiri dalam jangka waktu yang lama
• Kurangi aktivitas naik turun tangga
• Menurunkan berat badan
• Memberikan edukasi bahwa pengobatan yang diberikan
tidak dapat menyembuhkan, hanya dapat meringankan
gejala yang dirasakan
• Menggunakan pelindung lutut
KASUS 3
Nama Ny. J
Alamat Sampora
Subjective Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan gatal dan bentol
pada tangan, punggung dan kaki sejak 2 hari sebelum ke
puskesmas. Bentol seperti digigit ulat bulu. Bentol dan gatal
muncul apabila ia berada di udara dingin. Gatal bertambah
parah di malam hari. Riwayat keluhan serupa sebelumnya
(+). Riwayat atopi (+). Demam (-). Keluarga pasien tidak ada
yang memiliki keluhan seperti pasien.
Objective KU: tampak sakit ringan, Kes: CM

TD: 110/80 mmHg, N: 88x RR: 16x, S:36.5
Status lokalis: Papul dan makula eritem ditemukan pada
lengan atas kanan dan kiri, punggung, paha kanan dan kiri
Assessment Dermatitis Kontak Alergi
R/ Loratadine tab No. X

ʃ 2 dd 1
R/ Bethametasone Valetrate Tubu No. I

ʃ 2 dd 1 u.e
Nonmedikamentosa
• Hindari pajanan dingin karena jika tidak dihindari akan

terus berulang
• Mandi 2 kali sehari, jika bisa menggunakan sabun bayi
• Menjaga kelembaban kulit
KASUS 4
Nama Ny. C
Alamat Cisauk
Subjective Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 1 hari
yang lalu, terutama saat bangun tidur dan saat beranjak dari
tempak duduk. Episode pusing disertai dengan rasa mual dan
pasien harus menutup matanya untuk merasa lebih baik.
Kaku leher (-), perasaan kepala seperti diikat (-), nyeri
disekitar bola mata (-), demam (-), riwayat penurunan
kesadaran (-). Pasien sebelumnya memiliki keluhan serupa
sebelumnya
Riwayat HT (-), riwayat DM (-), riwayat kolesterol tinggi (-).
Batuk (-), nafsu makan normal, BAB dan BAK dalam batas
normal

TD: 120/70 mmHg, N: 80x RR: 18x, S:36.4
Assessment BPPV
R/ Betahistine mesylate tab 6mg No. XX
ʃ 3dd2 ac
R/ Vitamin B complex No. X

ʃ 1dd1 ac
Non-medikamentosa
• Memberikan edukasi bahwa episode pusing berputar
dapat berulang namun dapat hilang dengan sendirinya
KASUS 5
Nama Ny. F
Alamat Cibogo
Subjective Pasien datang dengan keluhan nyeri saat berkemih sejak 3
hari. Nyeri terutama dirasakan saat diakhir BAK. Ia juga
mengatakan menjadi semakin sering BAK dan merasa
anyang-anyangan.
Darah di urin (-), demam naik turun.
BAB dalam batas normal. Pasien mengaku sering menahan
kencing nya.
Riwayat DM (-), riwayat HT (-), riwayat kencing batu (-),
keputihan (-)

TD: 110/70 mmHg, N: 72x RR: 16x, S:36.9
Abd: Supel, nyeri tekan (+) suprapubik, BU + N,
Assessment Infeksi saluran kemih
R/ Cotrimoxazole tab No. X
ʃ 2 dd 1
R/ Paracetamol tab 500mg No. X

ʃ 3 dd 1
Non-medikamentosa:
• Minum air putih minimal 2L/hari bila fungsi ginjal normal
• Menjaga higienitas genitalia eksterna
• Pada saat pengobatan infeksi saluran kemih, diharapkan
tidak berhubungan seks
• Habiskan antibiotik yang diberikan
KASUS 6
Nama Tn. A
Usia 45 tahun Jenis Kelamin Laki - laki
Alamat Cibogo
Subjective Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 2 bulan yang lalu
dan tidak sembuh meskipun ia membeli obat warung. Batuk
darah (-)
Selain itu pasien juga mengatakan sering mengalami demam
dan keringat pada malam hari. Ia juga mengatakan bahwa
pakaian nya menjadi semakin longgar.
Nafsu makan berkurang
BAB dan BAK dalam batas normal. Mual (-), muntah (-).
Riwayat penyakit jantung (-), riwayat penyakit paru-paru (-)

TD: 120/80 mmHg, N: 80x RR: 16x, S:36.6 BB: 49kg
Thoraks: vesikuler +/+, ronki +/-, wheezing -/-, S1S2 reguler,
Assessment Suspek TB paru kasus baru
Planning Pro pemeriksaan sputum BTA sps
Bila hasil positif, akan diberikan
Medikamentosa:
R/ 4FDC tab No. XC
ʃ 1dd3
R/ Vitamin B complex No. XXX
ʃ 1dd1
Non-medikamentosa:
• Menjelaskan bahwa dari gejala pasien, ia dicurigai
memiliki penyakit TBC, maka perlu dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut untuk menunjang diagnosis.
• Menjelaskan bahwa penyakit ini dapat disembuhkan dan
bukan merupakan kutukan.
• Pasien harus minum obat selama 6 bulan tanpa putus obat
• Mengajarkan etika batuk yang benar (menutup mulut
menggunakan tissue dan membuangnya ketempat
sampah), membuka jendela dan pintu rumah setiap pagi
agar cahaya matahari dan udara segar bisa masuk.
KASUS 7
Nama Ny. G
Alamat Cibogo
Subjective Pasien datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 3 hari.
Batuk berdahak (+) berwarna kuning kehijauan, nafsu makan
menurun. Demam (+) sejak tadi malam, BAB dan BAK dalam
batas normal. mual (-), muntah (-).
Riwayat HT (-). Riwayat DM (-), riwayat jantung (-).

TD: 120/80 mmHg N: 88x RR: 16x, S:36.5 C
Ekstremitas: pulsasi a. radialis, a.dorsalis pedis dan a. tibialis
posterior teraba kuat dan reguler
Assessment Faringitis akut ec bacterial infection
R/ Amoxicillin tab 500 mg No. XV
ʃ3dd1
R/ Paracetamol tab 500 mg No. X

ʃ 3dd1
R/ Vitamin C tab No. X
ʃ 1dd1
Non-medikamentosa:
• Istirahat yang cukup
• Mengkonsumsi air putih yang banyak dan makan

makanan yang lunak
• Menghindari konsumsi makanan atau minuman dingin
KASUS 8
Nama Nn. R
Alamat Metro Serpong
Subjective Pasien datang dengan keluhan gatal sejak 2 minggu yang lalu
di sekitar payudaranya, pola gatalnya menyerupai sebuah
garis. Awal mulanya hanya gatal, namun mulai terasa nyeri
seiring dengan berjalannya waktu. Kulit kemerahan (+),
terdapat gelembung-gelembung pada garis yang gatal di
daerah tersebut dan pelan-pelan mulai pecah ketika digaruk.
Demam (-), BAB dan BAK dalam batas normal. Mual (-),
muntah (-), nafsu makan N.

TD: 120/80 mmHg N: 80x RR: 16x, S:36.5 C
Status lokalis: pada regio T3-T4 tampak vesikel bula
bergerombol, dasar eritem.
Assessment Herpes Zoster
R/ Asiklovir tab 400 mg No. XV
ʃ 3 dd 1
R/ Asiklovir salep tab 400 mg No. I

ʃ 2 dd ue
R/ Cetirizine tab No. X
ʃ 1 dd tab 1
R/ Vitamin B complex tab No. X

ʃ 2 dd tab 1 ac
Non-medikamentosa:
• Daerah yang gatal tidak boleh digaruk
• Menjaga kebersihan kulit dengan tetap mandi 2 x sehari
• Tidak boleh menggunakan handuk atau baju yang sama

bersama
dengan orang lain untuk menghindari penularan.
KASUS 9
Nama Tn. R
Alamat Cisauk
Subjective Pasien datang untuk kontrol pengobatan darah tinggi,
pasien mengatakan bahwa ia minum obat tidak teratur.
Nyeri dada (-), nyeri kepala (-). BAB dan BAK dalam batas
normal. Riwayat DM (-), jantung (-)

TD: 180/90 mmHg N: 80x RR: 16x, S:36.5 C
Abd: Kontur datar, supel, BU + (N), nyeri tekan (-), massa (-)
Pulmo: vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-, s1s2 reguler, M (-), G (-)
Assessment Hipertensi gr II
R/ Captopril tab 25mg No. X
ʃ1dd1
R/ Nifedipine tab No. X
ʃ1dd1
Non-medikamentosa:
• Kontrol rutin untuk hipertensi – sebelum obat habis pasien
sudah harus kontrol (misal, tinggal 2 tablet amlodipine
lagi).
• Olahraga teratur 30 menit, minimal 3 kali seminggu

• Diet rendah garam
KASUS 10
KASUS 11
Nama Tn. B
Alamat Cibogo
Subjective Pasien datang dengan keluhan pilek sejak 1 hari yang lalu. Selain
itu pasien juga mengatakan sakit kepala (-) tidak berputar. Sakit
kepala dirasakan pada kedua sisi, dan terasa seperti diikat. Badan
juga terasa pegal-pegal.
Batuk kering (+), tenggorokan gatal (-), mual (-), muntah (-),
nafsu makan normal, BAB dan BAK dalam batas normal.
Riwayat HT (-), riwayat DM (-), Riwayat alergi (-)

TD: 120/70 mmHg, N: 80x RR: 18x, S:36.4
Assessment Common Cold
ʃ 3dd1 pc

ʃ 1dd1 pc
Non-medikamentosa:
• Edukasi pasien untuk istirahat yang cukup
• Minum air putih yang cukup
• Makan makanan bergizi
• Kembali ke puskesmas jika gejala tidak kunjung membaik
KASUS 12
Nama Tn. A
Alamat Suradita
Subjective Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 2 bulan yang lalu dan
tidak sembuh meskipun ia membeli obat warung. Batuk darah (-)
Selain itu pasien juga mengatakan sering mengalami demam dan
keringat pada malam hari. Ia juga mengatakan bahwa pakaian nya
menjadi semakin longgar.

Medikamentosa:
R/ 4FDC tab No. XC
ʃ 1dd3
ʃ 1dd1
Non-medikamentosa:
KASUS 13
Nama Tn. D
Alamat Cisauk Girang
Subjective Pasien datang dengan keluhan nyeri pada daerah sendi jari kaki
kanan terutama jempol kaki kanan sejak 3 hari sebelum ke
puskesmas. Nyeri dirasakan terutama saat malam dan pagi hari.
Pasien mengatakan bahwa ia suka mengkonsumsi daging.
Demam (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK dalam batas
normal. Riwayat HT (-), DM (-), asam urat tidak diketahui

TD: 120/70 mmHg N: 72x RR: 16x, S:36.5 C
Abd: Kontur datar, supel, BU + (meningkat), nyeri tekan (-),
massa (-)
Pulmo: vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-
Status lokalis: hiperemis (-), edema (-), hangat (+), terutama sendi
MTP 1 dextra, nyeri saat digerakan (+)
Asam urat: 8.0 mg/dL

Assessment Gout arthritis
R/ Natrium diklofenak tab 50mg No. X
ʃ2dd1 pc
R/ Allopurinol tab 100mg No. X

ʃ1dd1 pc
Non-medikamentosa:
• Hindari makan daging-dagingan karena banyak
mengandung purin yang
hasil metabolismenya akan menjadi asam urat.
• Perbanyak minum air putih (minimal 2 L/hari atau 8

gelas/hari) untuk menurunkan
risiko terbentuknya batu ginjal dari kristal urat.
KASUS 14
Nama Ny. Y
Alamat Cibogo
Subjective Pasien datang dengan keluhan nyeri dan kaku sendi jari-jari
tangan kanan dan kiri, dimulai sejak 3 bulan sebelum ke
puskesmas. Gejala dirasakan paling berat pada pagi hari ketika
baru bangun tidur. Jari terasa kaku di pagi hari kira-kira 1 jam,
lalu mulai berangsur membaik dan dapat digerakan. Demam (-),
lemas (-).

TD: 120/80 mmHg N: 72x RR: 16x, S:36.5 C
Abd: Kontur datar, supel, BU + (N), nyeri tekan epigastrik(+),
massa (-)
Status lokalis: nyeri tekan sendi, khususnya di daerah proximal
interphalangeal (PIP) semua jari bilateral, sendi teraba hangat,
swan neck deformity (-/-)
Assessment Susp Rheumatoid Arthritis
R/ Natrium diklofenak tab 50mg tab No. X
ʃ 2dd1 pc
R/ Prednisone tab 5mg tab No. X

ʃ 3dd1 pc
Non-medikamentosa:
• Menjelaskan bahwa penyakit ini merupakan penyakit
imun
• Apabila keluhan tidak membaik dengan obat yang

diberikan, akan dipertimbangkan untuk dirujuk
Nama Tn. B
Alamat Bermis
Subjective Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 2 minggu sebelum
datang ke puskesmas. Lemas dirasakan terus menerus walapun
sedang tidak beraktivitas berat. Pasien juga merasakan haus terus
menerus dan menjadi lebih banyak makan. Akan tetapi ia merasa
tetap lemas. Pasien mengatakan bahwa ia lebih sering terbangun
malam hari untuk BAK sebanyak 4 kali. Nyeri saat BAK (-). BAB
dalam batas normal
Pandangan buram (-), rasa baal dan kesemutan (-). Riwayat DM
(-), hipertensi (-). Pasien mengatakan bahwa ibunya memiliki
riwayat DM
TD: 120/70 mmHg, N: 76x RR: 16x, S:36.5
GDS: 260mg/dL
Assessment Diabetes mellitus tipe II
R/ Metformin 500 mg No. X
ʃ 1dd1
Non-medikamentosa
merupakan penyakit seumur hidup sehingga pasien perlu
meminum obat nya secara rutin
• Makan secara teratur 3x sehari, tidak boleh melongkapi

jadwal makan karena obatnya disesuaikan dengan jadwal
makan sehari- hari agar gula darah terkontrol dan
menghindari hipoglikemia.
• Kurangi konsumsi makanan yang mengandung kadar gula

tinggi.
• Rutin melakukan aktivitas fisik untuk mempertahankan

berat badan, bisa dilakukan dengan berolah raga minimal
3 kali seminggu selama 30 menit atau mengerjakan
pekerjaan rumah seperti menyapu atau mengepel setiap
hari.
KASUS 15
Nama Ny. S
Alamat Sampora
Subjective Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan nyeri kepala bagian
belakang sejak 2 hari yang lalu. Awalnya nyeri dirasakan pada
bagian leher belakang dan kemudian menjalar ke kepala bagian
belakang. Nyeri kepala dirasakan terus-menerus.
Nyeri dirasakan seperti kepala berat dan seperti diikat.
Nyeri kepala tidak berdenyut.
Mual (-), muntah (-), BAB dan BAK dalam batas normal, demam
(-)
Ini merupakan pertama kalinya pasien mengalami gejala seperti
ini. Saat ini pasien mengatakan tidak mengalami masalah baik
dalam keluarga maupun rekan kerja.

TD: 110/70 mmHg, N: 78x RR: 16x, S:36.4
Assessment Tension type headache
R/ Ibuprofen tab 400mg No. X
ʃ 2 dd 1
Non-medikamentosa:
• Meyakinkan pasien bahwa tidak ditemukan kelainan fisik
pada pasien
• Mengatasi kecemasan atau depresi jika ditemukan
KASUS 16
Nama Tn. E
Alamat Cibogo
Subjective Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan napas sering terasa
berat. Saat ini tidak ada keluhan. Napas terasa berat terutama jika
cuaca dingin. Tidak ada keluhan jika pasien kelelahan maupun
terpapar debu. Pasien memiliki riwayat serangan asma dimana
dadanya terasa berat, sesak dan terdapat mengi. Pasien biasanya
membeli obat neonapacin (Theophylline, Ephedrine HCL) di
warung. Ia mengatakan meminum obat tersebut jika napas nya
terasa berat dan merasa gejalanya berkurang setelah itu.
Ia mengatakan bahwa gejala yang dirasakan kurang lebih 2x
dalam sebulan.
Pasien mengatakan aktivitas dan tidur nya tidak terlalu terganggu
dengan sesak yang dirasakan.
Pasien memiliki riwayat merokok, sehari 1 bungkus. Saat ini
sudah berhenti selama 2 minggu.

TD: 110/70 mmHg, N: 72x RR: 16x, S:36.4
Thoraks: vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing +/+, S1S2 reguler,
Assessment Asma Intermiten
R/ Salbutamol No. X
ʃ 3 dd 1, jika sudah tidak sesak penggunaannya dihentikan dan di
sarankan untuk menggunakan controller
Non-medikamentosa:
• Memberikan informasi mengenai penyakit nya, dan
menjelaskan jenis dan mekanisme kerja obat-obatan
(controller & reliever) dan mengetahui kapan harus
meminta pertolongan dokter
• Kontrol secara teratur untuk menilai dan monitor berat
asma secara berkala
• Menjalani pola hidup sehat
• Berhenti merokok
KASUS 17
Nama Tn. B
Alamat Serpong Garden
Subjective Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan pilek, keluar ingus
encer dari hidung terutama pada pagi hari saat bangun tidur.
Selain itu pasien juga mengatakan bahwa ia sering bersin-bersin
dan hidungnya terasa gatal.
Keluhan lain seperti demam, mual, muntah disangkal. BAB dan
BAK dalam batas normal.
Pasien memiliki riwayat alergi sejak kecil, dan gatal-gatal jika
cuaca dingin maupun terpapar debu.

TD: 120/80 mmHg, N: 68x RR: 16x, S:36.4
Hidung: rinoskopi anterior: mukosa edema, basah, berwarna
pucat disertai sekret
Assessment Rinitis alergi

R/ CTM No. X
ʃ 3 dd 1
Non-medikamentosa:
• Menghindari alergen seperti dingin dan debu
• Selalu menjaga kesehatan dan kebugaran jasmani
KASUS 18
Nama Ny. S
Subjective Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan mata kiri merah dan
berair sejak 1 hari sebelum datang ke puskesmas. Ia juga merasa
matanya seperti ada yang mengganjal. Gatal (-), sekret (-). Pasien
tidak ada gangguan pada penglihatannya.
Demam (-), anak pasien memiliki keluhan yang sama seperti
pasien, penggunaan lensa kontak (-), riwayat alergi (-)

TD: 120/70 mmHg, N: 60x RR: 16x, S:36.4
Mata:
OD: visus 6/6, injeksi konjungtival (-)
OS: visus 6/6, injeksi konjungtival (+), edema kelopak (+),
eksudat (-)
Assessment Konjungtivitis viral
R/ Albuvit cendo No. I
ʃ 3 dd gtt OS
Non-medikamentosa:
• Menjelaskan bahwa penyakit ini mudah menular, maka
dari itu disarankan untuk mencuci tangan sebelum dan
sesudah memegang mata
• Jangan menggunakan handuk atau lap bersama-sama
dengan penghuni rumah lainnya
• Menyarankan agar anaknya juga segera berobat ke dokter
KASUS 19
Nama Ny. St
Alamat Cibogo
Subjective Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan nyeri lutut sebelah
kiri sejak 2 hari yang lalu. Nyeri terutama jika pasien berjalan
jauh dan jika berdiri terlalu lama. Nyeri dirasakan membaik
setelah pasien beristirahat. Selai itu pasien mengatakan bahwa
lututnya terasa kaku saat ia bangun tidur di pagi hari. Riwayat
trauma disangkal, demam (-). Pasien mengatakan bahwa semasa
muda hingga sekarang jarang olahraga. Pekerjaan pasien adalah
seorang guru dan sering berdiri lama. Keluhan pada lutut kanan
(-).
Objective KU: tampak sakit sedanag, Kes: CM

TD: 120/80 mmHg, N: 80x RR: 16x, S:36.5
Thorax:
Cor: s1s2 reguler, M(-), G(-); Pulmo: ves +/+, rh-/-, wh-/-
Ekstremitas atas: akral hangat, CRT <2detik
Ekstremitas bawah: akral hangat, edema lutut kiri (-/+),
deformitas (-/-), kemerahan (-/+), nyeri tekan (-/-),gangguan
sensoris (-/-), CRT <2detik, ROM terbatas pada lutut kiri
Assessment Osteoarthritis Sinistra
R/ Meloxicam 7,5mg tab No. X

ʃ 2 dd 1
Nonmedikamentosa
• Olahraga sepeda statis atau berjalan di dalam air

• Kurangi berdiri dalam jangka waktu yang lama
• Kurangi aktivitas naik turun tangga
• Menurunkan berat badan
• Memberikan edukasi bahwa pengobatan yang diberikan
tidak dapat menyembuhkan, hanya dapat meringankan
gejala yang dirasakan
• Menggunakan pelindung lutut
KASUS 20
Nama Ny. As
Alamat Cibogo
Subjective Pasien datang ke Puskesmas untuk kontrol tekanan darah tinggi
yang dideritanya. Pasien baru mengetahui bahwa ia memiliki
darah tinggi sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri kepala, nyeri dada,
leher kaku, mata buram disangkal olehnya.
Riwayat DM (-), riwayat penyakit jantung (-), riwayat HT di
keluarga (+) ayah

TD: 150/80 mmHg, N: 80x RR: 16x, S:36.7
Thoraks:
Pulmo: vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Cor: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Assessment HT grade 1
R/ Amlodipine tab 10mg No. X
ʃ 1dd1
Non-medikamentosa
• Kontrol rutin dan minum obat secara teratur
• Makan sayur dan buah-buahan
• Hindari konsumsi makanan yang mengandung banyak
garam
• Olahraga jalan pagi tiap hari selama 30 menit
KASUS 21
Nama Ny. A
Alamat Cibelut
Subjective Pasien datang ke Puskesms untuk kontrol pengobatan diabetes
yang dideritanya sejak 6 bulan yang lalu. Nyeri kepala, nyeri
dada, leher kaku, mata buram, penurunan berat badan, riwayat
luka lama, rasa kebas di ujung jari dan tangannya disangkal
olehnya.
Riwayat Hipertensi (-), Riwayat penyakit ginjal (-), riwayat
stroke (-), riwayat DM di keluarga (+) ibu

TD: 110/80 mmHg, N: 78x RR: 16x, S:36.6
Ekstremitas: Pulsasi di arteri radialis,dorsalis pedis, posterior
tibialis teraba kuat dan teratur.
GDS: 216
Assessment Diabetes Mellitus tipe 2
R/ Metformin 500mg No. X
ʃ 2dd1
Non-medikamentosa


tinggi.
Rutin melakukan aktivitas fisik untuk mempertahankan berat

badan, bisa dilakukan dengan berolah raga minimal 3 kali
seminggu selama 30 menit atau mengerjakan pekerjaan rumah
seperti menyapu atau mengepel setiap hari.
KASUS 22
Nama Tn. F
Alamat Cibogo
Subjective Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan nyeri ulu hati sejak
1 hari yang lalu. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk. Nyeri
bersifat hilang timbul dan membaik setelah makan. Mual (+),
begah (+), rasa pahit di belakang lidah (+), rasa panas di dada (+).
Susak napas (-), riwayat muntah darah (-), riwayat HT (-), riwayat
DM (-)
BAB dan BAK dalam batas normal
TD: 110/70 mmHg, N: 82x RR: 18x, S:36.6
Abdomen: NT epigastrik (+), BU (+) N
Assessment Dyspepsia
R/ Omeprazole tab 20mg No. X
ʃ 2dd1 ac (30 menit sebelum makan)
R/ Ranitidine tab 150 No. X

R/ Domperidone tab 10mg No. X

Non-medikamentosa:
• Edukasi pasien untuk menjaga pola makan teratur
• Hindari makanan pedas, asam, kopi, ataupun the
• Hindari berbaring setelah makan
KASUS 23
Nama Ny. U
Alamat Sampora
Subjective Pasien datang dengan keluhan nyeri seluruh tubuh, paling
dirasakan pada daerah punggung sejak 3 hari SMRS. Rasa nyeri
dideskripsikan sebagai pegal, sejak pasien membantu
mengangkat banyak barang sejak 3 hari. Nyeri di belakang mata
(-). Demam (- ), batuk atau flu (-), BAB cair atau sulit BAB (-),
mual atau muntah (-), gangguan berkemih (-).
TD: 110/70 mmHg, N: 78x RR: 16x, S:36.5
Assessment Myalgia
R/ Na diclofenac tab 50mg No. X

ʃ 2 dd 1
Nonmedikamentosa
• Hindari aktivitas berat seperti menggendong barang

berat, naik turun tangga.
• Istirahat total untuk beberapa hari ini.
• Jika nyeri sekali, bisa digunakan koyo (capsaicin) pada

bagian yang sakit.
KASUS 24
Nama Tn. W
Alamat Sampora
Subjective Pasien datang dengan keluhan pandangan kabur. Keluhan

dirasakan secara perlahan seperti tertutup asap. Pasien juga
mengatakan ukuran kacamatanya semakin bertambah dan
terkadang ia merasa silau

TD: 120/70 mmHg, N: 76x RR: 16x, S:36.6
Mata: CA -/-, SI -/-,
Visus OD 3/6, OS: 2/6, shadow test +/+
Assessment Katarak imatur ODS
Planning Non-medikamentosa:
• Rujuk ke Sp.M untuk evaluasi dan tatalaksana lebih lanjut
KASUS 25
Nama Tn. T
Alamat Serpong Garden
Subjective Pasien datang dengan keluhan nyeri tenggorokan sejak 2 hari
sebelum datang ke puskesmas. Batuk (+) berdahak warna jernih,
pilek (+) sekret hidung jernih. Nyeri kepala (+) seperti ditekan.
Selain itu pasien juga mengatakan demam sejak 2 hari yang lalu.
Mual & muntah disangkal, BAB dan BAK dalam batas normal.
TD: 120/80 mmHg N: 80x RR: 16x, S:37.8 C
massa (-)
Assessment Common cold
R/ Paracetamol tab No. X
ʃ 3dd1 pc
R/ Ambroxol tab No. X

ʃ 3dd1 pc
R/ CTM tab No. X

ʃ 3dd1 pc

ʃ 1dd1 pc
Non-medikamentosa:
KASUS 26
Nama Ny. S
Alamat Cibelut
Subjective Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan gatal dan bentol
pada tangan, punggung dan kaki sejak 2 hari sebelum ke
puskesmas. Bentol seperti digigit ulat bulu. Bentol dan gatal
muncul apabila ia berada di udara dingin. Gatal bertambah parah
di malam hari. Riwayat keluhan serupa sebelumnya (+). Riwayat
atopi (+). Demam (-). Keluarga pasien tidak ada yang memiliki
keluhan seperti pasien.
TD: 110/80 mmHg, N: 88x RR: 16x, S:36.5
Status lokalis: Papul dan makula eritem ditemukan pada lengan
atas kanan dan kiri, punggung, paha kanan dan kiri
Assessment Dermatitis Kontak Alergi

ʃ 2 dd 1
R/ Bethametasone Valetrate Tubu No. I

ʃ 2 dd 1 u.e
Nonmedikamentosa
• Hindari pajanan dingin karena jika tidak dihindari akan

terus berulang
• Mandi 2 kali sehari, jika bisa menggunakan sabun bayi
KASUS 27
Nama Ny E
Alamat Cisauk
Subjective Pasien datang dengan keluhan nyeri telinga kanan dan keluar
cairan dari telinga kanan sejak 2 hari SMRS. Awalnya, telinga
hanya nyeri saja, terutama ketika pasien menarik telinga,
kemudian dalam beberapa jam, telinga kanan mengeluarkan
sekret bening yang keesokan harinya menjadi lebih banyak
sehingga harus diganjal kapas. Sekret tidak bau. Demam (-).
Penurunan pendengaran (-). Riwayat beraktivitas di air (-).
Riwayat trauma telinga kanan (-)

TD: 110/80 mmHg, N: 88x RR: 16x, S:36.5
Status lokalis: hiperemis pada pinna (-/-), nyeri tarik pinna (+/-),
nyeri tekan tragus (+/- ), hiperemis pada liang telinga (+/-), sekret
(+/-) jernih, tidak berbau. Pemeriksaan otoskop setelah sekret
dibersihkan: membran timpani dbn.
Assessment Otitis Eksterna Telinga Kanan

ʃ 2 dd 1
R/ Ofloxacin ear drops no I

ʃ 2 dd gtt
Nonmedikamentosa
• Edukasi bahwa penyakit ini mungkin berulang sehingga

telinga harus dijaga tetap kering dan tidak lembab.
• Jangan mengorek telinga dengan cotton bud atau alat

apapun.
• Selama pengobatan, pasien tidak boleh berenang.
KASUS 28
Nama Ny. C
Alamat Bermis
Subjective Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 1 hari yang
lalu, terutama saat bangun tidur dan saat beranjak dari tempak
duduk. Episode pusing disertai dengan rasa mual dan pasien
harus menutup matanya untuk merasa lebih baik. Kaku leher (-),
perasaan kepala seperti diikat (-), nyeri disekitar bola mata (-),
demam (-), riwayat penurunan kesadaran (-). Pasien sebelumnya
memiliki keluhan serupa sebelumnya
normal

TD: 120/70 mmHg, N: 80x RR: 18x, S:36.4
Assessment BPPV
ʃ 3dd2 ac

ʃ 1dd1 ac
Non-medikamentosa
KASUS 29
Nama Tn. Y
Alamat Sampora
dalam batas normal
riwayat DM

TD: 120/70 mmHg, N: 76x RR: 16x, S:36.5
GDS: 250mg/dL
ʃ 1dd1
Non-medikamentosa


tinggi.

hari.
KASUS 30
Nama Ny. F
Alamat Cibogo
Subjective Pasien datang dengan keluhan nyeri saat berkemih sejak 3 hari.
Nyeri terutama dirasakan saat diakhir BAK. Ia juga mengatakan
menjadi semakin sering BAK dan merasa anyang-anyangan.
kencing nya.
keputihan (-)

TD: 110/70 mmHg, N: 72x RR: 16x, S:36.9
ʃ 2 dd 1
ʃ 3 dd 1
Non-medikamentosa:
KASUS 31
Nama Nn. F
Subjective Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 hari yang
lalu. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan terasa perih. Skala
nyeri 6/10. Mual (+), muntah (-), begah (+). Nyeri mereda setelah
pasien makan. Sesak (-)
Pasien mengatakan bahwa ia sering telat makan dan senang
mengkonsumsi makanan yang pedas. Riwayat maag (+)

TD: 120/70 mmHg N: 80x RR: 16x, S:36.4 C
massa (-)
Assessment Dispepsia
R/ Antasid tab No. X
ʃ 3dd1 ac
R/ Ranitidin tab No. X

ʃ 2dd1 ac
Non-medikamentosa:
KASUS 32
Nama An. B
Alamat Cisauk
Subjective Pasien datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 2 hari sebelum
datang ke puskesmas. Selain itu ia juga mengatakan bahwa
demam sejak 2 hari yang lalu. Batuk (-), sekret keluar dari hidung
(+). Mual (-), muntah (-). Benjolan di leher (-).
Pasien sering mengkonsumsi minuman dingin dan makan
gorengan. Riwayat pembesaran amandel (+), kurang lebih 6 bulan
yang lalu

BB: 22kg
N: 88x RR: 16x, S:37.8
Hidung: Pernapasan cuping hidung (-), sekret (+) bening
Mulut: Lidah kotor (-), tonsil T2/T3, hiperemis (+), edema (-),
detritus (-), palatum mole edema (-), faring hiperemis (+)
Assessment Tonsilofaringitis akut
R/ CTM 4mg No. X
ʃ 2dd1 pc
R/ Paracetamol syrup No. I
ʃ 3dd1 pc
Non-medikamentosa
• Berkumur dengan air hangat
• Hindari makanan gorengan dan makanan instan. Hindari

minum air dingin.
• Istirahat cukup
• Makan makanan lunak dan menghindari makan makanan

yang mengiritasi
• Menjaga kebersihan mulut
KASUS 33
Nama Ny. G
Alamat Sampora
Subjective Pasien datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 3 hari. Batuk
berdahak (+) berwarna kuning kehijauan, nafsu makan menurun.
Demam (+) sejak tadi malam, BAB dan BAK dalam batas
normal. mual (-), muntah (-).

TD: 120/80 mmHg N: 88x RR: 16x, S:36.5 C
Assessment Faringitis akut ec bacterial infection
R/ Amoxicillin tab 500 mg No. XV
ʃ3dd1
R/ Paracetamol tab 500 mg No. X

ʃ 3dd1

ʃ 1dd1
Non-medikamentosa:
• Mengkonsumsi air putih yang banyak dan makan

makanan yang lunak
• Menghindari konsumsi makanan atau minuman dingin
KASUS 34
Nama Nn. R
Subjective Pasien datang dengan keluhan gatal sejak 2 minggu yang lalu di
sekitar payudaranya, pola gatalnya menyerupai sebuah garis.
Awal mulanya hanya gatal, namun mulai terasa nyeri seiring
dengan berjalannya waktu. Kulit kemerahan (+), terdapat
gelembung-gelembung pada garis yang gatal di daerah tersebut
dan pelan-pelan mulai pecah ketika digaruk. Demam (-), BAB
dan BAK dalam batas normal. Mual (-), muntah (-), nafsu makan
N.

TD: 120/80 mmHg N: 80x RR: 16x, S:36.5 C
Status lokalis: pada regio T3-T4 tampak vesikel bula
bergerombol, dasar eritem.
Assessment Herpes Zoster
R/ Asiklovir tab 400 mg No. XV
ʃ 3 dd 1
R/ Asiklovir salep tab 400 mg No. I

ʃ 2 dd ue
R/ Cetirizine tab No. X
ʃ 1 dd tab 1

ʃ 2 dd tab 1 ac
Non-medikamentosa:
• Daerah yang gatal tidak boleh digaruk
• Menjaga kebersihan kulit dengan tetap mandi 2 x sehari
• Tidak boleh menggunakan handuk atau baju yang sama

bersama
dengan orang lain untuk menghindari penularan.
KASUS 35
Nama Tn. R
Alamat Cisauk
Subjective Pasien datang untuk kontrol pengobatan darah tinggi, pasien
mengatakan bahwa ia minum obat tidak teratur. Nyeri dada (-),
nyeri kepala (-). BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat
DM (-), jantung (-)

TD: 180/90 mmHg N: 80x RR: 16x, S:36.5 C
Assessment Hipertensi gr II
R/ Captopril tab 25mg No. X
ʃ1dd1
R/ Nifedipine tab No. X

ʃ1dd1
Non-medikamentosa:
lagi).

KASUS 36
Nama Tn. B
Alamat Bermis
Subjective Pasien datang untuk kontrol pengobatan darah tinggi, pasien
mengatakan bahwa ia teratur minum obat sejak 2 tahun yang
lalu. Nyeri dada (-), nyeri kepala (-). BAB dan BAK dalam batas
normal.Selain itu pasien juga mengatakan memiliki riwayat
kolesterol sejak 1 tahun yang lalu. Riwayat DM (-), jantung (-)

TD: 140/80 mmHg N: 80x RR: 16x, S:36.5 C
Assessment Hipertensi, dislipidemia
R/ Amlodipin tab 10mg No. X
ʃ1dd1
R/ Simvastatin tab 10mg No. X

ʃ1dd1 pc
Non-medikamentosa:
lagi).

• Hindari makan jeroan, gorengan
KASUS 37
Nama Tn. H
Alamat Sampora
Subjective Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan sesak nafas terutama
jika berjalan jauh dan naik tangga. Selain itu pasien mengatakan
bahwa ia harus tidur dengan mengguakan 2 bantal. Kadang pasien
juga merasa dada nya berdebar-debar, riwayat nyeri dada (-)
Riwayat hipertensi (+), DM (-), kolestrol (-). Pasien mengatakan
bahwa ayahnya dulu memiliki riwayat penyakit HT

TD: 140/90 mmHg, N: 80x RR: 16x, S:36.5
Thoraks: Pulmo:vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-,
Cor: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-).
Assessment Penyakit Jantung Kongestif, Hipertensi

R/ Amlodipin 10mg No. X

ʃ 1 dd 1
Nonmedikamentosa
• Hipertensi dengan komplikas, rujuk Sp.JP (Jantung paru),

kontrol ulang gula di puskesmas.
• Edukasi mengenai diet rendah garam.
• Edukasi mengenai ketaatan minum obat darah tinggi serta

komplikasi yang bisa didapat dari
penyakit hipertensi yang tidak terkontrol.
KASUS 38
Nama Ny. F
Alamat Cibelut
Subjective Pasien datang dengan keluhan gatal dan bentol pada tangan,
punggung dan kaki sejak 2 hari sebelum ke puskesmas. Bentol
berbentuk luas seperti membentuk pulau-pulau. Bentol dan gatal
muncul terutama saat udara dingin. Gatal dirasakan terutama
pada malam hari. Riwayat keluhan serupa (+), riwayat alergi (+)

TD: 110/70 mmHg N: 80x RR: 16x, S:36.5 C
Status lokalis: wheal luas dan multipel pada lengan atas kanan
dan kiri, punggung dan paha kanan dan kiri
Assessment Urtikaria
ʃ2dd1 pc
Non-medikamentosa:
• Hindari pajanan dingin karena keluhan dapat berulang
KASUS 39
Nama Tn. D
Alamat Sampora
Subjective Pasien datang dengan luka pada lengan kanan dan kaki kanan
yang terasa nyeri sejak 1 hari SMRS akibat jatuh dari motor,
pasien jatuh dari motor saat motor melaju dengan kecepatan
sekitar 30 km/jam, kecelakaan tunggal. Pasien jatuh di atas
aspal, sadar penuh, tidak ada fase tidak sadar, muntah (-). Pasien
langsung bangkit berdiri dan mendapati dirinya memiliki luka
lecet pada lengan dan kaki yang cukup luas. Sekarang pasien
ingin mengecek keadaan luka dan mengatasi keluhan nyeri.
Demam (-). Riwayat HT (-) DM (-) Kolestrol (-). Pasien
mengatakan bahwa ia memiliki imunisasi lengkap.

TD: 120/70 mmHg N: 72x RR: 16x, S:36.5 C
Status lokalis: Pada lengan kanan terdapat beberapa vulnus
excoriatum dengan ukuran masing-masing 5x3cm dan 3x2cm.
Luka bersih, kering, sekret (-), hiperemis sekitar luka (+), nyeri
tekan (+)
Pada kaki kiri terdapat vulnus excoriatum dengan ukuran 7x5cm,
luka bersih, kering, sekret (-),hiperemis sekitar luka (+), nyeri
tekan (+)
Assessment Vulnus excoriatum pada lengan kanan dan kaki kanan
R/ Asam mefenamat tab No. X
ʃ2dd1 pc
Non-medikamentosa:
• Edukasi perawatan luka.
Luka dapat dikenakan air pada saat mandi, tapi setelahnya
dikeringkan dan jika bisa dibersihkan dengan kassa dan
betadine sebelum luka ditutup dengan menggunakan kassa dan
perban.
Rajin mengganti kassa dan perban
• Tanda-tanda yang harus diwaspadai (harus segera kontrol

ulang)
Jika nyeri semakin bertambah dan di sekitar luka ada
kemerahan, bengkak (curiga selulitis)
Jika terdapat nanah di sekitar luka dan pasien demam
Jika ada kaku rahang, demam, dan kejang (curiga tetanus)
KASUS 40
Nama Tn. B
Subjective Pasien datang dengan keluhan nyeri pada daerah sendi jari kaki
kanan terutama jempol kaki kanan sejak 3 hari sebelum ke
puskesmas. Nyeri dirasakan terutama saat malam dan pagi hari.
Pasien mengatakan bahwa ia suka mengkonsumsi daging.
Demam (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK dalam batas
normal. Riwayat HT (-), DM (-), asam urat tidak diketahui

TD: 120/70 mmHg N: 72x RR: 16x, S:36.5 C
massa (-)
Status lokalis: hiperemis (-), edema (-), hangat (+), terutama sendi
MTP 1 dextra, nyeri saat digerakan (+)
Asam urat: 8.0 mg/dL

Assessment Gout arthritis
R/ Natrium diklofenak tab 50mg No. X
ʃ2dd1 pc
R/ Allopurinol tab 100mg No. X
ʃ1dd1 pc
Non-medikamentosa:
• Hindari makan daging-dagingan karena banyak
mengandung purin yang
hasil metabolismenya akan menjadi asam urat.
• Perbanyak minum air putih (minimal 2 L/hari atau 8

gelas/hari) untuk menurunkan
risiko terbentuknya batu ginjal dari kristal urat.
KASUS 41
Nama An. Z
Alamat Sampora
Subjective Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 2 hari sebelum ke
puskesmas, hari ini BAB cair 4 kali,kemarin 7 kali. Hari ini
BAB sudah tidak ada ampas. Lendir (-), darah (-).Rasa ingin
BAB tidak tertahankan, melilit, kram (+). Pasien masih dapat
minum dan makan. Demam (-)

TD: 110/70 mmHg N: 70x RR: 16x, S:36.5 C
Akral hangat, CRT < 2detik
massa (-)
Assessment Diare akut
R/ Oralit No. X
ʃs.n.s
Non-medikamentosa:
• Saran untuk tirah baring sehari ini.
• Tidak dianjurkan untuk menggunakan anti diare karena

bisa menghambat
pengeluaran racun.
• Oralit diminum sehabis BAB cair atau kapan saja ketika

sedang haus.
• Memperbanyak asupan cairan.
• Jika diare tidak kunjung selesai dan gejala bertambah

parah (penurunan kesadaran,
lemas, nyeri perut semakin parah), segera ke puskesmas
atau ke IGD terdekat
KASUS 42
Nama Tn. M
Alamat Cibogo
Subjective Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 3 bulan, kadang
berdahak kadang tidak, dahak berwarna putih. Sering sesak
napas sejak 1 tahun terakhir, terutama ketika setelah
beraktivitas. Demam (-). Keringat malam (-). Turun berat badan
(-). Riwayat merokok 1 bungkus/hari selama lebih dari 35tahun,
sekarang sudah berhenti sejak 6 bulan. Riwayat HT (+) DM (-)
Riwayat kaki bengkak (-).

TD: 140/80 mmHg N: 72x RR: 22x, S:36.5 C
massa (-)
Pulmo: vesikuler +/+, rh -/-, wh +/+
Assessment Susp Penyakit Paru Obstruktif Kronik, hipertensi gr I
R/ Salbutamol tab 4mg No. X
ʃ 2dd1 pc

ʃ 3dd1 pc
R/ Ambroxol syrup No. I

ʃ 3dd1 pc
Non-medikamentosa:
• Hindari asap rokok dan jangan kembali merokok.
• Menghindari gorengan, makanan instan, makanan

bersantan, minuman dingin untuk mencegah infeksi
saluran pernapasan atas􏰅memperberat gejala PPOK
• Banyak minum air putih hangat atau air putih biasa

supaya dahak lebih mudah dikeluarkan.
• PPOK : malnutrisi, sehingga disarankan small frequent

feeding – makan dengan porsi kecil namun sering.
• Apabila sesak sekali tidak tertahankan, segera ke UGD

untuk memperoleh pengobatan dengan nebulisasi.

lagi).
KASUS 43
Nama Ny. M
Alamat Cibogo
Subjective Pasien datang dengan keluhan nyeri dan kaku sendi jari-jari
tangan kanan dan kiri, dimulai sejak 3 bulan sebelum ke
puskesmas. Gejala dirasakan paling berat pada pagi hari ketika
baru bangun tidur. Jari terasa kaku di pagi hari kira-kira 1 jam,
lalu mulai berangsur membaik dan dapat digerakan. Demam (-),
lemas (-).

TD: 120/80 mmHg N: 72x RR: 16x, S:36.5 C
massa (-)
Status lokalis: nyeri tekan sendi, khususnya di daerah proximal
interphalangeal (PIP) semua jari bilateral, sendi teraba hangat,
swan neck deformity (-/-)
Assessment Susp Rheumatoid Arthritis
R/ Natrium diklofenak tab 50mg tab No. X
ʃ 2dd1 pc

ʃ 3dd1 pc
Non-medikamentosa:
• Menjelaskan bahwa penyakit ini merupakan penyakit
imun
• Apabila keluhan tidak membaik dengan obat yang

diberikan, akan dipertimbangkan untuk dirujuk
KASUS 44
Nama Tn. D
Subjective Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan sakit kepala sebelah
kiri kurang lebih sejak 2 hari yang lalu. Tidak terasa seperti
berputar. Rasa pusing dirasakan hilang timbul, pencetus tidak
diketahui. Kaku leher (-), perasaan kepala seperti diikat (-), nyeri
di sekitar bola mata (-), demam (-), riwayat penurunan kesadaran
(-). Mual (-), muntah (-)
Pasien merasa kesulitan tidur sejak 1 hari yang lalu.

Riwayat HT (+) pasien sekaligus datang untuk melanjutkan
obatnya yang sudah habis, riwayat DM(-).
Riwayat stroke (-).

TD: 130/90 mmHg, N: 80x RR: 16x, S:36.6
Abdomen: NT (-), BU (+) N
Assessment Migraine, HT
ʃ 3dd1

ʃ 1dd1

ʃ 2dd1
Non-Medikamentosa:
• Edukasi pasien mengenai penyakitnya dan pentingnya
untuk berobat rutin
• Menjelaskan komplikasi penyakit yang dapat terjadi
• Melakukan aktifitas fisik seperti jalan pagi, sepeda statis
selama 30 menit per hari
• Menjaga pola makan, hindari garam dan tingkatkan
konsumsia buah-buahan
KASUS 45
Nama Ny. T
Alamat Bermis
Subjective Pasien datang ke Puskesmas untuk kontrol rutin penyakit darah

tinggi. Pasien sudah mengkonsumsi obat rutin sejak 6 bulan yang
lalu. Nyeri dada (-), nyeri kepala (-), gangguan penglihatan (-).
Riwayat DM (-), Riwayat penyakit jantung (-), riwayat stroke (-
).
Saat ini pasien mengatakan bahwa lututnya terasa sakit jika
berjalan jauh ataupun berdiri lama. Selain itu ia juga merasa kaku
pada lututnya saat bangun tidur kurang lebih 10 menit.
BAB dan BAK dalam batas normal. Demam (-)

TD: 140/90 mmHg, N: 82x RR: 18x, S:36.6
Abdomen: NT (-), BU (+) N
Ekstremitas atas dan bawah: pulsasi arteri radialis, dorsalis pedis
dan tibialis posterior teraba kuat dan regular.
L: Tidak tampak kemerahan maupun pembengkakan pada sendi
lutut
F: panas (-), nyeri tekan (-)
M: tidak ada keterbatasan gerakan pada sendi lutut, krepitasi tidak
sengaja ditemukan
Assessment HT, osteoarthritis
ʃ 1dd1
R/ Meloxicam tab 10mg No. X

ʃ 1dd1 pc (prn)
Non-medikamentosa:
• Edukasi pasien mengenai penyakitnya dan pentingnya
untuk berobat rutin
• Menjelaskan komplikasi penyakit yang dapat terjadi
• Melakukan aktifitas fisik seperti berenang, sepeda statis
• Menjaga pola makan, hindari garam dan tingkatkan buah-
buahan
KASUS 46
Nama Nn. A
Alamat Bermis
Subjective Pasien awalnya datang ke Puskesman dengan keluhan terdapat
benjolan pada leher kirinya sejak kurang lebih 6 bulan. Benjolan
tidak membesar dan tidak terasa nyeri. Nafsu makan menurun,
pasien mengatakan berat badan nya menurun drastis. Batuk (-).
Pasien menyangkal adanya keluarga maupun teman yang
memiliki keluhan serupa.
Pasien datang lagi setelah sebelumnya menjalani biopsi benjolan
lehernya dan membawa hasil PA nya.

Hasil PA: tampak 2 sel datia langhans
Assessment Tb ekstraparu kasus baru
R/ 4FDC tab No. XC
ʃ 1dd3
ʃ 1dd1
Non-medikamentosa:
• Menjelaskan bahwa dari hasil biopsi dinyatakan pasien
memiliki penyakit TBC ekstraparu.
• Membuka jendela dan pintu rumah setiap pagi agar
cahaya matahari dan udara segar bisa masuk.
KASUS 47
Nama Ny. S
Subjective Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan benjolan pada
payudaran kanan. Tidak nyeri, dapat digerakkan. Pasien
mengatakan bahwa sebelumnya pernah memiliki keluhan serupa
dan sudah dioperasi. Pasien memiliki 2 anak dan saat ini
menggunakan KB suntik.
Mual (-), muntah (-), demam (-), penurunan BB (-), riwayat
penyakit DM (-), riwayat penyakit HT tidak diketahui.

TD: 120/80 mmHg, N: 72x RR: 16x, S:36.6
Status lokalis: Teraba massa pada mammae kanan arah jam 10,
2cm dari areola, berukuran ± 1x1cm, mobile, nipple retraction (-
), peau de orange (-)
Assessment FAM
Planning Non-medikamentosa
• Rujuk ke dokter spesialis bedahh untuk evaluasi dan
tatalaksana lebih lanjut
KASUS 48
Nama Ny. U
Subjective Rasa panas di dada merambat sampai ke tenggorokan sejak 2
bulan yang lalu, mual (+), rasa begah (+), muntah sesekali, nyeri
perut hilang timbul, rasa cepat lelah (-), sesak napas (-), riwayat
alergi (-), riwayat HT (-), riwayat DM (-), riwayat jantung (-),
riwayat asma (-)
Sudah diberikan omeprazole dan ranitidine namun masih merasa
rasa panas di tenggorokan
TD:110/70 N:75x RR:12x S:36.5
Leher: Faring hiperemis (-)
Toraks: ves +/+, ronki -/-, whz -/-, S1/S2 reguler, murmur -,
gallop – Abdomen: NT (-), BU (+)
Assessment GERD, Gastritis kronik
R/ Omeprazole tab 20 mg No. X

ʃ 2 dd tab 1 ac (30 menit sebelum makan) R/ Ranitidine tab
10 mg No. X
ʃ 2 dd tab 1 ac (30 menit sebelum makan) R/ Domperidone
tab 10 mg No. X
ʃ 2 dd tab 1 ac (30 menit sebelum makan) R/ Sucralfate syr
No. I
ʃ 3 dd cth 1 ac
Non-medikamentosa:
• Jaga pola makan yang teratur, tidak boleh terlambat

makan atau tidak makan.
• Menghindari makanan pedas, asam, kopi, atau teh

untunk mengurangi produksi asam lambung.
• Tidak boleh berbaring langsung setelah makan

untuk mencegah naiknya asam lambung ke daerah
tenggorokan, terutama saat makan malam.
• Obat-obatan boleh diulang, namun penggunaan

tidak boleh melebihi 12 minggu.
KASUS 49
Nama Tn. T
Alamat Bermis
Subjective Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 2 bulan yang lalu dan
tidak sembuh meskipun ia membeli obat warung. Batuk darah (-)
Selain itu pasien juga mengatakan sering mengalami demam dan
keringat pada malam hari. Ia juga mengatakan bahwa pakaian nya
menjadi semakin longgar.
Medikamentosa:
R/ 4FDC tab No. XC
ʃ 1dd3
ʃ 1dd1
Non-medikamentosa:
KASUS 50
Nama Tn. M
Alamat Cibogo
Subjective Pasien datang dengan keluhan nyeri tenggorokan sejak 2 hari
sebelum datang ke puskesmas. Batuk (+) berdahak warna jernih,
pilek (+) sekret hidung jernih. Nyeri kepala (+) seperti ditekan.
Selain itu pasien juga mengatakan demam sejak 2 hari yang lalu.
Mual & muntah disangkal, BAB dan BAK dalam batas normal.
TD: 120/80 mmHg N: 80x RR: 16x, S:37.8 C
massa (-)
Assessment Common cold
R/ Paracetamol tab No. X
ʃ 3dd1 pc
R/ Ambroxol tab No. X
ʃ 3dd1 pc
R/ CTM tab No. X

ʃ 3dd1 pc

ʃ 1dd1 pc
Non-medikamentosa:
KASUS 51
Nama Nn. M
Subjective Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan nyeri ulu hati sejak
1 hari yang lalu. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan terasa
perih. Skala nyeri 6/10. Mual (+), muntah (-), begah (+). Nyeri
mereda setelah pasien makan. Sesak (-)
Pasien mengatakan bahwa ia sering telat makan dan senang
mengkonsumsi makanan yang pedas. Riwayat maag (+)
Nyeri dada (-).
TD: 120/70 mmHg N: 80x RR: 16x, S:36.4 C
massa (-)
Assessment Dispepsia
R/ Antasid tab No. X
ʃ 3dd1 ac
R/ Ranitidin tab No. X

ʃ 2dd1 ac
Non-medikamentosa:
KASUS 52
Nama Ny. E
Alamat Kp. Bermis
Subjective Pasien datang dengan keluhan keputihan semenjak 1 minggu
sebelum datang ke puskesmas. Keputihan berwarna putih keabu-
abuan, kental, berbau amis. Gatal (+), nyeri bersenggama (-),
pendarahan setelah senggama (-), nyeri perut bawah (-), demam
(-). Pasien belakangan ini mengeluhkan sedang stress. Riwayat
pasangan lebih dari satu disangkal. G0P0A0. Riwayat
penggunaan kontrasepsi (-).

TD: 100/70 mmHg, N: 80x RR: 16x, S:36.6
Pemeriksaan vulva: vulva hiperemis (+), duh (+) berwarna putih
keabu-abuan, berbau amis, kental
Assessment Fluor albus ec suspek bacterial vaginosis
R/ Metronidazole tab 500 mg No. XV
ʃ 3dd1 PC
Non-medikamentosa
• Edukasi pasien untuk minum antibiotik teratur dan
dihabiskan
• Menjaga personal hygiene terutama daerah kewanitaan

(mandi 2 kali sehari, membilas kemaluan dari depan ke
belakang setiap habis buang air kecil maupun besar,
mengganti celana dalam secara teratur, menjaga
kemaluan tetap kering) tetapi tidak perlu menggunakan
sabun khusus wanita.
• Tidak melakukan hubungan seksual terlebih dahulu

sampai pengobatan tuntas
• Jika ada keluhan nyeri perut bagian bawah atau nyeri

berkemih, segera kembali ke
puskesmas.
KASUS 53
Nama Tn. B
Alamat Cibogo
dalam batas normal
riwayat DM
TD: 120/70 mmHg, N: 76x RR: 16x, S:36.5
GDS: 260mg/dL
ʃ 1dd1
Non-medikamentosa


tinggi.

hari.
KASUS 54
Nama An. H
Alamat Cibelut
Subjective Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan rasa gatal diseluruh
tubuh terutama pada kedua tangan dan kaki. Pasien merupakan
anak pesantren dan pasien mengatakan bahwa teman sekamar
pasien juga memiliki keluhan yang sama. Rasa gatal sudah
dirasakan sejak 1 bulan sebelum datang ke Puskesmas. Gatal
terutama saat malam hari. Pasien mengatakan bahwa sering
menggaruknya sehingga luka

TD: 110/70 mmHg, N: 72x RR: 16x, S:36.5
murmur (-), gallop (-)
Ekstremitas atas dan bawah: Tampak lesi multipel berupa
terowongan berwarna abu-abu dengan panjang rata-rata 1cm.
Juga disertai vesikel
Assessment Skabies
R/ Scabimite oinment no. II
ʃ setelah mandi
R/ Amoxicillin 500mg No. X
ʃ 3dd1
Non-medikamentosa
• Diberikan pemahaman agar upaya eradikasi skabies bisa
melibatkan semua pihak. Maka dari itu, teman-teman
pesantren pasien harus segera diobati
• Melakukan perbaikan higiene diri dan lingkungan dengan
tidak menggunakan peralatan pribadi secara bersama-
sama dan diganti bila ternyata pernah digunakan oleh
penderita skabies
• Mengganti seprai dan menjemur kasur tidur. Mencuci
semua pakaian dengan menggunakan air panas
KASUS 55
Nama Tn. A
Alamat Cisauk
Subjective Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan batuk kering sejak
2 hari yang lalu. Tenggorokan gatal (-), nyeri menelan (-), demam
(-), sesak napas (-). Pilek (+) dengan sekret bening, yang biasanya
muncul pada malam hari ataupun saat cuaca dingin. Mual (-),
muntah (-), BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat alergi
tidak diketahui, riwaya asma dan penyakit paru kronis (-), riwayat
merokok (+) 1 bungkus perhari sejak 20 tahun yang lalu.
Riwayat HT (-), riwayat DM (-)
TD: 110/80 mmHg, N: 78x RR: 16x, S:37.2
Hidung: Sekret bening, concha inferior edema (+) dextra sinistra,
nyeri tekan sinus (-)
Leher: Faring hiperemis (-)
Ekstremitas: Pulsasi di arteri radialis,dorsalis pedis, posterior
tibialis teraba kuat dan teratur.
Assessment Rhinitis alergi
R/ Loratadine tab 10mg No. X
ʃ 2dd1 pc
R/ OBH syrup No. I

ʃ 3dd1 cth
Non-medikamentosa
• Hindari paparan alergen seperti dingin, debu, dan hindari
konsumsi teh, kopi dan cokelat
• Hentikan rokok
• Makan teratur
KASUS 56
Nama Ny. A
Subjective Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan pusing berputar
sejak 1 hari yang lalu, terutama saat bangun tidur dan saat
beranjak dari tempak duduk. Episode pusing disertai dengan rasa
mual dan pasien harus menutup matanya untuk merasa lebih
baik. Kaku leher (-), perasaan kepala seperti diikat (-), nyeri
disekitar bola mata (-), demam (-), riwayat penurunan kesadaran
(-). Pasien sebelumnya memiliki keluhan serupa sebelumnya
normal

TD: 120/70 mmHg, N: 80x RR: 18x, S:36.4
Assessment BPPV
ʃ 3dd2 ac

ʃ 1dd1 ac
Non-medikamentosa
KASUS 57
Nama Ny. I
Alamat Sampora
Subjective Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan nyeri kepala bagian
belakang sejak 2 hari yang lalu. Awalnya nyeri dirasakan pada
bagian leher belakang dan kemudian menjalar ke kepala bagian
belakang. Nyeri kepala dirasakan terus-menerus.
Nyeri dirasakan seperti kepala berat dan seperti diikat.
Nyeri kepala tidak berdenyut.
Mual (-), muntah (-), BAB dan BAK dalam batas normal, demam
(-)
Ini merupakan pertama kalinya pasien mengalami gejala seperti
ini. Saat ini pasien mengatakan tidak mengalami masalah baik
dalam keluarga maupun rekan kerja.

TD: 110/70 mmHg, N: 78x RR: 16x, S:36.4
Assessment Tension type headache
R/ Ibuprofen tab 400mg No. X
ʃ 2 dd 1
Non-medikamentosa:
• Meyakinkan pasien bahwa tidak ditemukan kelainan fisik
pada pasien
• Mengatasi kecemasan atau depresi jika ditemukan
KASUS 58
Nama Ny. K
Alamat Sampora
Subjective Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan nyeri saat berkemih
sejak 4 hari. Nyeri terutama dirasakan saat diakhir BAK. Ia juga
mengatakan menjadi semakin sering BAK dan merasa anyang-
anyangan.
kencing nya.
keputihan (-)

TD: 110/70 mmHg, N: 72x RR: 16x, S:36.9
ʃ 2 dd 1

ʃ 3 dd 1
Non-medikamentosa:
KASUS 59
Nama An. K
Alamat Bermis
Subjective Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan bisul pada mata
kanan sejak 2 hari SMRS. Pasien merasakan bahwa matanya
seperti terasa ada yangmengganjal, rasa nyeri juga dirasakan terus
menerus, mata juga terasa gatal dan mata berair. Pasien
mengatakan bahwa penglihatannya tidak terganggu.

TD: 110/80 mmHg, N: 88x RR: 16x, S:36.5
Mata: CA -/-, SI -/-, visus ODS 6/6, lapang pandang dbn, gerakan
bola mata dbn, pada mata kanan terdapat papul eritem di antara
bulu mata, kesan hordeolum externa, hordeolum interna (-),
injeksi konjungtiva (-/-), injeksi siliar (-/-), sekret (-), mata kiri
dbn.
Assessment Hordeulum eksterna OD

R/ Gentamycin occulent No. I

ʃ 2 dd 1
Nonmedikamentosa
• Kompres hangat 3-4 kali sehari selama 10-15 menit.
• Sebelum dan sesudah menyentuh mata, tangan harus

dicuci dengan bersih.
• Hindari mengucek mata. Apabila gatal bisa dibilas dengan

menggunakan air mengalir.
• Menjaga kebersihan lingkungan sekitar.
KASUS 60

Soap Ikm

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Soap Ikm

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

LAPORAN TEMUAN KASUS PENYAKIT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

Objective KU: tampak sakit sedang, Kes: CM

• Makan secara teratur 3x sehari, tidak boleh

• Kurangi konsumsi makanan yang mengandung kadar

Rutin melakukan aktivitas fisik untuk mempertahankan

Objective KU: tampak sakit sedang, Kes: CM

Objective KU: tampak sakit sedanag, Kes: CM

R/ Meloxicam 7,5mg tab No. X

• Olahraga sepeda statis atau berjalan di dalam air

Objective KU: tampak sakit ringan, Kes: CM

R/ Loratadine tab No. X

R/ Bethametasone Valetrate Tubu No. I

• Hindari pajanan dingin karena jika tidak dihindari akan

• Mandi 2 kali sehari, jika bisa menggunakan sabun bayi

• Menjaga kelembaban kulit

Objective KU: tampak sakit ringan, Kes: CM

R/ Vitamin B complex No. X

Objective KU: tampak sakit ringan, Kes: CM

R/ Paracetamol tab 500mg No. X

Objective KU: tampak sakit sedang, Kes: CM

Objective KU: tampak sakit sedang, Kes: CM

R/ Paracetamol tab 500 mg No. X

• Istirahat yang cukup

• Mengkonsumsi air putih yang banyak dan makan

Objective KU: tampak sakit sedang, Kes: CM

R/ Asiklovir salep tab 400 mg No. I

R/ Vitamin B complex tab No. X

• Istirahat yang cukup

• Daerah yang gatal tidak boleh digaruk

• Menjaga kebersihan kulit dengan tetap mandi 2 x sehari

• Tidak boleh menggunakan handuk atau baju yang sama

Objective KU: tampak sakit ringan, Kes: CM

• Olahraga teratur 30 menit, minimal 3 kali seminggu

Objective KU: tampak sakit ringan, Kes: CM

R/ Vitamin C tab No. X

Objective KU: tampak sakit sedang, Kes: CM

Objective KU: tampak sakit sedang, Kes: CM

Asam urat: 8.0 mg/dL

R/ Allopurinol tab 100mg No. X

• Perbanyak minum air putih (minimal 2 L/hari atau 8

Objective KU: tampak sakit sedang, Kes: CM

R/ Prednisone tab 5mg tab No. X

• Apabila keluhan tidak membaik dengan obat yang

• Makan secara teratur 3x sehari, tidak boleh melongkapi

• Kurangi konsumsi makanan yang mengandung kadar gula

• Rutin melakukan aktivitas fisik untuk mempertahankan

Objective KU: tampak sakit ringan, Kes: CM

Objective KU: tampak sakit ringan, Kes: CM

Objective KU: tampak sakit sedang, Kes: CM

Assessment Rinitis alergi

Objective KU: tampak sakit sedang, Kes: CM

Objective KU: tampak sakit sedanag, Kes: CM

R/ Meloxicam 7,5mg tab No. X

• Olahraga sepeda statis atau berjalan di dalam air

Objective KU: tampak sakit sedang, Kes: CM

Objective KU: tampak sakit sedang, Kes: CM

• Makan secara teratur 3x sehari, tidak boleh melongkapi

• Kurangi konsumsi makanan yang mengandung kadar gula

Rutin melakukan aktivitas fisik untuk mempertahankan berat

R/ Ranitidine tab 150 No. X

R/ Domperidone tab 10mg No. X

R/ Na diclofenac tab 50mg No. X

• Hindari aktivitas berat seperti menggendong barang